Datos personales del tutor:

Nombre de la madre: _________________________________________________

CURP: _________________________________________
Escolaridad: _________________________________ Edad: ________________
Nombre del padre: ___________________________________________________
Escolaridad: __________________________________ Edad: ________________
Nombre del tutor: ____________________________________________________
Parentesco: _________________ escolaridad: _________________ edad: _____
Localidad:

Teléfono: _________________________ E-mail: ___________________ Red social: _________

Lengua materna: __________________________ Ocupación: ____________________________

¿Está incapacitado?: _____________ tipo de incapacidad: __________________

Estado civil: ______________________________

Datos socioeconómicos

1.- ¿Con quién vive el menor?__________________________________________

2.- ¿Cuenta con beca y cuál? __________________________________________

3.- ¿Quién sostiene la casa económicamente que habita?____________________

4.- ¿De qué material es su vivienda?____________________________________

5.- Tiene sala:______ cocina: ________ baños: _________ cuartos:__________

6.- Características particulares de la casa:________________________________

__________________________________________________________________

7.- Servicios con que cuenta la casa:

Electricidad: ______ agua:_______ drenaje: ______ transporte: ________

8.- Distancia y tiempo de la localidad a la escuela:__________________________

Situación de salud de la familia

1.- En los últimos 15 días, usted ha presentado en alguno de los siguientes síntomas:

Tos: ______ gripe: _______ fiebre: _________ dolor de garganta: __________

2.- ¿A usted le ha dado COVID-19?: _________ ¿hace cuantos días? ___________

2.- Algún familiar ha presentado COVID-19: ________ ¿Quién? ________________

3.- ¿Ha tenido contado con su familiar en los últimos 15 días? _________________

Firma del entrevistado: __________________________________