PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El dengue (DENV) es la enfermedad infecciosa viral transmitida por mosquito más

común, especialmente en áreas tropicales y subtropicales (1). Durante las últimas
décadas, ha habido un aumento de casos de dengue debido a muchos factores,
incluido el aumento de los viajes aéreos y el cambio climático. Se ha estimado que
hay 390 millones de infecciones por año, de las cuales 96 millones de casos
muestran manifestaciones clínicas (2, 3), en cuanto a dengue severo, se
presentan aproximadamente 500000 casos anuales y aproximadamente 20000
muertes estimadas en todo el mundo (4). En América Latina, durante los 5
primeros meses del año 2020, se reportaron más de 1,6 millones de casos de
dengue, la mayoría fueron en Brasil, con 1.040.481 casos, representando el 65%
del total en el mismo periodo de tiempo, Colombia presentó 54.192 casos. En
cuanto a casos de dengue grave la mayor cantidad se presentó en Honduras con
1.169 casos, Colombia con 600 casos y Brasil con 585 casos (4).

En Colombia hasta la semana epidemiológica 22 de 2020, la tasa de incidencia

acumulada fue de 207,8 casos por 100.000 habitantes, lo que representa una
variación porcentual de 58,4 % respecto al mismo periodo del 2019 (170,9 casos
por 100.000 habitantes). Los 3 departamentos con más alta tasa de incidencia en
orden decreciente son: Valle de Cauca (817,4 casos por 100.000 habitantes),
Huila (756,3 casos por 100.000 habitantes) y Caquetá (547,8 casos por 100.000
habitantes) (4, 5).

El DENV es una enfermedad de amplio espectro clínico con presencia de cuadros

inaparentes que no requieren atención médica, hasta cuadros graves, que pueden
ocasionar la muerte, por lo tanto, debe ser vista como una sola enfermedad que
puede evolucionar de múltiples formas. Entre las formas graves se destacan las
que producen hepatitis, insuficiencia hepática, encefalopatía, miocarditis,
hemorragias severas y choque (6, 7).
La infección primaria con un serotipo de DENV provoca anticuerpos con una
capacidad protectora contra una reinfección homotípica y una inmunidad
protectora cruzada de corta duración contra otros serotipos (8, 9), evidenciando
que las infecciones secundarias heterólogas se asocian con una mayor gravedad
en los pacientes, lo que resulta en dengue con signos de alarma o dengue grave
(10, 11). El mecanismo por el que se produce esto, no se ha determinado, una
teoría propuesta para explicar este fenómeno se denomina potenciación de la
infección dependiente de anticuerpos (ADE por sus siglas en inglés: antibody-
dependent enhancement) (10, 11, 12), que postula que los anticuerpos de
reacción cruzada de serotipos pueden disminuir durante un período de tiempo y, al
alcanzar concentraciones no neutralizantes, pueden aumentar la infección al
facilitar la endocitosis de los complejos inmunes de DENV mediada por FcγR en
las células diana como las células dendríticas, los monocitos y los macrófagos (12,
14). 

El DENV puede infectar las células dendríticas inmaduras y replicarse en

monocitos o macrófagos. Al replicarse dentro de la célula dendrítica se favorece la
maduración con producción de citoquinas, especialmente de TNFα e IFN γ (18). El
TNFα es la citoquina primaria implicada en la patogénesis de dengue grave, actúa
localmente activando macrófagos, pero sistémicamente puede ser la responsable
de la fuga vascular (15).

Junto a el aumento de estas citoquinas, se han identificado otros mediadores

inflamatorios que se sintetizan desde la inoculación del virus en la piel y que junto
al TNFα son cruciales en las complicaciones asociadas a la fuga vascular, como
son HMGB-1, ICAM-1, CCL2, CCL20, CXCL1, CXCL6, CXCL19, CCL5, CXCL10,
CXCL11, IL-8, CD25 Y VEGF-A, que están aumentados en casos de dengue
severo y asociados a fuga vascular (83).

La infección por DENV se asocia a una fuerte respuesta inflamatoria, una alta
frecuencia de células B activadas y a un aumento de los niveles de anticuerpos
circulantes con reactividad cruzada; In vitro, las células B primarias cultivadas con
DENV inducen una secreción sustancial IL-6 y de IgM (sello distintivo de la
activación de las células B policlonales). El DENV induce la activación de células B
por activación de MAPK y CD81, en donantes inmunes a DENV o donantes
negativos para DENV, sugiriendo que esta activación no depende de la respuesta
secundaria de memoria específica de DENV (16). Estudios previos han
demostrado que la infección por DENV se caracteriza por un marcado aumento en
los porcentajes de plasmablastos y células plasmáticas en pacientes entre los días
4 y 7 posteriores a la aparición de los síntomas (17, 18, 19, 20), especialmente en
pacientes con dengue grave (17, 19), sin embargo, es importante destacar que
además de la producción de anticuerpos, las células B tienen diversas funciones y
juegan un papel importante en la presentación de antígenos (21), la inflamación y
la producción de citocinas inmunosupresoras como IL-10, TGF-β e IL-35 (22). 

Se ha demostrado que diferentes subconjuntos de células B humanas tienen

funciones reguladoras tales como células CD24hi CD27+ B10 (23), plasmablastos
CD19+ CD24hi CD27int (24) y células B de transición CD19+ CD24hi CD38hi (que se
generan mediante una combinación de estimulación de INF tipo I y CD40L) (25,
26) a través de la producción de citocinas inmunosupresoras IL-10 y TGF-β (27,
28, 29, 30). Un estudio hecho con pacientes, reportó un mayor porcentaje de
plasmablastos y células plasmáticas en desarrollo en pacientes infectados por
dengue en comparación con los controles febriles, con una proporción disminuida
de CD24hi CD38hi células de transición B/Bregs y CD27 - células B naïve dentro de
la población CD19+ en pacientes con dengue grave en comparación con pacientes
con enfermedad leve, que se asoció con una disminución de las concentraciones
plasmáticas de INF tipo I, sCD40L y la disminución del recuento de plaquetas en
estos pacientes (31, 32, 33, 94). 

Además de lo ya mencionado, las células B aisladas de pacientes con dengue

muestran disminución en la producción de IL-10 y TNF-α frente al estímulo con
TLR / CD40. La ausencia de producción de IL-10 puede conducir a un mecanismo
de retroalimentación defectuoso y una supresión reducida de la respuesta
inflamatoria y, por lo tanto, podría contribuir a la activación inmune excesiva y la
tormenta de citocinas observadas en estos pacientes (34).

Actualmente no hay medicamentos antivirales para esta patología, debido a que el

dengue clínicamente tiene fases severas de la enfermedad, el manejo es
sintomático de acuerdo al compromiso de órgano que presente el paciente, e
incluye adecuada hidratación oral o intravenosa, antipiréticos, uso de
hemoderivados y otros medicamentos, sin embargo, hay productos naturales que
están siendo estudiados como posibles opciones terapéuticas, se ha encontrado
que las plantas estudiadas en dengue, tienen el potencial de actuar como
virucidas, larvicidas y repelentes (35).

Preguntas de investigación

Teniendo en cuenta lo descrito previamente en este texto, surgen las siguientes

preguntas de investigación
1. ¿Puede el virus dengue inducir alteraciones fenotípicas, funcionales y
clonalidad de LB?
2. ¿Los extractos naturales pueden alterar el curso de la infección por virus
dengue asociada con dengue grave?
 ESTADO DEL ARTE

EPIDEMIOLOGÍA

El dengue es la enfermedad infecciosa viral transmitida por mosquito más común,

especialmente en áreas tropicales y subtropicales, representando una amenaza
para la salud mundial, (1). Durante las últimas décadas, ha habido un aumento de
casos de dengue debido a muchos factores, incluido el aumento de los viajes
aéreos y el cambio climático. Se ha estimado que hay 390 millones de infecciones
por año, de las cuales 96 millones de casos muestran manifestaciones clínicas (2,
3), en cuanto a dengue severo, se presentan aproximadamente 500000 anuales y
aproximadamente 20000 muertes estimadas en todo el mundo (4).

En el continente americano, durante los 5 primeros meses del año 2020, se

reportaron más de 1,6 millones de casos de dengue, algo que pone de relieve la
necesidad de seguir con las acciones para eliminar los criaderos de los mosquitos
que pueden transmitir la enfermedad. La mayoría de los casos de dengue en las
Américas fueron en Brasil, con 1.040.481 casos, representando el 65% del total.
Otros países con un número significativo fueron Paraguay, con 218.798 casos,
Bolivia, con 82.460 casos, Argentina con 79.775 casos y Colombia con 54.192
casos. También se reportaron altas tasas de incidencia de dengue en Honduras,
México y Nicaragua, con menores números en otros países de Centroamérica y el
Caribe. El número más alto de casos de dengue grave se observaron en los
siguientes países: Honduras con 1.169 casos, Colombia con 600 casos y Brasil
con 585 casos. Los países en los cuales circulan los 4 serotipos son Brasil,
Colombia y México (4).

Colombia experimentó un brote en 2016 con 103.822 casos de dengue

notificados. (5). Hasta la semana epidemiológica 22 de 2020, la tasa de incidencia
acumulada a nivel país fue de 207,8 casos por 100.000 habitantes, lo que
representa una variación porcentual de 58,4 % respecto al mismo periodo del
2019 (170,9 casos por 100.000 habitantes). De las 36 entidades territoriales del
país, 14 presentaron tasas de incidencia por encima de la tasa nacional. Los 3
departamentos con más alta tasa de incidencia se mencionan a continuación en
orden decreciente: Valle de Cauca (817,4 casos por 100.000 habitantes), Huila
(756,3 casos por 100.000 habitantes) y Caquetá (547,8 casos por 100.000
habitantes) (4, 5).

VIRUS DENGUE

El Virus Dengue (DENV, acrónimo oficial) pertenece al género Flavivirus, familia

Flaviviridae (36). Es un virus RNA de polaridad positiva representado por 4
serotipos: DENV 1, DENV 2, DENV 3 y DENV 4; los cuales exhiben características
antigénicas y serológicas diferentes, así como una homología en su secuencia de
entre 65 a 80%; además pueden presentar variantes genéticas (genotipos y
epítopes) dentro de un mismo serotipo relacionadas con la virulencia y la
procedencia geográfica de la cepa (37, 38).

El virión es infeccioso y está compuesto por 6% de ARN, 66% de proteínas, 9% de

carbohidratos y 17% de lípidos. El genoma tiene una longitud de 9500 a 12500
nucleótidos, y da lugar a 3 proteínas estructurales: la proteína E de envoltura, prM
de membrana y la proteína C de cápside y a 7 proteínas no estructurales (NS1,
NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b y NS5) (39).

Proteínas no estructurales

La proteína NS1 (glucoproteína de 48-50 kDa) (40) parece tener múltiples roles en

la infección por DENV, ya que se ha descrito que interactúa con vesículas
inducidas durante la replicación viral dentro de la célula, secretadas a la superficie
celular o liberadas al torrente sanguíneo de individuos infectados (39). NS1 puede
existir en diferentes estados oligoméricos. Cuando está en relación con las
vesículas inducidas por virus o con la membrana celular, está en forma dimérica,
cuando es secretada fuera de la célula, está en forma de hexámero (39 Gutsche et al.,
2011
 ), como una estructura en forma de barril con dímeros de sNS1 dispuestos
como trímeros y contienen triglicéridos, colesterol y lípidos cargados como
fosfatidilcolina y fosfatidiletanolamina (40).

NS2A (~ 22 kDa) es una pequeña proteína que ha sido implicada en la síntesis de

ARN viral y ensamblaje de partículas virales (41), es esencial en la replicasa y
también un inhibidor de la producción de interferón (IFN). 

La proteína NS2B tiene 130 residuos producidos por la escisión postraduccional

de la proteasa NS2B-NS3 en sus extremos terminales, está involucrado en la
activación catalítica de la proteasa NS3 al actuar como cofactor, además es
esencial para el procesamiento de la poliproteína viral (42).

La proteína NS3 (69 kDa) tiene varias funciones enzimáticas importantes para la

replicación del ARN genómico viral como son el procesamiento proteolítico de
poliproteína viral a través de su dominio N-terminal de serina proteasa, ARN
helicasa, nucleósido trifosfatasa (NTPasa) y ARN nucleósido 5 'trifosfatasa
(RTPasa) a través de su dominio C-terminal. El dominio N-terminal de NS3 se
asocia con un dominio hidrófilo de la proteína NS2B asociada a la membrana que
actúa como cofactor (39). 

NS4A, es una pequeña proteína hidrófoba transmembrana, involucrada en la

formación de paquetes de vesículas durante la replicación viral (39). 

NS4B es una proteína hidrófoba de ~ 28 kDa. NS4B bloquea parcialmente la

activación de STAT1 y genes estimulados por IFN (ISG) (39).
NS5 es una ARN polimerasa dependiente de ARN (RdRp), entre otras funciones,
bloquea el IFN de tipo I al unirse y promover la degradación de STAT2 (39).

Proteínas estructurales

La cápside (12 kDa) es una proteína que se detecta tanto en el citoplasma como

en el núcleo. La función principal de la cápside en el citoplasma es ensamblar
partículas de virus al interactuar con el genoma del ARN viral y la membrana del
RE y se sabe que interactúan con algunas proteínas nucleares (39).

La proteína E es encargada del reconocimiento del receptor de la célula

hospedera, así como de la fusión del virus con la membrana endosomal durante la
entrada de la célula. Es una proteína compuesta principalmente de cadenas β,
dispuesta en tres dominios: el dominio central I, el dominio de dimerización II y el
dominio III. Cada dímero se ensambla a partir de dos monómeros dispuestos en
un formato de cabeza a cola (39).

La proteína prM está presente en la superficie del virus inmaduro posterior a la

síntesis, mientras que su derivado escindido con la proteasa furina, la proteína M,
está presente en el virus infeccioso maduro.  La función principal de la molécula pr
es tapar el bucle de fusión de la proteína E, evitando así que el virus recién
sintetizado se vuelva a fusionar en la célula cuando se mueva a través de los
compartimentos ácidos de la red trans-Golgi. (39)

Ciclo viral

El ciclo endémico y epidémico del virus Dengue es mantenido por el vector a

través de la transmisión mosquito-hombre-mosquito, siendo el humano el huésped
definitivo y reservorio del virus. La intensidad y tiempo de la transmisión dependen
de la abundancia del vector y la presencia de humanos infectados con títulos altos
de viremia, la cual comienza un día antes de la fiebre y se extiende hasta 6 u 8
días después del inicio de la enfermedad (43).

Luego de la picadura del mosquito y la introducción del virus en la piel del

hospedero, posteriormente, para ingresar a las células del hospedero lo hacer por
endocitosis a través de receptores, lo que implica la unión de la proteína
estructural E a los receptores celulares, esta proteína tiene la capacidad de
interactuar con glicosaminoglicanos, como el heparán sulfato, en la superficie
celular y también con otras proteínas de superficie, como las proteínas de choque
térmico 90 y 70, GRP78, el receptor de lipopolisacáridos CD14, Lectinas de tipo C,
como la molécula de adhesión intercelular específica de células dendríticas (DC)
DC-SIGN y el receptor de manosa entre otros; esta endocitosis es mediada por
clatrina (39); sigue un periodo de incubación viral inaparente que puede variar
entre 2 a 7 días. Al cabo de este tiempo la enfermedad comienza a manifestarse
abruptamente con fiebre, cefalea y malestar general (44). Los pacientes infectados
con virus dengue usualmente son leucopénicos por varios días durante la
infección aguda (6).

PATOGENIA DEL DENGUE

En los factores que influyen en la virulencia del DENV, hay intrínsecos

relacionados con el virus y extrínsecos, relacionados con el hospedador, como son
la inmunidad preexistente y determinantes genéticos (39).

Factores virales

En los factores relacionados con el virus, se proponen tres mecanismos de

aumento de la replicación viral que propiciarían la replicación viral en el hospedero
humano, conduciendo a una mayor patogenicidad a través de la infección de las
células diana y la cascada de citocinas resultante:

1. Las cepas de DENV más patógenas se replican de manera más productiva

en células de humanos y, por lo tanto, se replican a títulos más altos (39). 

2. Las cepas de DENV más patógenas pueden evadir la respuesta inmune de

reacción cruzada del hospedero (39). 

3. La infección mediada por anticuerpos puede aumentar la replicación viral a

través de la infección de más células diana o aumento de la producción viral
de las células infectadas (39). 

Factores del hospedero

La edad se describe como un factor de riesgo para la evolución hacia una

enfermedad grave y la muerte por infección por DENV y muchos estudios reportan
que la incidencia de dengue grave fue más alta en niños de entre 6 a 10 años de
edad (39). 

La genética del huésped juega un papel vital en la susceptibilidad a la infección

por DENV y los estudios muestran que las personas con ascendencia africana
tienen un riesgo reducido de desarrollar una enfermedad grave en comparación
con aquellas de ascendencia europea (39). 

Alteraciones en diversos genes relacionados con alelos del antígeno leucocitario

humano (HLA), alteraciones en alelos del factor de necrosis tumoral (TNF), de los
receptores descritos para el virus FcγR II y DC-SIGN1 entre otros evidencian estar
relacionados con la patogénesis de la enfermedad grave en personas infectadas
por DENV (39).
El dengue es una enfermedad de amplio espectro clínico con presencia de
cuadros inaparentes que no requieren atención médica, hasta cuadros graves, que
pueden ocasionar la muerte, por lo tanto, debe ser vista como una sola
enfermedad que puede evolucionar de múltiples formas. Entre las formas graves
se destacan las que producen hepatitis, insuficiencia hepática, encefalopatía,
miocarditis, hemorragias severas y choque, mismas que por no ser tan frecuentes
se les llama formas atípicas, por afectar de forma intensa un órgano o sistema.
Cada uno de los cuatro virus del dengue puede producir cualquier cuadro clínico
mencionado previamente (6, 7).

El dengue, a pesar de ser de corta duración (no más de una semana en casi el
90% de los casos), es una enfermedad dinámica, su curso puede modificarse con
el paso de los horas y días, pudiendo agravarse de manera súbita, por lo cual el
enfermo necesita que se le realice seguimiento, preferentemente en forma diaria si
tiene dengue con signos de alarma. Los signos de alarma que anuncian la
inminencia del choque, son dolor abdominal intenso y continuo, vómitos
frecuentes, somnolencia y/o irritabilidad, caída brusca de la temperatura que
conduce a hipotermia a veces asociada a lipotimia. Estos signos identifican
precozmente la existencia de una pérdida de líquidos hacia el espacio
extravascular que por tener un volumen exagerado y producirse de manera súbita
el paciente difícilmente podrá compensar o no podrá compensar por sí solo (7).

RESPUESTA INMUNE FRENTE AL DENGUE

El sistema inmune humano tiene la capacidad de responder y organizar de forma

efectiva la respuesta contra patógenos invasores garantizando la supervivencia
del hospedero controlando eficazmente los patógenos. De acuerdo a sus
funciones, se puede clasificar en dos grandes grupos, sistema inmune innato y
sistema inmune adaptativo (45).
El sistema inmune innato se activa en respuesta ya sea a una lesión o a una
infección. Conservado evolutivamente, el sistema innato aprovecha el
reconocimiento de los patrones moleculares asociados a patógenos y las señales
de peligro para activar una respuesta inflamatoria específica, que busca alertar y
movilizar las células inmunes, con el propósito de eliminar el patógeno invasor y /
o reparar el daño que inició la respuesta (45). Las células del sistema innato son
los monocitos, macrófagos, neutrófilos, mastocitos, basófilos, eosinófilos y células
NK (46). 
El sistema inmune adaptativo se recluta y activa en respuesta a la iniciación de la
respuesta inmune innata y es altamente específico (47), con reconocimiento y
activación dependiente del antígeno encontrado que requiere señales secundarias
apropiadas. Los efectores del sistema inmunológico adaptativo incluyen células T
y células B. 

Sistema inmune innato

Un trabajo realizado en ratones C57BL/6 que carecen del receptor de interferón

alfa (Ifnar - / -
) (48, 49), mostró que hay dos momentos diferentes de células
infectadas con DENV después de la inoculación.

Primer momento de infección celular: Fagocitos y queratinocitos residentes

en tejidos infectados productivamente

Posterior a la picadura del vector, los mastocitos, macrófagos, células dendríticas

(DC) (50) están infectados con DENV. Estudios realizados en primates no
humanos y explantes de piel humana obtenida post mortem, han demostrado que
las células de Langerhans se encuentran entre las primeras infectadas (45). Las
células infectadas predominan principalmente en la dermis en comparación con la
epidermis a las 72 horas post infección con DENV (48, 51). 
En cuanto a los queratinocitos y los fagocitos residentes en la piel los estudios
indican que estas células se infectan después de la introducción del virus y antes
del desarrollo de la viremia. Con la infección de estas células, se inicia la
respuesta inmune innata contra el virus y se crea un medio adecuado para la
propagación del número de células infectadas (52). 

Respuesta celular del hospedero a DENV

Durante la replicación viral, el ssRNA y dsRNA de DENV en el citoplasma, son

reconocidos como patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP) por los
receptores de reconocimiento de patrones de la célula hospedera (PRR), entre
ellos MDA5, RIG-I, TLR3 y TLR7 (53, 54, 55, 56, 57). Este reconocimiento
desencadena una respuesta que inicialmente se caracterizada por la inducción de
la respuesta al INF tipo 1, donde las etapas iniciales de la infección por DENV
proceden en un ciclo de retroalimentación positiva de una carga creciente de
células infectadas, así como la capacidad en ascenso para montar una respuesta
de INF tipo 1 (45). A partir de las primeras células infectadas, inicia la producción
de citoquinas, quemoquinas y otros mediadores responsables de los síntomas que
presenta el paciente, así como de las diferentes formas de presentación clínica. La
producción del IL-1β y de TNF (responsable de la pirexia, la mialgia y la supresión
del apetito), inician en la etapa de infección de la piel (58). 

Activación de los mastocitos residentes en los tejidos

Los mastocitos (MC) son células inflamatorias inmunitarias innatas residentes en

casi todos los tejidos y órganos, en la piel se ubican en la dermis, adyacentes a
pequeños vasos sanguíneos donde tienen función de centinelas, detectando
patógenos en tejido y en la circulación sanguínea para orientar el reclutamiento de
células inmunes en el área (45).

La activación de mastocitos in vivo en tejido e in vitro por DENV induce la

degranulación con liberación de contenido de gránulos (59) que estimula la
activación del endotelio y probablemente contribuya a la erupción que a menudo
se observa en el cuadro clínico de la infección (60). Los mastocitos activados
sintetizan y liberan CXCL2 (potente factor quimiotáctico de neutrófilos) y se ha
demostrado que promueven la activación y el reclutamiento de neutrófilos desde la
periferia. Los estudios in vivo en ratones y modelos humanos in vitro han
demostrado que los mastocitos son permisivos para la infección por el virus del
dengue a través de la amplificación dependiente de anticuerpos (ADE), una de las
respuestas clave es la síntesis de novo de citocinas proinflamatorias TNF e IL-1β,
y las quimiocinas CCL3, CCL4 y CCL5, CXCL12 y CXCL1 (45). Los mastocitos
responden a la infección mediada por anticuerpos DENV con una expresión
aumentada de IFN 12 horas después de la infección que se mantiene hasta 72
horas. A través de la degranulación, la liberación de IFN de tipo 1 y los factores
quimiotácticos, los MC inician la activación inmune aguda local, proporcionando
las señales necesarias para la activación y el reclutamiento quimiotáctico de los
monocitos circulantes, los macrófagos tisulares locales, las células NK y los
neutrófilos. (45).

A la activación de mastocitos (61) se le atribuye la participación de varios de los

síntomas clínicos comunes asociados con los pacientes con dengue, como
erupción cutánea, diarrea, vómitos, dolor de cabeza, dolor / inflamación ocular y
mialgias. En un ensayo clínico aleatorizado en 200 pacientes con dengue se
demostró que una dosis única diaria de 10 mg de montelukast, un inhibidor de
cisteinil-leucotrienos que bloquea los eicosanoides de leucotrienos C4, D4 y E4
para que no se unan al receptor 1 de cisteinil-leucotrienos afines, redujo
significativamente la incidencia de enfermedades graves síndrome de choque por
dengue en un 71%, en comparación con el grupo de control (62). 
Segundo momento de infección celular: Macrófagos, células dendríticas
derivadas de monocitos, células dendríticas plasmocitoides.

Después del primer momento de células infectadas en la piel, las células mieloides
locales, los macrófagos derivados de monocitos, las células dendríticas derivadas
de monocitos y las células dendríticas plasmocitoides circulantes se reclutan en la
piel a través de quimiocinas. Estas quimiocinas son secretadas por macrófagos
residentes en tejidos, mastocitos y otras células residentes que fueron las
primeras infectadas posterior a la inoculación del virus. Las células mieloides se
reclutan en el sitio de la inflamación como respuesta a CCL2, IL-1β y CCL20 ( 48,
51, 63); CCL1 y CCL5 facilitan la extravasación de monocitos de sangre
periférica y CCL2, entre otros, facilita el reclutamiento de pDC en la piel inflamada
(64).

Las moDC y los macrófagos se infectan de forma productiva con DENV (48). Una
vez activados, son los productores predominantes de interferones tipo 1 (65, 66,
67). Aunque el papel de las pDC en la inmunopatología viral es complejo (64), la
disminucion de pDC en sangre periférica se asoció con mayor riesgo de dengue
grave en niños, sugiriendo que las pDC son cruciales en el control exitoso del virus
del dengue (45).

Células natural killer (NK)

Las células NK son linfocitos inmunes innatos derivados de la médula ósea que
pueden destruir células infectadas por virus, células tumorales y células /
patógenos opsonizados por anticuerpos a través de un mecanismo denominado
citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos. Las células residentes en tejido
(moDC, macrófagos y mastocitos) activados por la infección inicial y reclutan
rápidamente células NK en órganos y tejidos infectados en respuesta tanto a
patrones moleculares asociados a daño (DAMPs) como a la infección viral,
mediante la secreción de quimiocinas y citocinas (68). Se ha demostrado que
varias quimiocinas median la quimiotaxis de las células NK en los tejidos, entre
ellos están CCL2, CCL3, CCL4, CXCL12 e IFN (69); también hay evidencia de que
varios receptores de quimiocinas median el reclutamiento en tejidos infectados,
incluidos CCR5, CXCR3 y el receptor de esfingosina 1-fosfato, expandiendo aún
más los ligandos de quimiocinas que pueden reclutar células NK (45).

La actividad de destrucción de las células NK aumenta con la estimulación de

citocinas, incluidas IL-12, IL-15, IL-18 e IL-21 mejorando su capacidad citotóxica y
sintetizando citocinas de novo amplificando la respuesta inmune local (70). Las NK
se activan durante la infección por el virus del dengue. Estudios previos han
demostrado el reclutamiento y la activación temprana de células NK en el sitio de
inoculación de DENV 2 en modelos con ratones el reclutamiento de estas células
dependía de la activación de los mastocitos (71); estudios más recientes en piel
humana de pacientes infectados con DENV demostraron el reclutamiento de
células NK CD69 + CLA + CXCR3 + CCR5 + CD56 + durante la infección aguda
(72).

Neutrófilos

Los neutrófilos son granulocitos fagocíticos que participan principalmente en el

control de bacterias, son activados por DAMP, PAMP, citocinas proinflamatorias y
productos de división del complemento, incluidos CXCL2, TNF, C5a y C3a
(73). Un estudio en población pediátrica con dengue grave en Vietnam demostró la
activación de neutrófilos a nivel transcriptómico (74). Los pacientes infectados con
DENV muestran un mayor número de neutrófilos circulantes durante la infección,
lo que sugiere que se están activando (75). Otro estudio pudo evidenciar que la
actividad de la elastasa de neutrófilos (un componente clave de los gránulos de
neutrófilos) aumentó en los pacientes infectados con DENV, en comparación con
los controles sanos, y los niveles se asociaron con la gravedad de la enfermedad
(76). Estos datos sugieren que los neutrófilos pueden desempeñar un papel no
reconocido en la enfermedad del dengue.

Desarrollo de la viremia

La salida de DENV del sitio de inoculación está marcado por la migración de

células de Langerhans y células dendríticas estimuladas por IL-1β y TNF hacia los
ganglios linfáticos de drenaje (77, 48, 63). Se sabe que el periodo de incubación
en promedio es de 5,9 días, y el 95% de los sujetos desarrollaron viremia entre los
días 3 y 10, por lo tanto, es probable que la detección de DENV en sangre
periférica sea una consecuencia de la salida de las células infectadas de la piel.
La migración de fagocitos infectados a ganglios linfáticos regionales inicia la
respuesta inmune adaptativa, propicia una mayor replicación del DENV en
fagocitos mononucleares reclutados y residentes en los ganglios linfáticos y
permite que los viriones DENV ingresen a la sangre periférica y al compartimento
de monocitos (78).

Monocitos en sangre periférica

Hay controversia en cuanto al tipo de célula circulante más comprometida por la

infección con el virus. Desde hace varias décadas se afirmó que las células
circulantes infectadas por dengue en mayor número eran los linfocitos B (45),
posteriormente esta información se cuestionó, por otros estudios que afirmaron
que los monocitos eran el tipo de célula infectada predominante (79, 51). En los
últimos años, los estudios han mostrado que la mayoría de las células que
contienen ARN de DENV son linfocitos B (80). Sin embargo, A pesar de que los
monocitos no sean el tipo de célula circulante infectado con DENV más numeroso,
si son actores celulares críticos en la patogénesis del dengue, ya que, desde los
inicios del estudio del virus y su relación con el sistema inmune, se han descrito
como el principal objetivo para la replicación del DENV en sangre periférica (81,
82, 79, 80).

La infección de monocitos ocurre con mayor frecuencia en la infección secundaria

por dengue como resultado de ADE, resultando en una proporción aumentada de
monocitos infectados. La infección de los monocitos periféricos activó las células
endoteliales de una manera dependiente de TNF, lo que sugiere que el aumento
de la infección por monocitos puede conducir a niveles mejorados de TNF,
provocando una enfermedad clínica más grave (45), sumado a esto, el aumento
de estas citoquinas, se han identificado otros mediadores inflamatorios que se
sintetizan desde la inoculación del virus en la piel y que junto al TNFα son
cruciales en las complicaciones asociadas a la fuga vascular, como son HMGB-1,
ICAM-1, CCL2, CCL20, CXCL1, CXCL6, CXCL19, CCL5, CXCL10, CXCL11, IL-8,
CD25 Y VEGF-A, que están aumentados en casos de dengue severo y asociados
a fuga vascular (83).
.

Sitios distantes al lugar de la inoculación

Tras la diseminación de DENV desde la piel a la sangre periférica y otros órganos
del cuerpo, otras poblaciones de macrófagos residentes en tejidos específicos se
infectan con DENV en el curso de la enfermedad. Estos incluyen células de
Kupffer del hígado (84), la infección de las células de Kupffer y la inflamación
aguda resultante del área inmediata probablemente contribuyen a la elevación
observada de las enzimas hepáticas ALT y AST (85).

LA RESPUESTA INMUNE ADAPTATIVA

La respuesta inmune adaptativa está compuesta por un componente humoral y

uno mediado por células siendo los dos absolutamente importantes para controlar
los patógenos virales (39). 
Se sabe que el dengue activa las células B y da como resultado la producción de
anticuerpos IgM, IgG e IgA específicos del virus, una parte de los cuales se une a
la proteína de la envoltura viral y neutraliza los viriones, evitando así la entrada en
las células diana. La IgE se produce durante la infección por dengue y se cree que
su función es activar las células inmunitarias innatas a través del receptor FcεRI
de alta afinidad altamente expresado en los mastocitos y regulado positivamente
en las células dendríticas activadas (45). 

Es importante destacar que la infección previa y los niveles de anticuerpos son un

factor de riesgo importante para el desarrollo de una enfermedad más grave. En el
caso de una infección heterotípica con un serotipo de dengue diferente, los
pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar dengue hemorrágico y / o
síndrome de choque por dengue. En estos casos, los niveles subneutralizantes de
anticuerpos de reacción cruzada facilitan la entrada en un mayor número de
células diana a través de la captación mediada por el receptor de FcγRII. Se cree
que esto aumenta la carga general de infección, lo que conduce a títulos más altos
de virus circulante y una mayor inflamación (34). 

El componente celular del sistema adaptativo consta de linfocitos T auxiliares

CD4+ y linfocitos T citotóxicos CD8+ que trabajan en función de promover la
activación de los linfocitos B y la destrucción de las células del hospedero
infectadas por virus. Se sabe que las células T CD8+ y CD4+ se activan en
grandes cantidades durante la infección por el virus del dengue. Varios estudios
han demostrado que los epítopos de las células T están presentes en todo el
proteoma viral y la activación de las células T puede producir resultados tanto
protectores como patógenos (86). 

Evidencia significativa sugiere que el dengue puede inducir la activación de células

T con reactividad cruzada, lo que se denomina pecado antigénico original de
células T (34). En este contexto, las células T con reactividad cruzada, específicas
para el serotipo infeccioso primario, se vuelven predominantes durante una
infección heteróloga secundaria. Se cree que esta expansión de las células T de
memoria de baja afinidad y reactivas cruzadas preexistentes obstaculiza el control
viral eficaz y contribuye a la enfermedad grave a través del aumento de la
producción de citocinas inflamatorias (55), este mismo fenómeno se cree que
ocasional una inversión de la relación de CD4/CD8 lo cual reduce la habilidad del
sistema inmune para aclarar el virus de forma efectiva (87). 

Altos niveles de activación de marcadores de células T tales como receptor

soluble de IL2, CD4 Soluble, CD8 soluble, factor de necrosis tumoral alfa (TNFα),
interferón gamma (IFN γ), y el factor estimulante de colonias de granulocito y
macrófagos (GM-CSF), son detectados en niños infectados con dengue, estos
marcadores se encuentran más altos en pacientes con dengue grave que en
aquellos con dengue sin signos de alarma, así como altos niveles séricos de
citoquinas inhibitorias como IL 10 o receptor soluble de TNFRI y TNFRII (88). El
aumento de IL-10 estimulada por la infección de DENV, puede amortiguar las
respuestas inmunitarias anti-DENV y el control viral (89, 90). 

La sobreproducción de citoquinas que afectan a las células endoteliales y

hepatocitos (90), se puede dar mediante múltiples mecanismos, con participación
de células intravasculares como monocitos y linfocitos, y de células
extravasculares como mastocitos y macrófagos tisulares. Se ha propuesto que
varios factores producidos por células T, monocitos, macrófagos y mastocitos
aumentan la permeabilidad vascular, entre ellos el TNFα, IL-1β, IL-6, CXCL8 (IL-
8), factor inhibidor de la migración de macrófagos (MIF), CCL2 (también conocida
como proteína quimioatrayente de monocitos 1, MCP-1), proteína de alta
movilidad del grupo 1 (HMGB-1) y metaloproteinasas de matriz (6, 91, 92). El
TNFα es la citoquina primaria implicada en la patogénesis de dengue grave, actúa
localmente activando macrófagos, pero sistémicamente puede ser la responsable
de la fuga vascular (15).
La respuesta inmune adaptativa frente al DENV desempeña un papel importante
en la protección durante la infección, sin embargo, también puede provocar
respuestas patológicas que pueden empeorar el curso clínico de la enfermedad (6,
92) como el caso de la amplificación de la infección dependiente de anticuerpos
(12), que propone que los anticuerpos de una infección heteróloga previa, tienen
reactividad cruzada y no neutralizan el virus circulante en un episodio secundario,
por el contrario, los complejos inmunes generados por estos anticuerpos
facilitarían la entrada del virus en las células portadoras de FcRII. Se sabe que la
mayoría de las personas expuestas a DENV presentan una alta frecuencia de
células plasmáticas y plasmablastos circulantes (93, 94), lo que se correlaciona
con la aparición de estas IgG con reactividad cruzada frente a otros serotipos de
DENV, sugiriendo que las células B polirreactivas pueden ser estimuladas
directamente por la infección por DENV (16), en un estudio donde se buscó la
asociación entre la respuesta plasmablástica específica del virus y la gravedad de
la enfermedad, se encontró que los plasmablastos tienen capacidad para
reaccionar de forma cruzada con diferentes serotipos de DENV como también con
el actual serotipo infectante (18). 

También se ha descrito en la población de linfocitos B una distribución alterada de

los subconjuntos en pacientes con DENV positivo en comparación con controles
sanos o con otras enfermedades febriles, correlacionándose con la gravedad de la
enfermedad, evidencia de ello es la disminución de los porcentajes de células B
CD24hi CD38hi, linfocitos B vírgenes CD27- y el aumento de los porcentajes de
células plasmáticas CD27+ CD38hi CD138+  que correlacionan con la gravedad de
la enfermedad dentro de los 4 días después de aparición de la fiebre (95). 

Actualmente no hay medicamentos antivirales para esta patología, debido a que el

dengue clínicamente tiene fases severas de la enfermedad, el manejo es
sintomático de acuerdo al compromiso de órgano que presente el paciente, e
incluye adecuada hidratación oral o intravenosa, antipiréticos, uso de
hemoderivados y otros medicamentos, sin embargo, hay productos naturales que
están siendo estudiados como posibles opciones terapéuticas, se ha encontrado
que las plantas estudiadas en dengue, tienen el potencial de actuar como
virucidas, larvicidas y repelentes (35).

Los diferentes fitoquímicos estudiados contienen compuestos moleculares tales

como alcaloides y carbohidratos. Los fitoquímicos alcaloides pueden inhibir la
replicación viral inhibiendo la formación de RNAm de DENV 2, así como
disminución de la severidad de la enfermedad por aumento del recuento de
plaquetas previniendo el sangrado (96), mientras que los carbohidratos
fitoquímicos que incluyen glucoesfingolípidos, sulfamidas los glicosaminoglicanos
entre otros, previenen la entrada del virus bloqueando el sitio de unión del virus a
los glucosaminoglicanos de la célula hospedera (97). Fitoquímicos como la
quercetina, galactomananos sulfatados, flavonoides procedentes de Psidium
guayaba y Carica papaya, Mimosa scabrella y Tephrosia madrensis
respectivamente, son algunas de las plantas estudiadas frente el dengue, como
posibles medicamentos antivirales (98).

Por esta razón, comprender los mecanismos que regulan la protección

inmunomediada frente a la patogénesis es fundamental para el desarrollo de
agentes terapéuticos seguros y eficaces contra el dengue (99).

Manifestaciones clínicas

La infección por dengue debe ser sospechada en pacientes en áreas endémicas o

epidémicas para dengue, que pueden cursar con fiebre de 10 días o menos,
asociado a mialgias, dolor de cabeza, anorexia, nausea o vomito, artralgia, dolor
óseo, dolor periorbitario. Puede tener un espectro de infección leve (fiebre
indiferenciada) a formas severas que amenazan la vida, como sangrado severo o
falla multiorgánica, que pueden llegar a ser fatal (100). La evolución clínica del
dengue se puede dividir en 3 fases: una fase febril, una fase crítica y una fase de
recuperación.

La fase febril comúnmente dura de 3 a 7 días, experimentan fiebre alta (39-40°c)

acompañado de síntomas constitucionales no específicos incluyendo dolor de
cabeza, malestar general, náuseas, vomito, mialgia y dolor articular, diarrea o
dolor abdominal. Al examen físico se puede observar enrojecimiento facial, edema
conjuntival y eritema generalizado en el tronco, el hígado puede ser palpado sin
embargo es no doloroso, se pueden observar petequias o hematomas en los sitios
de punción venosa, sangrado por nariz, encías, tracto gastrointestinal o
genitourinario. La fase crítica ocurre entre los días 3 a 6 de enfermedad, con una
duración de 48 a 72 horas, la cual está dada por una inexplicable vasculopatía,
dada por un incremento de la permeabilidad vascular que resulta en un síndrome
de fuga vascular, que puede conducir a un choque hipovolémico potencialmente
mortal. El derrame pleural, la ascitis y los signos evidentes de descompensación
cardiovascular se hacen evidentes al final. El síndrome de choque dengue es
estimado que se presenta en menos del 10% de los casos. (39). La severidad del
sangrado es variada dado por petequias espontaneas, hematemesis, melenas,
menorragias y epistaxis. Los factores de riesgo de sangrado severo son plaquetas
<20.000, niveles de ALT y AST elevados, tiempo de trombina elevado,
coagulación intravascular diseminada o falla hepática fulminante (100).

Entre las manifestaciones poco usuales del dengue se encuentran a nivel cardiaco
la miocarditis que se presenta entre el 9 al 15% de los pacientes, una variedad de
anormalidades del ritmo que va desde la taquicardia sinusal, bloqueo cardiaco de
segundo y tercer grado, fibrilación auricular y taquicardia supraventricular
paroxística. El compromiso neurológico es menos común en el dengue, con una
incidencia del 0.5-5.4%, siendo la encefalopatía la presentación más común, sin
embargo, se puede presentar encefalitis, encefalomielitis diseminada aguda,
neuromielitis óptica, neuritis óptica, mielitis, síndrome de Guillain Barre y accidente
cerebrovascular asociado a dengue. A nivel gastrointestinal la elevación leve a
moderada de las transaminasas hepáticas es comúnmente observadas en el
dengue, sin embargo, se han reportado casos de falla hepática aguda complicada
con encefalopatía hepática, síndrome hepatorrenal, sangrado severo, acidosis
metabólica. La colecistitis acalculosa es usualmente reportada, la pancreatitis
aguda es poco descrita como una manifestación del dengue, sin embargo, este
resulta de una invasión directa del virus. A nivel renal, la lesión renal aguda es
común pero poco reconocida en el dengue, con una incidencia que varía del 7.2 a
14.2%, con una tasa de mortalidad del 1.2% al 11.3%, siendo la hipotensión,
rabdomiólisis y la hemolisis su posible causa. Las manifestaciones respiratorias
van desde el derrame pleural hasta la neumonitis, edema pulmonar no
cardiogénico y hemoptisis. El derrame pleural es la causa más frecuente de
disnea, usualmente es bilateral y es visto en el contexto de síndrome de fuga
vascular. A nivel hematológico la trombocitopenia, leucopenia y hemostasia
alterada es prácticamente universal durante la fase crítica. La trombocitopenia es
compatible con una supresión medular de la megacariocitopoyesis, seguida de
una destrucción periférica de las plaquetas desde la fase febril tardía hasta la
convalecencia. (100, 101, 102, 103)

La fase de recuperación se da alrededor de los días 6-8 de enfermedad. el

aumento de la permeabilidad vascular y la hemostasia anormal es transitoria y
generalmente resuelve en 48 a 72 horas. Sin embargo, la convalecencia puede
prolongarse en los adultos y veces pueden experimentar un profundo cansancio,
astenia y depresión durante varias semanas después de la recuperación (39).
 OBJETIVOS

ESTE FUE EL PRIMER OBJETIVO QUE SE ESCRIBIO.

Evaluar las variaciones fenotípicas, funcionales y clonalidad de los linfocitos B en

pacientes con infección por virus dengue y su relación con la respuesta a extractos
de plantas con actividad metabólica e inmunomoduladora in vitro.

SIN EMBARGO, PENSANDO EN COMPROMISO DE LOS MONOCITOS Y LA

SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD, ESCRIBO ESTE OBJETIVO

Caracterizar la respuesta aguda de células B y monocitos en pacientes con

dengue, comparando infección primaria y secundaria y enfermedad leve y grave.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Determinar la distribución de subconjuntos de células B en la fase temprana de la

infección por DENV y caracterizar el efecto de la infección por DENV en las
funciones de las células B. 

Establecer in vitro el perfil efector de los monocitos infectados con DENV.

Evaluar in vitro el metabolismo de los linfocitos B y monocitos infectados con

DENV y su respuesta a los extractos de Fitomedicamentos.
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