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Fecha de Entrevista
Nombre Completo
Nacionalidad
Cédula de Identidad
Fecha de Nacimiento
Edad
Estado Civil
Comuna y Dirección
Número de Contacto
Actualizado
Correo Electrónico
Institución y Nivel
Educacional Alcanzado
Cargo al cual Postula
Renta Ofrecida
AFP:Plan Vital
Cuenta Bancaria
(Ej: Cta Rut)
Talla Polera: Talla Pantalón: Calzado:
En caso de Emergencia
Avisar A
Número de Contacto y
Parentesco
Comuna y Dirección
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PREGUNTAS SI NO
¿Usted tiene algún problema de visión?
¿Ha sufrido algún accidente de trabajo o de trayecto?
¿Ha sufrido algún accidente de tránsito?
¿Ha sido operado?
¿Ha tenido algún problema cardiaco, pulmonar o renal?
¿Ha sufrido lesiones de espalda, Huesos o músculos?
¿Ha sufrido de vértigos, mareos o náuseas en altura?
¿Tiene alguna alergia?
¿Utiliza lentes ópticos o de contacto?
¿Tiene o tuvo algún problema Nervioso? (Por ej, Epilepsia o Depresión)
¿Padece de Diabetes o Hipertensión?
¿Ingiere algún medicamento habitualmente? ¿Cuál?
Si SU RESPUESTA FUE SÍ EN ALGUNAS PREGUNTAS, INDIQUE CUÁL FUE EL ACONTECIMIENTO, EN QUÉ AÑO
Y LAS SECUELAS QUE PRODUJO.
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HÁBITOS
La información contenida en este cuestionario será usada en forma interna por las empresas ATCOM, la que no será entregada ni compartida mediante ningún medio
con terceras partes. Autorizo a que esta información sea almacenada por ATCOM en medios magnéticos y físicos, para tenerla disponible para futuras postulaciones.
Esta autorización podrá ser revocada en forma posterior por el candidato, por escrito. Lo anterior se hace en cumplimiento a la Ley 19.268 Título I, artículo 4,
respecto la utilización de datos personales. Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y autorizo a las empresas ATCOM a usar
estos datos según lo indicado en el párrafo anterior.
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