Líneas de Cuidado de una Red de Salud

Dr. Carlos Anigstein

Resumen

Una Red de Salud es extender los cuidados captando al paciente antes y acompañándolo
con los cuidados hasta después de lo que harían los servicios funcionando en forma aislada. A
su vez, la misión, del fundamento de la existencia de toda red, consiste en lograr extender los
cuidados planteando una continuidad entre la acción sobre los determinantes sociales, la
promoción, la prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos1 .
Uno de los procesos más importantes de una Red de Salud es la implementación de Líneas
de Cuidado, sobre una condición de salud o enfermedad, lo que significa desplegar un
conjunto de cuidados responsables, continuos e integrales, desde la promoción de la salud, la
prevención de riesgos globales y específicos y la asistencia aún en los niveles de mayor
complejidad2 3
Una Línea de Cuidado implica la incorporación de Guías de Práctica Clínica (GPC) sobre
condiciones de salud y enfermedad, priorizadas y desagregadas por nivel de atención. La
determinacion de la capacidad operativa de los nodos que integran la red. El compromiso
explícito de cada uno de los servicios que integran la Red para asumir metas prestacionales
acordes con su función.
En este documento se proponen seis pasos para la construcción de Líneas de Cuidado: el
análisis de situación de salud; la elaboración de estándares de calidad; la formulación de la
Líneas de Cuidado; la firma de compromisos de gestión: macro, meso y micro; la
diseminación/implementación y el monitoreo y evaluación.
Como propuesta innovadora se plantea la definición de un número de procesos de atención
y de gestión seleccionados de las GPC, que se denominan estándares de calidad, así como
indicadores de proceso para evaluar su desempeño con escalas genéricas. Con esta
información se organizan talleres con técnicas participativas para que se formulen y firmen
compromisos de meso y mico gestión.
Su puesta en funcionamiento, es también, una estrategia de diseminación de GPC, para
convertir los procesos protocolizados formales en procesos protocolizados “reales”, ya que
permite tener una clara visión de lo que se debe hacer para resolver un problema de salud
(condición de salud o enfermedad).
Esta estrategia de adaptación local de la GPC involucra a los funcionarios y trabajadores de
la salud y se convierte en una herramienta interesante para promover el compromiso de los
equipos ya que ellos definen su visión del problema y las alternativas de solución, los que les
permite realizar su propio proyecto y camino a tomar; anclando la problemática con su
solución.

1
Toba r F, Ani gstein C. Redes de Salud. Análisis de caso y conceptualización del funcionamiento en red del Hos pi ta l
el Cruce, 2013. En prens a ç
2
Toba r F, Ani gs tei n C. Redes de Sa l ud. Ibi d
3
Tobar F (2013) http://www.revistamedicos.com.ar/numero74/opinion_tobar.htm
 Palabras claves: Redes de Salud, línea de cuidado, guía de practica clínica, compromisos
de gestión.

I.- Introducción

Si se acepta que “la visión que asume una red de salud es extender los cuidados captando al
paciente antes y acompañándolo con los cuidados hasta después de lo que harían los servicios
funcionando en forma aislada. A su vez, la misión, del fundamento de la existencia de toda red,
consiste en lograr extender los cuidados planteando una continuidad entre la acción sobre los
determinantes sociales, la promoción, la prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y
cuidados paliativos”4.
A partir de estas definiciones de misión y visión hay tres funciones que una red de servicios de
salud debe satisfacer con algún nivel de desarrollo: el gobierno de la red, gestión clínica y
gestión territorial.
El Gobierno de la Red se ocupa de definir qué tiene que hacer cada nodo y servicio. La Gestión
Clínica o Coordinación Operativa que se ocupa de articular las decisiones del Gobierno de la
Red con la Gestión Territorial. La Gestión Territorial que se preocupa por hacer que los
pacientes lleguen a los servicios estén más sanos y por integrar las respuestas para que una
población determinada consiga mejores resultados. La participación ciudadana y la acción
intersectorial generan un círculo virtuoso para el funcionamiento de la Red de Salud.
La Red de Salud tiene tres procesos que deben ser planificados y organizados
adecuadamente: la nominalización de la población, los dispositivos organizacionales de
referencia y contrarreferencia y las líneas de cuidado
Uno de los procesos más importantes es la implementación de una línea de cuidado centrada
en una condición de salud o enfermedad. Esto significa desplegar un conjunto de cuidados
responsables, continuos e integrales de las personas, desde la promoción de la salud, la
prevención de riesgos globales y específicos hasta la asistencia en los niveles de mayor
complejidad5 6. La construcción de líneas de cuidados también involucra necesariamente
cambios en el modelo de atención, para avanzar en la responsabilidad nominada de la
población, la determinación de la capacidad operativa de cada uno de los efectores
(categorizarlos y acreditarlos) y la construcción de redes de cuidados integrados, integrales y
continuos.
Esto significa avanzar desde la protocolización de los procesos de atención (Guías de Práctica
Clínica), necesarios para dar una respuesta social organizada a una condición de salud o
enfermedad determinada, a la definición de compromisos explícitos de cada uno de los actores
y servicios de la Red, para que cada uno haga lo que debe hacer y no sólo lo que se puede.
Las Líneas de Cuidado son una estrategia (el cómo) de la diseminación e implementación de
las Guías de Práctica Clínica (GPC), cuyo objetivo es involucrar y comprometer a los equipos
que trabajan en los establecimientos de salud en el cuidado continuo e integral de la
comunidad a su cargo, sobre una condición de salud o enfermedad. Además, pretenden
trasladar las recomendaciones de las GPC, a través de compromisos de Meso y Micro Gestión,
a la práctica clínica/sanitaria.

4
Toba r F, Ani gs tei n C. Redes de Sa l ud. Ibi d.
5
Toba r F, Ani gs tei n C. Redes de Sa l ud. Ibi d.
6
Tobar F (2013) http://www.revistamedicos.com.ar/numero74/opinion_tobar.htm
 Cumple con las propuestas de Grimshaw 7 8 a) de Diseminación: diseñadas para influenciar
acerca de la toma de conciencia de que las GPC existen; generando conocimiento y actitudes
positivas hacia estas y sus recomendaciones. Y b) de Implementación: las GPC están diseñadas
para mejorar la adhesión a las recomendaciones, transformando cambios en conocimiento y
actitudes, para lograr cambios en la atención.
La noción de Líneas de Cuidado viene siendo propuesta en Brasil desde hace una década 9 10 11.
Al mismo tiempo, Chile impulso a través del AUGE 12 una forma de integrar los servicios para
dar una respuesta uniforme a determinados problemas de salud. Recientemente, en España se
decidió avanzar en el mismo sentido, pero incorporando el concepto de continuidad asistencial
desde la percepción del paciente 13 14 .

II. ¿Qué es una Línea de Cuidado en la Red de Salud?

• La incorporación de guías de práctica clínica sobre condiciones de salud y enfermedad 15 ,
priorizadas y desagregadas por nivel de atención,

• La determinacion de la capacidad operativa (si se puede categorizar y acreditar) de los

nodos que integran la red en función de las competencias que el servicio detenta para dar
cuenta de las prestaciones definidas en cada guía de práctica clínica concreta,

• El compromiso explícito de cada uno de los servicios que integran la Red para asumir
metas prestacionales acordes con su función dentro de la guía de práctica clínica y de
acuerdo a la capacidad de respuesta definida.

Grafico 1: Proceso de avance en la construccion de Lineas de Cuidado (elaboración propia)

7
Gri ms haw J, Russell I. Achieving health gain through clinical guidelines. II: Ensuring guidelines cha nge medical
pra cti ce. Qual Health Ca re 1994; 3:45-51
8
Gri ms haw J, Hutchinson A. Cl inical practice guidelines: do they enhance va lue for money i n hea l th ca re? Br Med
Bul l 1995; 51:927-940
9
Cecíl io, L & Merhy, E. A integralidade do cuidado como eixo da gestão hospitalar. Ca mpi nas: Mimeo, 2003. Apud.
Vi l aça Mendes, E (2011).Op. Cit. Pá gi na 37.
10
Toba r F, Ani gs tei n Loc.ci t.
11
Ins tituto Nacional do Câ ncer. A situação do câncer no Brasil. Ri o de Janeiro: Mi nistério da
Sa úde/INCA/Coordenação de Prevenção e Vigilância, 2006. Apud. Vi l aça Mendes, E (2011).Op. Cit. Pá g 37.
12
Reforma de Salud en Chile; el plan AUGE o Régimen de Garantías Explícitas en Salud. Primer Regimenr julio de
2005.
13
Gobi erno de España. Mi nisterio de sanidad, servicios s ociales e igualdad. Estrategia para el Abordaje de la
Croni ci dad en el Sistema Nacional de Salud. Estrategia aprobada por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional
de Sa lud el 27 de junio de 2012. Ma drid. 2012. Pá ginas 47 y 48.
14
Ma rta Beatriz Al ler Hernández, Ingrid Va rgas Lorenzo, Inma Sánchez Pérez, y col . La continuidad asistencial entre
ni veles percibida por usuarios del Sistema de Salud en Ca taluña. Rev. Es p. Salud Publica v.84 n.4 Ma drid jul.-
a go. 2010. http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1135-57272010000400003&s cri pt=sci_arttext&tlng=pt

15
Cui da do i nnovador para las condiciones crónicas: Agenda para el ca mbio. OPS/OMS. 2003.
http://www.who.int/chp/knowledge/publications/iccc_spanish.pdf
 Construir líneas de cuidados implica reducir la variabilidad de la práctica médica y asumir
parámetros que estandaricen todo el proceso de cuidados, desde la promoción hasta el
diagnóstico y el tratamiento. Esto se logra en forma progresiva, condición de salud por
condición de salud, y enfermedad por enfermedad. Incorporando los avances de la Medicina
Basada en la Evidencia para construir guías de prácticas clínica y protocolos.

III. Secuencia lógica para construir Líneas de Cuidados

Gráfico 2: Secuencia lógica de la construcción de líneas de cuidados

1. Análisis de Situación de salud

Se elabora el Análisis de Situación de Salud (ASIS), la Síntesis Valorativa y la Priorización de los
problemas. Apoyados por los equipos epidemiológicos se definen cuáles son las condiciones de
salud y las enfermedades que generan mayor carga de enfermedad, morbilidad y mortalidad
sobre la
pob

Modi ficado de Tobar F y Ani gstein C: Redes de Salud. Universidad Arturo Jauretche 2013
 1.- Análisis de
Situación de Salud:
Priorización de
condiciones de salud y
enfermedades. Además
relevamiento de los
servicios de la Red,
para armar un Mapa
Sanitario Regionalizado
3.- Formulación de Líneas de
Cuidado: Definición de la
responsabilidad de cada efector
en el cuidado de las personas
de acuerdo al Mapa Sanitario
Regionalizado y los Estándares
de calidad de las GPC.
5.-
Diseminación/implementac
ión: Sensibilización en
cascada, capacitación en
servicio para el personal de
salud y comunicación para la
comunidad, el equipo y las
autoridades

2.- Estándares de Calidad: 6.- Monitoreo y

Elaboración adaptación de GPC 4.- Compromisos de evaluación de:
desde la promoción hasta la Gestión: Macro, Meso y
atención de alta complejidad. Micro. Técnicas Resultados sanitarios
Determinación de cuáles son participativas para y desempeño de los
elaboración y firma de los servicios
los procesos o estándares de
calidad de las GPC Compromisos de Gestión.

lación involucrada en el territorio de la red: Cuáles son las necesidades y las demandas que
tiene esa población en forma individual, familiar y colectiva. El ASIS deberá incluir el
relevamiento de la oferta de servicios de salud de cada efector de la Red, en lo posible
categorizado y acreditado. Lo que permite construir un Mapa Sanitario Regionalizado
El Mapa Sanitario Regionalizado es una categoría conceptual de la Regionalización 16, que la
concibe como una estructura sobre la que se apoya la Red de Salud, que implica la vinculación
de las necesidades, demandas y oferta de servicios de las personas que viven en un territorio.
Las necesidades y demandas se obtienen del Análisis de Situación de Salud, mientras que la
oferta de servicios requiere la determinación de la capacidad operativa (sería deseable la
categorización y la acreditación) de los nodos que integran la red en función d e las
competencias que el servicio detenta para dar cuenta de las prestaciones definidas en cada
GPC. Porque se requiere definir quiénes son los responsables del cuidado continuo de las
personas y cómo se deben articular las redes de servicios horizontales (territorio horizontal)
con las redes de servicios de 2º y 3º nivel (territorios verticales), según funciones de
producción y densidad tecnológica de cada uno.
Un Mapa Sanitario Regionalizado es la estructura básica de funcionamiento de una Red de
Salud, y el Fortalecimiento de la Gestión Territorial de Salud es la garantía de que se tomen las

16
La regionalización es un proceso necesario pero no suficiente para la organización de las Redes Integradas e Integrales de
Servicios de Salud. Aunque la regionalización se pensó para mejorar la respuesta de los sistemas de salud, solamente avanzó en
algunos aspectos administrativos (esto es, una desconcentración) que no lograron resolver el fondo de la cuestión: la
segmentación y la fragmentación del sistema. Es que la regionalización clásica propone una mirada estructuralista del sistema y no
tiene en cuenta los procesos sistémicos y la gestión de la red. Se pensó que por el solo hecho de regionalizar el sistema de salud se
solucionaba todos los problemas de la gestión.
decisiones poniendo como centro el cuidado continuo, integrado e integral de la salud de
todas las que personas que viven y transitan el territorio, como sujetos activos y de derecho.
2. Guías de Práctica Clínica y Estándares de calidad
En base a la priorización de los problemas, los profesionales y técnicos de las redes
especializadas utilizarán, elaborarán y/o validarán Guías de Práctica Clínica, basadas en
evidencias científicas.
Las Guías de Práctica Clínica17 (GPC) son recomendaciones elaboradas sistemáticamente para
ayudar a la toma de decisiones entre profesionales de la salud y pacientes, respecto a los
cuidados en salud en circunstancias clínicas específicas» 18. Las GPC evolucionaron desde el
concepto de procedimientos, protocolos de práctica clínica y GPC de diagnóstico y
tratamiento, a GPC con abordaje integral, porque incluyen la promoción, la prevención, el
diagnostico precoz, la recuperación y la rehabilitación de la salud, así como de los
determinantes sociales. Por lo que juegan un papel importante en la elaboración de políticas
de salud19 20, ya que cubren los temas de una asistencia sanitaria integral y continua. Las GPC
son una valiosa herramienta para los profesionales y técnicos de la salud y al mismo tiempo
son el insumo de la Información responsable para pacientes y ciudadanos.
Este concepto de evolución de las GPC, confirma el hecho de que aunque nacieron como una
herramienta para mejorar la práctica clínica con un paradigma bio-médico, fueron
progresando hacia otro paradigma que concibe a la salud no como la ausencia de la
enfermedad, sino como el completo bienestar físico, psíquico, social y espiritual. Como un
producto social donde los determinantes sociales deben ser abordados por un sistema de
salud que amplíe derechos ciudadanos y disminuya la brecha de inequidad en la sociedad.
En base a las GPC se definen los estándares de calidad, que son los procesos de gestión y de
atención más importantes de una GPC, que garantizan una atención de calidad a una población
determinada. Se considera que el cumplimiento de estos procesos está relacionado con
buenos resultados sobre la condición de salud o enfermedad.
Estos estándares de calidad pueden ser seleccionados en una primera instancia por el grupo
de expertos de nivel nacional o provincial, que luego son ajustados al nivel territorial por los
expertos locales (los profesionales y técnicos que los van a implementar).
Una vez definidos los estándares de calidad se pueden elaborar indicadores cuantitativos y
cualitativos medidos con escalas genéricas, las evidencias y los medios de verificación.
3. Formulación de Líneas de Cuidado
Para que las Guías de Práctica Clínica se conviertan en verdaderas Líneas de Cuidado, se debe
definir que tiene que hacer cada efector de la red para garantizar que se cumpla con los
estándares de calidad de las Guías de Práctica Clínica. Para lograrlo es necesario que ya exista

17 http://portal.guiasalud.es/web/guest/guias-practica-clinica y
http://www.guiasalud.es/contenidos/documentos/Guias_Practica_Clinica/Spanish-AGREE-II.pdf
18
Ma rtínez Sagasta, Ca rlos, comp. Estadarización de l os Procesos Asistenciales. Ca lidad en la Gestión cl ínica. 1ed.,
Buenos Ai res. Mi nisterio de Salud de la Nación 2007. http://www.msal.gov.ar/pngcam/pdf/EPA.pdf
19
Commi ttee to Advise the Public Health Service on Cl inical Practice Guidelines IoM. Cl inical practice guidelines:
di rections for a new program. Washington: National Academy Press; 1990.
20
Browma n GP, Snider A, El lis P. Negotiating for change. The healthcare manager a s catalyst for evi dence-based
pra cti ce: changing the healthcare environment and sharing experience. Healthc Pap. 2003; 3 (3):10-22.
un Plan Estratégico de las Red basado en el Fortalecimiento de la Gestión Territorial de Salud
con Compromisos de Macro-Gestión21.
Este Plan Estratégico da el marco necesario para que en base al ASIS, la priorización de los
problemas, se vinculen a las necesidades, demandas y oferta de servicios en un Mapa Sanitario
Regionalizado (acreditados y categorizados), que permite definir cuáles servicios y de qué
manera van a responder a los estándares de calidad definidos en base a las GPC.
Con los estándares de calidad, los indicadores, las evidencias, los medios de verificación y los
servicios sanitarios responsables de realizar las acciones comprometidas, se construye la Línea
de Cuidado sobre una condición de salud o enfermedad.
Esta propuesta permite construir una herramienta de autoevaluación en una plantilla de
Excel, que puede medir cada uno de los estándares de calidad individualmente o agrupados,
por ejemplo por: procesos de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación. (Ver ejemplo en anexo 1).
4. Compromisos de Gestión
Para que la Línea de Cuidado cobre vida es necesario, que además, se definan las metas de
cada uno de los estándares de calidad, los indicadores con los que se van medir los resultados
y la firma de Compromisos de Gestión. Esto permite que luego se pueda hacer el monitoreo y
la evaluación del desempeño de todos los actores comprometidos.
Los Compromisos de Gestión pueden ser de dos tipos: 1.- Meso-Gestión: entre la
Coordinación Operativa del Territorio y los directores de los Hospitales, Policlínicos, CIC y
CAPS; y 2.- Micro-Gestión: entre los Directores de los Hospitales, Policlínicos, CIC y CAPS y su
equipo de salud (profesionales, técnicos y promotoras). Además permite monitorear y evaluar
el desempeño de los servicios en la implementación de las Líneas de Cuidado.
Los Compromisos de Meso y Micro Gestión se redactan como un documento base, cuyos
Considerandos y Artículos pueden ser elaborados previamente, mientras que los estándares de
calidad, indicadores, evidencias, medios de verificación, servicios sanitarios respo nsables,
metas de los estándares y resultados esperados, surgen de la Línea de Cuidado definida por los
expertos locales.
Grafico 3: Secuencia de Compromisos de Gestión para las Líneas de Cuidado

Elaboración propia

21
Ma croges ti ón: Ni vel pol íti co es tra tégi co, forma dores de opi ni ón, g obi ernos , etc. Mes oges ti ón: Ni vel
progra mático y de gestión de organizaciones y/o servi cios. Microgestión: Nivel operativo. Los destina ta ri os de l a s
a cci ones , equi pos de s a l ud, orga ni za ci ones comuni ta ri a s , etc.
 Para que esto se pueda llevar cabo debe existir un Dispositivo de Decisión y Gestión de la Red
de Salud (Gobierno de la Red), uno de Participación Ciudadana y uno de Coordinación
Operativa, con poder y capacidad para decidir y garantizar la factibilidad y sostenibilidad de la
iniciativa.
La firma de los Compromisos de meso y micro-gestión pueden estar vinculada a incentivos
económicos y no económicos, de acuerdo al cumplimiento de las metas y a los resultados
esperados.
La implementación se realiza desarrollando técnicas participativas para sensibilización y para
los talleres, con la participación de los actores claves para concretar la firma de los
Compromisos de Gestión.
Para implementar los Compromisos de Mesogestión y Microgestion se seguirán los siguientes
pasos:
1) Los profesionales designados a nivel territorial, como expertos de la Línea de Cuidado
elegida, realizarán la evaluación y validación de una GPC (puede ser Nacional y/o Provincial), y
definirán una primera versión de los estándares de calidad seleccionados.
2) Se realizará un Taller en el que, además de los expertos, también deben participar los
directores y los jefes de los servicios involucrados de los Hospitales, Policlínicos, CICs y CAPS,
donde se pondrán a consideración los estándares previamente seleccionados, se determinarán
las funciones y actividades que cada efector debe realizar para cumplir con ellas, la escala
genérica de los indicadores, las metas de cada uno ellos, los resultados esperados, y
finalmente se redactará y firmará el Compromiso de Mesogestión.
3) Luego cada uno de los directores de los efectores apoyado por la Coordinación Operativa
de la Red realizará un Taller de sensibilización y de consenso sobre los estándares de calidad
que le corresponden, según su función en la Red. El producto final del Taller es la firm a del
Compromiso de Microgestión por cada uno de los miembros de su equipo involucrado en las
actividades de la Línea de Cuidado.
5. Diseminación e implementación de una Línea de Cuidado
Es necesaria una propuesta de diseminación/implementación, que inclu ya diferentes
metodologías de capacitación en servicio al personal de salud, y de comunicación y difusión a
la comunidad, los equipos de salud y las autoridades.
Tiene como objetivo conseguir trasladar las recomendaciones de una GPC y los acuerdos
alcanzados con la firma de los compromisos de Meso y Micro Gestión de una Línea de Cuidado
a la práctica clínica/sanitaria. La diseminación/implementación implica por tanto utilizar una
propuesta de comunicación y capacitación para promover el cambio.
Son de dos tipos (modificado de Grimshaw 22 23 ):
1. Diseminación: diseñadas para influenciar acerca de la toma de conciencia de que las Líneas
de Cuidado existen; generando conocimiento y actitudes positivas hacia estas Líneas de
Cuidado y sus recomendaciones

22
Gri ms haw J, Russell I. Achieving health gain through clinical guidelines. II: Ensuring guidelines change medical
pra cti ce. Qual Health Ca re 1994; 3:45-51
23
Gri ms haw J, Hutchinson A. Cl inical practice guidelines: do they enhance va lue for money i n hea l th ca re? Br Med
Bul l 1995; 51:927-940
2. Implementación: diseñadas para mejorar la adhesión de los equipos de salud a las
recomendaciones, para que los avances en los conocimientos y actitudes se reflejen en
cambios en la atención.
Hay que prestar especial atención al contexto, tanto institucional como social, a las barreras y
facilitadores que dificultan o favorecen el cambio en la práctica y, a la valoración de las
estrategias de intervención que pueden resultar más efectivas y eficientes a la hora de
culminar la implementación de las Líneas de Cuidado de forma exitosa.
Debe asegurarse que la GPC con estándares de calidad definidos (Línea de Cuidado) llegue
adecuadamente a todo el personal de salud que deberá aplicarla, así como la versión de las
GPC con contenidos y formatos para el adecuado acceso ciudadano.
Es necesario implementar múltiples propuestas de difusión que dependerán del ámbito de
elaboración y aplicación, así como de los medios disponibles, ya que los equipos de salud
suelen tener resistencia al cambio y miedo a perder derechos adquiridos.
La capacitación centrada en el equipo de salud es un método relevante utilizado para influir
en el cuidado de las personas y mejorar los resultados sanitarios. La elección de una técnica de
enseñanza y contenidos de un programa educacional, requiere tener objetivos educacionales
claros. Estos incluyen mejorar la percepción de las GPC y la evidencia en que se sustentan; las
creencias acerca de su propiedad, efectividad y factibilidad, y las habilidades necesarias para
implementar Líneas de Cuidado que optimicen la efectividad.
Esto implica utilizar diferentes técnicas combinadas de comunicación y capacitación:
a) Sensibilización de los funcionarios políticos, responsables y equipos de salud para el
conocimiento y la toma de conciencia de la importancia de las Líneas de Cuidado, a través
de jornadas de presentación masivas y/o en cascada (significa que lo van presentando en
sucesivos eventos los funcionarios nacionales, provinciales, regionales y/o municipales),
dependiendo de las características del territorio. En las que se hace una presentación con
los aspectos más significativos de su aplicación, con recepción de sugerencias o enmiendas
que deberán valorarse.
b) Talleres con los responsables y equipos de salud de los territorios (profesionales, técnicos y
promotores) porque ofrecen más oportunidades para la interacción y metodlogías de
enseñanza y aprendizaje múltiples.
c) Educación Permanente en Servicio con Equipos de Supervisión Capacitante, cuya
característica fundamental es capacitar al personal del nivel operativo en torno a los
problemas propios de desempeño y en sus respectivos lugares de trabajo, para una buena
implementación de las Líneas de Cuidado.
Tiene como objetivo producir cambios en las concepciones, actitudes y desempeños de
todos los actores locales involucrados, con especial énfasis en el personal de los niveles
operativos de los establecimientos asistenciales.
Para lograrlo desarrolla modalidades innovativas que combinan metodologías flexibles de
enseñanza aprendizaje que permiten el protagonismo activo del personal de los efectores,
que se fundamentan en la pedagogía de la problematización 24. Su punto de partida es la
indagación sobre la práctica entendida como la acción humana y profesional dentro de un
contexto social e institucional. El camino de la indagación es la pregunta, por lo que se la

24
Da vi ni M C. Ba ses metodológicas para la educación permanente del personal de salud. Publicación Nº 19. OPS.
Wa s hington 1989.
 llama “la pedagogía de la pregunta” (Pablo Freire 25 ). También se pueden utilizar
instrumentos estandarizados de evaluación Ex - Ante o Ex – Post.
Todas estas estrategias posibilitan cambios significativos en su desempeño y en la mejora de
la calidad de la atención de la población.
d) Las plataformas virtuales e interactivas a través de Internet, los videos interactivos, y otras
tecnologías electrónicas también pueden ser útiles para facilitar estas actividades.
e) Comunicación a la comunidad con modelos tradicionales y a través de las redes sociales de
Internet: facebook, youtube, twiter
Sin embargo, para que la diseminación/implementación sea efectiva se debe desarrollar
dentro del contexto de otras intervenciones en la Red de Salud, como el modelo de atención y
de gestión, las políticas de desarrollo de personal y los sistemas de información con soporte
digitalizado.
Los sistemas de información digitalizados para el seguimiento del paciente y recordatorios a
los profesionales, ayudan a los equipos de salud a implementar las Líneas de Cuidado y
cambiar la forma en que se desarrolla la actividad asistencial.

6. Monitoreo y evaluación de una Línea de Cuidado

El monitoreo permite hacer un seguimiento del cumplimiento de los procesos o estándares
de calidad definidos por las Líneas de Cuidado. La evaluación permite conocer si los procesos
implementados por las Líneas de Cuidado fueron exitosos y lograron resultados sanitarios.
Como las Líneas de Cuidado especifican los estándares de calidad o los procesos de atención
más importantes de las GPC, se considera que están relacionados con buenos resultados. Para
poder medir el desempeño de la Línea de Cuidado seleccionada, los indicadores de cal idad
deben reunir estas tres condiciones 26 :
1) las relaciones entre proceso y resultado son conocidas
2) esa relación forma la base de la GPC
3) los criterios de revisión han sido fielmente derivados de la GPC
Esto permite definir la calidad de las GPC y consecuentemente de las Líneas de Cuidado con
la:
o Medición de resultados: ¿la implementacion de la Linea de Cuidado consiguió buenos
resultados?
o Medición de procesos: ¿los procesos definidos en la Línea de Cuidado están claramente
asociados con el logro de buenos resultados?

¿Cómo se miden?

En Salud la medición del desempeño es una detallada recolección y análisis de los datos,
producidos en el curso de un proceso asistencial, en aquellas áreas para las cuáles existe una
sólida evidencia de efectividad de tratamiento dentro de rigurosos niveles científicos, o sea
una Líneas de Cuidado basada en una GPC.

25
Frei re Pa blo. Pedagogía del oprimido.
http://www.servicioskoinonia.org/biblioteca/general/FreirePedagogiadelOprimido.pdf
26
Ma rtínez Sagasta, Ca rlos, comp. Loc. ci t.
 Para poder hacerlo es necesario antes tener definidos los Estándares de Calidad de las GPC,
con los que se elaboran los indicadores que van a permitir evaluar el acatamiento o adhesión a
las Líneas de Cuidado.
Un indicador es una variable mensurable que determina el grado de adhesión a un proceso de
gestión que corresponde a un estándar de calidad previamente definido por las Líneas de
Cuidado basadas en GPC, que se puede medir en una escala genérica (es la representación
numérica asociada a cada proceso de gestión y sirve para distinguir y calificar distintos niveles
de logro).
Para poder hacer el Monitoreo y la Evaluación de las Líneas de Cuidado es necesario medir los
estandares de calidad (procesos de gestión y atención) y resultados sanitarios, por lo que
requiere: a) medir el desempeño de los servicios sanitarios en la implementacion de las Líneas
de Cuidado, b) realizar la Auditoría Clínica de los procesos y c) evaluar los resultados con
Indicadores Epidemiológicos.

Grafico 4: Monitoreo y Evaluación de las Líneas de Cuidado

Elaboración propia

a) Las Medidas de desempeño se elaboran a partir de los estándares de calidad (procesos

de gestión y atención más importantes), con los que se construyen indicadores
cuantitativos y cualitativos (con escalas genéricas), para estimar el grado en el cual las
acciones de un prestador satisfacen los procesos definidos en las Líneas de Cuidado.
b) Auditoria Clínica27 que se ocupa de observar y medir la práctica habitual (procesos);
comparar la práctica observada con los estándares; decidir si debe cambiar algún

27
Audi toria Cl i ni ca : Es el a ná l i s i s críti co y s i s temá ti co de l a ca l i da d de l a a s i s tenci a médi ca , i ncl uyendo
procedimientos diagnósticos y tera péuti cos , el us o de recurs os y l os res ul ta dos de l os mi s mos en cua nto a
des enlaces clínicos y ca lidad de vida del paciente, realizado por profes i ona l es de s a l ud, ta nto médi co como no
médi co. ésta s e puede dividir en va rios pasos: 1) formular estándares de ca l i da d; 2) obs erva r y medi r l a prá cti ca
ha bitual; 3) comparar l a práctica observa da con l os estándares; 4) decidir si debe ca mbiar a lgún procedimiento para
mejora r la práctica; 5) l levar a ca bo el ca mbio y 6) a nalizar los efectos de los ca mbios. Ortega -Beni to, JM. (1994) La
a udi toría médi co-cl íni ca (II). Defi ni ci ones y ti pol ogía . Medi ci na Cl íni ca ; 10(69):741-
 procedimiento para mejorar la práctica; llevar a cabo el cambio y analizar los efectos
de los cambios. En síntesis significa hacer la Auditoria en terreno para revisar que lo
que se informó está registrado en la Historia Clínica Digitalizada y la Historia Familiar
Comunitaria (incluye determinantes sociales). Es necesario entrevistar a una muestra
de los usuarios para constatar que recibió la prestación.
c) Evaluar los resultados de la implementación de la Línea de Cuidado con indicadores
epidemiológicos de riesgo, morbilidad y mortalidad. Lo que requiere la actualización
permanentemente del Análisis de Situación de Salud y la organización de una Sala de
situación de Salud Local.
Por ejemplo: la Guía Breve de Diabetes en la página 30 (Msal 28), recomienda 3 o 4
Hemoglobinas Glicosiladas por año. Es un estándar de calidad que puede medirse en una
escala genérica de 0 a 4, con el que se puede armar un indicador para evaluar el
desempeño del servicio de acuerdo al grado de cumplimiento y resultado de la práctica, y
permite hacer el proceso de Auditoria Clínica completo. También permite evaluar el
resultado, analizando si el cumplimiento del procedimiento incide sobre los indicadores de
morbilidad y mortalidad. Por ejemplo: ¿El cumplimiento de la cantidad de Hemoglobinas
Glicosiladas anuales recomendadas a los pacientes diabéticos tienen algún impacto sobre
la incidencia de pie diabético y/o mortalidad?

744. http://www.uv.es/~docmed/documed/documed/663.html .
http://auditoriamedica.files.wordpress.com/2008/03/la-auditoria-medico-clinica-facetas.pdf. Ll a nos Za va l a ga , F.
(2000). Audi toría médica en el pri mer ni vel de a tenci ón. http://www.s ci el o.org.pe/pdf/rmh/v11n3/v11n3ce2
28

https://www.google.com.ar/#bav=on.2,or.r_qf.&fp=3e68d692ddd05eb5&q=guia+diabetes+ministerio+salud+nacion
 Anexo 1: Ejemplo de grillas de Línea de Cuidado: Embarazo, parto y puerperio de un territorio en un municipio con hospitales, CIC y CAPS
N Componentes Estándares de Calidad Ponderación29 del Línea Evidencias Medios de verificación Responsable
º indicador desempeño de base
1 Promoción Nominalización y captación 0: nada; 1: 25 %; 2: 50 %; SIS Impresión de informe Directores
de las mujeres en edad fértil 3:75 % y 4:: 100% acompañado de base CIC y CAPS
digitalizada en CD
firmado por autoridad
2 Consejeria en Planificación 0: ninguno; 1: 1 CPF (de 5 Estén Listado consulta de Directores
Familiar (CPF) efectores); 2: 2 CPF de 5 funcionando cada servicio de CPF CIC y CAPS
ef; 3: 3 CPF de 5; 4: 4 o 5 consejerías firmado por autoridad
Director
CPF de 5 en los de cada uno
Htales
establecimie
ntos
3 Talleres en escuelas sobre 0: nada 1: 1 por año x talleres Listado de Directores
salud sexual y reproductiva escuela del Territorio; 2: 2 participantes de cada CIC y CAPS
x año x escuela del escuela con fotos
Territorio; 3: 3xaño x firmado por autoridad
escuela del Territorio; 4: 4 de cada uno
x año x escuela del
Territorio
4 Charlas salas esperas sobre 0: nada; 1: 1 por mes x talleres Listado de Directores
salud sexual y reproductiva, cada uno de los 5 participantes de cada CIC y CAPS
embarazo, lactancia, etc. establecimientos; 2: 2 por establecimiento con
Director
mes x cada uno de los 5 fotos firmado por
Htales
establecimientos; 3: 3 por autoridad de cada uno
mes x cada uno de los 5

29
Ponderación: cualitativa con escala genérica y/o cuantitativa
 establecimientos; 4: 4 por
mes x cada uno de los 5
establecimientos
5 Medios comunicación 1 campaña (definir lo que campañas Fotos y fotocopias de Consejo
popular incluye la campaña) por medios gráficos Departament
trimestre al de Salud
6 Prevención Control Salud en mujeres en En el 1er año cantidad de SIS informe Informe firmado Directores
edad fertil: general (TA, Peso y mujeres en edad fértil (EF) la cantidad CIC y CAPS
talla), genitomamario, mamas con un control completo de mujeres Director
(mamas, Pap), nutrición, (CC) 0: ninguna; 1: 25; 2: en EF tienen Htales
inmunización, bucal, 50; 3: 75; 4: 100 un CC (el
laboratorio, riesgo social sistema
tiene que
detectarla)
7 Anticoncepción adecuada: En el 1er año las mujeres SIS Informe firmado Directores
distribución y entrega de MAC en EF con MAC debe ser CIC y CAPS
por lo menos igual que con Director
CC Htales
8 Multivitamínico o Hierro que En el 1er año las mujeres SIS Informe firmado Directores
contiene Ac fólico en EF que recibieron CIC y CAPS
Multivitamínico/Hierro/Ac Director
Fòlico debe ser por lo Htales
menos igual que con CC
9 Atención y Captación temprana de la En el 1er año SIS Informe firmado Directores
acompañamiento embarazada (antes de las 20 embarazadas captadas CIC y CAPS
de la semanas x FUM) tempranamente 0: Director
embarazada y la ninguna; 1: 10; 2: 15; 3: 20 Htales
puérpera ; 4: 30
 1 1er Control en el 1er En el 1er año SIS Informe firmado Directores
0 trimestre: general (TA, peso y embarazadas que CIC y CAPS
talla) laboratorio, ecografía completaron 1er control Director
(semana 10 a 14), urocultivo, 1er trimestre. 0: ninguna; Htales
odontólogo, nutrición, 1: 10; 2: 20; 3: 30 ; 4: 40
genitomamario (incluye
Mamas y Pap),
inmunizaciones. Latidos
cardio-fetales.
1 2do Control 1er trimestre: En el 1er año SIS Informe firmado Directores
1 general (TA, peso y talla) embarazadas que CIC y CAPS
laboratorio, ecografía (semana completaron 2do control Director
10 a 14), urocultivo, 1er Trimestre. 0: ninguna; Htales
odontólogo, nutrición, 1: 10; 2: 20; 3: 30 ; 4: 40
genitomamario,
inmunizaciones. Latidos
cardio-fetales.
1 Control 3er trimestre: En el 1er año SIS Informe firmado Directores
general (TA, peso y talla) embarazadas que CIC y CAPS
laboratorio (incluye completaron 1er control Director
coagulograma, 1 hisopado de 3er trimestre. 0: Htales
para Estreptococo, urocultivo) ninguna; 1: 10; 2: 20; 3: 30
ecografía, pareparación ; 4: 40
paraklactancia materna,
Latidos cardio-fetales.
Monitoreo fetal. ECG.
1 5 controles (incluyendo los En el 1er año SIS Informe firmado Directores
2 anteriores) embarazadas que CIC y CAPS
completaron 5 controles. Director
0: nada; 1: 10; 2:20 ; 3: 30;
 4: 40 mujeres Htales
1 3 laboratorios completos (1x En el 1er año SIS Informe firmado Directores
3 trimestre) incluya urocultivo embarazadas que CIC y CAPS
completaron los 3 Director
laboratorios. 0: nada; 1: Htales
10; 2:20 ; 3: 30; 4: 40
mujeres
1 3 ecografias (1 x trimestre) En el 1er año SIS Informe firmado Directores
4 embarazadas que CIC y CAPS
completaron las 3 Director
ecografías. 0: nada; 1: 10; Htales
2:20 ; 3: 30; 4: 40 mujeres
1 Detección y referencia de En el 1er año puesta en SIS Informe firmado Directores
5 embarazadas de alto riesgo a funcionamiento de CIC y CAPS
Consultorio específico en el Consultorio de Alto Riesgo Director
Territorio de la Red (CIC ó y referencia y Htales
Htal. ) contarreferencia por
OIRT30y OIRH31 para el
territorio.
1 Taller Preparto y Entrega 0: nada; 1: 10; 2:20 ; 3: SIS Informe firmado Directores
6 ajuar 30; 4: 40 mujeres CIC y CAPS
1 Planificación familiar (PF)y En el 1er año SIS Informe firmado Directores
7 promoción de puerperio, embarazadas que CIC y CAPS
referencia al htal donde va a recibieron asesoramiento Director
tener el parto: Htal de PF, promoción Htales

30
OIRT: Oficina Integral de Redes Territorial
31
OIRH: Oficina Integral de Redes Hospitalaria
 puerperio, y fueron
referenciados
formalmente por OIRT a
los Hospitales. 0: nada; 1:
10; 2:20 ; 3: 30; 4: 40
mujeres
1 Parto institucionalizado en En el 1er año mujeres que SIS Informe firmado Directores
8 Htal y contrarrefernecia con fueron referenciadas para CIC y CAPS
turno programado niño y la su parto en Hospitales y Director
puerpera que fueron Htales
contrarreferenciadas
formalmente a las OIRT de
CIC y CAPS con turno
programado para RN y
puérpera. 0: ninguna; 1:
10; 2: 20; 3: 30 ; 4: 40
1 Control puerperal y En el 1er año puérperas SIS Informe firmado Directores
9 anticonceptivo (MAC) y que completaron control, CIC y CAPS
consejeria en lactancia en CIC, MAC y consejeria en Director
CAPS y Htal lactancia. 0: ninguna; 1: Htales
10; 2: 20; 3: 30 ; 4: 40
Grafico 10: Avances en los Componentes

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0

Promoción

Prevención

Atencion y cuidado

Gráfico 11: Avances en los Elementos de Gestión

0 1 2 3 4

1. Nominalización mujeres edad fértil

2. Consejeria en Plan. Familiar
3. Talleres en escuelas SSyR
4. Charlas salas esperas SSyR, embarazo, lactancia,
5. Medios comunicación popular
6. Control Salud en mujeres en edad fertil
7. Anticoncepción y entrega de MAC
8. Multivitamínico o Hierro c/ Ac fólico
9. Captación temprana emb. < 20 sem
10. 1er Control 1er trim completo
11. 2do Control 1er trim completo
12. 1 Control 3er trim Completo
13. 5 controles totales
14. 3 laboratorios completos
15. 3 ecografias
16. Detección y ref. EMB Alto Riesgo
17. Taller Preparto y Entrega ajuar
18. Planificación familiar y puerperio, referencia al htal al parto
19. Parto institucionalizado c7 Cref c/ turno prog
20. Control puerperal y anticonceptivo (MAC) y consejeria
Tabla nº 2: Indicadores epidemiológicos de resultados de la Línea de Cuidado
Nº Indicador epidemiológico de resultado Fuente de Meta
información
1 RN con bajo peso al nacer < 2.5 kg/ total
RN x 100
2 Tasa Mortalidad Infantil
3 Tasa Mortalidad Neonatal
6 Tasa Mortalidad Postneonatal
7 Razón de Mortalidad Materna