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LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

El lupus eritematoso sistémico(LES) es una enfermedad autoinmune inflamatoria


sistémica crónica que resulta de una alteración de los mecanismos de inmunorregulación
ocasionada por una interacción de múltiples factores genéticos, ambientales y hormonales.

GENERALIDADES:
Fue Ferdinand Von Hebra quién en 1845 describió una enfermedad que tenía una
erupción sobre la cara, principalmente las mejillas y la nariz con distribución en “alas de
mariposa”.
Fue Pierre LA Cazaneve en 1851 el primero que usó el término de lupus eritematoso para
describir las manifestaciones cutáneas de la enfermedad.
El término de lupus significa “lobo” en latín.
Fue en 1948 cuando Malcom M Hargraves et al describió el fenómeno de las células LE
Moritz Kaposi en 1872 usó el término Lupus discoide para diferenciar las manifestaciones
cutáneas de las manifestaciones viscerales.
En 1958 se describió por George Friou et al, el método para detectar anticuerpos
antinucleares por medio de anti-inmunoglobulina humana fluorescente.
El término “Enfermedad difusa de la colágena” fue introducido por Paul Klemperer en 1942.
Posteriormente William E Ehrich en 1952 sugirió que se reemplazara este término por el de
“enfermedades de la colágena” el cual se ha estado usando desde entonces.

La prevalencia de la enfermedad actualmente se estima desde 2.9/100,000 a 400/100,000,


se calcula que mas de dos millones de personas en los EUA han oído decir al menos de un
médico un diagnóstico de LES o variante asociada, sin embargo el número mas real de
personas que padecen LES o alguna variante es entre 200,000 o 500,000 en los EUA.

Es mucho más frecuente en mujeres con un rango femenino: masculino de 9 a 1, pero en la


infancia o después de la menopausia el rango es mas estrecho de 2:1.
El lupus parece ser más común en ciertos grupos raciales principalmente en negros
americanos, hispanos, posiblemente chinos, algunas poblaciones asiáticas.
Puede presentarse a cualquier edad pero es mas frecuente entre los 20-40 años de edad. El
lupus en la infancia es infrecuente pero puede ocurrir. El desarrollo de LES en personas de
mas de 60 años es infrecuente y puede simulara una artritis reumatoide o un Síndrome de
Sjögren primario, usualmente es mas leve y con menos probabilidad de asociarse a
manifestaciones que ponen en peligro la vida tales como nefritis lúpica.

PATOLOGIA:

Los cuerpos de hematoxilina, las lesiones en forma de “tela de cebolla” en los vasos
esplénicos y la endocarditis verrugosa de Libman-Sachs son las tres lesiones histológicas
más características del lupus eritematoso sistémico.
Los cuerpos de hematoxilina son estructuras densas que se tiñen basofilicamente en
tinciones de hematoxilina-eosina, pueden ser encontrados en casi cualquier órgano, son
!análogos a los cuerpos de inclusión de las células LE y representan interacciones de
anticuerpos contra las nucleoproteínas dentro de los núcleos celulares. Las lesiones en ”tela
de cebolla” son lesiones concéntricas de fibrosis alrededor de los vasos esplénicos. La
endocarditis de Libman Sacks es típica y usualmente afecta las hojuelas de la válvula mitral.
En la piel las lesiones eritematosas cutáneas de la cara, la “V” del escote y las áreas
periungueales muestran en la unión epidérmica edema, vacuolización e infiltrados
inflamatorios perivasculares, además de esto en el lupus discoide se observan tapones
foliculares y atrofia dérmica. Por inmunoflourescencia con anti-IgG se aprecia en la unión
dermoepidérmica depósitos granulares conocidos como “banda lúpica” muy típica de lupus
sobre todo cuando se observa en piel no afectada y no expuesta al sol.
En riñones se ha observado por microscopía electrónica y estudios de inmunoflourescencia
que la mayoría de los pacientes, si no es que todos los pacientes con LES tienen cambios
demostrables. Se han demostrado depósitos de inmunoglobulinas y C3 en el mesangio en
formas leves de nefritis lúpica. Las variantes que usualmente dan mas manifestaciones
clínicas son las glomerulonefritis proliferativas y membranosas.
En la glomerulonefritis proliferativa difusa casi todos los glomérulos son afectados y la mayor
parte de cada glomérulo es anormal, encontrándose proliferación celular intra o extracapilar.
La proliferación extracapilar puede llenar el espacio de Bowman cursar con formación de
semilunas celulares.
En la glomerulonefritis membranosa la membrana basal se engruesa uniformemente y ocurre
poca proliferación celular.
Muchas veces existirán formas membranoproliferativas.
Además del glomérulo, en la nefritis lúpica también puede haber infiltrados inflamatorios
intersticiales, vasculitis y lesiones tubulares, cuando se detecta infiltración intersticial el
pronóstico es más malo.

PATOGENIA
El lupus resulta de un trastorno de la regulación inmune, una falla en la tolerancia
inmunológica que conduce o resulta de una activación policlonal de células B, que causan
una producción exagerada de autoanticuerpos dirigidos contra DNA, factores de
transcripción, antígenos del citoplasma, fosfolípidos de membranas, ribonucleoproteínas etc.
Estos autoanticuerpos pueden producir daño directo al unirse a las células(ejemplo: glóbulos
rojos, leucocitos o plaquetas) y activar el complemento o facilitar su destrucción por el
sistema fagocítico, también pueden formar complejos inmunes que se depositan en los vasos
sanguíneos de los tejidos donde activan el sistema del complemento y producen daño por
vasculitis en riñón, pulmones, piel etc.
No se sabe con certeza porque falla la tolerancia inmunológica pero existen varias hipótesis;
podrían ser secundario a una anormalidad intrínseca de las células progenitoras por una
alteración de los genes que regulan la respuesta inmunológica o una alteración de los genes
que determinan la función de las células progenitoras o de la respuesta específica de los
autoanticuerpos. Pudiera ser una deficiencia de la función supresora de los linfocitos T.
Recientemente se han descrito linfocitos T que carecen de moléculas CD4 y CD8 capaces de
proporcionar ayuda excesiva a las células B que sintetizan autoanticuerpos. Otra opción
pudiera ser un defecto en la selección negativa inicial para eliminar los linfocitos que
reconocen a los antígenos propios(defecto en la apoptosis también llamada “muerte
programada”). La otra hipótesis es la del “mimetismo molecular” o de reacción cruzada en
donde un antígeno extraño semejante a un antígeno propio penetra al cuerpo y por su
similitud con “lo propio” genera una respuesta inmune cruzada autoinmune.
!Se han detectado anticuerpos anti-linfocitos T que pudieran causar linfopenia y además
interferir con los mecanismos supresores. Se ha observado un número aumentado de
linfocitos T CD8+ que suprimen la producción de IL-2 y amplifican la respuesta policlonal de
inmunoglobulinas.

Con respecto a los factores genéticos, se ha demostrado ocurrencia de casos familiares de


LES y esto se ha corroborado en estudios con gemelos idénticos, por ejemplo, la
probabilidad de que un gemelo idéntico desarrolle Lupus si su hermano gemelo ya tiene la
enfermedad es de 1: 3 (24-60% en diferentes estudios), pero el riesgo es mucho menor para
otro hermano gemelo no idéntico(2-5%), lo cual aún es un riego alto comparado con el de la
población femenina general(1:1,000).
Acerca de los hijos de las mujeres con LES, hay una probabilidad de tener LES del 10% si
es hija y 2% si es hijo.
De los pacientes con LES, 20% tienen una segunda enfermedad autoinmune (ejemplo:
tiroiditis autoinmune).

Las diferencias raciales en la prevalencia de la enfermedad es otro punto que apoya el papel
de los factores genéticos.
Algunos haplotipos del HLA se han relacionado con LES principalmente HLA B8, HLA DR2 y
HLA DR3. Incluso hay asociación de ciertos haplotipos del HLA con la formación de ciertos
anticuerpos o determinada afección por ejemplo:
Anticuerpos anti-DNA nativo con el DR3, DQB1*0201, DQB*0602.
Nefritis Lúpica con HLA DQB1*0502.
Anticuerpos anti-Ro(SS-A) y Anti-La(SS-B) con HLA DR3, DQA1*0501
Anticuerpos anti-Sm con HLA DR2 y HLA DQw6.
Anticuerpos anti-nRNP con HLA-DQw5.
Anticuerpos antifosfolípidos con HLA-DQB*0301
Aumento de frecuencia de LES con C4A*Q0(deleción del gen del complemento C4A).

También a factor de factores genéticos es la frecuencia aumentada de LES en pacientes con


deficiencias hereditarias de ciertos factores del complemento como C4 y C2.

Factores ambientales como luz ultravioleta, quemaduras térmicas y otros factores físicos y
químicos aún no identificados podrían contribuir al desarrollo o exacerbación del LES.
Algunas drogas como la hidralazina, la procainamida, anticonvulsivantes y cloropromazina
entre otras se han asociado a una enfermedad conocida como “lupus por drogas” con
formación de anticuerpos antinucleares contra histonas.

El otro factor importante es el hormonal, a favor de este punto se han descrito


anormalidades tales como: 1)un aumento en la C-16 hidroxilación de la estrona que resulta
en un incremento en los niveles de 16α-hidroxiestrona y estriol tanto en hombres como en
mujeres; 2)Una disminución de la C-2 hidroxilación de la estrona que causa bajos niveles de
2-hidroxiestrona y de 2-metoxiestrona en mujeres con LES; 3)Un incremento en la C-17
oxidación de la testosterona con incremento de la C-17-0-testosterona en mujeres con LES.
Esto resultaría en un imbalance hormonal con predominio de la función estrogénica y una
mas débil función androgénica que podría influir sobre las funciones de las células T
supresoras. Y en general se ha demostrado que los estrógenos incrementan la producción de
!autoanticuerpos y deprimen la inmunidad celular y los andrógenos disminuyen la síntesis de
autoanticuerpos.
Otro punto a mencionar con respecto al papel de las hormonas en Lupus, sobre todo la
influencia estrogénica es la prevalencia mas alta de LES en pacientes con síndrome de
Klinfelter (trisomía XXY) con respecto a los hombres(XY), la reactivación del LES con el uso
de anticonceptivos orales que contengan estrógenos, la reactivación del LES durante el
embarazo y finalmente el papel de los estrógenos se ha podido evaluar en modelos
animales en donde se manipulan las hormonas y se aprecia desarrollo y agravamiento del
LES.

En resumen es un gran número de factores genéticos, ambientales y hormonales los que en


forma combinada y en diferente proporción actúan sobre los circuitos inmunoregulatorios
produciendo o exacerbando la enfermedad.

CUADRO CLÍNICO

Al LES se le ha llamado el "Gran Mimo" por la gran variedad de formas de


presentación y aunque los Anticuerpos antinucleares han sido de gran ayuda en el
diagnóstico, ya que 98% de los pacientes los tienen positivos, estos no son específicos y
debemos apoyarnos en otros criterios clínicos para Lupus, ya que los ANA pueden ocurrir
aún en personas normales. Se calcula que en población abierta solo 5% de las personas con
ANA positivos realmente tienen LES, por consiguiente en los EUA habría casi 10 millones de
personas con ANA positivos sin tener LES. Además algunos pacientes con artritis inflamatoria
y/o fenómeno de Raynaud pueden tener ANA+ pero no llenan los criterios de la ACR para
lupus y podrían considerarse como Enfermedad Indiferenciada del tejido conectivo (UCTD).
Con el tiempo una tercera parte de la gente con UCTD desarrollara LES u otra enfermedad
autoinmune, un tercio continuará como UCTD y el resto remitirán espontáneamente

Con respecto al cuadro clínico del Lupus, como ya se mencionó el LES es mas
frecuente en la mujer entre los 20-40 años de edad, aunque puede presentarse en niños o
ancianos. En niños por lo general tiende a ser más agresivo con una alta incidencia de
nefritis, pericarditis, hepatoesplenomegalia y corea y en ancianos el LES es mas leve.
Típicamente la enfermedad afecta varios órganos aunque no todos los sistemas. El curso es
con exacerbaciones y remisiones durante muchos años.

Las manifestaciones más frecuentes incluyen a la fatiga, pérdida de peso, y febrícula o


fiebre pero por regla general si un paciente con LES tiene fiebre debemos pensar infección
hasta no demostrar lo contrario.

Las manifestaciones musculoesqueléticas son de las más frecuentes formas de


presentación principalmente artralgias en casi todos los pacientes y la artritis la cual
usualmente es poliarticular, no erosiva, afecta frecuentemente a las pequeñas articulaciones
de las manos, los carpos y las rodillas y el dolor está fuera de proporción con el escaso
derrame articular que se encuentra a la exploración y puede confundirse en con artritis
reumatoide principalmente en estadios tempranos para el clínico inexperto, también puede
haber mialgias y rigidez matutina. Usualmente es una artropatía no deformante, rara vez
ocurre una artropatía deformante de Jaccoud con desviación cubital de los dedos y dedos en
“cuello de cisne”, sin embargo, las radiografías no muestran erosiones a diferencia de la
artritis reumatoide.
También se ha detectado tenosinovitis en 10% de pacientes incluso en ausencia de
artropatía.
Otras dos causas de dolor articular en pacientes con LES son la artritis séptica y la necrosis
avascular de la cadera que casi siempre está asociada al uso de esteroides.

Existe una gran variedad de manifestaciones cutáneas asociadas al LES, las más
típicas y frecuentes son: el exantema en “alas de mariposa” y las lesiones por
fotosensibilidad a la luz solar.
Las lesiones agudas como el exantema eritematoso en “alas de mariposa” aparece en las
mejillas y el dorso de la nariz y respeta los surcos nasogenianos, ocurre después de
exposición al sol.
También puede haber fotosensibilidad con lesiones eritematosas maculares o
maculopapulares en otras áreas expuestas al sol como brazos, piernas y la “V” del escote.
Las lesiones del “Lupus eritematoso cutáneo subagudo”(LECS) se asocian a la presencia
del anticuerpo anti-Ro(anti-SS-A) y son lesiones eritematosas, simétricas superficiales que
aparecen en los hombros, brazos, dorso, tórax y cuello, de forma anular o papuloescamosa
y que no dejan cicatriz cutánea al desaparecer con el tratamiento.
El Lupus Discoide se refiere a un problema cutáneo caracterizado por placas eritematosas
cubiertas por una escama adherente, piel edematosa y con alopecia y tapones córneos
foliculares sé localizada en cara, piel cabelluda, pabellón auricular, cuello, ocasionalmente en
tórax o brazos. Cuando cicatrizan dejan áreas alopécicas, con piel despigmentada y atrófica
y con telangiectasias. La gran mayoría de los pacientes con Lupus discoide tiene enfermedad
limitada a la piel y no necesariamente sistémica. Un 12% de pacientes con LES tienen
lesiones discoides al inicio de la enfermedad y 25% en todo el curso del LES.
Otras lesiones frecuentes son la alopecia difusa(70%) que ocurre en períodos de
exacerbación de la enfermedad, las úlceras orales asintomáticas(40%) que aparecen en
cualquier área de la mucosa oral pero son muy típicas cuando se encuentran en el paladar.
El fenómeno de Raynaud ocurre en el 50% de los casos.
Las lesiones vasculíticas cutáneas también ocurren en períodos de actividad del LES y
varían desde lesiones eritematosas en las palmas de manos y dedos, eritema periungueal,
livedo reticularis, púrpura palpable casi siempre en miembros inferiores o bien lesiones
vasculíticas que causen necrosis o úlceras cutáneas en extremidades, que pueden asociarse
también a lesiones semejantes en órganos viscerales con las consiguientes complicaciones
como trombosis, hemorragia o perforación de alguna víscera.
Las úlceras en extremidades inferiores son más frecuentes alrededor de los maléolos
Podemos ver otras lesiones menos frecuentes como urticaria, lesiones bulosas, eritema
multiforme etc.

Entre las manifestaciones cardiacas la pericarditis ocurre en 30% de pacientes, puede


pasar asintomática, a menudo se acompaña de derrame pleural.
El taponamiento cardiaco y la pericarditis constrictiva son extremadamente raros.
La miocarditis a menudo en asociación con pericarditis puede presentarse en 25% de
pacientes y deberá sospecharse en presencia de taquicardia de reposo inexplicada.
La endocarditis de Libman Sacks es típicamente asintomática y sin soplos o disfunción
hemodinámica.
!La enfermedad coronaria puede ser secundaria a ateroesclerosis, a la presencia de
anticuerpos antifosfolípidos o rara vez vasculitis coronaria.
Se ha descrito ateroesclerosis acelerada en pacientes que reciben esteroides.
Bloqueos cardiacos congénitos pueden ocurrir en recién nacidos de madres con anticuerpos
anti-Ro(anti-SS-A)en su suero.

Las manifestaciones pleuropulmonares se presentan en 40%-50% de los pacientes


con LES, lo más frecuente es la pleuritis a menudo bilateral y el derrame pleural el cual
usualmente es pequeño a moderado, son muy raros los derrames pleurales masivos.
También puede haber Neumonitis lúpica con o sin derrame pleural. Sin embargo, ante un
paciente con LES e infiltrados pulmonares la infección deberá ser nuestra primera
consideración ya que ésta es la causa mas frecuente.
Se ha descrito también enfermedad intersticial crónica con fibrosis pulmonar pero esta es
rara. La hipertensión pulmonar también es poco frecuente pero su presencia se asocia a mal
pronóstico y se asocia a la presencia de anticuerpos antifosfolípidos, anti-RNP, fenómeno de
Raynaud y factor reumatoide o embolismo pulmonar.
La hemorragia pulmonar es una manifestación muy grave con una mortalidad aproximada de
80% que se manifiesta por disnea, hemoptisis, infiltrados pulmonares y disminución de la
hemoglobina que debe ser reconocida oportunamente.
Se ha descrito el “síndrome del pulmón encogido” el cual puede ser secundario a miopatía
del diafragma y puede ser responsable de la disnea que ocurre en posición supina.

Entre las manifestaciones vasculares de LES se encuentra el fenómeno de Raynaud,


la hipertensión pulmonar, la tromboflebitis y las vasculitis. El síndrome antifosfolípido(SAF)
puede existir en forma primaria o asociarse al LES(SAF secundario), este síndrome es
importante porque se asocia clínicamente a trombosis arteriales y venosas en diversos
territorios, abortos recurrentes, livedo reticularis, trombocitopenia, anemia hemolítica y por
laboratorio se detectan la presencia de anticuerpos anticardiolipina positivos, VDRL
falsamente positivos, Tiempos de tromboplastina parcial elevados sin diátesis hemorrágicas,
anticoagulante lúpico y anti β2 Glicoproteína I.

La afección gastrointestinal en LES incluye peritonitis, vasculitis con necrosis


isquémica del intestino, peritonitis, pancreatitis y enteropatía perdedora de proteínas, ésta
última manifestada por signos de desnutrición.
Un 30% de pacientes tiene una leve anormalidad de las pruebas de función hepática, si el
daño es importante hay que considerar la posibilidad de hepatitis autoinmune o cirrosis biliar
primaria. La hepatitis lupoide en realidad corresponde a una hepatitis crónica activa.

La linfadenopatía ocurre en el 50% de todos los pacientes con LES en algún momento
de la enfermedad. Ocasionalmente se ha descrito linfadenopatía masiva. Aunque se ha
descrito leucemias o linfomas asociados a LES su frecuencia es sorprendentemente baja.
También se ha descrito asociado a LES la Linfadenopatía angioinmunoblástica la cual es un
trastorno proliferativo no neoplásico caracterizado por fiebre, linfadenopatía generalizada,
hepatoesplenomegalia, exantema cutáneo, hipergammaglobulinemia y frecuentemente
anemia hemolítica Coombs positiva.

La afección renal clínica ocurre en el 50% de los pacientes(aunque como ya se


mencionó, sí hipotéticamente se hicieran biopsias renales a todos los pacientes, aún y
!cuando no tuvieran manifestaciones clínicas de afección renal, se observarían anormalidades
en casi todos ellos por microscopía electrónica y técnicas de inmunoflourescencia, desde
complejos inmunes y cambios mínimos hasta las lesiones mas avanzadas que si dan signos
clínicos).
Es muy importante solicitar periódicamente un examen general de orina en búsqueda de
sedimento activo y/o proteinuria en ausencia de otra causa explicable de esto, como una
infección urinaria; también debe solicitarse una determinación de creatinina sérica y una
depuración de creatinina como parte de los exámenes rutinarios para pacientes con LES.

La afección renal se clasifica en 6 tipos de acuerdo a los criterios de la Organización Mundial


de la Salud(OMS)
I. Normal
II. Mesangial
III. Glomerulonefritis focal
IV. Glomerulonefritis proliferativa difusa
V. Glomerulonefritis membranosa
VI. Esclerosis glomerular

La mayoría de los pacientes con glomerulonefritis mesangial tienen proteinuria o hematuria


mínimas y tienen buena respuesta al tratamiento.
La glomerulonefritis proliferativas difusas por el contrario, son agresivas, se manifiestan por
proteinuria moderada, hematuria, cilindruria, hipertensión arterial sistémica, elevación de los
títulos de anti-DNA de doble cadena, elevación de los azoados y pueden conducir al
paciente a la insuficiencia renal.
La glomerulonefritis membranosas puras se parecen histológicamente a las formas
idiopáticas, tienen una proteinuria más importante con síndrome nefrótico, sin hematuria o
hipertensión arterial. Sin embargo, existen algunas glomerulonefritis membranoproliferativas
que son formas mixtas con componentes membranosos y proliferativos.
La glomerulonefritis esclerosante(tipo VI de la OMS) es la fase final terminal de los riñones.

El papel que juega la biopsia renal en el diagnóstico de la nefropatía lúpica es controversial.


En sentido estricto no la necesitamos para hacer diagnóstico de nefritis lúpica ni tampoco
para el tratamiento, pero para situaciones especiales la biopsia puede darnos información
confiable sobre el tipo y severidad del daño y por lo tanto sobre el pronóstico. La utilización
de índices de actividad y cronicidad puede tener implicaciones pronósticas y terapéuticas
(tabla 2). Un índice elevado de cronicidad se asocia a mal pronóstico.

Las manifestaciones neuropsiquiátricas en LES son diversas y pueden ser


neurológicas en:
• Sistema nervioso central(cefalea, migraña, ACV, Corea, mielitis transversa, síndrome
orgánico cerebral, meningitis aséptica, etc.)
• Nervios periféricos(neuropatía motora, sensorial o mixta)
• Nervios craneales

O bien pueden ser psiquiátricas:


• Psicosis (Se ha asociado contra la proteína P ribosomal)
• Depresión.
Hay tres tipos de anticuerpos que se han asociado a manifestaciones del SNC en Lupus:
1. Anticuerpos antifosfolípido séricos: asociados con manifestaciones neurológicas focales.
2. Anticuerpos antineuronales en el líquido cefalo-raquídeo: asociados con manifestaciones
difusas del SNC.
3. Anticuerpos séricos contra las proteínas P ribosomales(anticuerpos anti-P ribosomal):
asociados con manifestaciones psiquiátricas(severa depresión y psicosis).

El diagnóstico de compromiso neuropsiquiátrico en LES es fundamentalmente clínico, hay


que descartar sepsis, uremia, trastornos metabólicos e hipertensión arterial grave y la
psicosis por esteroides.
Las anormalidades EEG son inespecíficas, los potenciales evocados pueden ser útiles para
detectar afección del SNC, también pueden ser útiles los estudios de imagen como TAC,
resonancia magnética nuclear, tomografía de emisión de positrones(SPECT), sobre todo
cuando las manifestaciones son focales. Sin embargo, en algunas ocasiones puede existir
compromiso neuropsiquiátrico al SNC con estudios de imagen normales.

LABORATORIO

La anemia en el LES puede ser por múltiples causas, la más común es una anemia
normocítica normocrómica la cual puede ocurrir en un 40% de pacientes en algún momento
de la enfermedad. La anemia hemolítica autoinmune Coombs positiva es típica del LES y
ocurre en un 15% de pacientes. Es común la presencia de leucopenia(menos de 4,000/mm3)
con linfopenia asociada a actividad del padecimiento. La trombocitopenia ocurre hasta en
25% de pacientes y puede anteceder a los datos de LES, algunas veces con varios años.
La púrpura trombocitopénica asociada a anemia hemolítica se conoce como síndrome de
Fisher-Evans y también se ha asociado al LES, en ocasiones antecediéndolo por varios
años.
La velocidad de sedimentación globular(VSG) es una pobre guía para el seguimiento de la
evolución de estos pacientes, pudiéndose encontrar pacientes con LES inactivo y VSG
elevada.
La proteína C reactiva usualmente es negativa en pacientes con LES aún con enfermedad
activa y se eleva en presencia de infecciones.

Mas de un 95% de pacientes con LES tienen anticuerpos antinucleares detectables, hay
varios métodos de detección, el más usado como escrutinio es por el método de
inmunoflourescencia y pueden ser detectados usando sustrato de hígado o riñón de ratón o
sustrato del cultivo de células diploides humanas(método deseable) llamadas células Hep-2.
Títulos mayores a 1:80 se consideran positivos y 1:160 o mayor se consideran significativos.
Por el método de inmunofluorescencia se distinguen 4 patrones básicos que son el
homogéneo, moteado, periférico o anular y nucleolar. El patrón periférico es el más
especifico para LES pero no el más frecuente. El patrón más frecuente es el moteado pero
este patrón también ocurre en otros padecimientos, entre ellos la enfermedad Mixta del tejido
conectivo(EMTC).
También existen otros métodos de laboratorio para detectar anticuerpos contra diversas
fracciones antigénicas del núcleo.
Los anticuerpos contra DNA nativo o de doble cadena y los anti-Sm son más específicos del
LES. Los anticuerpos anti-DNA nativo se encuentran solo en un 60% de pacientes y se
asocian a nefritis, y los títulos de este anticuerpo varían con la actividad del padecimiento.
!Elanticuerpo anti-Sm se encuentra solo en el 10-30% de pacientes, la mayoría de los sueros
con Sm también tienen anti-RNP.
La frecuencia de anti-Ro(SS-A) y Anti-La(SS-B) depende del método utilizado para su
detección, se asocian a lesiones cutáneas de lupus subagudo, lupus neonatal y bloqueo
cardiaco congénito.
Con referencia a lo anterior, sabemos ahora que las pacientes embarazadas que tienen
anticuerpos anti-Ro (SS-A) (especialmente los anticuerpos dirigidos contra el componente de
52-kD) tienen un riesgo de 4-5% de tener un bebe con lupus neonatal. De estos bebes con
Lupus neonatal, un 40% tienen solo rash, 40% tienen bloqueo cardíaco congénito, y 10%
tienen ambas manifestaciones. Y una vez que una madre con LES y anti-Ro tuvo un niño con
bloqueo cardíaco congénito tiene un 33% de probabilidades de que en su próximo embarazo
tenga un bebe con bloqueo cardíaco congénito.

Aproximadamente 1-2% de pacientes tienen anticuerpos antinucleares negativos por


inmunofluoresencia porque tienen anticuerpos anti-Ro(SS-A) y tienen AAN negativos porque
el sustrato usado en la inmunoflourescencia(por ejemplo hígado o riñón de ratón) no contiene
suficiente antígeno SS-A para permitir la detección de estos anticuerpos; estos pacientes
característicamente tienen mas eritema, fotosensibilidad, artritis y serositis y una más baja
prevalencia de afección renal. Otra causa de pacientes con Lupus y AAN negativos(10-15%)
ocurre después de tratamiento o cuando el lupus esta inactivo. También los pacientes con
LES e insuficiencia renal terminal en diálisis frecuentemente llegan a tener AAN negativos
(40-50%).

Aproximadamente un 30% de pacientes con LES tienen anticuerpos anticardiolipina los que
se asocian al anticoagulante lúpico, VDRL falsamente positivo o TTP prolongados. Los
anticuerpos anticardiolipina son los más sensibles para escrutinio del síndrome
antifosfolípido.
El complemento hemolítico total(CH50) y fracciones de complemento como C3 y C4 se
encuentran disminuidos durante períodos de actividad del padecimiento especialmente si hay
enfermedad renal ya que se consumen en los complejos inmunes.

DIAGNOSTICO.
El diagnóstico se basa en los criterios de clasificación propuestos por el Colegio
americano de reumatología de 1982 y revisados de nuevo con modificaciones menores
sobre todo al criterio # 10 de alteraciones inmunológicas fueron de nuevo publicados en
septiembre de 1987. Para diagnóstico se necesita reunir al menos 4 de los 11 criterios
propuestos(ver Tabla 1)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Es muy amplia la lista de padecimientos que pueden confundirse con el LES
idiopático.

Lupus inducido por drogas:

Se han reportado síndromes parecidos al lupus después del uso de ciertos


medicamentos entre ellos hay 5 medicamentos definitivamente asociados: hidralazina,
procainamida, isoniacida, metil-dopa y cloropromazina , además ha habido reportes
anecdóticos de este síndrome asociados a múltiples drogas entre ellas tenemos a los
!anticonvulsivantes principalmente hidantoínas, drogas antitiroideas como el propil-tiouracilo
y metimazol, también a la quinidina, la D-penicilamina, ciertos β-bloqueadores, las sulfas y
otros medicamentos.
Se caracteriza por artralgias y mialgias, puede haber hipertermia, dolor pleurítico y migrañas.
Por lo general no afecta el SNC o el riñón, no cursa con anticuerpos anti-DNA nativo ni con
hipocomplementemia. Los anticuerpos antinucleares detectados son habitualmente contra
histonas, puede haber células LE positivas en estos pacientes.
Pueden detectarse anticoagulantes circulantes que dan un VDRL falsamente positivo
particularmente con el uso de cloropromazina.
La procainamida es la causa mas frecuente de lupus inducido por drogas. Los anticuerpos
antinucleares se presentan hasta en 50% de pacientes que toman este medicamento y una
mitad de ellos desarrolla síntomas clínicos tales como pleuritis, pericarditis, poliartritis y
poliartralgias. El síndrome se resuelve con el retiro de la droga pero los anticuerpos
antinucleares pueden persistir por meses o años.
Se ha encontrado asociación entre este síndrome, el uso de altas dosis de estas drogas y
una lenta acetilación de estos medicamentos.

Otros padecimientos:
Artritis reumatoide, dermatomiositis, enfermedad de Still y otras colagenopatías.
Enfermedades infecciosas que en algún momento pueden cursar con artralgias, artritis e
incluso vasculitis como sífilis, endocarditis bacteriana, síndrome de inmunodeficiencia
adquirida etc.
Intoxicaciones principalmente por talio ya que puede cursar con manifestaciones
multisistémicas, alopecia e incluso anticuerpos antinucleares.
Mixoma auricular el cual se ha asociado con fenómeno d Raynaud, livedo reticularis,
artralgias y mialgias y lesiones semejantes a vasculitis.

PRONOSTICO

El pronóstico depende del tipo de afección que presente un paciente con LES, con
tratamiento adecuado se calcula una sobrevida global mayor al 90% a 10 años.
Obviamente los pacientes con hemorragia pulmonar, glomerulonefritis proliferativas difusas,
afección orgánica del SNC, vasculitis necrotizante son pacientes mas graves y expuestos a
complicaciones mayores.
La causa más frecuente de muerte de pacientes con LES es la infección. Las infecciones
más frecuentes son aquellas infecciones comunes. Sin embargo, la mayoría de las
infecciones que causan usualmente la muerte de los pacientes son por gérmenes
oportunistas que no se diagnostican en vida. Y es por esta razón que debemos ser agresivos
en el diagnóstico de un paciente con LES y fiebre y descartar como primera posibilidad las
infecciones.
Otra causa de muerte en pacientes con LES de menos de 5 años de enfermedad es la
actividad lúpica.
En contraste, causas tardías de muerte(después de 5 años de enfermedad) son por
complicaciones de la ateroesclerosis(infarto de miocardio, enfermedad vascular cerebral).
!

TRATAMIENTO

El lupus eritematoso generalizado(LEG) es una enfermedad autoinmune crónica con


una amplía expresión clínica, que se acompaña de remisiones y exacerbaciones. Por tal
motivo, no existe un tratamiento específico y único para todos los pacientes.
En la década de los sesenta se tenía el concepto de que el LEG era una enfermedad
sumamente agresiva en la mayoría de los pacientes. Por lo que se justificaba el manejo con
esteroides e inmunosupresores a dosis altas y, frecuentemente, se ocasionaban efectos
adversos superiores a las lesiones ocasionadas por la misma enfermedad.
Actualmente, aceptamos que los pacientes con LEG presentan sólo algunas de las
manifestaciones clínicas de la enfermedad, y éstas predominan durante la evolución del
padecimiento. Sobre la base de esta observación, se ha propuesto una clasificación en
subgrupos de lupus de acuerdo a la principal manifestación clínica; por ejemplo: lupus
dermatológico, lupus con manifestaciones músculo-esqueléticas, lupus hematológico, lupus
neuropsiquiátrico, lupus renal o combinaciones de los anteriores.
Así también, existe una clasificación de acuerdo al pronóstico y agresividad: lupus
benigno de baja agresividad, con manifestaciones dérmicas y/o musculoesqueléticas; lupus
con actividad y agresividad intermedia, con serositis(pleuritis, pericarditis, peritonitis) y
!manifestaciones hematológicas y el lupus agresivo como el lupus renal y el neuropsiquiátrico.
Estas clasificaciones nos permiten ajustar el tratamiento de acuerdo a la agresividad y el
pronóstico de las manifestaciones clínicas, es decir, ofrecer un tratamiento particular y
personalizado a cada enfermo.
En relación a los diferentes esquemas terapéuticos utilizados en pacientes con LEG,
será necesario proponer un tratamiento dinámico y un manejo integral de los siguientes
aspectos:

I. Educación del paciente.


II. Medidas generales.
III. Medicamentos.
IV. Medidas alternas
V. Terapia específica.

I. EDUCACION DEL PACIENTE

Sin lugar a dudas, la relación médico-paciente es la piedra angular en el manejo del


paciente con LEG para lograr una excelente comunicación y confianza con el enfermo. Una
vez efectuado el diagnóstico de LEG debemos disminuir la ansiedad del paciente y aclararle
la información errónea, así como los temores que tenga sobre la agresividad y el pronóstico
de la enfermedad. Es sumamente importante que los familiares acompañen al paciente en
las primeras consultas, para discutir los diferentes aspectos clínicos de la enfermedad y el
tratamiento a seguir.

II. MEDIDAS GENERALES

Reposo.
Los pacientes con lupus presentan durante su evolución fatiga, artritis, serositis o fiebre, que
limitan su actividad física y mejoran al estar en reposo. Se recomienda un reposo de 12
horas al día como mínimo en los períodos de actividad lúpica, con ocho horas de cama
durante la noche y descansos de una hora durante el día; cuando la actividad del lupus sea
menor será de nueve a diez horas.

Exposición a la Luz Solar.


Los rayos ultravioleta de la luz solar, aunque pueden inducir nuevas lesiones cutáneas, no
siempre desencadenan exacerbaciones generalizadas. Sin embargo, se recomienda evitar la
exposición a la luz solar por un tiempo prolongado cuando existe relación causa-efecto.
Además, se le puede sugerir al paciente el uso de ropa adecuada con protección en áreas
expuestas y el uso de cremas con filtro solar.

Dieta.

Frecuentemente los pacientes necesitan tomar dosis bajas de prednisona indefinidamente, y


a estos pacientes debemos colocarlos en una dieta con bajo contenido de colesterol, revisar
sus glicemias, monitorizar su tensión arterial y además, debemos darle suplementos de
calcio y vitamina D para minimizar el riesgo de osteoporosis.
En pacientes con insuficiencia renal crónica se recomienda restricción de proteínas y fósforo;
además, pudiera sería útil una dieta baja en grasas animales y rica en aceite de pescado,
!pues se ha demostrado experimentalmente que las primeras participan como sustrato de la
inflamación.

Control de Infección
Los pacientes con lupus tienen una gran susceptibilidad a las infecciones. Por los tanto,
debemos estar alerta en caso de fiebre inexplicable; si bien, las infecciones más frecuentes
son por gérmenes comunes, la inmunosupresión predispone a infecciones por oportunistas,
que en ocasiones causan la muerte del enfermo.
En paciente con lupus, se recomiendan las inmunizaciones con vacuna contra la influenza
(anual) y vacuna contra el neumococo, así como el uso de antibióticos profilácticos en
procedimientos invasivos de diagnóstico o tratamiento como dentales, los genitourinarios y
los quirúrgicos.

Control de embarazo.
En décadas pasadas existían evidencias de la asociación de actividad lúpica grave en la
madre con lesiones fetales durante el embarazo, por tal motivo se sugerían métodos
anticonceptivos y, frecuentemente histerectomía. Actualmente, no se recomiendan la
histerectomía, ni los métodos anticonceptivos hormonales; es muy probable que la futura
madre con lupus lleve a feliz término su concepción, para ello, se requiere de baja o nula
actividad del lupus, lo cual se logra con un seguimiento y manejo adecuados de la
enfermedad. Asimismo, es importante la vigilancia de los anticuerpos anticardiolipina, que se
asocian aun alto índice de abortos; en el caso de las madres con anticuerpos anti-Ro(SS-A),
es importante el monitoreo del producto por la posibilidad del desarrollo de bloqueo cardíaco
congénito o lupus neonatal.

Seguimiento adecuado.

En pacientes con lupus activo, se recomienda vigilancia estrecha de la enfermedad y del


tratamiento, con exámenes de laboratorio y consulta clínica por lo menos cada mes;
posteriormente, al disminuir la actividad del lupus, las visitas al médico pueden ser cada seis
a ocho semanas.

III. MEDICAMENTOS.

Antiinflamatorios no esteroideos.(AINES). Los AINES se utilizan en pacientes con LEG


con manifestaciones clínicas menores como artralgias, artritis, fiebre y serositis mínima. No
existe un AINE “ideal”, el mejor es el que ayuda al paciente y no le ocasiona trastornos
gastrointestinales. Sin embargo, debemos recordar que la aspirina ocasiona hepatotoxicidad
y disminución de la filtración glomerular; también se ha observado meningitis aséptica con el
ibuprofeno y el sulindaco. La dosis empleada dependerá de la respuesta clínica y de las
reacciones adversas, pero generalmente se utilizan dosis altas.

Antipalúdicos. La cloroquina y sus derivados como la hidroxicloroquina, poseen


propiedades antiinflamatorias, inmunosupresoras y fotoprotectoras, se indican a pacientes
con LEG leve, con lesiones cutáneas y/o artritis. El efecto farmacológico se observa a las 2-6
semanas de la administración, y entre las reacciones adversas mas frecuentes, tenemos las
manifestaciones gastrointestinales(nausea y vómito), la fotosensibilidad y la opacificación
corneal(reversible); menos frecuente, pero irreversible es la retinopatía, por lo que se
recomienda un estudio oftalmológico completo cada 4-6 meses. La dosis es de 250/día de
cloroquina(Aralen) o 400mg/dia de hidroxicloroquina (Plaquenil) se recomienda administrarlo
!
por la noche para disminuir la posibilidad de manifestaciones gastrointestinales.

Esteroides. Si bien el sustrato de las manifestaciones clínicas en el LEG es la inflamación


(sinovia, glómerulo, serosas, vénula postcapilar, plexos coroideos, membrana basal en
tejidos, etc.), la utilización de los esteroides debe ser motivo de una planeación adecuada,
pues con frecuencia se usan en pacientes que no los requieren. Además, es importante
recordar que, mientras esté activa la enfermedad, las dosis de esteroides deberán ser
fraccionadas en tres tomas(cada 8 horas) para tener un mejor control de la enfermedad; una
vez controlados los síntomas, es posible cambiar las tomas a cada 12 h., en dosis única o en
días alternos; pero si al reducir las dosis o efectuar el cambio en la toma del esteroide, el
lupus se reactiva, hay que replantear el manejo terapéutico general.

Por otro lado, no es fácil proponer un esquema de tratamiento con esteroides en una
enfermedad de expresión clínica tan amplia. Sin embargo, se pueden hacer algunas
recomendaciones; para pacientes con LEG no agresivo, con manifestaciones articulares,
fiebre o lesiones dérmicas, se pueden intentar dosis bajas de esteroides de 5-15 mg/día de
prednisona al día, en tres tomas; en pacientes con LEG de actividad intermedia, con
serositis, anemia, leucopenia o trombocitopenia leves, la dosis a emplear de prednisona será
de 20-40 mg/día en tres tomas; si el lupus es agresivo, con manifestaciones pulmonares o
cardiacas graves, renales, de sistema nervioso central o citopenias importantes, las dosis de
esteroides serán altas de 45-60 mg/día en tres tomas.
Al disminuir la dosis de esteroides, se corre el riesgo de sufrir recaídas de la enfermedad;
por tal motivo, se recomienda una disminución lenta y el uso concomitante de
inmunosupresores. Al disminuir el esteroide de 60 a 30 mg, se recomienda disminuir de 5 a
10 mg de prednisona por semana; si intentamos reducir de 30 a 15 mg de prednisona se
disminuye 5 mg de prednisona cada 2 semanas; de 15 a 5 mg, disminuir 2.5 mg cada mes,
hasta la suspensión total o hasta alcanzar una dosis de mantenimiento de 5 mg/día por
tiempo indefinido.
Generalmente se utilizan los inmunosupresores para ahorrar dosis de esteroides, ya que el
uso por tiempo prolongado de esteroides produce efectos colaterales como alteraciones de la
conducta, debilidad muscular, infecciones, osteoporosis, hipertensión arterial, diabetes
mellitus, osteonecrosis incremento de peso, hipertricosis, facie cushingoide etc; por lo tanto,
el objetivo fundamental es usarlos durante el menor tiempo y a la menor cantidad posible.
Para lesiones dérmicas leves, se utiliza la presentación tópica o ungüento, la cual no deberá
aplicarse por un tiempo mayor de 2-3 semanas, para evitar atrofia dérmica.
En ocasiones utilizamos las megadosis de esteroides, por ejemplo; los bolos de metil-
prednisolona, que se utilizan para pacientes con daño renal grave y/o manifestaciones que
ponen en peligro la vida del enfermo y no responden a las dosis altas de prednisona(60mg/
día); el esquema consiste en la administración diaria de 1 gr. de metil-prednisolona por vía IV
durante 30-45 minutos, por 3 días consecutivos. Los efectos colaterales transitorios que se
han observado son: Hiperglicemia, sabor metálico, artralgias aguda, irritabilidad y elevación
de la presión arterial; también otras manifestaciones graves como: arritmias, muerte súbita,
convulsiones, infecciones etc. Algunos autores utilizan dosis de 100mg de metil-prednisolona
con resultados benéficos aparentemente similares.
!Esimportante vigilar la respuesta del paciente al disminuir o suspender el tratamiento con
esteroides, ya que esto puede ocasionar insuficiencia adrenal, fiebre o una reactivación de la
enfermedad.

Inmunosupresores
Existe una amplía experiencia en el uso de drogas citotóxicas en el lupus, las cuales, por
actuar sobre el sistema inmune reciben el nombre de inmunosupresores. Se han empleado
agentes alquilantes(ciclofosfamida), antimetabólitos (como los análogos de las purinas como
la azatioprina) y análogos del ácido fólico(metotrexate). Por ser medicamentos
potencialmente tóxicos para la médula ósea, además, de que predisponen a las infecciones,
son teratogénicos y pueden ocasionar neoplasias, se sugiere su uso exclusivo por médicos
especialistas familiarizados con ellos; generalmente, su administración esta restringida a
pacientes que requieren dosis altas de esteroides para su manejo y/o tienen daño renal
importante.
La azatioprina, a pesar de ser bien tolerada, no es muy efectiva. Sin embrago, la
ciclofosfamida asociada a esteroides es el medicamento de elección para pacientes con
daños por glomerulonefritis(GN) grados III y IV (grados III, GN proliferativa focal y
segmentaria; grado IV, GN proliferativa difusa); actualmente se utilizan “bolos” IV en dosis de
0.75 a 1 gr. de ciclofosfamida por metro cuadrado de superficie corporal cada mes, por 6
meses y, de acuerdo a la respuesta, se pueden repetir cada 3 meses durante varios años.
Los efectos colaterales como la amenorrea y la susceptibilidad a infecciones, son menores
en comparación con las que pueden aparecer cuando el medicamento se emplea por vía
oral. Con relación al metotrexate, hay poca experiencia en el lupus pero observaciones
preliminares muestran que es efectivo, solo o en combinación con ciclofosfamida, para lupus
con actividad intermedia o grave.

Otro medicamento que se empieza a utilizar en algunos casos es el Mofetil –


Micofenolato.

IV. MEDIDAS ALTERNAS

Los tratamientos que a continuación se describen, es recomendable utilizarlos con


consentimiento escrito del paciente, bajo estrecha vigilancia médica y en protocolos de
investigación clínica avalados por instituciones de salud y comités éticos.

Plasmaféresis
Su utilización es controvertida, a pesar de efectuarse desde 1976 en pacientes con LEG.
este procedimiento consiste en retirar alrededor de 3 litros de plasma del torrente sanguíneo
y, por lo tanto, remover autoanticuerpos y complejos inmunes. En la actualidad, su uso está
limitado a pacientes con GN rápidamente progresiva, daño neurológico agudo, daño
cardiopulmonar o daño hematológico importante, o bien lupus refractario a tratamiento
habitual. La plasmaféresis se asocia a la administración de ciclofosfamida IV a dosis única de
0.75 gr/m2 de superficie corporal y 48 horas después, plasmaféresis de 3 litros diarios por 5
días.

Radiación nodal total.


Consiste en la radiación de órganos primarios y secundarios del sistema inmune, es decir,
timo, bazo, y regiones ganglionares.
!Seemplea básicamente en el tratamiento de las neoplasias linforeticulares. En los modelos
experimentales, los ratones con artritis y lupus responden en forma satisfactoria, pero, en
humanos, en los que se utiliza una dosis de 2,000 rads en 4-6 semanas, la respuesta es
controvertida. En un estudio de 15 pacientes con lupus efectuado en Stanford, se observó
mejoría, sin embargo, se necesita un mayor número de estudios para establecer
conclusiones, por ahora, se debe realizar solo en protocolos de investigación.

Ciclosporina A.
Es un importante inmunosupresor de linfocitos T, efectivo en el manejo de nefritis en modelos
animales de lupus, sin disminuir los niveles de autoanticuerpos. En humanos se utilizan dosis
de 5mg/kg de peso, para minimizar su efecto nefrotóxico.
Algunos autores han observado mejoría en las funciones renales de pacientes con Lupus.
Es útil en pacientes con lupus grave refractario al tratamiento con dosis altas de esteroides,
pacientes con supresión de médula ósea, en quienes no deben usarse drogas mielotóxicas.
Además de efecto nefrotóxico, se han observado hirsutismo, hipertensión, temblor, etc.

Danazol
Es una hormona androgénica, útil en pacientes con lupus y trombocitopenia, a dosis de
600-800 mg/ día; no se ha observado mejoría en pacientes con lupus grave, pero, en algunos
pacientes, se pueden disminuir las dosis de esteroides al administrarlo. Los efectos
colaterales más frecuentes son incremento en el peso corporal, letargia, mialgias, virilización,
rash, prurito, hepatitis y pancreatitis.

Inmunoglobulina intravenosa.
Se ha observado que dosis elevadas de inmunoglobulina intravenosa, incrementan la
cuenta de plaquetas; el efecto es óptimo si se combina con esteroides.

Esplenectomía.
Se recomienda en pacientes con lupus hematológico (trombocitopenia, anemia hemolítica o
granulocitopenia grave) refractario al tratamiento con esteroides e inmunosupresores,
inmunoglobulina intravenosa o danazol.

V. TERAPIA ESPECIFICA

A continuación se proporciona una guía práctica para el uso de fármacos en los pacientes de
los diversos subgrupos de lupus. En estos esquemas de tratamiento, pueden utilizarse los
medicamentos como única droga, o bien, en diversas combinaciones, en forma simultánea o
secuencial, de acuerdo con la gravedad del caso o la respuesta terapéutica.

Lupus mucocutáneo. Esteroides tópicos y sistémicos: prednisona 5-15 mg/ día;


antipalúdicos: cloroquina, 250mg/ día; sulfonas(Dapsone), 50-100 mg/ día; etretinato,
(Tegyson) 25 – 75 mg/ día; filtros solares.

Lupus músculo-esquelético. AINES; Antipalúdicos: cloroquina, 250mg/ día; Metotrexate,


7.52 – 25mg. /semana; Prednisona, 5-15mg. / día.

Lupus gastrointestinal. Prednisona, 15 –45 mg/ día.


!Lupus con serositis. AINES: indometacina 100-150mg/ día; Prednisona, 15-30mg/día;
ciclofosfamida oral, 50-100mg. / día; ciclofosfamida IV dosis única de 0.5-1.0g. por metro de
superficie corporal cada mes, por seis meses, y ajustada de acuerdo a respuesta cada tres
meses.

Lupus pulmonar y cardíaco. Esteroides, metotrexate o ciclofosfamida en esquema similar


al anterior.
Metil-prednisolona 1gr. /día por tres días, en caso de hemorragia pulmonar, Plasmaféresis.

Lupus hematológico. Prednisona, 45-100mg/ día; metilprednisolona1 gr./ día por tres días;
inmunosupresores: ciclofosfamida oral, 50-100mg/día; metotrexate, 7.5-25mg /semana;
danazol, 400-800mg/ día inmunoglobulina; IV, 400-1000mg/ día, por cuatro a siete días; En
casos seleccionados esplenectomía.

Lupus renal. Prednisona, 45-60mg/ día; VO, ciclofosfamida IV. dosis única de 0.5-1gr.por
metro cuadrado de superficie corporal, cada mes, por seis meses, y ajustar a cada tres
meses.

Lupus neuropsiquiátrico. Prednisona, 15-100 mg/ día; metilprednisolona 1gr. I.V. diario por
tres días; inmunosupresores: ciclofosfamida IV, 0.5-1 gr. Por metro cuadrado de superficie
corporal cada mes, por seis meses, y ajustar cada tres meses.

Lupus y embarazo. Prednisona, 5- 60 mg/ día, de acuerdo a la actividad del lupus.

Lupus y síndrome antifosfolípidos. Trombosis: aspirina 80-300 mg/ día; heparina,


8000-20,000 U/ día o anticoagulación con warfarina, si es un evento trombótico de repetición
la anticoagulación será de por vida además, se dará tratamiento para la actividad lúpica
presente. Pérdidas fetales: aspirina 80 mg/ 24 h.; heparina 20,000 U c/12 h, o uso de
heparinas de bajo peso molecular.
La warfarina esta contraindicada en el embarazo por sus efectos teratogénicos.

Lupus juvenil. Esteroides, azatioprina, ciclofosfamida. Se utilizan en dosis e indicaciones


similares a los adultos.

Fiebre. acetaminofén, 500mg / cada 6-8 h.

Hipertensión. Bloqueadores del calcio, inhibidores de la enzima convertidora de la


angiotensina I. (E.C.A.).

Fenómeno de Raynaud. Bloqueadores de calcio (ejemplo: nifedipina), ketanserina,


Losartán.

Convulsiones. Valproato de magnesio (Atemperador), 15-60 mg/kg./día; fenobarbital, 300


mg / día.
Con el tratamiento actual, los pacientes con LEG tienen una mayor calidad y cantidad de vida
en comparación con otras décadas; en un estudio de 1954, Harvey observó una tasa de
supervivencia a un año del 78 % y, a 4 años del 52 %; mientras que Ginzler, en 1983,
!describió en su serie una supervivencia a un año del 95 %; a 4 años del 88 % y, a 10 años,
del 76 %.

TRANSPLANTE RENAL.
Aproximadamente 30% de pacientes con nefritis lúpica severa progresarán a insuficiencia
renal en un período de 10 años. Por razones aún no muy claras la actividad lúpica disminuye
al llegar los pacientes a esta etapa. Los pacientes con Lupus parecen ser excelentes
candidatos para trasplante renal, y la recurrencia de nefritis lúpica activa en el riñón
trasplantado es muy rara. La sobrevida del riñón y del paciente después del trasplante
parece ser similar a la de la mayoría de los otros grupos transplantados.

Tabla No 1
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LUPUS ERITEMATOSO
GENERALIZADO
Modificados de la ACR (Septiembre de 1997)
1. Exantema Malar Eritema fijo, plano o elevado, sobre las regiones
malares, que tiende a respetar los pliegues
nasogenianos
2. Exantema Parches eritematosos y elevados con descamación y
! Discoide tapones foliculares, puede haber cicatrices atróficas.
3. Fotosensibilidad Exantema cutáneo después de exposición solar, por
antecedente u observado por el médico
4. Ulceras orales Ulceraciones orales o nasofaríngeas generalmente
indoloras, observadas por el médico
5. Artritis Artritis no erosiva que afecta dos o mas articulaciones

6. Serositis a) Pleuritis. Historia convincente de dolor pleural o frote


escuchado por un médico o evidencia de derrame
pleural o
b) Pericarditis. Documentada por ECG, frote o
evidencia de derrame pericardico
7. Alteraciones a) Proteinuria mayor de 0.5 gr/día o mayor de 3+
renales b) Cilindros celulares
8. Alteraciones a) Convulsiones en ausencia de medicamentos o
neurológicas trastornos metabólicos conocidos.
b) Psicosis en ausencia de medicamentos o trastornos
metabólicos conocidos.
9. Alteraciones a) Anemia hemolítica; b)Leucopenia menor de 4,000 o
hematológicas c)Trombocitopenia menor de 100,000 en ausencia de
medicamentos.
10. Alteraciones a) Anti-DNA.Anticuerpos contra DNA nativo; b) anti-Sm
inmunológicas c) Hallazgo de anticuerpos antifosfolípidos basados en:
1)nivel sérico anormal de anticuerpos anticardiolipina
IgG o IgM 2)Prueba positiva para anticoagulante lúpico
usando un método estándar 3)Prueba serológica
falsamente positiva para sífilis por un mínimo de 6
meses y confirmada por una prueba de inmovilización o
de absorción de anticuerpos fluorescentes para
Treponema pallidum
11. Anticuerpos Un título elevado, en cualquier momento de la evolución
Antinucleares en ausencia de medicamentos conocidos responsables
del síndrome de “Lupus inducido por drogas”
Con cuatro o más de los siguientes criterios de Lupus en forma simultánea
o seriada se hace diagnóstico de Lupus.

Tabla No. 2
INDICES PATOLOGICOS DE ACTIVIDAD Y CRONICIDAD

INDICE DE CRONICIDAD INDICE DE ACTIVIDAD


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1. ESCLEROSIS GLOMERULAR 1. PROLIFERACION CELULAR
2. SEMILUNAS FIBROSAS 2. NECROSIS FIBRINOIDE
3. ATROFIA TUBULAR 3. SEMILUNAS CELULARES
4. FIBROSIS INTERSTICIAL 4. TROMBOS HIALINOS
5. INFILTRACION DE LEUCOCITOS
EN LOS GLOMERULOS
6. INFILTRACION DE CELULAS
MONONUCLEARES EN EL
INTERSTICIO
Para obtener el índice de cronicidad cada parámetro se cataloga del 0-3
dependiendo de la gravedad. La esclerosis glomerular y las semilunas
fibrosas se clasifican como sigue: 0,ausentes; 1+,<25% de afección del
glómerulo; 2+,25-50% de afección glomerular; 3+, >75% de afección
glomerular. La atrofia tubular y la fibrosis intersticial se gradúan así: 0,
ausente; 1+ leve; 2+,moderada; 3+, severa. El máximo índice de cronicidad
es de 12.
El índice de actividad se cataloga de 0-3 dependiendo de la gravedad, para
la necrosis fibrinoide y las semilunas celulares el número dado se multiplica
por 2. El máximo índice de actividad es de 24.

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