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Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria:

LUISA FERNANDA ORTEGA

I. DATOS USUARIO II. DATOS P

3. Tipo de documento
No. 1. Número de
documento del 2. Nombre usuario(a)
usuario(a)

Opción múltiple, ver


opciones en instructivo

1 2. Cédula ciudadanía
1123567475 GEIDY XIOMARA LOPEZ VILLADA

4
9

10

11

12

13
PR
PROMOCIÓN

FORMATO DE ACOMP

Fecha:
31/08/2021

DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO III. D

6. Tipo de Acompañamiento

4. Numero de documento 5. Nombres y apellidos

Opción múltiple, ver opciones


en instructivo

2. Telefónico seguimiento
1006688642 LUCY ESTEFANYA VILLADA PAEZ
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO

Nombre de Unidad de Servicio (UDS):


MI RINCONCITO DE PAZ

III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO

10. Llamada
8. Hora inicio 9. Hora final
Exitosa 11. # Total de
7. Teléfono personas en el
hogar

hh:mm hh:mm SI / NO

1:10 AM 1:30 AM SI 5
3203332819
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LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
Código Unidad de Servicio (UDS):
5071100026594

IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR

15. Acceso a
16. Acceso a
agua para
12. # de niñas y 13. # de mujeres 14. # de frutas y verduras
cocinar o tomar
niños de 0 a 5 gestantes en el personas
años Hogar mayores de 60

SI / NO / NO SI / NO / NO
APLICA APLICA

1 0 0 SI SI
2
F1.A1.LM5.PP 11/23/2020

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Clasificación de la Información:
Pública

V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN

18. ¿Durante el período de


17. ¿El usuario cuenta
aislamiento preventivo, ha acudido 19. En caso que la respuesta
con el carné de
a los servicios de salud para la anterior sea “NO” , indague
vacunas actualizado,
aplicación del esquema de ¿Por qué no ha asistido a la
según su edad o
vacunación de niñas, niños o cita de vacunación?
período gestacional?
mujeres gestantes?

Opción múltiple, ver opciones en


SI / NO SI / NO
instructivo

SI NO 7. Otro
Firma del agente educativo
1/23/2020

gina 1 de 2

19.1 En caso de selecciona en


la pregunta anterior " 7. Otro",
mencione cual.

NO TENIA VACUNAS PENDIENTES


No. 20.Número personas con
21.Número de personas aisladas
síntomas de enfermedades
o bajo cuidado médico
respiratorias en el hogar

1 0 0

4
22. Novedad 1. (Alertas sociales) 23. Novedad 2. (Alertas emocionales)

SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA

NO NO
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓN

VI. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES

24. Novedad 3. (Presuntas 25. Novedad 4. (Prefiere estar quieto


situaciones de violencia en el hogar) a jugar)

SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA

NO APLICA NO
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LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO

CACIÓN DE NOVEDADES

26. Novedad 5. (Hábitos alimentarios 27. Novedad 6. (Hábitos alimentarios


– consumo) – horarios)

SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA

NO NO
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ATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
28. Novedad 7. (Sintomas 29. Novedad 8. (Hábitos alimentarios
gastrointestinales) – consumo de alimentos)

SI / NO / NO APLICA SI / NO / NO APLICA

NO NO
!
A LA LEY 1581 DE 2012
30. Novedad 9. (Sintomas
respiratorios)
31. Otras novedades y observaciones

SI / NO / NO APLICA

NO 4,11,12
Firma del agente educativo
F1.A1.LM5.PP 11/24/2020

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Clasificación de la Información:
Pública

VII. CIERRE DEL ACOMPAÑAMIENTO

33. Fecha y hora siguiente llamada


32. Indique los números de las
prácticas trabajadas

dd/mm/aaaa hh:mm

2/9/2021 03:000
rma del agente educativo

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