AUTORIZACION VIAJE DE MENOR

Y RESIDENCIA EN OTRA CIUDAD

Yo,
venezolano, mayor de edad, de nacionalidad
estado civil , titular de la Cédula de Identidad Nº
y domiciliado en
Por el presente documento declaro: Autorizo a mi menor hijo:
nacido en
, el día ,
titular de la Cédula de Identidad Nº, para que viaje en compañía
de su
de nacionalidad , mayor de edad, titular de la Cédula de Identidad
Nº
en la fecha quien fijará su residencia en la ciudad de
donde habitará con
con motivo de
Así mismo la Autorizo para que realice el traslado hasta la ciudad
de
A fines de visitar a su familia en fechas feriadas o casos
especiales.

Autorización que se expide en