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Historia Clinica
Historia Clinica
Religión: ______________________
Dirección:
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FAMILIOGRAMA
Nombre Edad Ocupación Estado Civil Educación
Padre
Madre
Hermano
(a)
Hermano
(a)
Hermano
(a)
MOTIVO DE CONSULTA
EMBARAZO
Planeado No Planeado
Enfermedades y/o experiencias traumáticas que padecía durante, antes y después del embarazo:
Abortos posteriores (especificar edad de la madre y meses de gestación):
Complicaciones en el parto:
Preclamsia: ____
ANTECEDENTES MÉDICOS
Enfermedades significativas que existan en la familia incluyendo familia extensa (abuelos, tíos,
primos)
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Enfermedades significativas presentes en el niño (que haya padecido anterior y actualmente)
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Tratamientos médicos farmacológicos recibidos
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Accidentes ocurridos en el niño
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Fracturas, esguinces que se hayan presentado
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Cirugías (motivo por el cual fueron realizadas)
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DESARROLLO
SUEÑO
Hora del despertar:
Hora de ir a dormir:
Describa el carácter de su hijo. Por ejemplo, sus cualidades, defectos, forma de reaccionar cuando
no se le da lo que quiere o cual algo le sale mal, como lo describen los maestros, etc.
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Pon una cruz si…
Juega contento con otros Es sonámbulo
niños Pelea con otros niños
Habla dormido
Juega contento solo Es molestado por otros
frecuentemente Tiene sueño agitado
Tiene tendencia a
establecer rivalidades Tiene pesadillas o terrores Necesita algunas cosas
nocturnos personales para poder
Le gusta molestar dormir
Tiene temores o miedos
anteriores o actuales
ÁREA PSICOSEXUAL
¿El menor menciono si en alguna ocasión se ha sentido incomodo con algún tocamiento o
experiencia? _____________________________________________________________
DATOS ACADÉMICOS
Guardería
Maternal
Preescolar
Primaria
Secundaria
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Psicólogo tratante
Fecha: _________________________