Código: R-PR-026

Declaración individual de Salud Fecha: 27-07-2020

Covid-19 Versión: 0

Página: 1 de 1

Antecedentes Trabajador
Nombre completo:
RUN: Edad:
Fecha de Nacimiento: Fecha:
Cargo:
Obra:

1. Se encuentra en alguno de los siguientes grupos de riesgo (Marcar con Si o No):

Mayor a 60 años
Enfermedad crónica
Embarazada
Obesidad (IMC Sobre 30)
Enfermedad Hepatica
Fumador

En caso de ser afirmativa su respuesta con respecto al padecimiento de las enfermedades crónicas
, indicar que tipo de enfermedad padece y si se encuentra bajo algún tratamiento médico. Marca
con x según corresponda

Hipertensión
Diabetes
Crónico respiratorio
Asma
Enfermedad Hepatica
Otra:

Tratamiento:_____________________________________________________________________

2. ¿Es alergico a algún medicamento? SI_____ NO ______

En caso de ser afirmativa su respuesta, indicar cual es el medicamento :

Yo_______________________________________________________Declaro ser responsable

con la veracidad de mi información.

______________________________________
Firma y Huella Dactilar del trabajador