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MINISTERIO DE SALUD

Licencia Médica
Otorgada para cotizante FONASA
DOCUMENTO NO VÁLIDO PARA TRÁMITES
N° 3 057574789-2

SECCIÓN A: USO Y RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PROFESIONAL


A.1 IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR
V I L L A N U E V A A R R I A G A D A H E R I B E R T O A L 1 4 3 7 3 5 6 0 - 5

S
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN

TE
2 1 0 8 2 0 2 1 1 9 0 8 2 0 2 1 4 6 M
FECHA OTORGAMIENTO FECHA INICIO REPOSO EDAD SEXO

1 1 O N C E Documento firmado electrónicamente

I
Nº DE DIAS Nª DE DIAS EN PALABRAS FIRMA TRABAJADOR

ÁM
A.2 IDENTIFICACIÓN DEL HIJO
Sólo para licencias por enfermedad grave hijo menor de un año y post natales (Art. 199 y 200 del C. del Trabajo) y juicio de adopción plena (Ley 18.867)

TR
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN

FECHA NACIMIENTO

RA
A.3 TIPO LICENCIA A.4 CARACTERÍSTICAS DEL REPOSO
1 = ENFERMEDAD O ACCIDENTE COMÚN
2 = PRORROGA MEDICINA PREVENTIVA 1 1 = REPOSO LABORAL TOTAL
1 2 = REPOSO LABORAL PARCIAL
3 = LICENCIA MATERNAL PRE Y POST NATAL
4 = ENFERMEDAD GRAVE NIÑO MENOR DE 1 AÑO
5 = ACCIDENTE DEL TRABAJO O DEL TRAYECTO
6 = ENFERMEDAD PROFESIONAL
PA SÓLO PARA
REPOSO PARCIAL
A = MAÑANA
B = TARDE
7 = PATOLOGÍA DEL EMBARAZO C = NOCHE
O
RECUPERABILIDAD 1 = SI INICIO TRAMITE 1 = SI LUGAR DE REPOSO 1 1 = SU DOMICILIO
1 2 2 = HOSPITAL
LABORAL 2 = NO INVALIDEZ 2 = NO
LID

3 = OTRO DOMICILIO
FECHA DEL ACCIDENTE
TRABAJO O DEL TRAYECTO JUSTIFICAR SI ES OTRO (3)
DIA MES AÑO

DIRECCIÓN: CALLE;Nº;DEPTO;COMUNA PASAJE TRAVERSO 263 J CONDELL


TRAYECTO 1 = SI
2 = NO NORTE,QUILPUE, Quilpué
HORA MINUTOS

FECHA DE LA CONCEPCIÓN TELÉFONO (PERSONAL O DE CONTACTO) 09-93443971


NO

MES AÑO

A.5 IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL


F A N E I T E S M O T A A L E X 2 6 0 9 8 7 2 7 - 5
TO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN


1 = MÉDICO
1
MEDICINA GENERAL 2 = DENTISTA
REG. COLEGIO PROFESIONAL CORREO ELECTRÓNICO ESPECIALIDAD 3 = MATRONA
N

32-2575508/ El Alba N, Quilpué Documento firmado electrónicamente


TELÉFONO/FAX DIRECCIÓN FIRMA PROFESIONAL
ME

TRABAJADOR SECTOR PUBLICO: Deberá presentar la licencia médica a su empleador dentro de los tres días hábliles contados de la fecha de inicio del reposo.
TRABAJADOR INDEPENDIENTE: Deberá presentar la licencia médica dentro de los dos días hábiles contados de la fecha de emisión y dentro del período de
vigencia.
CU

TRABAJADOR DEPENDIENTE: Deberá presentar la licencia médica a su empleador dentro de los dos días hábliles contados de la fecha de inicio del reposo.
DO

Este formulario es válido según lo establecido en la Resolución 608 de fecha 10/10/2006 del Ministerio de Salud.
Sitio web http://www.licencia.cl/
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Comprobante de Licencia Médica Electrónica
Sucursal : Corporacion Municipal de Quilpue - CES Belloto / SAPU
N° 3 057574789-2
Fecha Otorgamiento : 21-08-2021 11:53 hrs.
Entidad que se pronuncia : FONASA
Empleador : CONECTA LIMITADA

1. Datos Profesional

S
Profesional : FANEITES MOTA, ALEX

TE
Rut : 26098727-5
Especialidad : MEDICINA GENERAL
Dirección : El Alba N, Quilpué - Tel: 32-2575508

I
ÁM
2. Datos Trabajador
Nombre : VILLANUEVA ARRIAGADA, HERIBERTO ALEXIS
Rut : 14373560-5

TR
Edad : 46
Sexo : Masculino
Tipo Licencia : 1. Enfermedad o Accidente Común

RA
3. Datos Reposo
Fecha Inicio : 19-08-2021 Lugar : Domicilio
N° Días : 11 Dirección : PASAJE TRAVERSO 263 J CONDELL NORTE,QUILPUE, Quilpué
Fecha : 29-08-2021 Teléfono : 09-93443971
término
Tipo : Reposo Total PA
4. Estado de la licencia
O
Estado : Emitida por Profesional
Fecha Última Modificación : 21-08-2021 11:53 hrs.
LID

Motivo Anulación :
Motivo Rechazo :
Motivo Devolución :

5. Datos del Empleador


Rut del Empleador : 77016210-6
Fecha de Recepción : 21-08-2021
Fecha de envío a pronunciamiento :
NO

6. Datos de pronunciamiento
No hay pronunciamientos para esta licencia.
N TO
ME
CU

Puede revisar el estado de su licencia en www.licencia.cl en el apartado de trabajador ingresando con el siguiente
Folio: 57574789-2 y código de verificación: 6ccb6a
DO

El que incurra en las falsedades del artículo 193 en el otorgamiento, obtención o tramitación de licencias médicas o declaraciones de invalidez será sancionado con las penas de reclusión menor en sus
grados mínimo a medio y multa de veinticinco a doscientas cincuenta unidades tributarias mensuales.
Si el que cometiere la conducta señalada en el inciso anterior fuere un facultativo se castigará con las mismas penas y una multa de cincuenta a quinientas unidades tributarias mensuales. Asimismo, el
tribunal deberá aplicar la pena de inhabilitación especial temporal para emitir licencias médicas durante el tiempo de la condena.
En caso de reincidencia, la pena privativa de libertad se aumentará en un grado y se aplicará multa de setenta y cinco a setecientas cincuenta unidades tributarias mensuales.
Artículo 202 del Código Penal.

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