Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria:

LUISA FERNANDA ORTEGA

I. DATOS USUARIO II. DATOS P

3. Tipo de documento
No. 1. Número de
documento del 2. Nombre usuario(a)
usuario(a)

Opción múltiple, ver

opciones en instructivo

1 1123567550 LIZETH SAMARA TOVAR CASTRO 2. Cédula ciudadanía

2 1123567606 ZEMILETH EPALSA CABUYARES 2. Cédula ciudadanía

3 1123567475 GEIDY XIOMARA LOPEZ VILLADA 2. Cédula ciudadanía

5 1120846767 LIAN GAEL HERRERA SALDAÑA 2. Cédula ciudadanía

6 1120385767 ANDERSON SANTIAGO PINEDA CIFUENTES 2. Cédula ciudadanía

9

10

11

12

13
 PR
PROMOCIÓN

FORMATO DE ACOMP

Fecha:
20/09/2021

DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO III. D

6. Tipo de Acompañamiento

4. Numero de documento 5. Nombres y apellidos

Opción múltiple, ver opciones

en instructivo

1123561005 BRYANIRE CASTRO GIRALDO 1. Telefónico pedagógico

1114894237 BERTILDA EPALSA CABUYARES 1. Telefónico pedagógico

1006688642 LUCY ESTEFANYA VILLADA PAEZ 1. Telefónico pedagógico

1123531076 LUZ ORFADIS SALDAÑA LUGO 1. Telefónico pedagógico

1104674355 SORANI PINEDA CIFUENTES 1. Telefónico pedagógico

 PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO

Nombre de Unidad de Servicio (UDS):

MI RINCONCITO DE PAZ

III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO

10. Llamada
8. Hora inicio 9. Hora final
Exitosa 11. # Total de
7. Teléfono personas en el
hogar

hh:mm hh:mm SI / NO

3213725406 8:00am 8:20 AM SI 3

3106723175 8:30:00 AM 9:00:00 AM SI 4

3203332819 9:10:00 AM 9:30:00 AM SI 5

3137998153 10:00 AM 11::00 SI 4

3208493439 11:10am 11:20:00 AM SI 4

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Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
 Código Unidad de Servicio (UDS):
5071100026594

IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR

15. Acceso a
16. Acceso a
agua para
12. # de niñas y 13. # de mujeres 14. # de frutas y verduras
cocinar o tomar
niños de 0 a 5 gestantes en el personas
años Hogar mayores de 60

SI / NO / NO SI / NO / NO
APLICA APLICA

1 0 0 SI SI

1 0 0 SI SI

1 0 0 SI SI

1 0 0 SI SI

1 0 0 SI SI
2
 F1.A1.LM5.PP 11/23/2020

Versión 4 Página 1 de 2
Clasificación de la Información:
Pública

V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN

18. ¿Durante el período de

17. ¿El usuario cuenta
aislamiento preventivo, ha acudido 19. En caso que la respuesta
con el carné de
a los servicios de salud para la anterior sea “NO” , indague
vacunas actualizado,
aplicación del esquema de ¿Por qué no ha asistido a la
según su edad o
vacunación de niñas, niños o cita de vacunación?
período gestacional?
mujeres gestantes?

Opción múltiple, ver opciones en

SI / NO SI / NO
instructivo

SI NO 7. Otro

SI NO 7. Otro

SI NO 7. Otro

SI NO 7. Otro

SI NO 7. Otro
Firma del agente educativo
1/23/2020

gina 1 de 2

19.1 En caso de selecciona en

la pregunta anterior " 7. Otro",
mencione cual.

NO TENIA VACUNAS PENDIENTES

NO TENIA VACUNAS PENDIENTES

NO TENIA VACUNAS PENDIENTES

NO TENIA VACUNAS PENDIENTES

NO TENIA VACUNAS PENDIENTES

No. 20.Número personas con
21.Número de personas aisladas
síntomas de enfermedades
o bajo cuidado médico
respiratorias en el hogar

1 0 0

2 0 0

3 0 0

5 0 0

6 0 0
22. Novedad 1. (Alertas sociales) 23. Novedad 2. (Alertas emocionales)

SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA

NO NO

NO NO

NO NO

NO NO

NO NO
 PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓN

VI. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES

24. Novedad 3. (Presuntas 25. Novedad 4. (Prefiere estar quieto

situaciones de violencia en el hogar) a jugar)

SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA

NO APLICA NO

NO APLICA NO

NO APLICA NO

NO APLICA NO

NO APLICA NO
 Antes de imprimir este documento…
Cualquier copia impresa de este documento se co
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE
 PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO

CACIÓN DE NOVEDADES

26. Novedad 5. (Hábitos alimentarios 27. Novedad 6. (Hábitos alimentarios

– consumo) – horarios)

SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA

NO NO

NO NO

NO NO

NO NO

NO NO
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ATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
 28. Novedad 7. (Sintomas 29. Novedad 8. (Hábitos alimentarios
gastrointestinales) – consumo de alimentos)

SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA

NO NO

NO NO

NO NO

NO NO

NO NO
!
A LA LEY 1581 DE 2012
30. Novedad 9. (Sintomas
respiratorios)
31. Otras novedades y observaciones

SI / NO / NO APLICA

NO 0

NO 0

NO 0

NO 0

NO 0
Firma del agente educativo
 F1.A1.LM5.PP 11/24/2020

Versión 4 Página 2 de 2

Clasificación de la Información:
Pública

VII. CIERRE DEL ACOMPAÑAMIENTO

33. Fecha y hora siguiente llamada

32. Indique los números de las
prácticas trabajadas

dd/mm/aaaa hh:mm

12,13,14 27/08/2021 8:00am

12,13,14 27/08/2021 9:00a. m.

12,13,14 27/08/2021 10:00a. m.

12,13,14 27/08/2021 09:50a. m.

12,13,14 27/08/2021 10:00am

rma del agente educativo