DONEMOS/I*a SANGRE umisTERIO DE SALUD SUBSECRETARIA DE REDES ACIGTENOIALEO DIVISION DE GESTION DELA RED ASISTENCIAL ANEXO N°4: Ficha del donante y cuestionario de seleccién de donantes de sangre CUESTIONARIO DE SELECCION DEL DONANTE DE SANGRE RECEPCION. Ne DONACION Nombre Complete: RUN. Fecha Naoimiento: (Cédigo sits Direccién actual ‘Comuna [ MIGRANTE Pais de nacimiento: Nacionalidad: Einia o Pueblo Originario: E-mail TRANS: sl___[NO “Telefono: Sexo: Estudios: Fecha (Hoy: Hora ingreso: i Ne Donante: Prevision: Hospital: ENTREVISTA: Examen fisico Tipo Donacién | Nuevo | Nepetido Hora Donanta Altruista Peso Estatura Donante Reposicion Fecha ultima Presion Pulse Fecha Presién Puleo ‘Grupo sanguineo Hamoglabina Temperatura No preparar @a) ¢c) plaquetas CONSENTIMIENTO INFORMADO He leido y entendido el "informativo para donar sangre”. ‘Consulté todas las dudas que se me presentaron y recibi reepuestas salisfactorias, Hele Uunde yo s€, 110 esloy en riesgo de tener ninguna enfermedad que se pueda transmit Dor la sanore, ‘Acepto que mi sangre sea esiudiada para. VIM, Siflis, Chagas, Hepaiiis B, Hepatilis ©, HTLV y. para otros estudios que sea pertinente realizar ACEPTO QUE se me informe en caso que alguno de ellos resuite alterado. ‘Acepto el proceso de donacion y tomo conocimiento de los efectos adversos que pudieran presentarse. ‘Me comprometo a comunicar al sitio responsable de la donacién toda informacian importante para la seguridad de los pacientes quo, por olvido no entragué en la entrovieta, asi como también evicar si durante los siguientes 14 dies Uesputs Ue ini doracion presento algun cuadro Infeccioso. ‘Auforizo que mi sangre sea utiizada en beneficio de los pacientes, en la produccién de ‘componentes sanguinecs y derivados del plasma y para mejorar la calidad de la Medicina ‘Transfusional del pais. Confirmo que mis datos personales son correcos y doy fe de la veracidad de las respuestas que he entregado. Firma Profesional e iniclales — Firma Donante: MINISTERIO DE SALUD GHILE= AO BE S478 Norma General Ténica de Atencén y Selecién de Donanlas de Sangh Gets MES one, Wi ssicre NoDONEMOSIMISANGRE MINISTERIO DE SALUD ‘SUBSECRETARIA DE REDES ASISTENCIALES DIVISION DE GESTION OE LA RED ASISTENCIAL [DATOS DE EXTRACCION, Hora de ingreso a extraccioh Hora de iio extract \Verifie identiact Responsable de extraction Verifica numeros DER ZO SI...NO.. {‘Duracion (min) ‘Volumen (mi) J BOLSA si_NO_ Ti IN" Agitador NP Lote N*Serie Marca . arterial past dananian Hora de egreso Responsable ingreso sistema informatica INCIDENTES DURANTE EL PROCESO DE LA DONACION. said Fhe ] Extraccién intewumpida | |_| Mal aooceo Auluexclusion por entrevist Eocexaet Mal end Extreccién intorampida Bolea con sobrepeso Bnei 2) |_| Puncion risa Desiste Extraccién lenta Dbl puneion Momento del indents Durante | Despues WANIFESTAGIONES CLINICAS, 3 Alergia local [Losin neniose RW tarda RVV tarcia Hematoma Puncion arterial pearance Trffacion nerviosa: VV inmediata “Tromboflebiis s AW inmodiata oon Sangramiento Leste eee lesion posterior ‘GRAVEDAD. AWLeve AVY Moderada VV Severa JINISTERIO DE SAT Norma General Técnica de Atencén y Selaccion de Donantes oe Sangre eyDONEMOsI*aSANGRE MINISTERIO DE SALUD ‘SUBSECRETARIA DE REDES ASISTENCIALES DIVISION DE GESTION DE LA RED ASISTENCIAL ‘GUESTIONARIO DE SFLECCI6N DEL DONANTE DE SANGRE [Lie 0e BonAcion {Por qué plantoornos preyuniss sobre el estado de salud? Las preguntas ast oreniadas a buscar enfermedades y tratamionios que podrian imped ‘saled dal paciono y determinar qua ol prosace de denoosén co segur pare sted la donsclén, perudicando Ia ‘Observacones del are; nivale {Se sienia Ban de sshd? {Cbmo 4 su salud on general? 2 | gHa eis y comprendigo el formato? z ene alguna dua? 3_| Ling alimentos en in mas 5 horas? | ,Durmid anoche? ;Cuantas horas? '5_| 2a bebido alcohol o a fumado marhuana en las on la itis horas? ¢ z 8 3 lls donado sangre anies? Dénde y hace eno emp ‘Se ha sentido mal durante o después de donar? cHe sido rechezade aigune ver como donanie de sane v slyan profesional dele solu fe roc 2H tomado aspirina oanbinflamaloro en os iimos 5 dias? 10 |

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