II – CALIDAD DE REGISTRO EN LA HISTORIA CLINICA

h- 10

i- 20

j- 60

k- 20

l- 20 total =110

III- METODOLOGIA DIAGNOSTICA

f- 80

g- 80

h- 40

i- 30

j- 40 total =270

IV- NOTAS DE EVOLUCION

a – 80

b- 20

c- 20

d- 30

e – 20 total= 170

V- TRATAMIENTO Y OBSERVACIONES DEL MEDICO

a- 40
b- 60
c- 20
d- 60 total= 180

VI- EVALUACION FINAL Y OBSERVACIONES

a.- 20

b- 0

c.- 10

d- 30

e.- 30 total: 90 TOTAL= 820

EQUIVALENTE NUMERICO: 82% - H.C. BUENA

Fecha: 16-05-21 sexo femenino

Paciente de 32 años motivo de consulta dolor en el estómago, fiebre y barriga hinchada

Presenta un cuadro más o menos 4 días de evolución, caracterizado por presentar dolor en
hemiabdomen inferior tipo cólico, distención abdominal, fiebre cuantificada 40 grados el dia
viernes, se auto medica con paracetamol y dioxadol, luego a las 6pm vino al hospital y le
colocaron analgésicos solicitando también laboratorios (ecografía) y se va a su casa. El dia
siguiente recoge los resultados y en domingo en la mañana por fuertes dolores en el área
estomacal y deposiciones liquidas.

EXAMEN FISICO: cráneo normo céfalo cuello cilíndrico, móvil sin adenopatías palpables, sin
ingurgitación yugular, piel y mucosas secas, lengua saburral.

AP respiratorio estertores crepitantes en ambos campos pulmonares, creptos en base

pulmonar izquierda

AP cardiovascular, ruidos rítmicos normo fonéticos

abdomen doloroso a la palpación superficial y profunda en hemiabdomen derecho

(hipocondrio derecho, flanco derecho, fosa iliaca derecha)

genitourinario; Giordano derecho +

miembro superior; con tono y trofismo conservado

miembro inferior; con tono y trofismo conservado

neurológico; conservado Glasgow 15/15

diagnóstico: septicemia debida a otros organismos gramnegativos

descripción de diagnóstico: sepsis de foco urinario

tratamiento: internación ver indicaciones medicas

ingreso: observación