Tratamiento Cant. P. unid. Total Tratamiento Cant. P. unid.

Total

Historia Clínica Tx. Higiene (P) Prótesis

(D)(F) Total
Nombre: ________________________________________________ Operatoria P.P.R
Fecha: ______________ Profesión: _____________________ Extracción Prótesis Fija
Sexo: ______ Edad: ______ Alergias: _______________ Endodoncia A. Perno (M)
Telf.: ________________ (F)
Antecedentes Personal: Endodoncia P. Ortodoncia
_________________________________________________________ Blanqueamient Otros
Antecedentes Médicos: o
_________________________________________________________
Antecedentes Odontológicos: Fecha Procedimiento Saldo Abono Firma
_________________________________________________________