Registro declaratorio covid 19

REG-CV19

Rev 00

Fecha 13/03/2020

REGISTRO DECLARATORIO

OBRA Camacho Geisenblosen Arquitectura y Contrucción

DIRECCIÓN Herrero y Espinoza 1378
FECHA Hora

NOMBRE CEDULA

VIGILANCIA DE LA SALUD

NUMERO PREGUNTA SI NO
1 ESTA INFORMADO SOBRE EL COVID 19 ?
2 SU ORGANIZACIÓN LO INFORMÓ ?
3 LAS MEDIDAS SON ADECUADAS ?
4 USTED PRESENTA ALGUN SINTOMA?
5 PRESENTA TOS AGUDA ?
6 TIENE DOLORES MUSCULARES ?
7 PRESENTA CEFALEAS O VÓMITOS ?
8 PRESENTA DOLOR DE GARGANTA ?
9 TIENE DIFICULTAD PARA RESPIRAR ?
10 VIAJO ESTOS ULTIMOS MESES ?
11 A DONDE:
12 ES FUMADOR
13 ES HIPERTENSO
14 ES DIABÉTICO
15 QUE MEDIO DE TRANSPORTE UTILIZA
16 CUMPLE CON LAS MEDIDAS DEL MSP
17 SE TOMÓ LA TEMPERATURA ?

TEMPERATURA INGRESO TEMPERATURA EGRESO

HORA REGISTRO HORA REGISTRO

FIRMA DEL TRABAJADOR

MG Preventi Quesada 3853 94533415

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