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CASO CLÍNICO N°2

I.- ANAMNESIS:
1) FILIACIÓN:
NOMBRES Y APELLIDOS: A.M.Z
EDAD: 54 AÑOS.
SEXO: FEMENINO.
DNI: XXXXXXXX
ESTADO CIVIL: CASADA.
LUGAR DE NACIMIENTO: LIMA.
FECHA DE NACIMIENTO: XXXXXXX
PROCEDENTE: LIMA.
DIRECCIÓN: XXXXXXX.
RAZA: MESTIZA.
IDIOMA: CASTELLANO.
RELIGIÓN: CATÓLICA.
GRADO DE INSTRUCCIÓN: SUPERIOR.
OCUPACIÓN: PROFESORA.
PERSONA RESPONSABLE: HIJO.
TELÉFONO: XXXXXXX
2) ENFERMEDAD ACTUAL:
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 2 SEMANAS.
FORMA DE INICIO: INSIDIOSO.
CURSO: PROGRESIVO.
SÍNTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES: FIEBRE, MALESTAR GENERAL, LESIONES DÉRMICAS
MACULARES PURPÚRICAS, NÁUSEAS Y VÓMITOS.
RELATO CRONOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD:
PACIENTE REFIERE 2 SEMANAS ANTES DEL INGRESO, LA PACIENTE PRESENTA FIEBRE
INTERMITENTE, MALESTAR GENERAL, LUMBAGO E HIPOREXIA. NIEGA SÍNTOMAS
URINARIOS (NO DISURIA, NO TENESMO VESICAL, NO POLAQUIURIA).
1 SEMANA ANTES DEL INGRESO, NOTA LESIONES DÉRMICAS TIPO MÁCULAS
PURPÚRICAS, INDOLORAS, EN DEDOS Y PLANTAS DE LOS PIES.
1 DÍA ANTES DEL INGRESO, SE AGREGA A TODO LO ANTERIOR, NÁUSEAS Y VÓMITOS, POR
LO QUE ACUDE A EMERGENCIA.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
APETITO: DISMINUIDO POR LA FIEBRE.
ORINA: SIN ALTERACIÓN.
SED: AUMENTADA.
SUEÑO: AUMENTADO.
DEPOSICIONES: SIN ALTERACIONES.
VARIACIÓN PONDERAL: PÉRDIDA PONDERAL DE MÁS O MENOS 3 KILOS EN 2 SEMANAS.

3) ANTECEDENTES:

ANTECEDENTES GENERALES: VIVIENDA: MATERIAL NOBLE. SERVICIOS PÚBLICOS:


CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS. HABITACIONES: 6. CRIANZA DE ANIMALES: NIEGA.
NIVEL SOCIOECONÓMICO: MEDIO. VIAJES ÚLTIMOS: NIEGA.

ANTECEDENTES PERSONALES:
 NACIDO(A) DE PARTO: EUTÓCICO.
 INMUNIZACIONES: NO RECUERDA.
 FUR (FECHA DE ÚLTIMA REGLA O MENSTRUACIÓN): HACE 12 AÑOS APROX.
 MENARQUIA: 11 AÑOS.
 MAC (MÉTODO ANTICONCEPTIVO): NO.
 FÓRMULA OBSTÉTRICA: XXXXXX.
 RÉGIMEN CATAMENIAL: NO APLICA.
 ÚLTIMO PAP (PAPANICOLAO): NUNCA SE REALIZÓ.
 HÁBITOS NOCIVOS: TABACO (NO), ALCOHOL (NO), CAFÉ (NO), DROGAS (NO).
 RAM: NIEGA.
 TRANSFUSIONES: NIEGA.
 HOSPITALIZACIONES PREVIAS: NIEGA.
 MEDICAMENTOS DE USO FRECUENTE: NIEGA.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
 DM: NIEGA.
 HTA: NIEGA.
 TBC: NIEGA.
 ASMA: NIEGA.
 HEPATITIS: NIEGA.
 CIRUGÍAS PREVIAS: NIEGA.
 CONTACTOS TBC: NIEGA.

ANTECEDENTES FAMILIARES: NO CONTRIBUTORIOS.

III.-EXAMEN FÍSICO: PA: 130/ 80 mm Hg, FC: 110 x min, FR: 24.x min, PULSO: 110 x min,
T: 39°C, PESO: 75Kg, TALLA: 1,65 m, SAT 02: 95%, FiO2: 0,21.

EX. FÍSICO GENERAL: DESPIERTA, EN APARENTE REGULAR ESTADO GENERAL,


APARENTE REGULAR ESTADO DE NUTRICIÓN, APARENTE REGULAR ESTADO DE
HIDRATACIÓN.
PIEL Y FANERAS: TIBIA, ELÁSTICA, HÚMEDA. PALIDEZ LEVE. LLENADO CAPILAR < 2
SEGUNDOS. LESIONES MACULARES PURPÚRICAS EN DEDOS Y PLANTAS DE LOS PIES.
TCSC: NO EDEMAS.
SIST. LINFÁTICO: NO ADENOPATÍAS PALPABLES.
SOMA: RANGO ARTICULAR CONSERVADO; NO SINOVITIS. LESIONES NODULARES EN
DEDOS DE LAS MANOS Y ALGUNAS EN LAS PALMAS DE LAS MANOS, DE APARENCIA
ERITEMATOSAS Y PURPÚRICAS, DOLOROSOS.

EX. FÍSICO REGIONAL:

CABEZA: NORMOCÉFALO.
OJOS: CONJUNTIVAS ROSADAS. NO ICTERICIA EN ESCLERAS.
OÍDOS: CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE.
NARIZ: FOSAS NASALES PERMEABLES.
BOCA: MUCOSA ORAL HÚMEDA. NO LESIONES.
CUELLO: NO MASAS. NO BOCIO.
TÓRAX Y PULMONES: MURMULLO VESICULAR PASA BIEN EN AMBOS HEMITÓRAX. NO
ESTERTORES AUDIBLES.
CARDIOVASCULAR: RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS, DE BUENA INTENSIDAD, NO SOPLOS
AUDIBLES. PULSO PERIFÉRICOS PRESENTES. INGURGITACIÓN YUGULAR: NEGATIVO.
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, RUIDOS
HIDROAÉREOS PRESENTES. NO VISCEROMEGALIA.
GENITOURINARIO: PUÑO PERCUSIÓN LUMBAR: NEGATIVO; PUNTOS RENOURETERALES:
NEGATIVOS.
NEUROLÓGICO: DESPIERTA, ESCALA DE GLASGOW: 15/15 (AO: 4, RM: 6, RV: 5), NO SIGNOS
MENÍNGEOS NI DE FOCALIZACIÓN.

EXÁMENES DE LABORATORIO:
HEMOGRAMA: LEUCOCITOS: 21,000, NEUTRÓFILOS: 93%, ABASTONADOS: 05%, HB: 11 g/dl,
PLAQUETAS: 550,000, GLUCOSA: 122 mg/dl, UREA: 78 mg/dl, CREATININA: 1,9 mg/dl, NA+: 148
mmEq/l, K: 5,2 mmEq/l, ANA: NEGATIVO, ANCA C: POSITIVO. EXAMEN DE ORINA: Proteínas:
negativo, cetonas: +, nitritos: negativos, leucocitos: 2-4 x C, hematíes: 100 x C, células epiteliales: 5 x C,
PCR: 13, ECOGRAFÍA RENAL: NORMAL, PERFIL DE COAGULACIÓN: INR:1, RESTO DEL
PERFIL DE COAGULACIÓN: NORMAL.

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