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I.- ANAMNESIS:
1) FILIACIÓN:
NOMBRES Y APELLIDOS: A.M.Z
EDAD: 54 AÑOS.
SEXO: FEMENINO.
DNI: XXXXXXXX
ESTADO CIVIL: CASADA.
LUGAR DE NACIMIENTO: LIMA.
FECHA DE NACIMIENTO: XXXXXXX
PROCEDENTE: LIMA.
DIRECCIÓN: XXXXXXX.
RAZA: MESTIZA.
IDIOMA: CASTELLANO.
RELIGIÓN: CATÓLICA.
GRADO DE INSTRUCCIÓN: SUPERIOR.
OCUPACIÓN: PROFESORA.
PERSONA RESPONSABLE: HIJO.
TELÉFONO: XXXXXXX
2) ENFERMEDAD ACTUAL:
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 2 SEMANAS.
FORMA DE INICIO: INSIDIOSO.
CURSO: PROGRESIVO.
SÍNTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES: FIEBRE, MALESTAR GENERAL, LESIONES DÉRMICAS
MACULARES PURPÚRICAS, NÁUSEAS Y VÓMITOS.
RELATO CRONOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD:
PACIENTE REFIERE 2 SEMANAS ANTES DEL INGRESO, LA PACIENTE PRESENTA FIEBRE
INTERMITENTE, MALESTAR GENERAL, LUMBAGO E HIPOREXIA. NIEGA SÍNTOMAS
URINARIOS (NO DISURIA, NO TENESMO VESICAL, NO POLAQUIURIA).
1 SEMANA ANTES DEL INGRESO, NOTA LESIONES DÉRMICAS TIPO MÁCULAS
PURPÚRICAS, INDOLORAS, EN DEDOS Y PLANTAS DE LOS PIES.
1 DÍA ANTES DEL INGRESO, SE AGREGA A TODO LO ANTERIOR, NÁUSEAS Y VÓMITOS, POR
LO QUE ACUDE A EMERGENCIA.
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
APETITO: DISMINUIDO POR LA FIEBRE.
ORINA: SIN ALTERACIÓN.
SED: AUMENTADA.
SUEÑO: AUMENTADO.
DEPOSICIONES: SIN ALTERACIONES.
VARIACIÓN PONDERAL: PÉRDIDA PONDERAL DE MÁS O MENOS 3 KILOS EN 2 SEMANAS.
3) ANTECEDENTES:
ANTECEDENTES PERSONALES:
NACIDO(A) DE PARTO: EUTÓCICO.
INMUNIZACIONES: NO RECUERDA.
FUR (FECHA DE ÚLTIMA REGLA O MENSTRUACIÓN): HACE 12 AÑOS APROX.
MENARQUIA: 11 AÑOS.
MAC (MÉTODO ANTICONCEPTIVO): NO.
FÓRMULA OBSTÉTRICA: XXXXXX.
RÉGIMEN CATAMENIAL: NO APLICA.
ÚLTIMO PAP (PAPANICOLAO): NUNCA SE REALIZÓ.
HÁBITOS NOCIVOS: TABACO (NO), ALCOHOL (NO), CAFÉ (NO), DROGAS (NO).
RAM: NIEGA.
TRANSFUSIONES: NIEGA.
HOSPITALIZACIONES PREVIAS: NIEGA.
MEDICAMENTOS DE USO FRECUENTE: NIEGA.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
DM: NIEGA.
HTA: NIEGA.
TBC: NIEGA.
ASMA: NIEGA.
HEPATITIS: NIEGA.
CIRUGÍAS PREVIAS: NIEGA.
CONTACTOS TBC: NIEGA.
III.-EXAMEN FÍSICO: PA: 130/ 80 mm Hg, FC: 110 x min, FR: 24.x min, PULSO: 110 x min,
T: 39°C, PESO: 75Kg, TALLA: 1,65 m, SAT 02: 95%, FiO2: 0,21.
CABEZA: NORMOCÉFALO.
OJOS: CONJUNTIVAS ROSADAS. NO ICTERICIA EN ESCLERAS.
OÍDOS: CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE.
NARIZ: FOSAS NASALES PERMEABLES.
BOCA: MUCOSA ORAL HÚMEDA. NO LESIONES.
CUELLO: NO MASAS. NO BOCIO.
TÓRAX Y PULMONES: MURMULLO VESICULAR PASA BIEN EN AMBOS HEMITÓRAX. NO
ESTERTORES AUDIBLES.
CARDIOVASCULAR: RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS, DE BUENA INTENSIDAD, NO SOPLOS
AUDIBLES. PULSO PERIFÉRICOS PRESENTES. INGURGITACIÓN YUGULAR: NEGATIVO.
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, RUIDOS
HIDROAÉREOS PRESENTES. NO VISCEROMEGALIA.
GENITOURINARIO: PUÑO PERCUSIÓN LUMBAR: NEGATIVO; PUNTOS RENOURETERALES:
NEGATIVOS.
NEUROLÓGICO: DESPIERTA, ESCALA DE GLASGOW: 15/15 (AO: 4, RM: 6, RV: 5), NO SIGNOS
MENÍNGEOS NI DE FOCALIZACIÓN.
EXÁMENES DE LABORATORIO:
HEMOGRAMA: LEUCOCITOS: 21,000, NEUTRÓFILOS: 93%, ABASTONADOS: 05%, HB: 11 g/dl,
PLAQUETAS: 550,000, GLUCOSA: 122 mg/dl, UREA: 78 mg/dl, CREATININA: 1,9 mg/dl, NA+: 148
mmEq/l, K: 5,2 mmEq/l, ANA: NEGATIVO, ANCA C: POSITIVO. EXAMEN DE ORINA: Proteínas:
negativo, cetonas: +, nitritos: negativos, leucocitos: 2-4 x C, hematíes: 100 x C, células epiteliales: 5 x C,
PCR: 13, ECOGRAFÍA RENAL: NORMAL, PERFIL DE COAGULACIÓN: INR:1, RESTO DEL
PERFIL DE COAGULACIÓN: NORMAL.