CORFGEH020-03

Actualizado 30/12/2016

DATOS PERSONALES

Nombres ANDRES FELIPE Apellidos LOPEZ MURIEL

06-AGO-2019
No de Identificación
1.006.717.136 Fecha y Lugar de Expedición GRANADA
Fecha y Lugar de Nacimiento 31-JUL-2001 DE GRANADA Estado Civil SOLTERO
Dirección de Residencia CARRERA 9 # 22 - 17 Barrio
Correo Electrónico GABYLOPEZMURIEL@HOTMAIL.COM Celular 3208790333
Nombre Persona Contacto ANGELICA MARIA MURIEL HERNANDEZ
Parentesco MADRE Celular 3118106014

Nombre de la Eps donde se encuentra afiliado : MEDIMAS EPS S.A.S.

Pertenece a algún régimen especial Si No X

De pertenecer a algún régimen especial voluntariamente está dispuesto a realizar el trámite
para su respectiva desafiliación Si X No

Se realiza consulta en Fosyga y registra como Eps MEDIMAS EPS S.A.S.

Relacione a continuación las personas con las cuales convive:

Nombres y Apellidos Parentesco Ocupación

Diligencie a continuación la siguiente información:

Talla de Camisa Talla de Pantalon Talla Calzado

M 34 41