UNIDAD I

El sufrimiento humano, sabéres y prácticas

FREUD – “El malestar en la cultura. Cap. II” (TP 1)

La vida, como nos es impuesta, resulta gravosa: nos trae dolores, desengaños, tareas
insolubles. Para soportarla, no podemos prescindir de calmantes (“Eso no anda sin
construcciones auxiliares”). Los hay de tres clases: poderosas distracciones, que nos
hagan valuar en poco nuestra miseria; satisfacciones sustitutivas, que la reduzcan, y
sustancias embriagadoras que nos vuelvan insensibles a ellas. Algo de este tipo es
indispensable.
¿Qué es lo que los seres humanos mismos dejan discernir, por su conducta, como fin
y propósito de su vida? ¿Qué es lo que exigen de ella, lo que en ella quieren alcanzar?
Quieren alcanzar la dicha, conseguir la felicidad y mantenerla. Esta aspiración tiene
dos costados, una meta positiva y una negativa: por una parte, quieren la ausencia
de dolor y de displacer; por la otra, vivenciar intensos sentimientos de placer. En su
estricto sentido literal, «dicha» se refiere sólo a lo segundo. En armonía con esta
bipartición de las metas, la actividad de los seres humanos se despliega siguiendo
dos direcciones, según que busque realizar, de manera predominante o aun
exclusiva, una u otra de aquellas.
Es el programa del principio de placer el que fija su fin a la vida. Este principio
gobierna la operación del aparato anímico desde el comienzo mismo; no obstante lo
cual su programa entra en querella con el mundo entero. Es absolutamente
irrealizable. Lo que en sentido estricto se llama «felicidad» corresponde a la
satisfacción más bien repentina de necesidades retenidas, con alto grado de estasis,
y por su propia naturaleza sólo es posible como un fenómeno episódico. Estamos
organizados de tal modo que sólo podemos gozar con intensidad el contraste, y muy
poco el estado. Ya nuestra constitución, pues, limita nuestras posibilidades de dicha.
Mucho más fácil es que lleguemos a experimentar desdicha. Desde tres lados
amenaza el sufrimiento; desde el cuerpo propio, que, destinado a la ruina y la
disolución, no puede prescindir del dolor y la angustia como señales de alarma;
desde el mundo exterior, que puede abatir sus furias sobre nosotros; por fin, desde
los vínculos con otros seres humanos. Al padecer que viene de esta fuente lo
sentimos tal vez más doloroso que a cualquier otro; nos inclinamos a verlo como un
suplemento en cierto modo superfluo, aunque acaso no sea menos inevitable ni obra
de un destino menos fatal que el padecer de otro origen.
Bajo la presión de estas posibilidades de sufrimiento los seres humanos suelan
atemperar sus exigencias de dicha, tal como el propio principio de placer se
trasformó, bajo el influjo del mundo exterior, en el principio de realidad, más
modesto; se consideran dichosos si escaparon a la desdicha. Uno puede ensayar
resolver esta tarea por muy diversos caminos. Una satisfacción irrestricta de todas
las necesidades quiere ser admitida como la regla de vida más tentadora, pero ello
significa anteponer el goce a la precaución, lo cual tras breve ejercicio recibe su
castigo. Los otros métodos, aquellos cuyo principal propósito es la evitación de
displacer, se diferencian según la fuente de este último a que dediquen mayor
atención (una soledad buscada, el trabajo en la comunidad, la intoxicación, el yoga,
satisfacción pulsional de meta inhibida, la sublimación de las pulsiones a través del
trabajo intelectual y el arte, las ilusiones admitidas como tales de la vida de fantasía,
el goce de la belleza, etc.).
Hay otro procedimiento más enérgico y radical. Discierne el único enemigo en la
realidad, que es la fuente de todo padecer y con la que no se puede convivir; por eso
es preciso romper todo vínculo con ella, para ser dichoso. Asimismo, pretender
recrearlo, edificar en su remplazo otro mundo donde sus rasgos más insoportables
se hayan eliminado y sustituido en el sentido de los deseos propios (delirio). Sin
embargo, cada uno de nosotros se comporta en algún punto como el paranoico,
corrige algún aspecto insoportable del mundo por una formación de deseo e
introduce este delirio en lo objetivo (podemos caracterizar como unos tales delirios
de masas a las religiones; quien comparte el delirio, naturalmente, nunca lo discierne
como tal).
Otro método es aquella orientación de la vida que sitúa al amor en el punto central,
que espera toda satisfacción del hecho de amar y ser-amado. El lado débil de esta
técnica de vida es que nunca estamos menos protegidos contra las penas que cuando
amamos; nunca más desdichados y desvalidos que cuando hemos perdido al objeto
amado o a su amor.
El programa que nos impone el principio de placer, el de ser felices, es irrealizable;
empero, no es posible resignar los empeños por acercarse de algún modo a su
cumplimiento. Para esto pueden emprenderse muy diversos caminos, anteponer el
contenido positivo de la meta, la ganancia de placer, o su contenido negativo, la
evitación de displacer. Por ninguno de ellos podemos alcanzar todo lo que
anhelamos. Discernir la dicha posible en ese sentido moderado es un problema de
la economía libidinal del individuo. Sobre este punto no existe consejo válido para
todos; cada quien tiene que ensayar por sí mismo la manera en que puede alcanzar
la dicha. Lo que interesa es cuánta satisfacción real pueda esperar del mundo
exterior y la medida en que sea movido a independizarse de él; en último análisis,
por cierto, la fuerza con que él mismo crea contar para modificarlo según sus deseos.
Ya en esto, además de las circunstancias externas, pasará a ser decisiva la
constitución psíquica del individuo. La sabiduría de la vida aconseja no esperar toda
satisfacción de una aspiración única. El éxito nunca es seguro; depende de la
coincidencia de muchos factores, y quizás en grado eminente de la capacidad de la
constitución psíquica para adecuar su función al medio circundante y aprovecharlo
para la ganancia de placer.
Como última técnica de vida, que le promete al menos satisfacciones sustitutivas, se
le ofrece el refugio en la neurosis, refugio que en la mayoría de los casos consuma
ya en la juventud. Refugio para quien nazca con una constitución pulsional
particularmente desfavorable y no haya pasado de manera regular por la
transformación y reordenamiento de sus componentes libidinales, indispensables
para su posterior productividad, para obtener felicidad.
SÍNTOMA
Es una formación transaccional o de compromiso entre fuerzas opuestas en
conflicto. Posee un sentido inconciente (ignorado). Es el posible resultado de un
proceso represivo.
Es la expresión subjetiva de un conflicto inconciente. Es aquella formación que
posibilita la expresión de lo que se ha reprimido y retorna; retorno que ocurre para
la realización del fantasma inconciente.
El síntoma se encamina a dar cumplimiento a un deseo inconciente, pero constituye
a la vez una formación de compromiso para que sea posible, puesto que la represión
vuelve a actuar sobre lo que retorna.
Síntoma = formación de compromiso entre el deseo y la defensa. La represión se
produce porque la satisfacción de esa pulsión provocaría un displacer muy grande al
yo. El síntoma es una satisfacción sustitutiva del deseo reprimido pero desfigurado y
desviado de su meta por la resistencia del yo.
El síntoma es un sustituto de una satisfacción pulsional interceptada resultado de un
proceso represivo.
Esta satisfacción sustitutiva a la que se refiere Freud, el sujeto no la siente como
placentera sino como dolorosa y esto es lo que más tarde Lacan va a conceptualizar
como goce.

WATSON - “Introducción y Cap. I”

La vieja y la nueva psicología en oposición
Dos criterios distintos imperan en el pensamiento psicológico norteamericano: la
psicología introspectista o subjetivista y el conductismo o psicología objetiva. Hasta
el advenimiento del conductismo, en 1912, la psicología introspectista dominaba la
vida psicológica de la universidad norteamericana. Los más destacados
representantes de la psicología introspectista en la primera década del siglo XX,
fueron Titchener, de Cornell y William James, de Harvard. Ambos proclamaban que
la conciencia es la materia de estudio de la psicología. Por el contrario, el
conductismo sostiene que es la conducta del ser humano el objeto de la psicología,
la conciencia no es un concepto preciso, ni utilizable. Muy destacados biólogos,
físicos y químicos, saliendo de sus laboratorios, son fácil presa de la tradición
cristalizada en conceptos religiosos. Estos conceptos han entorpecido el nacimiento
y desarrollo de la psicología científica. Ejemplo de tales conceptos es el de que todo
individuo posee un alma, separada y distinta del cuerpo. Esta doctrina conduce al
principio filosófico del “dualismo”, que se encuentra en la psicología desde la
antigüedad. La psicología y la filosofía, ocupándose de objetos inmateriales,
encontraron muy difícil eludir el lenguaje de la Iglesia; de ahí que el concepto de
mente o alma, como algo diverso del cuerpo, llegase casi intacto hasta el siglo
diecinueve.
Wundt, el verdadero padre de la psicología experimental buscaba en 1879 una
psicología científica. Se desenvolvió en medio de una filosofía dualista. No pudo
discriminar con claridad el camino de la solución del problema mente–cuerpo. Su
psicología, que ha regido hasta nuestros días, es de transacción. Sustituyó el término
alma por el de conciencia. La conciencia no es completamente inobservable como el
alma; la observamos al sorprendería desprevenida (introspección).
Para demostrar lo anticientífico del concepto básico de esta gran escuela de
psicología germano–americana, basta fijarse en la definición de psicología que
formuló William James: La psicología es la descripción y explicación de los estados
de conciencia en cuanto tales. Parte de una definición que supone lo que pretende
demostrar. No nos dicen qué es la conciencia; sino que comienzan por introducir
cosas en ella en calidad de supuestos, naturalmente, al analizarla después
encontraran lo que pusieron: sensaciones, fantasmas, imágenes, elementos
afectivos, la voluntad.

Programa del Conductismo

El conductista quiere hacer de lo observable el verdadero campo de la psicología,
formulando leyes sólo relativas a estas cosas. Podemos observar la conducta, lo que
el organismo hace o dice. Hablar es hacer, es comportarse. El hablar explícitamente
o con nosotros mismos (pensar) son tipos de conducta tan objetivas como el béisbol.
La regla que el conductista no puede perder de vista es: describir la conducta que
veo en términos de “estímulo y respuesta”. Estímulo es cualquier objeto externo o
cualquier cambio en los tejidos mismos debidos a la condición fisiológica del animal.
Respuesta es todo lo que el animal hace, como volverse hacia o en dirección opuesta
a la luz, saltar al oír un sonido, o las actividades más altamente organizadas, dibujar
planos, escribir libros, etc.

Algunos problemas específicos del Conductismo

El conductista trabaja como cualquier otro hombre de ciencia. Su único objeto es
reunir hechos tocantes a la conducta, verificar sus datos, someterlos al examen
lógico-matemático. Si se muestra una serpiente, un ratón o un perro a una criatura
que nunca haya visto estos objetos ni se la haya atemorizado de otra manera,
empezará a tocarlo apretujarlo. Se puede repetir esta prueba durante diez días hasta
obtener una seguridad de que la criatura se acercará siempre que nunca huirá de él
(reacción positiva) y que no provocará una respuesta de miedo. En estas condiciones
se toma una barra de acero a espaldas del niño y se golpea fuertemente. De
inmediato aparecerán manifestaciones de miedo. Si en el momento en que se le
enseña el animal, cuando empieza a aproximarse, se golpea de nuevo la barra,
repitiendo el experimento tres o cuatro veces. Se manifestará un cambio
importante: el animal provoca la misma respuesta que la barra de acero, miedo. Se
trata de una respuesta emocional condicionada, una forma de reflejo condicionado.
Nuestros estudios de los reflejos condicionados nos permiten explicaciones sobre la
base de una ciencia natural, sin apelar a la conciencia ni a ningún proceso mental.
Hay muchos tipos de respuestas emocionales condicionadas, como las que se
relacionan con el amor, cuando la madre al acariciar a su niño, al estimular sus
órganos sexuales durante el baño, y mediante otras operaciones, provoca el abrazo
y el gorjeo como respuesta original no aprendida. Pronto esta reacción se torna
condicionada. La mera visión de la madre produce la misma clase de respuesta que
el contacto físico real.
Con respecto a los hábitos manuales (técnica y habilidad) y los laríngeos (hábitos de
hablar y pensar) en el adulto, estos habrán de establecerse y relacionarse antes que
se complete el aprendizaje. Una vez formados estos hábitos de trabajo, si los
rodeamos con algún sistema de estímulos variables podemos mantener el nivel de
eficiencia o su aumento constante. En la vida emocional, ante cuestiones que
estorben su adaptación actual, podemos desacondicionarlo, o condicionarlo cuando
el condicionamiento sea necesario.
El punto de partida fundamental del conductismo es comenzar por la observación
de la gente. La auto–observación, además de no ser fácil ni natural, resulta
simplemente imposible. Dentro de nosotros mismos sólo podemos comprobar
formas elementales de respuesta. Por el contrario, cuando empezamos a estudiar lo
que hacen nuestros vecinos rápidamente adquirimos experiencia para clasificar su
conducta y crear situaciones (estímulos) que lo harán comportarse de una manera
previsible para nosotros.

Definición del Conductismo

El conductismo es una ciencia natural que se arroga el campo de las adaptaciones
humanas. Su compañera íntima es la fisiología. En efecto, el conductismo sólo difiere
de la fisiología en el ordenamiento de sus problemas; no en sus principios
fundamentales ni en su punto de vista central. La fisiología se interesa especialmente
en el funcionamiento de las partes del animal; el sistema digestivo, circulatorio,
nervioso, los sistemas secretorios, la mecánica de las reacciones nerviosas y
musculares. En cambio al conductismo le importa intrínsecamente lo que el animal
como un todo hace desde la mañana hasta la noche y desde la noche hasta la
mañana. Este interés del conductista en las acciones humanas es algo más que el del
mero espectador; desea controlar las reacciones del hombre, del mismo modo como
en la física los científicos desean examinar y manejar otros fenómenos naturales.
¿Qué es un estímulo? Los músculos de nuestros brazos, piernas y busto no sólo están
sujetos a los estímulos procedentes de la sangre; asimismo son estimulados por sus
propias reacciones, o sea, el músculo se encuentra en estado de constante tensión;
cualquier aumento de ésta, verbigracia, al realizarse un movimiento, despierta un
estímulo y motiva otra reacción en ese músculo o en otro ubicado en alguna parte
distante del cuerpo; cualquier disminución de dicha tensión, como cuando el
músculo se relaja, constituye análogamente un estímulo.
Así comprobamos que el organismo se halla de continuo sometido a la acción de los
estímulos objetos de nuestro medio, que llegan por la vista, el oído, la nariz y la boca;
al mismo tiempo, también el interior de nuestro cuerpo se halla sometido a la acción
de estímulos nacidos de los cambios en los tejidos mismos.
Si se vigila el crecimiento y el desarrollo del ser humano, se observará que gran
cantidad de estímulos provoca reacciones en el recién nacido, mientras que muchos
otros no despiertan ninguna. No determinan una reacción igual a la que promueven
más tarde, no se consigue mucho enseñando a un infante una sinfonía de Beethoven.
Antes que ciertos estímulos puedan ejercer su influencia es indispensable que se
forme un hábito.
Es el condicionamiento, desde la infancia, lo que dificulta tanto al conductista poder
anticipar cuál será una determinada reacción. Pero si el conductista advierte esta
reacción, es muy fácil para él señalar aproximadamente qué situación de la primera
infancia del sujeto pudo provocar ese tipo de reacción poco frecuente en el adulto.
A pesar de lo arduo que resulta predecir en sus detalles cuáles serán las reacciones,
insistimos, en que nos es dado anunciar con antelación qué hará nuestro vecino. Es
la única base sobre la cual nos es posible alternar con el prójimo.

¿Qué entiende el Conductismo por respuesta?

La respuesta puede ser tan leve que únicamente sea susceptible de observarla
mediante instrumentos. Podrá limitarse a un mero cambio en la respiración, o a un
aumento o disminución de la presión arterial.
Por lo regular, aunque no siempre, la respuesta del organismo al estímulo trae
aparejada una adaptación. Por adaptación entendemos que el organismo altera su
estado fisiológico de tal manera que el estímulo no provoca ya reacciones.
El conductista afirma que todo estímulo efectivo tiene su respuesta, y que ella es
inmediata. Por estímulo efectivo entendemos el estímulo suficientemente fuerte
para vencer la normal resistencia al pase del impulso sensorial desde los órganos de
los sentidos a los músculos. En este punto es preciso no confundirse por lo que
suelen decir el psicólogo y el psicoanalista: que el estímulo puede aplicarse hoy y
provocar su efecto tal vez mañana, o en los próximos meses o años. El conductista
no cree en estas concepciones mitológicas.
Las dos clasificaciones sensatas de la respuesta son: “externa” o “explícita” e
“interna” o “implícita”. Son respuestas externas o explícitas los actos ordinarios del
ser humano. Las respuestas internas o implícitas son arduas de observar, no porque
sean distintas, sino sólo por estar ocultas a la mirada.
Otra clasificación es la de respuestas aprendidas y no aprendidas. He mencionado el
hecho de que la serie de estímulos ante los cuales reaccionamos aumenta
incesantemente. El conductista ha descubierto que la mayoría de los actos que
vemos cumplir al adulto son realmente aprendidos. Solíamos pensar que muchos de
ellos eran “instintivos” o sea “no aprendidos”, pero ahora estamos a punto de
desechar la palabra “instinto”. Sin embargo, llevamos a cabo muchas cosas sin
necesidad de aprenderlas: transpirar, respirar, hacer que nuestro corazón palpite,
que nuestra digestión se efectúe, que nuestros ojos se dirijan a una fuente de luz,
que las pupilas se contraigan, manifestar miedo ante un sonido fuerte.

Clavreul - “El objeto de la medicina es la enfermedad”

Decir que el objeto de la medicina es la enfermedad remite a una concepción
ontológica de la medicina, con resonancias religiosas y místicas. El saber medico se
construyo sobre un saber de la enfermedad no sobre el hombre, el hombre como
terreno de la enfermedad con sus estudios de anatomía y fisiología. Para la medicina
solo hay ciencia de lo general y de lo correlativo, no de lo particular. Esta inquietud
no es asunto del médico sino del filósofo y también del enfermo (que permanece en
lo particular). El hecho de que le expliquen que su enfermedad no le pertenece con
exclusividad no le hace olvidar que él es su sede. La inquietud se agrava con la
enfermedad mental, porque entonces no es solo sitio sino sujeto de la enfermedad.
La aplicación de este concepto en lo mental es un golpe contra sí mismo, le hace
objetivar como otro lo que es suyo. Sus síntomas, su angustia, su delirio, tras la
etiquetación del médico, vuelven a él como entidades extrañas. Debido a que la
psiquiatría ha seguido a la medicina en su zaga ontológica se ha suscitado el
movimiento antipsiquiátrico que es esencialmente anti nosológico y antiontologico.
Los filósofos no han dejado de relacionar el notable desarrollo de la medicina en el
siglo XIX con la evolución de la polémica sobre la ontología. Para Foucault se trata de
mostrar que la medicina se ha vuelto científica y que la clínica cobra consistencia
gracias a poder referirse a la anatomía patológica.
A la medicina ontológica clásica le importaba poco inventariar los signos visibles y
engañosos de la enfermedad, ya que solo la esencia de la enfermedad podía ser
objeto de un estudio científico. Es estudio de los casos no tenía otro interés que el
de remitir al estudio de las especies. Lo visible de los síntomas permitía acceder a lo
invisible del ser de la enfermedad. El procedimiento médico se invirtió en el siglo XIX
cuando, partiendo de los cadáveres para conocer lo viviente, descubrió lo que era
invisible en el ser vivo era visible en el cadáver vía autopsia. El ser de la enfermedad
deja de entonces de ser una entidad interesante para el médico, porque este se
dedicara a localizar “la superficie de ataque” para poder vencerla, ya que “no existe
una enfermedad sin sede”. Los principios de la anatomía patológica serán la base de
la nosología y del vocabulario médico contemporáneo. No fue la mirada la que
cambiará la orientación, al abrir los cadáveres fue un libro lo que los médicos
abrieron: llegaron a leer lo que la enfermedad inscribía en los cuerpos. La lesión
orgánica cobro el estatuto del escrito que indica el destino, permite interpretar la
enfermedad, su evolución, la inconstancia de los síntomas, su carácter engañoso. La
inscripción corporal tiene el estatuto de lo que no engaña reemplazando las
hipótesis sobre el Ser. Esta mirada no es nueva, cuando los inquisidores se dedicaban
a probar la posesión diabólica era indispensable la presencia de los médicos,
buscando zonas sensibles del cuerpo. La psiquiatría siempre se consagró a la
búsqueda de señales físicas y de una organicidad.
Pese al advenimiento de la medicina localizadora las “fiebres esenciales” siguieron
siendo un enigma en el siglo XIX. Fue una medicina no localizadora, la de Pasteur, la
que nos enseñó sobre las bacterias y virus que las provocaban. Además Pasteur
mostraba que las localizaciones eran inconstantes. Su medicina representaba una
vuelta a la ontología mediante el abandono del sólido terreno de la anatomía
patológica.
El hecho de ser o no localizador, no cambió en lo fundamental el método clínico,
menos dedicado a mostrar lo específico de la enfermedad de cada enfermo que a
hallar lo que identifica la enfermedad de uno o de otro, razón por la cual siempre
tiende a ser ontologista. El médico a de dedicarse a las especies. La enfermedad es
un ser ajeno al enfermo. Para Pinel lo que hay que tratar es la esencia de las
enfermedades, su obra es la de un naturalista. El conocimiento de las enfermedades
es identificado con su clasificación. El diagnóstico y la terapéutica dirigidas a luchar
contra el agente causal agresor del organismo, consisten en esta identificación
nosológica.
Los inquisidores y exorcistas eran tan ontologistas como los médicos, para admitir la
presencia del diablo en las brujas necesitaban encontrar en algún sitio su huella.
Existe una influencia de la época y de las condiciones de vida sobre la salud. La
organización social, las condiciones de vida de la civilización industrial, los ritmos de
trabajo, la polución y todas las perturbaciones de la ecología son responsables de
gran cantidad de enfermedades. Además de esto la medicina es responsable de gran
número de enfermedades iatrogenas.
Si la tomamos demasiado en seria, la ideología de la medicina obliga a salir del
discurso médico.
En el siglo XIX el rechazo de toda ontología de la enfermedad se tradujo en un
neohipocratismo. Broussais, en su lucha contra los nosologistas, veía en el equilibrio
entre el organismo y su contorno el secreto del buen funcionamiento de la salud. El
origen de todas las enfermedades residía “en el exceso o la deficiencia de excitación
de los diferentes tejidos, por encima y por debajo del grado que constituye la
situación normal”. La fisiología y la biología acudían en auxilio de la medicina. Había
una continuidad entre la fisiología normal y la patológica. Todo se convertía en
cuestión de grados. Al abandonar la identificación de las especies la medicina deja
de ser cualitativa y se vuelve cuantitativa.
Aparece la noción de término medio y la posibilidad de definir la normalidad como
lo más cercano a ese término medio. No se trata de un promedio estadístico, el
término medio se define en el organismo mismo al desarrollar mecanismos que
aseguran la homeostasis, el retorno a un estado de equilibrio específico cuando las
circunstancias exteriores lo han perturbado. La noción de normalidad es
reemplazada por la noción de que el organismo es normativo, establece sus propias
normas y las hace respetar (en lo posible y según las circunstancias). Esto modifica
también la noción de morbidez. Referida al individuo, aparece la noción de anomalía,
que no es precisamente una enfermedad. Pero si el establecimiento de una norma
no puede considerarse con relación a un solo individuo, hay que hablar de
enfermedad como norma que es de la especie y no del individuo. La anomalía no
puede juzgarse exclusivamente en función de los perjuicios que ocasiona al individuo
en su adaptación al medio. Este sería un punto de vista estrictamente médico, que
exigiría de los demás individuos de la misma especie, una tolerancia que no tienen
(y que es evidente que no existe en las otras especies a animales). Lo que es evidente
es que toda anomalía provoca manifestaciones de rechazo para con el individuo que
la padece o hacia la anomalía misma. Ser anormal es también no ser conforme a las
normas de la especie, o a sus ideales.
En este punto volvemos a la controversia entre Leriche y Canguilhem. Para el
primero si una autopsia revela un cáncer de riñón en una persona que murió por un
asesinato y que la persona ignoraba, habría que considerarlo como una enfermedad,
aunque no haya nadie a quien atribuirla. La enfermedad que no existió en la
conciencia del hombre existe en la ciencia del médico. Para Canguilhem no hay nada
en la ciencia que antes no haya aparecido en la conciencia, es el punto de vista del
enfermo el que es el verdadero. Siempre ha habido un momento en el que la
atención del medio se ha visto atraída por síntomas únicamente objetivos. Si hoy el
conocimiento que el médico tiene de la enfermedad puede hacer que el enfermo
prevenga la experiencia de la enfermedad es porque en otro tiempo esa experiencia
suscitó a aquel conocimiento. Siempre de derecho hay una medicina porque hay
hombres que se sienten enfermos, no es porque haya médicos que los hombres
toman conciencia de sus enfermedades. La evolución histórica de las relaciones
entre el médico y el enfermo en la consulta clínica no modifica en nada la relación
permanente del enfermo con la enfermedad.
Lo irrefutable de la crítica de Canguilhem es que remite al médico a su deuda con el
enfermo como demandante. Canguilhem muestra que la deuda de toda patología y
biología tienen para con la constante presión de la demanda de los enfermos, nos
lleva a la crítica del mito de la investigación pura y desinteresada que se atribuye al
médico como sabio.
Por su parte las posiciones como la de Leriche dan cuenta de que el sufrimiento
existe independientemente de una enfermedad reconocible desde el punto de vista
médico. Porque si bien en el discurso médico el sufrimiento aparece identificado con
el dolor, y este es tomado como indicio de enfermedad, este mismo indicio puede
ser una señal engañosa. Para Leriche el dolor no está en los planes de la naturaleza,
y la salud es la vida en el silencio de los órganos. Esta posición tiende a negarle al
enfermo el derecho a referirse a lo que experimenta, pero permitió preconizar
intervenciones médicas y quirúrgicas que sin proponerse la cura de la enfermedad
en sentido médico, aportaban alivio a los interesados. Leriche se vio llevado a
distinguir la enfermedad definible a partir de criterios médicos de la enfermedad que
el enfermo experimenta como tal.
Pero en lo esencial los médicos no están de acuerdo con estas ideas. Perciben como
aspectos menores de su profesión las intervenciones paliativas. No conceden que la
fisiología patológica sea “otro ritmo de vida”, y se dirigen a restablecer una fisiología
“normal”. Quien acusa dolor y sufrimiento sin que pueda planteársele ningún
diagnóstico no es considerado un verdadero enfermo.
Lo cierto es que en la práctica los interesados siempre están de acuerdo con el punto
de vista del médico. Una vez que se ha pronunciado el médico no existe un punto de
vista del enfermo. La afirmación de que el enfermo es libre de hacerse examinar o
no, de aceptar o no un tratamiento, no va más allá de una afirmación de principios.
Esta libertad sólo se ejerce cuando el saber médico permanece en la incertidumbre.
En lo esencial el discurso del médico se dirige a desposeer al enfermo de su
enfermedad y en lo posible a liberarlo de ella.
Siempre ha sido en vano el intento de la medicina, fundado en razones filosóficas o
humanitarias, de disociarse de una ontología de la enfermedad. La medicina no
consciente despojarse de su objeto. Los estudios referidos al hombre se mantienen
marginales respecto de la medicina. Es por esto que las medicinas occidentales
pudieron desarrollarse en una ignorancia prácticamente total del cuerpo humano.
Sin embargo no se les puede negar su carácter científico y su eficacia.
Incluso hoy es inevitable volver al concepto de enfermedad. La enfermedad como
hecho cualitativo atestigua que el organismo ya no es capaz de asegurar el
mantenimiento de sus constantes biológicas, y esto es lo que justifica la intervención
médica, al postular que saber médico es capaz de garantizar lo que el organismo ya
no puede hacer. La relación médico- enfermo se funda sobre esta comprobación,
más allá de la apreciación subjetiva que el interesado hace de su estado de salud.
Decir si alguien está enfermo o goza de buena salud, si es normal o anormal, es emitir
un juicio de valor. Y en ese tribunal el único juez reconocido es el médico, el enfermo
no puede ser juez y parte. El orden médico incumbe a la ciencia pero es también un
orden jurídico. Al hacer de la enfermedad una entidad, el médico despoja de ella al
enfermo para hacerla ingresar en un campo que le es propio. Decía Leriche: “si
queremos definir la enfermedad, tenemos que deshumanizarla”.

Peresson - Reseña y comentarios sobre: "la curación por la palabra en la Grecia

clásica”
En la Eneida de Virgilio se concibe como artes mudas al arte médico. La medicina
técnica o científica debe ser sin palabras, a diferencia de la medicina supersticiosa o
popular que usaba la palabra, tanto la sugestiva como la mágica. En un estudio sobre
la concepción de la enfermedad y de lo terapéutico en las obras de Homero se puede
reconocer cuatro formas de concebir a la enfermedad humana: 1) traumática
(violencia material, visible, exterior) 2) Divina (punitiva o incomprensible, enviada
por los dioses) 3) Ambiental (causa natural externa y no traumática) 4) Demoniaca
(perseguido o atrapado por un demonio). La enfermedad es concebida como pérdida
o evasión del alma o “psykne”, como la penetración mágica de un objeto en el cuerpo
o como la posesión del hombre por espíritus malignos.
El incipiente “arte de curar” comprende: el quirúrgico, los medicamentosos, el
dietético y la catarsis o ensalmo.
La catarsis tiene al mismo tiempo una intención ritual y terapéutica (lavar el cuerpo
con plegarias y sacrificios a los dioses). También posee un carácter mágico en la
utilización del ensalmo o conjuro, fórmulas verbales recitadas o cantadas ante el
enfermo para conseguir su curación. Estos ensalmos tienen dos formas: suplicas o
plegarias y la otra de carácter coactivo- imperativo.
Hay otra palabra que no es mágica sino que apela al poder natural de la misma como
seducción, como manera de calmar, de mitigar dolores. Este “decir placentero” que
templa el ánimo de los pacientes, se caracteriza y diferencia por ir dirigido al enfermo
en cuanto individuo humano, a su ánimo, en lo que él puede producir movimientos
afectivos y somáticos. Hablan para que la palabra actúe sobre la naturaleza del
enfermo y produzcan en ella la operación que le es natural, que lo curen.
La acción terapéutica está dada por la eficacia de lo que se dice y no por una virtud
mágica de ese decir.
El recorrido histórico de la plegaria al ensalmo, y del ensalmo a la palabra sugestiva.
La época de Homero está una cultura de la fuerza moral del hombre, del honor, de
la virtud, de la excelencia individual, del temor al descrédito público.
Con Pericles entramos en una cultura de la culpa, religiosa y moral. Aparecen los
cultos a las divinidades, la presencia amenazante de lo desconocido. En lo moral
aparecen las pasiones humanas como castigos o calamidades, las familias trágicas
marcadas por la culpa divina. Aparecen los Katartas a quienes se les paga por hacer
ritos de purificación.
Las razones de este cambio son, por un lado, la invasión Doria, auge de la
democracia, de la polis, sobrepoblación, conversión de la economía agrícola en
comercial; y por otro es un cambio en la familia, la familia Homérica unía la
paternidad con la autoridad, el honrar y respetar al padre se igualaba en importancia
a la honra a los dioses. A partir de que se cuestionan las antiguas tradiciones se trae
inseguridad a la vida. Emerge un conflicto entre lo patriarcal y la autonomía del hijo.
Esto trae como consecuencia modificaciones en la concepción de enfermedad: se la
ve con un carácter punitivo, aparecen nuevas enfermedades (delirios por los nuevos
cultos, desórdenes emocionales ligados a los ritos de purificación), en los
tratamientos son más frecuentes las curas mágicas (encantamientos, ceremonias
catárticas, oráculos medicinales, cultos orgiásticos).
El médico o chamán pasa de ser un experto en el uso de drogas y hierbas, a ser un
practicante de la purificación. Se da una combinación de tratamientos empíricos con
prácticas mágico- religiosas, se une la palabra con el canto y la danza, además de la
catarsis.
La palabra se empieza a presentar con un poder, persuasión o seducción, la eficacia
puede ser benéfica o corruptora. Este poder persuasivo está representado por la
diosa Peitó. Comienzan a delinearse oposiciones entre fuerza y palabra, Peito
(persuasión) y bio (fuerza), entre palabra mágica y natural.
El chamán expulsa demonios del cuerpo con la música y la dieta catártica.
La escuela de la Retórica concibe que la palabra no es razonamiento, es discurso, que
tiene poder sobre el parecer de otro, la palabra puede modificar la naturaleza. La
doctrina sofista de la persuasión, Georgias comparaba la operación de la palabra con
la acción de los medicamentos y sostenía que: la palabra tiene el poder de quitar el
miedo, remover el dolor, infundir la alegría y aumentar la compasión.
Esta escuela plantea la relación entre lo convencional (nomos) y la naturaleza
(physis), la palabra persuasiva, creadora de convenciones, puede hacerse naturaleza
y modificarla. La palabra como pharmakon puede ser remedio o veneno.
Con Georgias, aquel incipiente decir placentero, se convierte en una técnica, la
palabra como pharmakon domina la voluntad y logra modificar la naturaleza (phyisis)
alterada.
Para los socráticos los sofistas relativizaron el lugar de la verdad que sería propia de
la naturaleza. Se debe comenzar un tránsito de lo “mítico” a lo “lógico”, de un modo
de vivir donde la palabra pasa de evocar imágenes a expresar conceptos.
La epode que comenzó siendo conjuro o ensalmo mágico, en el discurso platónico
va a transformarse en razonamiento en contra del error o contra los efectos dañosos.
Una epode será filosóficamente aceptable y médicamente eficaz cuando alcance la
condición de bello discurso y cuando el enfermo la reciba habiendo previamente
ofrecido o entregado su alma. La palabra actúa por lo que ella es, por la virtud de su
propia naturaleza y la del paciente, no por ninguna potencia mágica.
Para el discurso platónico la katharsis es procurada por la gimnástica que aparta la
fealdad del cuerpo y por la medicina que lo libera de la enfermedad.
Para Platón la causa de las enfermedades son los actos y deseos desordenados: la
impiedad, el crimen, la vida silenciosa, la voluntad de perjudicar, la ignorancia
voluntaria. Entre las enfermedades del cuerpo y las del alma hay transición continua
y relación genética. En relación a las enfermedades mentales en el Timeo Platón las
reduce a dos especies: la manía o locura exaltada y la amthia o ignorancia morbosa.
Toda epode y katharsis son recursos para la purificación del alma mediante la palabra
ya que permite un adecuado ordenamiento de las creencias, saberes, sentimientos
y apetitos del alma.
El agente catártico específico es la palabra idónea y eficaz de quien sepa ser a la vez
maestro y médico, capaz de reordenar las almas afectadas y de reintegrarlas a su
verdadero ser.
Entre la segunda mitad del siglo VI y la primera del siglo IV se constituye en Grecia
un saber sobre el empleo terapéutico de la palabra humana. En esa misma época
toma cuerpo la medicina técnica o científica a que aplican los médicos hipocráticos.
Hipócrates fue discípulo de Georgias y Demócrito. El corpus hipocrático es una
colección de escritos que contiene escritos de diferentes autores que tratan sobre
diversos temas, con opiniones muchas veces divergentes. Sin embargo poseen cierta
concepción singular y una temática de fondo que los identifica, esta unidad da lugar
a que constituyeran una técnica que sustentaba las prácticas médicas de la época.
La enfermedad deja de ser un añadido a la realidad individual del ser humano y pasa
a ser considerada como un desorden interno de naturaleza humana. Deja de ser
causada por la posesión, contaminación o castigo, para ser vista como efecto de una
acción natural anormal que perturba el equilibrio propio del cuerpo y el de este con
el cosmos (será castigo cuando alguna persona transgrede el orden natural). La
práctica terapéutica deja de ser empirismo y pasa a ser arte o técnica,
procedimientos reglados, razonables. En este sentido se considera que la medicina
es el primer saber diferenciado como saber y como práctica social. Esta técnica
implica dos elementos: saber hacer y saber por qué se hace. Hubo gran avance del
estudio de la naturaleza de los hombres, de las enfermedades y de los remedios. Se
construye un logos médico que se denomina physiologia. El médico es el que tiene
un saber fundado, razonado, sobre la naturaleza de lo humano en estado de salud y
enfermedad.
Así por un lado se comienza a ver a la naturaleza como algo regular y razonable, por
otro se comienza a privilegiar la mirada más que el discurso, el razonamiento en
contra de la opinión, habrá entonces un razonamiento médico que puede ser tanto
diagnóstico como terapéutico.
La palabra en el corpus hipocrático es palabra comunicativa, es considerada como
pregunta, respuesta, prescripción, agente persuasivo, pero es la palabra prestigiosa
del médico, en cambio la del enfermo es doxa, opinión, saber vulgar.
Así la práctica médica se funda en lo perceptivo (la mirada) en el razonamiento
(conforme a la lógica) y en palabra que tiene saber que es episteme, ciencia. El saber
está del lado del médico pero este debía ser puesto afuera, al alcance y
consideración del enfermo, dado que curar también es ilustrar al enfermo, enseñarle
a conducirse en la vida conforme a principios y leyes de la naturaleza.
La palabra como epode, ensalmo mágico, fue rechazada, pero también fue
desconsiderada en su aspecto seductor o persuasivo, en su forma de buen decir. Si
bien en este corpus no se desconoce la incidencia del alma sobre el cuerpo, se
considero a la naturaleza del hombre como únicamente somática.
 UNIDAD II
Lo terapéutico en la historia

Peresson - Reseña y comentarios sobre: "la curación por la palabra en la Grecia

clásica”
Se encuentra en la Unidad I.

Foucault – “Historia de la locura en la época clásica”

Prólogo
Hay que tratar de encontrar el momento en la historia de la locura en que pasó de
ser algo indiferenciado a algo definido, oponiendo locura a razón.
El hombre moderno no se comunica con el loco, por un lado está el hombre
razonable, que encarga al médico que se ocupe de la locura, por otro lado está el
hombre loco, que no se comunica con el razonable, sino a través de constreñimiento
físico y moral, exigencia de conformidad.
La constitución de la locura a fines del siglo XVIII, pone en evidencia la existencia de
un diálogo roto, y hunde en el olvido todo diálogo anterior. El lenguaje de la
psiquiatría, que es monólogo de la razón sobre la locura, sólo se ha podido establecer
sobre un silencio así. Foucault se propone hacer la arqueología de este silencio.
Europa, desde principios de la Edad Media (Siglo V a XV), conoce algo a lo que da el
nombre de locura, demencia, sinrazón. El debate del hombre con la demencia era
un debate dramático, que lo enfrentaba con las potencias sordas del mundo y la
experiencia de la locura representaba todos los secretos de la Sabiduría.
La época clásica –de Willis a Pinel- abarca un período durante el cual el intercambio
entre locura y razón modifica su lenguaje radicalmente. Dos acontecimientos
señalan esta alteración:
 a) La creación del hospital general (1657): una sociedad que en manos de una
próspera burguesía capitalista va tratando de cimentarse en la Razón, no
puede admitir en su seno a quienes presa de la sinrazón tienen un
comportamiento que riñe con sus expectativas. Ante esta eventualidad, o
bien debe proceder a recuperarlos o bien segregarlos, apartándolos. Así, van
a parar a este Hospital General, que no es aún una institución médica sino una
estructura semi-jurídica, una entidad administrativa, una instancia del orden
monárquico y burgués de Francia. La función del alienista es aún confusa, está
sobre todo al servicio de la salvaguardia del ideal del trabajo lucrativo más
que de los mismos enfermos. Los locos, mendigos, obreros sin trabajo y
perezosos, seres al margen de una sociedad laboriosa, son internados juntos
y obligados a trabajar en diversas tareas.
b) La liberación de los encadenados de Bicètre (1794): a manos de Pinel, el
hábito de usar cadenas de hierro fue desterrado, y desde entonces, el
tratamiento tomó una marcha regular de acuerdo con un nuevo método,
dedicado al restablecimiento de la razón extraviada.
Entre estos dos acontecimientos se forma una estructura que explica el tránsito de
la experiencia medieval y humanista de la locura, a esta otra experiencia que es la
nuestra, la cual confina dentro del ámbito de la enfermedad mental. En nuestra
época la experiencia de la locura se calla en la calma de un saber, que de tanto
conocerla, la olvida.

Capítulo 7: El nacimiento del asilo

El retiro consiste en aislar a los sinrazón sin mucho dinero en una casa lejana, una
graja: actúa como instrumento de segregación moral y religiosa. Esto se debe a que
el loco es un espectáculo de sufrimiento para toda alma sensible, y porque así la
religión puede representar el doble papel de naturaleza y regla (Sociedad de los
Cuáqueros). En la dialéctica de la alienación, donde la razón se oculta sin
desaparecer, la religión constituye la forma concreta de lo que hay de invencible en
la razón, asegura la vigilancia de la razón sobre la locura. La segregación tiene por
objetivo colocar al loco dentro de un dispositivo moral, donde se encontrará en
debate consigo mismo y con lo que lo rodea.
El trabajo está en la primera línea del tratamiento moral, tal como es practicado en
el retiro, es una fuerza de constreñimiento superior a todas las formas de coerción
física, pues coloca dentro de un sistema de responsabilidades. En el asilo, el trabajo
no es para la producción, sino que se impondrá como regla moral pura, limitación de
la libertad, sumisión al orden, con el fin de recuperar al loco perdido en un exceso
de libertad.
La ciencia de las enfermedades, tal y como es practicada en los asilos, no será nunca
más que ciencia de la observación y la clasificación. Recién se constituirá un diálogo
cuando el psicoanálisis exorcizó el fenómeno de la mirada y sustituyó su magia
silenciosa por el poder del lenguaje.
Pinel no recurre a una segregación religiosa, es la figura complementaria del retiro.
Para Pinel la medicina solamente debía ser el sustrato moral de la vida del asilo. Se
trata de hacer reinar una moral que se impondrá desde el interior sobre aquellos
que no la conocen. El asilo de Pinel no será un espacio de naturaleza y de verdad
inmediata como el retiro de Tuke, sino un dominio uniforme de legislación, un lugar
de síntesis morales. Toda la vida de los internados, toda conducta de los vigilantes y
médicos son organizados para que operen las síntesis morales, a través de:
a) Silencio: al no hablarle la culpabilidad se desplaza al interior del alienado,
pues ya no puede culpar a los otros de perseguidores.
b) Reconocimiento en el espejo: se pide a la locura que se mire a sí misma, no
se trata de disipar el error por el espectáculo de una verdad imponente, se trata de
herir a la locura en su arrogancia
c) Juicio perpetuo: los dos anteriores llaman a la locura a juzgarse a sí misma.
Pinel soñaba un asilo que constituya un microcosmos judicial. Convierte a la
medicina en una justicia, toma los métodos terapéuticos del siglo XVIII (baños fríos)
y los convierte en castigos, esto es una paradoja en la obra filantrópica de Pinel.
Tanto en Tuke como en Pinel, la figura del médico es central. En el confinamiento del
Hospital General, el médico no ocupaba ningún rol, pero en el asilo, es la figura
esencial. Pero la intervención del médico no reposa en su calidad de sabio, sino sobre
su cualidad jurídica y moral, pues el trabajo médico no es más que una parte del
trabajo moral.

UNIDAD III
La psicoterapia moderna

FREUD – “Informe sobre mis estudios en París y Berlín”

La importancia que Freud atribuía a los estudios que había hecho con Charcot es bien
conocida. Este informe indica con toda claridad que su experiencia en la Salpétriére
fue un punto de viraje en su carrera. Al arribar a París, su «tema escogido» era la
anatomía del sistema nervioso; al abandonar esa ciudad, su espíritu estaba imbuido
de los problemas de la histeria y el hipnotismo. Dando la espalda a la neurología, se
encaminaba hacia la psicopatología.
Charcot comprendió la necesidad de tomar las enfermedades nerviosas crónicas
como objeto de un estudio continuo y exclusivo y a sus fundamentos anátomo-
patológicos. Atraído por esta personalidad, pronto me limite a visitar un solo hospital
y a seguir las enseñanzas de un solo hombre. Tuve así oportunidad de ver una gran
serie de enfermos, de examinarlos yo mismo y de oír el juicio de Charcot sobre ellos.
Solía decir Charcot que la anatomía, en líneas generales, ha consumado su obra, y la
doctrina de las afecciones orgánicas del sistema nervioso está, por así decir, acabada;
y ahora le tocaba el turno a las neurosis. Su trabajo apunta casi exclusivamente a las
neurosis y, de preferencia, a la histeria.
Me permitiré exponer los logros de Charcot para la clínica de la histeria. Por ahora,
«histeria» es apenas un rótulo de significado relativamente circunscrito; el estado
clínico a que se lo aplica se singulariza en términos científicos sólo por unos rasgos
negativos, poco estudiados, y a disgusto, sobre los que por añadidura pesan unos
muy difundidos prejuicios. Son estos la supuesta dependencia que la afección
histérica tendría respecto de irritaciones genitales, la opinión según la cual es
imposible indicar una sintomatología precisa para la histeria porque cualquier
combinación arbitraria de síntomas podría presentarse en ella, y, por último, el
desmedido valor que se ha atribuido a la simulación dentro de su cuadro clínico. Una
histérica podía estar casi segura de que la considerarían una simuladora.
En el estudio de la histeria, Charcot partió de los casos más acusados, que concibió
como tipos completos de esta afección. Ante todo, redujo a su correcta medida el
nexo de la neurosis con el sistema genital cuando comprobó la existencia de la
histeria masculina y, en particular, la traumática. En estos casos típicos halló luego
una serie de signos distintivos somáticos (carácter del ataque, anestesia,
perturbaciones del sentido de la vista, puntos histerógenos, etc.), que permitían
establecer con certeza el diagnóstico de histeria sobre la base de rasgos positivos.
Mediante el estudio científico del hipnotismo, él mismo llegó a una suerte de teoría
sobre la sintomatología histérica. Así, merced a sus empeños, la histeria se destacó
del caos de las neurosis, se deslindó de otros estados de parecida manifestación y
cobró una sintomatología que, aunque asaz variada, ya no permite ignorar por más
tiempo el reinado de una ley y un orden.

FREUD – “Tratamiento psíquico (tratamiento del alma)” (TP 3)

«Psique» es una palabra griega que se traduce por «alma». Según esto, «tratamiento
psíquico» es lo mismo que «tratamiento del alma». Con esta expresión quiero decir,
tratamiento desde el alma, ya sea de perturbaciones anímicas o corporales, con
recursos que de manera primaria influyen sobre lo anímico del hombre.
Un recurso de esa índole es la palabra, instrumento esencial del tratamiento
anímico. La palabra tiene un poder ensalmador.
Si se repara en la evolución de la medicina durante los últimos cincuenta años. La
medicina, bajo el influjo de las ciencias naturales, hizo sus máximos progresos como
ciencia y arte: ahondó en el edificio del organismo mostrando que se compone de
unidades microscópicas (las células); aprendió a comprender en los términos de la
física y de la química los desempeños vitales (funciones), y a distinguir aquellas
alteraciones visibles y aprehensibles en las partes del cuerpo que son consecuencia
de los diversos procesos patológicos; por otro lado, descubrió los signos que delatan
la presencia de procesos mórbidos en el organismo vivo; identificó gran número de
microorganismos que provocan enfermedades y redujo los peligros de las
operaciones quirúrgicas graves. Todos estos progresos y descubrimientos
concernían a lo corporal del hombre; y por esto, a raíz de una incorrecta (pero
comprensible) orientación del juicio, los médicos restringieron su interés a lo
corporal y dejaron que los filósofos se ocuparan de lo anímico.
La medicina moderna estudió los nexos entre lo corporal y lo anímico, pero siempre
presentando a lo anímico como comandado por lo corporal y dependiente de él.
La relación entre lo corporal y lo anímico (en el animal como en el hombre) es de
acción recíproca; pero el costado de esta relación de acción de lo anímico sobre el
cuerpo, halló poco favor a los ojos de los médicos. En los últimos años se fue
modificando esa orientación unilateral de la medicina. El cambio se originó en la
práctica médica. Existe un gran número de enfermos, leves y graves, cuyas
perturbaciones y quejas plantean un gran desafío al arte de los médicos, al no poder
hallarse los signos visibles y palpables del proceso patológico. Entre estos enfermos,
hay un grupo llamativo por la riqueza y variedad de su cuadro clínico: no pueden
realizar una labor intelectual a causa de dolores de cabeza o fallas de la atención;
padecen de trastornos digestivos, vómitos o espasmos gástricos; no pueden defecar
sin purgantes, se han vuelto insomnes, etc. Pueden sufrir simultánea o
sucesivamente todos estos achaques, o sólo algunos de ellos. Pero en todos los casos
se trata de la misma enfermedad. Los signos de esta suelen ser variables; se relevan
y sustituyen unos a otros: el mismo enfermo que hasta cierto momento no podía
hacer nada a causa de sus dolores de cabeza pero tenía una digestión bastante
buena, al día siguiente puede tener su cabeza despejada, pero no soportar ningún
alimento. Además, un profundo cambio en sus condiciones de vida puede librarlos
súbitamente de sus achaques;. En algunos de estos enfermos, la perturbación puede
mudar repentinamente de costado del cuerpo. Pero en todos puede observarse que
los signos patológicos están nítidamente bajo el influjo de irritaciones, emociones,
preocupaciones, etc. Tanto que pueden desaparecer, dando sitio a un estado de
plena salud y sin dejar secuelas aunque hayan durado mucho tiempo.
La investigación médica ha llegado a la conclusión de que esas personas padecen de
una afección del sistema nervioso en su conjunto. No obstante, el estudio del
cerebro y de los nervios no ha permitido descubrir ninguna alteración visible. Tales
estados han recibido el nombre de nerviosidad (neurastenia, histeria), y se los define
como enfermedades
«funcionales» del sistema nervioso.
Los médicos se vieron así frente a la tarea de investigar la naturaleza y el origen de
estas manifestaciones patológicas llegando a este descubrimiento: los signos
patológicos provienen de un influjo alterado de su vida anímica sobre su cuerpo. La
causa inmediata de la perturbación está en lo anímico. La ciencia había hallado el
anudamiento para atender al aspecto descuidado hasta entonces: la relación
recíproca entre cuerpo y alma.
Sólo tras estudiar lo patológico se aprende a comprender lo normal. Acerca de la
influencia de lo anímico, desde siempre se supieron muchas cosas. El más cotidiano
y corriente ejemplo de influencia anímica sobre el cuerpo es la «expresión de las
emociones». Casi todos los estados anímicos de un hombre se exteriorizan en la
tensión y relajación de sus músculos faciales, la actitud de sus ojos, el aflujo
sanguíneo, el modo de empleo de su aparato fonador, y las posturas de sus
miembros, sobre todo de las manos. Son signos confiables a partir de los cuales
pueden inferirse los procesos anímicos.
En ciertos estados anímicos denominados «afectos», la coparticipación del cuerpo
es tan grande que muchos investigadores pensaron que la naturaleza de los afectos
consistiría sólo en estas exteriorizaciones corporales. Son cosa sabida las
alteraciones se producen en la circulación, secreciones, estados de excitación de los
músculos voluntarios, bajo la influencia del miedo, la ira, el arrobamiento sexual.
Menos conocidas son otras consecuencias corporales de los afectos que no se
incluyen entre sus exteriorizaciones. Estados afectivos persistentes de naturaleza
penosa o «depresiva», como la preocupación y el duelo, rebajan la nutrición del
cuerpo en su conjunto, hacen que los cabellos encanezcan, que desaparezcan los
tejidos adiposos y las paredes de los vasos sanguíneos se alteren. A la inversa, bajo
la influencia de excitaciones jubilosas, la «dicha», todo el cuerpo florece y la persona
recupera muchos de los rasgos de la juventud. Es evidente que los grandes afectos
tienen que ver con la capacidad de resistencia a las infecciones. Ahora bien, los
afectos, y casi con exclusividad los depresivos, pasan a ser con frecuencia causas
patógenas de enfermedades del sistema nervioso con alteraciones anatómicas
registrables, y de enfermedades de otros órganos.
Estados patológicos ya desarrollados pueden ser influidos por afectos violentos. Ello
ocurre casi siempre en el sentido de un empeoramiento, pero existen ejemplos de
lo contrario: pueden ejercer una influencia curativa. No hay ninguna duda de que la
duración de la vida puede ser abreviada por afectos depresivos, o que un terror
violento, una «mortificación» pueden ponerle fin de manera repentina.
Los afectos se singularizan por una relación particular con los procesos corporales;
en rigor, todos los estados anímicos, aún los «procesos de pensamiento» son en
cierta medida «afectivos», y de ninguno están ausentes las exteriorizaciones
corporales y la capacidad de alterar procesos físicos.
Los procesos de la voluntad y de la atención son capaces de influir sobre los procesos
corporales y de desempeñar un importante papel como promotores o inhibidores
de enfermedades físicas. En general, cuando se formula un juicio sobre dolores que
es preciso tomar en cuenta su dependencia de condiciones anímicas. Así cómo es
posible producir o acrecentar dolores concentrando la atención, ellos desaparecen
desviándola. La influencia de la voluntad sobre los procesos patológicos del cuerpo
no es tan fácil de documentar, pero es muy posible que el designio de sanar o la
voluntad de morir no dejen de influir sobre el desenlace.
Reclama mayor interés el estado anímico de la expectativa, por medio de la cual una
serie de eficaces fuerzas anímicas pueden ponerse en movimiento hacía la
contracción o la curación de afecciones corporales. La expectativa angustiada no es
indiferente para el resultado. La expectativa esperanzada y confiada es una fuerza
eficaz en nuestros ensayos de tratamiento y curación. De lo contrario serían
inexplicables los efectos que observamos a raíz de la aplicación de medicamentos y
terapias. El influjo de la expectativa confiada se vuelve patente en las llamadas
«curas milagrosas» que se producen en creyentes bajo la influencia de
escenificaciones aptas para acrecentar sus sentimientos religiosos.
No hay necesidad de aducir otros poderes que los anímicos para explicar las curas
milagrosas. Todo ocurre naturalmente; el poder de la fe religiosa es reforzado por
diversas fuerzas pulsionales humanas. La fe del individuo se ve acrecentada por el
entusiasmo de la multitud. En virtud de ese efecto de masas, todas las mociones
anímicas del individuo pueden elevarse hasta lo desmesurado. Y cuando es un
hombre solo el que busca la curación en un lugar sagrado, el prestigio de ese lugar
sustituyen a la influencia de la multitud, su vanidad viene en auxilio de la fe piadosa.
En toda época hay curas y médicos de moda, el afán de sobresalir constituye una
potentísima fuerza anímica. Hay taumaturgos humanos, como los hay divinos; estos
hombres son elevados hasta las alturas del prestigio a favor de la moda y de la
imitación.
La insatisfacción del auxilio que brinda el arte médico, a menudo insuficiente, y
también, la íntima rebeldía contra la compulsión del pensar científico, han creado en
todas las épocas una condición para la virtud terapéutica de personas y recursos
curativos. La expectativa confiada se produce cuando el que cura y el recurso
empleado viene recomendado por la predilección popular. De ahí la artes de
curandería y de curanderos.
No podemos olvidar que nosotros mismos, en nuestros empeños médicos, nos
apoyamos de continuo en el mismo poder. El efecto probable de un remedio
cualquiera, de una intervención, se compone de dos partes, una de ellas, nunca
desdeñable, es la aportada por la actitud anímica del enfermo. La expectativa
confiada con la cual contribuye al influjo inmediato de la medicina prescrita depende
de cuán grande sea su afán de sanar, de su fe en que está dando los pasos correctos,
de su respeto al arte médico en general y del poder que atribuya a la persona de su
médico, aun de la simpatía humana que el médico haya despertado en él.
Los médicos practicaron tratamiento anímico desde siempre. Por tratamiento
anímico entendemos el empeño por provocar en el enfermo los estados y
condiciones anímicos más favorables para su curación. Los recursos a las fórmulas
de ensalmo, a los baños purificadores, a los sueños oraculares, etc., sólo por vía
anímica pueden haber influido terapéuticamente. La personalidad del médico se
rodeaba de un halo de prestigio que provenía del poder divino, pues el arte de curar
estaba en manos de los sacerdotes. Entonces como hoy, la persona del médico era
una de las circunstancias principales que permitían alcanzar el estado anímico más
favorable para su curación.
Las palabras son los principales mediadores del influjo que un hombre pretende
ejercer sobre los otros; las palabras son medios para provocar alteraciones anímicas
en aquel a quien van dirigidas y por eso su ensalmo puede eliminar fenómenos
patológicos, tanto más aquellos que tienen su raíz en estados anímicos.
Todas las influencias anímicas eficaces para suprimir enfermedades llevan adherido
algo de imprevisible. Afectos, aplicación de la voluntad, distracción de la atención,
expectativa confiada: estos poderes que en ocasiones suprimen la enfermedad no lo
consiguen en otros casos. La personalidad diversa en lo anímico es lo que impide la
regularidad del resultado terapéutico.
Desde que los médicos han reconocido la importancia del estado anímico para la
curación, se les ocurrió la idea de no dejar ya librado al enfermo el monto de
solicitación anímica que pudiera producir, y de conseguir el estado anímico favorable
buscándolo concientemente con los medios apropiados. De ese empeño nace el
moderno tratamiento anímico. Así surgieron numerosos modos de tratamiento.
Toda una serie de medios anímicos muy eficaces quedan fuera del alcance del
médico. Es el caso de la suscitación de afectos intensos, uno de los más importantes
medios con que lo anímico influye sobre lo corporal. El destino suele curar
enfermedades mediante grandes júbilos, satisfacción de necesidades y el
cumplimiento de deseos; y el médico no puede rivalizar con el destino. Quizás pueda
provocar miedo y terror con fines terapéuticos, pero son armas de doble filo. Por
otra parte, los vínculos con el enfermo de ternura quedan excluidos a causa de la
significación vital de esas situaciones anímicas. Así, el arsenal de medios de que
dispone para modificar el estado anímico de sus enfermos parece restringido.
El médico puede guiar la actividad voluntaria y la atención del enfermo, y en diversos
estados patológicos no faltan ocasiones para ello. Se ofrece al médico la posibilidad
de ejercer una influencia profunda, transitoria, sobre la vida anímica de sus
enfermos, y aprovecharla con fines terapéuticos.
Desde hacía tiempo se sabía que es posible, mediante ciertas influencias, poner a los
seres humanos en un estado anímico que tiene semejanza con el sueño denominado
«hipnosis». Los procedimientos usados para producir la hipnosis no tienen mucho
en común, salvo el encadenamiento de la atención. Algunas personas se dejan
hipnotizar con particular facilidad, mientras que es muy difícil conseguirlo en otras.
El estado hipnótico tiene diversas gradaciones, desde un ligero aturdimiento hasta
el «sonambulismo». Pero la hipnosis no es un dormir, en ella se presentan
alteraciones y demuestran conservarse operaciones anímicas que faltan en el dormir
normal.
El rasgo más significativo para nosotros reside en la conducta del hipnotizado hacia
su hipnotizador. Mientras que aquel se comporta hacia el mundo exterior en un todo
como lo haría un durmiente, permanece despierto respecto de la persona que lo
puso en estado hipnótico, sólo a ella oye y ve, comprende y responde. Es el
fenómeno de «rapport».
Pero no sólo el mundo del hipnotizado se restringe al hipnotizador, sino que lo
obedece por entero, se vuelve crédulo. En la manifestación práctica de esa
obediencia y credulidad se pone de relieve que la influencia de la vida anímica sobre
lo corporal se eleva en el hipnotizado. La representación que el hipnotizador da al
hipnotizado mediante la palabra provoca justamente aquella relación anímico-
corporal que corresponde a su contenido. Ello implica un acrecentamiento de la
influencia corporal de una idea. La palabra se vuelve realmente ensalmo. Lo mismo
en el campo de las percepciones sensoriales.
Una credulidad como la que el hipnotizado presta a su hipnotizador la hallamos en
la vida real en el niño hacia sus amados padres; y en muchas relaciones amorosas
con entrega plena. La conjunción de estima exclusiva y obediencia crédula pertenece
a los rasgos característicos del amor.
Se llama «sugestión» al dicho del hipnotizador, que ejerce los efectos ensalmadores;
y se aplica ese nombre aun donde sólo existe el propósito de producir un efecto
parecido.
Para apreciar la importancia práctica de los nuevos conocimientos pongamos, en el
lugar del hipnotizador, al médico, y en el del hipnotizado, al enfermo. La hipnosis
presta al médico una autoridad mayor, reúne todo el interés anímico del hipnotizado
en la persona del médico; deroga esa discrecionalidad de su vida anímica; instituye
en sí y por sí un aumento del imperio del alma sobre lo corporal y la posibilidad de
modificar el estado del enfermo en la vigilia. Ella ofrece un simple paradigma del
modo de curación por tratamiento anímico. El médico pone al enfermo en el estado
hipnótico, le imparte la sugestión, modificada según las diversas circunstancias, de
que no está enfermo; lo despierta después, y le es lícito abrigar la expectativa de que
la sugestión habrá hecho lo suyo contra la enfermedad.
 Toda vez que las circunstancias hacen necesaria una aplicación permanente de la
hipnosis, se produce una habituación a ella y una dependencia respecto del
hipnotizador.
El tratamiento hipnótico significa una gran ampliación del poder de acción del
médico y un progreso del arte terapéutico. El médico de cabecera debe estar
familiarizado con el método hipnótico y aplicarlo desde el comienzo cuando juzgare
adecuados a ello el caso y la persona. El procedimiento hipnótico no sólo es utilizable
en todos los estados neuróticos, así como en el desarraigo de hábitos patológicos
(alcoholismo, adicción, desvíos sexuales), sino en muchas enfermedades de órgano.
Hay que tomar en cuenta múltiples circunstancias, aptas para rebajar nuestras
expectativas respecto del procedimiento hipnótico. Sobre todo, resulta insostenible
que mediante la hipnosis se podría eliminar de la conducta anímica de los enfermos
su discrecionalidad perturbadora. Las hipnosis realmente profundas, con obediencia
plena, son raras. Además la profundidad de la hipnosis y la obediencia a las
sugestiones no marchan al mismo paso. Los individuos dejan influir por vía de
obediencia sólo hasta cierto grado, pasado el cual se detienen. Las diferentes
personas muestran grados muy diversos de aptitud para el tratamiento hipnótico.
Todavía sigue dependiendo más del enfermo que del médico el grado de obediencia
que logre la sugestión.
Otra consideración más importante. Cuando se describen los éxitos de la sugestión
en estado hipnótico, se olvida que se trata de proporciones de magnitud o de
intensidad. Si se pide a una muchacha pudorosa que se desvista, o a un hombre
honrado que hurte un objeto valioso se nota una resistencia que puede llegar hasta
rehusar obedecer la sugestión. Ni siquiera en la mejor hipnosis la sugestión ejerce
un poder ilimitado, sólo un poder de cierta intensidad. Esto se suma, en la práctica,
al hecho de que los enfermos de neurosis son siempre difíciles de hipnotizar.
En consecuencia, la sugestión no tiene asegurado el triunfo sobre la enfermedad.
Hace falta librar una lucha, y el desenlace es a menudo incierto. Con una hipnosis
única no se consigue nada contra perturbaciones graves de origen anímico.
Además a menudo se consigue suprimir los fenómenos patológicos pero sólo por un
breve lapso, trascurrido el cual reaparecen los signos de la dolencia.
Hay perspectivas de que el moderno tratamiento anímico, consciente de su meta,
que representa un renacimiento de viejos métodos terapéuticos, pondrá en manos
de los médicos armas todavía más poderosas para la lucha contra la enfermedad.
Los medios y caminos para conseguirlo están signados por una intelección honda de
los procesos de la vida anímica misma.

PERESSON – “Un itinerario, el pasaje de la neurología a la histeria (la sugestión, la

hipnosis y la catarsis” (TP 3)
Al comienzo un intento de cura breueriana, la misma por momentos transcurre por
fuera del “canon” médico, o dicho de otra manera, la cura empieza por el lado de lo
médico, Breuer y su clínica, pero es llevada por Anna hacia otro lugar, un nuevo lugar
en donde el delirio queda revelado por la palabra, la misma palabra sostiene el
recuerdo evocado y trae alivio al cuerpo mortificado. La palabra que había sido
desalojada de todo acto terapéutico por los principios hipocráticos (“muta ars”),
retorna al mismo por el incipiente discurso histérico.
El artificio hipnótico que está presente en cada encuentro facilita tanto las preguntas
del que quiere saber como así también que la joven histérica tome la palabra.
Posiblemente esta posición, que la podríamos considerar como destitución del saber
médico, sea la condición necesaria para el inicio de la dignificación del sujeto
histérico.
La palabra liberada de Anna restablece conexiones entre síntomas y
representaciones olvidadas, la clarificación trae alivio. El afamado médico (por
Breuer) deja hablar y escucha atentamente.
El tratamiento trae su tiempo de revelación, el pasado recordado llena lagunas
mnémicas al mismo tiempo que genera una reorientación libidinal que afecta la
consistencia de los síntomas. Pero, cuando todo parecía encaminarse hacia un final
terapéutico ordenado, la pasión hizo su aparición; el médico estaba a punto del
extravío. La primigenia cura fue interrumpida a causa de un amor equívoco
convocado por un deseo que la misma cura había despertado. Breuer opta por el
retiro. A pesar del final turbulento, algo nuevo despuntaba (“talking cure”).
En 1886 Freud se traslada a París a estudiar con Charcot en la Salpetriere. Su plan de
estudio apuntaba a la anatomía del sistema nervioso, sin embargo, algo lo llevó a
interesarse en los síntomas de una enfermedad como la histeria. El encuentro de
Freud con la histeria, se da con los fenómenos clínicos que la aplicación de la hipnosis
genera.
Charcot muestra, permite ver, que el síntoma histérico es el resultado de
acontecimientos vivenciados pero no recordados. Por otra parte las posibilidades
curativas de la hipnosis serán centrales en el porvenir inmediato de Freud. Si deja de
lado la neurología es porque la misma no le ofrece las respuestas que le plantea el
síntoma histérico.
En su Informe sobre mis estudios en Paris y Berlín (1886), explica un cambio de sus
intereses investigativos, que se lo podría plantear como un pasaje que conlleva una
ruptura epistémica. De la Neurología a la Histeria no sólo está referido un cambio de
temática, sino que resulta algo más sustancial, ya que se trata de ir más allá de la
dimensión corporal. Freud parte de un rudimentario artificio, la hipnosis, que
impensadamente muestra cierta eficacia en el tratamiento de los síntomas
histéricos, a partir de allí hay invención. Esto quiere decir que no hay teoría escrita
sobre la histeria como padecer subjetivo, no hay teoría escrita sobre el espacio
subjetivo en sí mismo, en tanto sede de los padecimientos referidos.
El efecto Charcot
Las ideas de Freud ya poco tienen que ver con los conocimientos académicos. La
histeria no sólo no responde a lo anatómico, sino que lo anatómico está a su servicio.
La histeria es una neurosis en el sentido más estricto del término, vale decir, que no
se han hallado alteraciones anatómicas del sistema nervioso. La histeria es un cuadro
patológico bien deslindado que se diferencia radicalmente de la neurastenia.
Explica en qué consiste la terapia de esta neurosis. Para el tratamiento de los
síntomas histéricos singulares se puede usar el “tratamiento directo”. Distingue dos
modalidades: el tratamiento directo consiste en la eliminación de la fuente de
irritación psíquica para los síntomas histéricos, y es comprensible que las causas de
la histeria se busquen en el representar inconciente; para este tipo de tratamiento se
instila al enfermo en la hipnosis una sugestión cuyo contenido es la eliminación de su
sufrimiento. Más eficaz todavía es un método que Breuer fue el primero en practicar,
consiste en reconducir al enfermo, hipnotizado, a la prehistoria psíquica del padecer,
constreñido a confesar la ocasión psíquica a raíz de la cual se generó la perturbación
correspondiente.
Posiblemente esta sea la primera formulación de una modalidad de tratamiento no
médico, el llamado “tratamiento directo”, implica el uso de la sugestión y/o catarsis,
y se justifica en una nueva concepción acerca de las causas del padecimiento
histérico.
En 1888, Freud toma a su cargo el tratamiento de Emmy, del cual refiere que es el
primer caso donde aplicó el método catártico, aunque también emplea la hipnosis
para hacer sugestiones.
Destaca el rescate de la hipnosis por el prestigio de un sujeto supuesto saber: “el
logro de Bernheim es despojar a las manifestaciones del hipnotismo de su rareza
anudándolas a consabidos fenómenos de la vida psicológica normal y del dormir, así
el problema de la hipnosis es retrasladado al ámbito de la psicología, y se postula a
la sugestión como el núcleo y la clave del hipnotismo.
Freud da una definición precisa de lo que entiende por sugestión: “Por ella se
entiende una variedad del influjo psíquico, y que se singulariza frente a otras
modalidades del influjo psíquico (orden, comunicación, enseñanza) por ser
despertada a raíz de ella, en un segundo cerebro, una representación cuyo origen no
se somete a examen, sino que se acoge como si se hubiera generado
espontáneamente en ese cerebro”.
En la medida que la sugestión freudiana supone que el histérico y/o los síntomas
histéricos están comandados por un “cerebro no conciente”, y hacia ese “segundo
cerebro” que se podría describir como un lugar inaccesible a la conciencia, hacia allí
se dirige la sugestión, de esta manera el histérico desconoce la procedencia externa
de la representación sugestiva, esto sólo es posible con los efectos que produce la
hipnosis sobre el hipnotizado: “dormido para el mundo sólo despierto para el
hipnotizador”.
A pesar de ello, Freud reconoce que nunca fue un buen hipnosugestionador, y
tempranamente dio a entender los límites que muestra y tiene esa técnica, en la
medida en que la clínica freudiana se afina cada vez más en la dilucidación de la
compleja estructura del síntoma, que sólo es posible si se hace hablar al síntoma, lo
cual requiere de un paciente bien despierto.
Del moderno tratamiento anímico “tratamiento psíquico (tratamiento del alma)”
Tratamiento psíquico quiere decir, más bien, tratamiento desde el alma, ya sea de
perturbaciones anímicas o corporales, con recursos que de manera primaria o
inmediata influyen sobre lo anímico del hombre, un recurso de esta índole es sobre
todo la palabra, instrumento esencial del tratamiento anímico.
Empieza a tomar forma el peso que tiene en el tratamiento anímico la relación entre
el terapeuta y el paciente, Freud da a entender que es un artificio compuesto por
algunos rasgos (el poder, la autoridad, el saber) que regulan ciertas posiciones
subjetivas (el sufrimiento, el amor) que necesitan ser dilucidadas para entender qué
papel juegan en la cura. La cura no es un experimento de laboratorio a la manera del
investigador que es externo al objeto que estudia.
Esta “relación” va a convertirse en la estructura misma de la cura, cuando, con el
correr del tiempo, pase de la noción de falso enlace a ser conceptualizada como
transferencia.
Los principios de este tratamiento van intentando circunscribir una serie de
manifestaciones psicopatológicas (síntomas histéricos, obsesiones, fobias) cuyas
causas son representaciones no concientes, acontecimientos traumáticos que
fueron rechazados por su afecto angustiante. La conocida teoría del trauma tiene el
inmenso valor en la época de plantear que la etiología, la causa del síntoma, está en
el acontecer subjetivo y no en el órgano. Freud, sujeto de la transformación
discursiva, comienza a estar afuera del discurso médico. Por fuera del discurso
médico implica una declinación del lugar del amo del saber, esta posición, inédita en
la historia de la cura, permite el despertar de la histérica.
Ya para el año 1892, Freud crea dos técnicas para prescindir de la hipnosis: a) estado
de concentración (forma de sustituir el dormir hipnótico), y b) técnica de presión
sobre la frente (le permitía que el paciente evoque lo requerido). Conviene destacar
que estos procedimientos sólo eran útiles dentro del método catártico, no en el
tratamiento sugestivo.
Una conversación guiada: el caso Katharina (1892)
En una situación particular (de vacaciones, fuera del espacio médico) una joven le
demanda asistencia y Freud debe poner en juego su práctica. Se pone en marcha un
interés mutuo.
El interés de esta joven por Freud pone en marcha el deseo del propio Freud, este
encuentro permite ver una manera de encarar una demanda, ya no desde una
posición médica, se trata de una demanda de alivio respondida desde un deseo de
saber, desde un deseo de investigar.
Freud la invita a sentarse y a hablar, el encuentro toma la forma de una
“conversación” guiada por el relato y ciertos dichos de Katharina.
En esta relación comienza a constatarse la construcción de nuevos lugares, un lugar
diferente para el paciente, no debe mostrar sino hablar. La dupla paciente-médico
tampoco es sostenida desde el otro lugar, la joven no es examinada o palpada, sino
que la misma debe (imposición freudiana) hacer uso de la palabra para ir
interiorizando al terapeuta de su sufrimiento, de esta manera se ve que el saber
advendrá desde el lado de la joven.
En este momento el método requiere de Katharina que recuerde y relate, bajo la
guía de Freud, el síntoma. El síntoma debe ser presentado no en su calidad de
experiencia vivida, sino que debe armarse mediante palabras. Así vemos un primer
relato en el cual la joven da una versión de lo que ya sabe, habla de algunas
representaciones concientes, pero el síntoma, supone Freud, se re-compone de
otros relatos, aún desconocidos, aún no revelados. Algo encontraron, para Freud es
significativo porque corrobora sus teorías, no se sabe si es significativo, todavía, para
la joven.
Es aquí donde Freud se plantea si es posible emprender lo que llama “un intento de
análisis”. Freud evalúa que la hipnosis es sustituible por una “conversación”, por lo
tanto el “análisis” no queda reducido a las posibilidades del artificio técnico; y por
otro lado un análisis es posible porque esta joven presenta su síntoma articulado con
angustia.
Freud con sus puntualizaciones va tornando significativo el relato. De esta manera
se establecen nuevas relaciones que dan lugar a nuevas significaciones, sustentadas
en la revelación de los recuerdos y en la reiteración de ciertos términos.
Para el terapeuta hay una vivencia que la paciente no recuerda, que hay que traer a
la luz; no se trata de que el terapeuta ilumine una zona oscura, sino que Katharina
pueda “vencer” aquello que impide recordar. No es solamente dejar hablar, sino que
indaga con el fin de ir guiando hacia un objetivo: las escenas traumáticas que
explican el síntoma.
Se ponen de manifiesto dos escenas, una más antigua, que queda registrada pero
sin significación, la otra más cercana en el tiempo con significación sexual, que
termina otorgándole el sentido a la primera. Dos escenas que se convierten en
“traumáticas”, de las cuales la paciente se “defiende”.
El método empleado, dejarla hablar y guiarla en base a lo que ella dice, se convierte
en una investigación para la propia paciente, ésta debe hacer el trabajo básico de la
cura.
Según la teoría freudiana de la época se necesitan al menos dos escenas traumáticas
sexuales para producir un síntoma, el método, una conversación dirigida, se muestra
capaz de revelar lo desconocido inconciente. La paciente es “guiada” a la escena
primera, pero ésta debe recordar y aportar los nexos y relaciones que permiten que
aflore dicha escena.
Esos años corresponden al tiempo del tratamiento que Freud llama “conversación
guiada”, que prescinde de la hipnosis y de las ideas charcotianas sobre el síntoma.
El método de indagación
En 1893, la colaboración entre Freud y Breuer se destaca por realizar la presentación
de una nueva concepción de la histeria, una nueva manera de interpretar el síntoma
y su causa, pero lo que es importante puntualizar es que esta nueva concepción fue
posibilitada por la aplicación en el tratamiento de la histeria de un “nuevo método
de indagación”. El mismo es presentado así: “casi siempre es preciso hipnotizar a los
enfermos y, en ese estado, despertarles los recuerdos de aquel tiempo en que el
síntoma afloró la primera vez”. El método es una combinación de una técnica, la
hipnosis, y de un principio, la causa del síntoma es un acontecimiento desalojado del
saber conciente. Reubican a la histeria o su síntoma en la dimensión de lo psíquico.
En cuanto al método de tratamiento, “los síntomas histéricos singulares
desaparecían cuando se conseguía despertar con plena luminosidad el recuerdo del
proceso ocasionador, convocando al mismo tiempo el afecto acompañante, y
cuando luego el enfermo describía ese proceso de la manera más detallada posible
y expresaba en palabras el afecto”. El método debe posibilitar ubicar el recuerdo,
movilizar el afecto, y dar lugar a que la palabra del enfermo describa el suceso
aunando el afecto con su correspondiente representación.
El método de psicoterapia produce efectos curativos: “cancela la acción eficiente de
la representación originariamente no abreaccionada, porque permite a su afecto
estrangulado el decurso a través del decir, y la lleva hasta su rectificación asociativa
al introducirla en la conciencia normal (en estado de hipnosis ligera) o al cancelarla
por sugestión”. 1896 es el posible año de abandono definitivo de la hipnosis.
Nuevo método de PSA
En 1896 menciona por primera vez el término PSA para referirse a su procedimiento
terapéutico.
“Debo mis resultados al empleo de un nuevo método de PSA, al procedimiento de
exploración de Breuer, tan fértil para esclarecer las vías oscuras de la ideación
inconciente. Por medio de este procedimiento, uno persigue los síntomas histéricos
hasta su origen, que todas las veces halla en cierto acontecimiento de la vida sexual
del sujeto, idóneo para producir una sensación penosa. Remontándose hacia atrás
en el pasado del enfermo, paso a paso y dirigido siempre por el encadenamiento de
los síntomas, de los recuerdos y de los pensamientos despertados, he llegado por fin
al punto de partida del proceso patológico y en todos los casos sometidos al análisis
había en el fondo la misma cosa, la acción de un agente al que es preciso aceptar
como causa específica de la histeria”.
Lo que Freud denomina “nuevo método de PSA”, es ya sin hipnosis y sin sugestión, y
aparece ya ligado a otras nociones, tales como “ideación inconciente”, el origen del
síntoma tiene que ver con “la vida sexual”, la dirección del método está dada por “el
encadenamiento de los síntomas, de los recuerdos y de los pensamientos
despertados”. También se ocupa de especificar la categoría de “defensa”, y explica
la etiología de las neurosis presentando al recuerdo reprimido como efecto de la
acción seductora de un adulto. En relación al tratamiento: “el método del PSA, del
que me valgo en estas indagaciones constituyen a la vez una terapia”. Freud
comienza a revelar una relación insólita para la época: el método PSA en la medida
en que pone en relación al histérico con su saber inconciente posibilita la cura de sus
síntomas.
PERESSON – “Las psicoterapias hoy” (TP 1)
Menciona dos enfoques predominantes de intervenciones que se presentan como
psicocurativas.
Por una parte, se encuentran los “modernos remedios psicológicos”, estos son una
sumatoria de intervenciones o procedimientos que se dirigen a remediar lo
psicológico, dando a entender por lo mismo un multifacético estado
psico/afectivo/mental que acompaña a todo hecho vivible. Cualquiera de estos
remedios vienen con una historia de vida prototípica por detrás, y ese parece ser su
mayor fundamento; representa a alguien que ha intentado arreglárselas con alguno
de los enrevesados síntomas de la época. Se legitiman en un sector del público
consumidor aquejado de excesos o carencias, que aceptan someterse a algunos
procedimientos que les permitan recuperar el equilibrio, y de esa manera regresar a
la normalidad social.
Por otro lado, se especifican aquellas intervenciones que se autodefinen como
“psicoterapias”. La diversidad de orientaciones y escuelas presentan una
multiplicidad de técnicas y métodos que dificulta tener un registro de cada una, y
esto es lo realmente importante, porque resulta sumamente problemático discernir
los fundamentos que hacen a la pertinencia de cada práctica.
Una de las razones más importantes que justifica la oferta de tantas intervenciones
psi es la notoria sobrevalorización de lo psicológico que se observa en la época que
vivimos, siendo el discurso psicológico uno de los ingredientes más sobresalientes
de la posmodernidad. El lugar destacado guarda una estrecha relación con los
malestares propios del modo de vida que el capitalismo impone. ¿Se está
convirtiendo el discurso psicológico en una especie de instancia reparadora de las
penurias humanas y sociales que el sistema impone, con el fin de fomentar la
adaptación social al mismo? Nos lleva a pensar si la razón principal de esta relación
va por el lado de los múltiples beneficios mutuos, tales como sostener
individualidades que no cedan frente al otro competitivo, lo cual requiere de un
permanente reforzamiento de la individualidad, lo cual favorece la representación
del otro social como amenazante y peligroso, frente al cual el individuo debe estar
pertrechado con las mejores armas, obviamente, psicológica. Así como también
resulta significativo el aporte psicológico a las políticas antiestrés, las cuales buscan
readaptar al individuo para su rápido retorno al sistema que, indefectiblemente, lo
vuelve a estresar.
Frente a la potenciación de las dificultades que los humanos encuentran en las
relaciones con unos y otros por el debilitamiento de los referentes que ordenaban
el curso de una vida, se construye como referente de época, una versión actualizada
del homo sapiens, llamado homo psicológico, y mediante dicho referente se buscan
las salidas o soluciones a los atolladeros sociales.
Si fuera así, estaríamos frente a un fenomenal desplazamiento y sustitución: lo
social/político por lo individual/psicológico, por lo cual las demandas de reparación
de las relaciones sociales son tratadas en tanto trastornos psicológicos, con tiempos
y costos calculables.
Los remedios psicológicos
Desde los discursos públicos vemos como se legitima cierto saber mediante el cual
se da a entender que una caminata, ejercicios de relajación, técnicas de
autoconocimiento, los grupos de autoayuda, los ejercicios que resultan de la
reconversión de prácticas orientales, terapias florales, aromáticas, lúdicas, libros de
autoayuda dedicados a todo público que padece de alguna cosa. Estos, entre otros,
son algunos de los abordajes que suelen aparecer como ofertas psicocurativas. Se
trata de obtener algún tipo de mejoría o alivio a los padecimientos producidos por
el imperativo insignia de la época: goce ya, estos padecimientos suelen englobarse
en lo que se denomina estrés. Lo cual plantea una posible paradoja: ¿el estrés no
sería el resultado del mandato que exige vivir bien y gozar cada instante de la vida?
Si hace unas décadas atrás el malvivir era tratado preponderantemente por los
remedios que proporcionaba la medicina, y algunas pocas psicoterapias legitimadas
desde lo Académico, hoy observamos que en el discurso público prevalece lo que se
podría llamar los remedios psicológicos. Este abanico de intervenciones dirigidas al
alma, a lo psicofísico, al ánimo, a las emociones, a la mente, en fin al aspecto
psicológico que todos tenemos, persiguen el objetivo de proveer al individuo
sufriente de modelos identificatorios que le aseguren una muy buena adaptación a
los requerimientos estandarizados de la época. Lo planteado daría lugar a otra
posible paradoja: ¿el énfasis puesto en la adaptación social no es la causante de la
angustia que experimenta cada sujeto cuando se encuentra con su particularidad?
La psicoterapia académica
Por otra parte tenemos propuestas psicoterapéuticas dirigidas a individuos y/o
grupos, a parejas y/o familias, que se fundamentan desde la formación Académica o
desde instituciones específicas, entre ellas podemos encontrar a las psicoterapias
breves, los procesos correctores, la sicoprofilaxis, o al mismo PSA, las psicoterapias
gestálticas, existenciales, la logoterapia, las terapias cognitivo comportamentales,
las sistémicas, o la musicoterapia.
A la lista de remedios psicológicos y psicoterapias se le debe incorporar el
procedimiento más reciente: las psicoterapias on-line, sin el requisito de lo
presencial, hasta no hace demasiado tiempo algo común en todas ellas, el estar ahí
como condición de posibilidad de lo psicoterapéutico. Resultado: el principio
freudiano que propone que la queja y el dolor deben ser tratados en un dispositivo
específico termina puesto patas para arriba en pos de querer mostrar las
psicoterapias amalgamadas a las últimas tecnologías, con el fin de ganarse el
derecho de formar parte del programa de los tiempos ultramodernos: todos
usuarios, todos consumidores.
Este posible campo psicoterapéutico, para nosotros más cercano a una serie de
procedimientos, se presenta caracterizado por la extrema diversidad y divergencia.
Si lo psicoterapéutico fuese un campo de prácticas específicas debería serlo por la
pertinencia de algunos principios tales como: un saber fundante teórico y
metodológico, definiciones precisas y claras sobre el objeto a tratar, procedimientos
técnicos ajustados a su metodología, esto sería lo menos que debería ofrecer
cualquier campo de prácticas.
Por el contrario, esta suma de intervenciones psi muestra que los fines buscados por
cada procedimiento tanto se oponen como se contradicen unos con otros: alivio,
confianza en sí mismo, autoestima, pensar en positivo, estar más relajado, resolver
un síntoma, conocerse más, desestresarse, cambio de actitud, etc.
Si nos referimos a los orígenes de cada uno de los procedimientos “psicológicos y
psicoterapéuticos” vamos a encontrar que algunos se sitúan dentro de la
racionalidad científica, otros en cambio exactamente por fuera de esos parámetros,
en el horizonte de la espiritualidad.
Tampoco encontramos un denominador común si nos referimos a los
procedimientos que hacen a la legitimación de sus prácticas, dado que muchos
procedimientos se afianzan en actos y procesos de iniciación, otros en el
reconocimiento de sus pares. Para algunos la legitimación también se obtiene
observando y cumpliendo normas institucionales, y otros en el acceso paulatino a
cargos en organizaciones a través de exámenes o pruebas ad-hoc. Y el último
fenómeno legitimizante: alcanzar el estatus de “figura psi de los medios”.
Destacamos un hecho curioso, que consiste en hacer del problema la solución. Desde
algunos espacios académicos se propone que aquello que aparece como “falla” o
“defecto” en el campo de la psicoterapia es una posible “virtud”, por lo cual este
im/posible campo de “la psicoterapia”, suele ser presentado como un campo de
combinaciones que tiende a la unificación. La operación que lo hace posible se
denomina “integración”, esta noción, con su tono de benevolencia, permitiría
articular armoniosamente, lo uno con lo otro, las variables técnicas con lo vivencial,
el fármaco con la palabra, el cuerpo reciclado con el alma imperturbable. Esta misma
noción también tiene un tono utilitarista en la medida que da a entender que hay
una solución posible que pasa por considerar que cualquier propuesta
psicoterapéutica tiene algo eficaz y/o bueno para rescatar.
En este sentido vemos que se busca a dar a entender que la psicoterapia se
autosustentaría en dos razones: la primera es que encuentra su unidad en tanto
integra lo diverso: el fin justifica los medios. La otra razón que afirmaría que las
psicoterapias son una unidad autónoma, se desprende en parte de la primera,
porque la diversidad que planteábamos implica diversidad de recursos técnicos,
hacer uso de distintos instrumentos técnicos que han demostrado cierta eficiencia,
implica que la psicoterapia no depende de ningún marco teórico para legitimarse,
todo marco teórico le es contingente, por lo tanto tiene una relación de
independencia cualquiera de ellos, de esta manera su autonomía sólo depende de
los resultados que obtenga, que son evaluados por el sistema que los demanda.
Si no nos hacemos partidarios del criterio de utilidad, que interpretamos como una
respuesta a la demanda de eficiencia que plantean los mercados, entonces nuestras
observaciones nos llevan a plantear algo muy distinto: la relación entre diferentes
prácticas se caracteriza por una absoluta incongruencia. Esto nos llevaría a destacar
porque sostenemos que no hay “la psicoterapia”; porque una práctica unificadora
debería ser el resultado de una articulación rigurosa de nociones y métodos que
hubieran derivado en un marco teórico conceptualmente lógico y coherente. Esta
diversidad, definida como incongruente, muestra que sostener que las psicoterapias
constituyen un conjunto homogéneo no es más que una creencia ad-hoc, cuya
finalidad es darle validez o consistencia a algo que difícilmente pueda demostrarse.
Saberes, paradigmas
Vamos a indagar en los criterios epistemológicos, en las conceptualizaciones
teóricas, y en la evaluación de los resultados, de algunos de los “marcos teóricos-
epistemológicos” que más se implican en la problemática psicoterapéutica. Por lo
tanto nuestro interés apuntará a explorar algunos conceptos y saberes que han ido
conformando verdaderos paradigmas, tales como el discurso médico, el discurso
psicológico y el discurso psicoanalítico. La historia de la medicina está ligada a la
enfermedad y en cómo tratar a la misma, la psicología ha indagado en torno a la
génesis y mantenimiento de las operaciones mentales, como así también a la
adquisición y alteración de la conducta y finalmente el PSA no sólo porque es el
nombre de la disciplina que revela la constitución psíquica del sujeto sino porque
también estableció las coordenadas de un dispositivo curativo original, que entre
otras cosas fue la primera psicoterapia no médica.
El discurso médico
Curar en silencio (“muta ars”)
El saber hipocrático marca un corte profundo con la llamada medicina primitiva. Con
el saber de Hipócrates, la enfermedad pasa de ser considerada posesión demoníaca
o castigo divino a ser identificada como un desarreglo de la naturaleza propia del
cuerpo.
Un enunciado que tiene características determinantes en Occidente en lo que hace
a la problemática de “la cura”, refiere que esta técnica se funda a partir de este
principio: “muta ars”, arte muda, un nuevo oficio que reduce el lugar de la palabra.
Una práctica técnica en silencio, sobre todo se propone silenciar la palabra del
enfermo.
Una de las consecuencias provocadas por esta medicina en tanto “arte muda”, fue
que todo lo que tenía relevancia hasta antes de Hipócrates en el arte de curar, como
la eficiencia de la palabra, de la catarsis y de la magia, caen en el estatuto que tenían
hasta ese momento, y pasan a ser consideradas irracionales y en cierta medida
peligrosas. Se abandona el poder de la palabra por el poder de la mirada.
Saber de órgano
La medicina hace de lo anatomopatológico su objeto de estudio. Los órganos y los
tejidos permiten localizar a la enfermedad, lo que se denomina “lesión del órgano”
es la manifestación visible y legible de la estructura misma de la enfermedad. Es el
momento histórico en el cual el saber médico se basa, no en un sujeto enfermo que
habla acerca de lo que padece, sino en aquello que los médicos suponen que es el
lenguaje intrínseco de los órganos.
Así lo que se logra es borrar paulatinamente al enfermo. La medicina pasa a ser una
disciplina que trata órganos enfermos, y no a sujetos enfermos; lo que el sujeto
pueda relatar sobre su sufrimiento se transforma en un obstáculo para el saber
médico, dado que el relato interfiere la relación que el médico necesita tener con el
órgano. Esta relación debe ser directa, despejada. Si la cura es posible, en primer
lugar está dada por el saber que se extrae del órgano, y por lo tanto ésta debe ser
“muta ars”.
La psiquiatría, enfermos mentales y curas morales
Foucault muestra cómo la locura se transforma en enfermedad mental, cómo la
enfermedad mental tiene su interlocutor, su Amo Absoluto, que es el psiquiatra. El
personaje que se encuentra ahí es Pinel. Los locos dejan de estar encadenados, son
apartados de los desahuciados, que eran hasta ese momento sus compañeros de
reclusión.
Pinel es el que le “inventó” al loco su propia morada, sin embargo el manicomio es
más que una casa, es un tratamiento en sí mismo. Este es el momento de la
psiquiatría que se caracteriza por haber puesto en funcionamiento una serie de
“tratamientos morales” para el enfermo mental.
Pinel produce una reafirmación del enunciado primero de la medicina: la psiquiatría
priva de la palabra al loco, y la palabra del psiquiatra se transforma en orden, en
mandato.
Desde el PSA (“talking cure”)
Consideramos que el PSA ha generado un espacio que habilita el ejercicio de la
psicoterapia (sean psicoanalíticas o no).
En el principio era el verbo
Freud relata el caso de paciente tratada por Breuer (Anna O.); en el caso clínico nos
muestra la puesta en marcha de lo que denominará más adelante “el moderno
tratamiento anímico”, se refiere al uso de una de las primeras técnicas que adopta
Freud, la hipno-catarsis y al hecho novedoso que deviene: que la histérica revela,
mediante su propio relato, la historia “no sabida” (lagunas mnémicas) que la
manifestación sintomática guarda. Documenta el tratamiento de “cura por la
palabra”.
Este tipo de tratamiento obtiene sus mejores resultados cuando el relato de la
histérica sustituye a la hipnosis como a la sugestión, así hablar y rememorar
terminan generando efectos terapéuticos más duraderos que la orden sugestiva.
Esta inicial psicoterapia impone que el paciente no muestre sino que hable, que
recuerde, que relacione, que recupere en el presente lo vivido olvidado. El síntoma
como sufrimiento en el cuerpo cede ante la palabra justa porque esta permite evocar
algo de lo no recordado, la amnesia histérica deja de ser un signo de déficit mental
para indicar la potencia de lo que se llamó “escenas traumáticas”.
El Charcot de Freud
Presenta la siguiente hipótesis: las psicoterapias modernas tienen un punto claro de
inicio que es la hipnosis de Charcot. Precisamente, la psicoterapia moderna en tanto
tratamiento diferenciado como una intervención que tiene eficacia sobre el padecer
psíquico. Lo que denominamos la hipnosis de Charcot debe entenderse como una
condensación de dos experiencias del joven Freud, su transferencia con Charcot y el
valor que una técnica adquiere por esa misma transferencia. Entonces hay un
Charcot freudiano y otro para la psiquiatría francesa, el Charcot freudiano y su
hipnosis es un hallazgo de Freud, dado que es éste quien encuentra allí una vía de
acceso a lo sintomático que va más allá de lo que el propio Charcot sabía, y por esta
diferenciación que marcamos debemos rectificar en parte lo mencionado
anteriormente, entonces la hipótesis debe plantearse de la siguiente manera: si bien
se inicia con la hipnosis de Charcot, la psicoterapia moderna se funda con Freud. Hay
un momento de inicio y habrá un acto de fundación.
Charcot destaca la importancia del “acontecimiento” en la provocación del ataque
histérico, y el “acontecimiento”, según la interpretación de Freud, tiene que ver con
la relación del sujeto con sus circunstancias de vida, es por esta razón que la eficacia
traumática del acontecimiento no es ubicable en la lesión del órgano.
Para Freud, Charcot lleva adelante una práctica clínica que está mostrando un límite
de la Medicina; en la medida que adquiere importancia el “acontecimiento” como
causa del síntoma histérico, y que por otro lado se comprueba la eficacia de la
“hipnosis” en la reproducción/eliminación del ataque histérico, ambos hechos, uno
referido a la causa de la histeria y el otro referido a un posible tratamiento del
síntoma cuestionan a lo “anatomopatológico”, al saber médico de la época.
La psicoterapia moderna se funda sólo a partir de lo que Freud revisa de la práctica
de Charcot, y lo que es extraordinario en esta revisión, es que Freud no propone
solamente otra práctica terapéutica, sino que funda una teoría del psiquismo
humano, que podríamos denominar teoría del Sujeto del Inconciente, de la cual se
desprende una forma de intervención terapéutica.
“El moderno tratamiento anímico”
“Tratamiento psíquico, tratamiento del alma” (1890), es la presentación primera de
lo que entiende Freud por tratamiento psíquico. “Tratamiento psíquico quiere decir,
más bien, tratamiento desde el alma… un recurso de esa índole es sobre todo la
palabra, y las palabras son, en efecto, el instrumento esencial del tratamiento
anímico".
Este texto propone algunos principios nuevos y necesarios para definir a un
procedimiento como psicoterapéutico (no médico):
a) La relación terapéutica es parte de la cura (la influencia y la expectativa enlazan
en la cura a sus protagonistas).
b) De lo anterior se desprende que lo anímico influye y afecta lo orgánico (“los signos
patológicos, no provienen sino de un influjo alterado de su vida anímica sobre su
cuerpo”).
c) La cura es por y mediante la palabra (“son el instrumento esencial del tratamiento
anímico”).
d) El tratamiento del síntoma es psicoterapia.
Esta enumeración de lo que llamamos principios para una psicoterapia no médica es
de enorme trascendencia para el armado de las distintas psicoterapias que fueron
apareciendo a lo largo del siglo XX. No hay psicoterapia que no se reconozca en
algunos de estos enunciados.
El PSA no es sólo una original teoría sobre el psiquismo humano, quizás la más
pertinente de todas, sino que es una referencia a un método que se impone por su
singular eficacia. Lo “revolucionario” de este saber reside en una práctica, el PSA
como análisis, que llega a roer lo real del síntoma, allí donde los avances
farmacológicos sólo logran, a veces, enmudecerlo.
El saber psicológico
No es común encontrar en la psicología una conceptualización que de razones del
padecimiento, del sufrimiento, o de lo sintomático, tanto en lo atinente a posibles
causas del mismo como a lo referido a posibles tratamientos (sino que se ha
centrado en estudiar ciertas funciones de la personalidad como la percepción, la
memoria, el aprendizaje, la atención, etc.). Si bien el capítulo de lo psicoterapéutico
no es lo esencial de la Psicología, encontramos en autores algunas tematizaciones
afines a nuestro tema.
En Guillaume nos encontramos con una primera conceptualización referida a cuál es
el objeto de la Psicología; desde la etimología remite a estudio o ciencia del alma.
Según el autor esta definición alude a un pensamiento metafísico (¿Qué es alma?
¿Cuál es su esencia en cuanto diferente del soma?), que remite a un tiempo en que
Psicología y Filosofía tenían algo en común.
Conciencia y comportamiento
Guillaume plantea que la Psicología moderna parte de: cómo se observan los hechos
de la vida mental, y cómo se investigan las condiciones de la misma.
En cuanto a los métodos, el primero fue la introspección, la define como la
observación del sujeto por el sujeto mismo, el resultado que se obtiene es la
conciencia de cierta vivencia. Lo llama método subjetivo. El método más actual,
llamado método objetivo, se sustenta en la observación, observar a otros seres como
objetos. Lo observado son conductas o comportamientos.
En un caso tenemos la conciencia de lo vivido, en el otro el comportamiento en
situación. Así presentados parecen métodos divergentes, pero hay una convergencia
posible desde la “Psicología Moderna”, en la medida que esta plantea que los
estados de conciencia sólo son comunicables mediante el lenguaje, y el lenguaje es
comportamiento.
Por eso el objeto del método subjetivo, la conciencia de un estado anímico, sólo es
accesible en la medida que esa conciencia se hace parlante, cuando la conciencia
comunica, lo que allí se encuentra es una conciencia dicha por el lenguaje. Si el
lenguaje es un comportamiento este puede ser observado como cualquier otro
comportamiento. Por lo tanto acá ya estamos en la dimensión de lo observable,
requisito para el pleno despliegue del método objetivo.
“Ya se definan los hechos psicológicos como estados de conciencia (método
subjetivo) o de comportamiento (método objetivo) siempre están en relación con
modificaciones orgánicas (que se describen mediante la investigación fisiológica)”.
De esta manera parece componerse el objeto de la disciplina: estados de conciencia,
comportamiento especializado y modificaciones orgánicas registrables. Asimismo se
diferencian unidades separables para su estudio y experimentación, de esta manera
presenta a las nociones de instintos y tendencias, de sensaciones de placer y
displacer, lo intelectual y lo afectivo, emociones y sentimientos, la memoria, la
percepción y sus bases fisiológicas.
Pero en Guillaume no encontramos ninguna referencia a lo que interesa en nuestra
investigación, los posibles aportes de la Psicología a los métodos de tratamiento del
sufrimiento humano, ya sea catalogado como trastorno, síntoma o enfermedad.
Método clínico en Psicología
Ravagnan sostiene que el método clínico en “se deriva de una concepción de la
personalidad y la conducta (según los lineamientos de Lagache), y pretende estudiar
(a través del examen psicológico) a todas las circunstancias que puedan afectar al
sujeto y determinar sus comportamientos; coincide con los lineamientos de una
psicología de las diferencias individuales, se rebela contra los criterios tipológicos y
estadísticos”. Además este método tiene algo de todos los métodos: “este método
difiere de todos los métodos que tienen enfoques parciales, pero acepta lo que hay
de válido en cada uno”. “Parte del concepto de unidad psíquica, toma al sujeto en
situación a través de aproximaciones. Estudia al sujeto en su totalidad y en una
situación, por eso es un método holístico”.
Luego puntualiza sobre los alcances y límites de este enfoque, “como el método
clínico se aplica al estudio de las conductas anormales, es evidente su relación con
la psicopatología y la psiquiatría. La psicopatología se ocupa de ordenar, clasificar a
los síntomas buscando establecer cuadros y la psiquiatría se ocupa de la cura”.
Daría la impresión que el método clínico tiene como límite toda intervención sobre
el padecimiento, a pesar que su aporte novedoso está en el hecho de examinar en
profundidad las manifestaciones que tienen lugar en la conducta. Nos resulta de
interés esta perspectiva del método clínico, que indaga pero no trata, examina y
comprende en profundidad pero no interviene. ¿Cómo es posible esta operación que
busca obtener un conocimiento en profundidad de un sujeto sin afectarlo?
La conducta y su cura
Sin embargo algo distinto despuntaba en otra Psicología, particularmente en sus
experiencias de laboratorio, había animales que eran objeto de diversas
experiencias, allí se organiza una Psicología que empieza a buscar las técnicas más
eficaces para modificar conductas. La conducta y el reflejo condicionado son dos
perspectivas de investigación que entre otros fines sirven para sacar conclusiones
sobre la estructura de la conducta y también de qué manera se la puede modificar,
estimular o anular.
Watson (1912), padre del Conductismo, se propuso aplicar al estudio del hombre los
procedimientos experimentales que se aplicaban al estudio de los animales. Su
objeto de estudio es la conducta (no la conciencia, de las escuelas de la
introspección). A la conducta la define como aquello que en el sujeto es observable.
La misma tiene dos premisas necesarias: el estímulo y la respuesta. Menciona dos
tipos de estímulos, los incondicionados (naturales, innatos) y los condicionados que
son aquellos adquiridos por la experiencia, son aprendidos.
Los estímulos condicionados producen las conductas más complejas, estas
conductas se integran y se organizan en hábitos. El autor se pregunta cómo una
conducta producto del condicionamiento no sólo se hace permanente sino también
cómo se desplaza y se transporta y da lugar a otras conductas. El planteo se refiere
a la relación entre las conductas permanentes y cómo algo de ellas se transforma
para dar lugar a nuevas conductas.
“¿Hasta qué punto podemos modificar la conducta por el entrenamiento
(condicionamiento)?”. Este interrogante watsoniano podría abrirnos un camino para
ver si las intervenciones sobre la conducta, mediante el entrenamiento (término
clave), es una manera de proponer una psicoterapia conductista.
“La personalidad es el producto final de nuestro sistema de hábitos”, situar a la
“personalidad” como una especie de síntesis estable de hábitos y/o conductas le
abre, ahora sí, la perspectiva del tratamiento o cura de la misma. Se trata de generar
nuevos hábitos, o de cambiar hábitos y conductas que se han vuelto ineficaces. Nos
parece destacable que el autor proponga enlazar con cierta lógica, el método de
intervención con una concepción de la constitución de lo humano, el hombre se hace
tal en base al aprendizaje, luego hay conductas adecuadas y otras que no lo son, el
tratamiento (Watson habla de un “análisis” que consiste en desacondicionar) busca
cambiar las conductas inadecuadas.
Afirma que no hay enfermedad mental (“la mente es una abstracción metafísica”),
lo que si hay son trastornos de la personalidad, conflicto de la personalidad,
trastornos de conducta. Entonces la personalidad cambia en tanto desaprende y
aprende (descondicionamiento y condicionamiento).
La Gestalt y el cambio
La “teoría de la forma” fue considerada una clara superación de las teorías
asociacionistas y elementaristas; su noción de Gestalt, forma o configuración, abrió
nuevas perspectivas en el estudio de la percepción, de la conducta y del “campo
psicológico”.
En su “enfoque macrosociológico” Lewin dice: “Es necesario considerar a la situación
con todas sus implicaciones sociales y culturales como un todo concreto, dinámico.
Ese análisis debe ser gestáltico porque una situación social, como una situación
psicológica, es un todo dinámico. Esto significa que un cambio que afecta a una parte
de la situación implica una modificación del conjunto”.
El individuo, situación psicológica, no se puede comprender sino es en función de las
situaciones sociales que lo rodean y viceversa. Para obtener un cambio de actitud,
no basta un cambio en las condiciones objetivas o subjetivas, sino que es necesario
modificar las fuerzas que componen el campo social, o dicho de otra manera es
necesario actuar o intervenir sobre la “dinámica situacional”.
Entonces, ¿De qué se trata el cambio? Significa el paso de los hábitos “cristalizados”
a la “descristalización” de los mismos. Lewin ha conjugado la acción, la
transformación, la experimentación en su método, que denomina “investigación
activa” (action research), este método permite transformaciones en la dinámica
situacional y al mismo tiempo posibilita poder investigar la transformación misma.
¿Tres paradigmas?
Tres enfoques, tres discursos, o hasta tres paradigmas; Kuhn considera a éstos
últimos “como realizaciones científicas universalmente reconocidas que, durante
cierto tiempo, proporcionan modelos de problemas y soluciones a una comunidad
científica”. Una comunidad de trabajo, instituciones de investigación y enseñanza,
una manera propia de plantearse los problemas y las soluciones.
Psicología, Psiquiatría y PSA: tres maneras de plantear la enfermedad y la cura, y lo
que va de uno a lo otro: la terapéutica. Tres maneras que se distinguen por
conceptualizaciones diferentes, prácticas e instituciones distintas, y tres oficiantes
que se legitiman en ámbitos diversos.
Tenemos una terapéutica psicológica que se distingue por el cambio, entendido
como proceso de aprendizaje, ya sea que el cambio consista en la experiencia del
insight o del descondicionamiento de conductas.
Tenemos una terapéutica psiquiátrica que se basa en el órgano y sus procesos
químicos, en el ajuste farmacológico, como así también en las adecuaciones morales
que requiere cada época.
Tenemos una terapéutica psicoanalítica, que atiende al síntoma y su interpretación,
al uso de las variaciones transferenciales, sosteniéndose en el siguiente principio:
hay un más allá de la terapéutica del síntoma, este más allá fue planteado por Freud
como una revisión de los fantasmas originarios para encontrar como se ha fijado el
neurótico frente a la castración.

ALEMAN, PERESSON – “El malestar en la cultura en el siglo XXI” (TP 1)

Del malestar al impasse (Alemán)
¿Cómo pensar el malestar en la cultura en el siglo XXI? ¿Es posible actualizar los
argumentos freudianos (1930) expuestos sobre el malestar en la civilización? Miller
y Laurent hacen una reinterpretación de la civilización actual que ya no se definiría
como “freudiana” sino como “lacaniana”.
Civilización freudiana (1930), donde la renuncia a la satisfacción pulsional como
imposición de la cultura lleva la marca del “nombre del padre”, es decir, la ley del
incesto de “Tótem y tabú” como símbolo del pasaje naturaleza/cultura, una ley de
carácter universal (“para todos”), que tiene como corolario la prohibición (represión)
bajo el peso del Ideal.
La época lacaniana, en cambio, donde la “pluralización de los nombres del padre”
permite definir a la época ya no regida por un ideal único y universal sino, más bien,
por una serie de nombres indistintos que dan cuenta de la “inexistencia del Otro”.
Este postulado quiere decir que el Otro de la Ley ya no es garantía última de lo
simbólico, sino un semblante más entre otros.
Para Miller la crisis de la civilización actual, su malestar, es “una crisis de lo real” en
la medida que el hombre queda desorientado frente a la proliferación de los
semblantes que no logran cubrir lo real y lo enfrentan irremediablemente a la
angustia, bajo la cara de los síntomas paradigmáticos de la época: la depresión y la
adicción generalizada.
Es así como la civilización del siglo XXI, tecno-científica y capitalista, muestra una
influencia totalitaria a partir de la “globalización”, movimiento que promueve la
hegemonía de “lo homogéneo” (todos iguales) pero al precio silencioso de una
segregación masiva (excepciones).
Lacan sitúa este giro del malestar en el texto “La Familia” (1938), donde ubica la
“declinación de la imago paterna”. Declinación condicionada por el retorno al
individuo de efectos extremos del progreso social, declinación que se observa
principalmente en la actualidad en las colectividades más alteradas por estos
efectos: concentración económica, catástrofes políticas.
El complejo de Edipo no se funda fuera de la “relatividad sociológica” (es relativo a
una estructura social) y la función del padre está ligada a la prevalencia de una
determinación social, la de la familia paternalista. Para Lacan, en vísperas de la
segunda guerra mundial, las neurosis dominantes al final del siglo XIX han
evolucionado en una nueva neurosis caracterial, “la neurosis contemporánea”, cuyo
resorte es la carencia de padre, cuya personalidad está ausente, humillada, dividida
postiza. Lacan extrae las consecuencias de la declinación del padre a mediados del
siglo XX y demuestra su pluralización y su condición de semblante.
También Lacan anuncia las consecuencias de lo que en los años 70 da en llamar el
“discurso capitalista” como variante del discurso del amo actual: “Nuestro porvenir
de mercados comunes será balanceado por la extensión cada vez más dura de los
procesos de segregación”.
Es posible decir que la gran neurosis contemporánea, la que corresponde al siglo XXI,
está determinada íntimamente por “la inexistencia del Otro” y ello tiene como
consecuencia para el sujeto la condena de la búsqueda frenética del objeto plus de
gozar.
Para definir a la civilización actual, Miller apunta a que el “impasse lacaniano” ha
reemplazo al “malestar de la cultura freudiana”: “Digamos que es un sistema de
distribución de goce a partir de semblantes. En la perspectiva analítica, en la
perspectiva del superyó, una civilización es un modo de goce, incluso un modo común
de goce, una repartición sistematizada de los medios y las maneras de gozar”.
Cuando Freud aborda las vicisitudes del superyó en el neurótico, enlaza la cultura al
surgimiento de la “conciencia moral” pero de un modo sumamente contradictorio.
Dice Freud: “la renuncia de lo pulsional (impuesta a nosotros desde afuera) crea la
conciencia moral, que después reclama más y más renuncia”. Es decir, lo que el
sujeto integra como mandamientos de la conciencia moral no es sin un arreglo
paradójico que se plasma en el sentimiento inconciente de culpa y en la necesidad
de castigo. Pero Freud encuentra que dicho malestar en tanto renuncia a la
satisfacción pulsional tiene salidas, tiene recursos, aquellos que enumera como
“defensas frente al sufrimiento”: los tóxicos, la sublimación, la religión, el amor, la
belleza y la neurosis misma.
Sin embargo, en la época lacaniana, la del cambio de siglo, las salidas se presentan
en términos de impasse, es decir, de punto muerto o situación sin salida. Según
Miller, la época lacaniana define al superyó de un modo diferente: “el superyó
freudiano produjo cosas como lo prohibido, el deber, hasta la culpabilidad, que son
términos que hacen existir al Otro, son los semblantes del Otro, suponen Otro. El
superyó lacaniano produce un imperativo distinto: ¡Goza! Este es el superyó de
nuestra civilización”.
Es así como el nuevo régimen de la civilización contemporánea ya no lleva la marca
de la represión, en tanto prohibición a la satisfacción pulsional, sino la “exigencia a
gozar” aunque sea al precio mortífero de un “más allá del principio de placer”. Ya no
hay entonces un significante amo que ordene, que prohíba, que reglamente la
satisfacción y las buenas costumbres; más bien, en el lugar dominante o “brújula de
la civilización de hoy” tenemos el objeto a, en tanto “plus de goce”, objeto que
tapona la pérdida y nos invita al consumo sin límites (el auto, el celular de última
generación, la vestimenta de moda, el medicamento ad-hoc creado por la ciencia,
etc.).
En conclusión, la sociedad que se enmarca en el siglo XXI ya no es la sociedad de la
prohibición, de la interdicción. Más bien, ha mutado en una “sociedad permisiva”, la
cual ha levantado la barrera de la represión para dejar entrever la verdad sin velos
de la estructura agujereada del goce, del goce superyoico que instala el slogan de
“puedes gozar como quieras”, al precio de convertir el permiso en una exigencia.
Neo/malestar y subjetividad (Peresson)
Los tiempos actuales nos recuerdan todos los días los ítems que tenemos que tener
presentes, y a los cuales debemos responder, para tener una vida acorde a los
mismos: “el mercado”, “los objetos”, “el consumo”, “el fármaco generalizado”, “la
estabilidad emocional”, “la fugacidad del ahora”.
Hay una parte del mundo que nos es visible, accesible, que se sostiene en base a este
mandato: viva su vida consumiendo, pero manténgase estable. Pero también hay
otra parte, menos visible, que acecha e inquieta, que se puede caracterizar como la
del (no) consumo. Los ilegales, los pobres, son la representación de aquello que “no
encaja”, las fallas necesarias para que la utopía neocapitalista pueda realizarse. Estos
humanos deshechos son la configuración más desgarradora de la anulación
subjetiva, en la medida que han sido reducidos solamente a sobrevivir.
La misma vida humana, la nuestra y la del otro, se la considera y se la valora cada vez
más por poseer o no poseer; esta polarización infecta toda la relación social, lo cual
genera una tensión que rebalsa el orden simbólico, la palabra y el derecho, y se
resuelve cada vez más en el terreno de la confrontación.
El capitalismo en ésta, su fase “neo”, viene arrasando con cualquier esbozo de
“humanismo” (cristiano, existencial o marxista), más aun la categoría de lo humano
va siendo sustituida en la esfera pública y privada por la de “consumidor”.
El “neoliberalismo” no es sólo un programa económico, no es sólo una concepción
política, sino que fundamentalmente es un fenomenal intento (feroz, siniestro, pero
también seductor) de reconfiguración de lo vivible. La economía reducida a los
balances financieros, la política es propiedad de los expertos de marketing, la
subjetividad reducida a la individualidad estandarizada.
Este término “individualidad estandarizada” intenta ceñir el prototipo de la
subjetividad neoliberal, ideal al cual se debe responder, para lo cual es necesario
acatar un número creciente de programas que se dirigen a orientar la vida de cada
uno, entrenamientos específicos que abarcan tanto al propio cuerpo como a la
subjetividad, al trabajo como al ocio, etc. Los programas y los expertos buscan que
finalmente cada uno esté en condiciones de auto/programarse.
Cada humano puede/debe adquirir destrezas competitivas que le posibiliten
sostenerse en una competencia y rivalidad sin fin, y avanzar en una carrera de
supuesta realización en la cual los objetivos siempre exigen un poco más, por
supuesto que en esa carrera hay otros semejantes, que son percibidos como
potenciales enemigos. Entonces por el otro con el cual se compite hay paranoia,
como el entrenamiento nunca es suficiente tenemos angustia, y cuando no se
consigue llegar a la meta acecha la depresión, por lo cual tenemos el combo de lo
que llamamos anti salud mental. Así lo “vivible” no debe depender del destino, el
azar debe ser apartado del juego, por el contrario, vivir es seguir reglas,
recomendaciones, consejos. En este contexto de uniformidad toda diferencia
subjetiva se vuelve disonante, sospechosa, peligrosa, subversiva.
Los objetos son demandados desde todos los sectores sociales, las marcas ejercen
una atracción mayor que cualquier valor moral. Los objetos perforan fronteras,
equipan a propios y extraños, segregados y segregadores. La subjetividad termina
quedando saturada por el objeto que el mercado de manera permanente impone.
En otras palabras, individuos reglados y siempre anhelantes de absorber algún
objeto, seducidos o extorsionados a complacerse en el mercado.
Dos hechos nos parecen decisivos en el intento de consolidar esta subjetividad
programada: a) los medios de comunicación son fundamentales a la hora de modelar
las percepciones y conductas; b) el fármaco generalizado se ha vuelto un operador
imprescindible para regular la vida cotidiana.
El “neoliberalismo” es una fenomenal maquinaria que busca cancelar la subjetividad,
hacerla nula, muda, reducirla a la mera existencia, obediente a las imposiciones del
mercado. Impone también una aceleración de los ritmos vitales, de las relaciones
humanas y de la perdurabilidad de los objetos mismos. Hay una lógica del “úselo, y
luego cámbielo o tírelo” que incluye a los objetos, a las relaciones amorosas,
familiares, o al próximo social. El apuro, la prisa, el tiempo que corre, que nos
envuelve a todos tiene sus propios incidentes: tropiezos, desorientación y vértigo.
La Salud Mental diagnostica: la depresión se generaliza, la ansiedad se apodera de
todos, la adicción como un fenómeno sistémico, la angustia late en cada estallido,
por lo cual se requiere cada vez más del uso cotidiano del fármaco y de (psico)
terapias que calmen y estabilicen.
El DSM, la grilla con la cual todos podemos llegar a ser evaluados y /o clasificados,
compendia más o menos, 68 especies de incidentes, que denomina “trastornos”,
cada uno con sus respectivas “subespecies”, más los tres grados de gravedad de cada
uno de ellos; se correlaciona con una variedad de (psico) terapias que se justifican
por ser “la más atinente para cada caso”.
Los expertos en estas (psico) terapias entienden que a cada trastorno le cabe su
correspondiente procedimiento terapéutico, el remedio debe ser breve y rápido,
fácilmente aplicable, pero sobre todo debe convencer al “cliente” que se hace lo que
se hace por su bien.
Las terapias de la eficiencia, hacen gala de una serie de técnicas con una clara
mecánica conductual, con secuencias que combinan cuestionarios, indicaciones,
patrones de comportamientos, tareas, todo “perfectamente” estandarizado, regido
por “protocolos” validados, sostenida siempre en una relación terapéutica plana y
transparente, objetiva y neutra (se dice que así procede el científico).
¿Hay algo más en el DSM que trastornos? ¿Alguna teoría sobre el “individuo” o el
“sujeto humano”, alguna referencia a lo masculino/femenino, algún tipo de
explicación sobre lo mórbido, alguna noción que revele si hay diferencias entre un
organismo, un cuerpo o lo humano, alguna referencia a lo subjetivo donde se pueda
encontrar una etiología consistente? Ese algo más que buscamos en el DSM ha sido
erradicado de la clasificación y del procedimiento, el sujeto (subjetividad dividida,
densa, ambigua, deseante, metafórica, mordida por el lenguaje, gozante) en proceso
de reducción a conductas, respuestas adecuadas, pura visibilidad comportamental,
unidad psicofísica, reacciones objetivables.

ALEMÁN – “Adicciones Newsweek: ¿la era de la voluntad en comprimidos?” (TP 2)

La revista Newsweek Argentina publicó la nota “La ciencia ataca las adicciones”. La
misma anunciaba el nuevo logro de las neurociencias: ya existen en el mercado
medicamentos y vacunas que prometen tratar eficazmente las adicciones,
bloqueando el deseo compulsivo. ¿El deseo es efecto de los neurotransmisores? Se
viene anunciando la panacea bioquímica para el tratamiento de las adicciones
(cocaína, alcohol, tabaco).
Estamos parados frente al gran puzzle cerebral que promete revelar los misterios de
una de las enfermedades más difíciles de remover. Que hoy en día las adicciones
puedan ser erradicadas por completo, gracias a los desarrollos actuales de la
biotecnología, parece casi un milagro. Se trata, según sus promotores, de un cambio
del panorama terapéutico al incidir directamente sobre “la parte del cerebro
relacionada con el autocontrol y la habilidad para calcular las consecuencias de los
comportamientos”.
Mi interés al comentar esta nota no es informar sobre la avanzada biotecnológica en
el tratamiento de las adicciones, sino advertir sobre la lógica que la comanda y la
ficción discursiva que se intenta imponer como verdad. Que la hipótesis que sirve
como montaje de la maquinaria fármaco-terapéutica sea afirmar que el tipo de
autocontrol que falla en personas que abusan de las drogas es la “acción intencional”
(habilidad de detener un comportamiento que se hizo automático), y que dicha
inercia sea consecuencia de una actividad reducida de la corteza frontomedial, es
suponer que la intención o el deseo son engranajes aptos al modelo estímulo-
respuesta.
Nadie niega los efectos bioquímicos de los fármacos sobre el cuerpo. Nadie niega los
beneficios que suponen para calmar la angustia o aliviar momentáneamente la
abstinencia. Pero introducir la idea salvadora del “autocontrol en comprimidos” es
parte de la falacia que comanda la promoción de un objeto sustituto (el
medicamento) acompañado de la insignia científica cuya neutralidad parece no
cuestionarse. ¿Por qué no pensar que las emociones y los pensamientos son
comandados por una zona del cerebro que no existe si no es impulsada por el
aparato del lenguaje que en su funcionamiento comporta también una satisfacción
paradójica que se expresa en el cuerpo? Claro que admitir que la adaptación a las
buenas costumbres puede no ser la norma para todos y que el autocontrol no es más
que el subsidiario de una biopolítica consensuada, sería pensar una terapéutica de
las adicciones donde la singularidad de un modo de gozar inconciente pueda ser la
palanca para una modificación posible.
De esta forma, la biotecnología y su terapéutica hacen a un nuevo gusto social que
no desconoce en absoluto el uso hipno-sugestivo de los nuevos medicamentos.

LAURENT – “El delirio de normalidad” (TP 2)

La lengua en castellano permite oscilar entre ser y estar, loco o delirante. En cierta
manera, los taxistas y los burócratas sanitarios tienen mucho en común: uno piensa
que todo el mundo está loco y el otro promete la salud mental para todos, una vez
que todo el mundo haya recibido su tratamiento que va a permitir después la salud
mental.
Durante el crecimiento de las burocracias sanitarias Lacan anunció su tesis sobre
“todo el mundo es o está loco”, es decir, delirante. Lo enunció cuando se veía surgir
la promesa de nuestras burocracias, la promesa de la salud mental, de alguna
manera esto fue un modo de sustituir la disciplina psiquiátrica por la promesa
burocrática. Los psiquiatras no prometían la salud, son como los médicos, más bien
se dirigen a las enfermedades, pero con esta propensión, la salud queda fuera del
alcance. Es aquello que se ha tocado en las tareas de OMS, cuando en los ’90 se
cambió el objetivo de la burocracia OMS. La descripción del nuevo objetivo ya no
estaba más limitada a la falta de enfermedad, sino a garantizar un bienestar físico y
mental en el máximo nivel que se pueda alcanzar. Es decir, es un objetivo sin fin.
Cuando se consideran estos objetivos, desde la perspectiva de una crisis global que
pone en peligro incluso los pocos aportes que estaban consolidados del lado del
welfare (estado de bienestar, asistencia social), uno percibe que estos sueños
burocráticos se quiebran. Efectivamente, frente a la grandiosidad de los objetivos, lo
más real de todo esto es más bien la crisis y los interrogantes sobre los objetos
producidos y los saberes que resultan impotentes en poder ordenar el espacio que
tratan de reglamentar estas burocracias. Esto nos interesa porque en el diálogo con
las burocracias de la época se instala el PSA aplicado.
El PSA aplicado es un diálogo con el discurso del amo; otra manera de designar estas
burocracias. Burocracia no significa sólo ser reaccionaria o conservadora, puede ser
progresista en muchos aspectos. Son versiones del discurso del amo en el sentido
que producen categorías e identificaciones, clases de población, las cuales nos
incluyen a cada uno de nosotros, y no cesan de producir efectos, por esta obra
clasificatoria misma. Dentro de este contexto se produjo el avance de las
burocracias, y a partir del 2001 se puso el acento sobre el PSA aplicado. Para nosotros
esta época fue la ocasión de enfatizar la importancia del PSA como un discurso. Un
discurso que tenía su manera de enfocar los temas, mientras el discurso del amo y
el de esta burocracia tendían a dirigirse a algunos síntomas en la civilización. El PSA
también disponía de una manera de dirigirse a esto y consiguió un lugar. De esta
manera, el discurso del amo tenía que tomar en cuenta, tomar acta, sobre la manera
con la cual el PSA y su discurso podrían dirigirse a estos síntomas. Entonces, era
necesaria la demostración.
En Europa, la difusión del PSA, en las formas de acceso al común de la población,
había pasado por lo esencial a través de estructuras estatales de distribución de los
cuidados. Después de los ’90, con la influencia cada vez más marcada del modelo
norteamericano, se alejaron las relaciones entre el PSA, la psiquiatría y la
distribución de los cuidados de atención a la población. Fue necesario inventar
nuevos dispositivos para hacernos presentes frente a este discurso invasor. Los CPCT
(Centros de PSA de Consulta y Tratamiento) en Europa fueron capaces de manifestar
una presencia del discurso analítico frente a estos síntomas considerados nuevos.
Nuevos, en el sentido de la redistribución que hacían las burocracias sanitarias.
Entonces, frente al método de este discurso del amo tuvimos que aceptar estos
nuevos efectos segregativos que producían estas nuevas clasificaciones.
En lugar de considerar un síntoma, efectúan la reducción de la patología a trastornos
individualizados, especificados (“monosíntomas”: clasificaciones que están por
debajo de un significante especializado, de una patología mucho más amplia). Estas
clasificaciones producían un tipo de efecto dramático de la condición humana: la
reducen a trozos insignificantes, al límite de impedir toda acción posible. Esto es lo
que hacen con la lógica del síntoma: al reducirlo a estos trastornos especializados,
se diluye, se pierde cualquier aprehensión posible del síntoma. Los nuevos efectos
segregativos que comportan estas clasificaciones también tienen efectos
secundarios, los de diluir toda percepción de lo que es profundamente el síntoma.
Pero es necesario mantener el diálogo, porque existe una industria de tratamientos
especializados; dialogar con ellos para no dejarlos solos, enloquecidos con su sueño
de normalizar los trastornos sin tener en cuenta lo que precisamente se desplaza del
síntoma en la época.
Probablemente hemos aceptado demasiado las clasificaciones del discurso del amo
y hemos perdido un poco el rumbo frente a la invasión de las nuevas clasificaciones
de los síntomas pulverizados. La presentación de los supuestos nuevos síntomas y la
tentación de pensar nuestra acción realizable en algún saber hacer con el síntoma,
nos llevó a un cierto delirio de potencia. Poder hacer con todo, tener una solución
para todo, dirigirse a todos los impasses del discurso del amo; ofreciendo nuestra
conversación como solución casi universal. Esto nos alejó de prioridades, de definir
más precisamente aquellas específicas de nuestra acción.
Necesitamos reordenar el saber hacer del psicoanalista con el síntoma acerca del
núcleo central de su experiencia. El asunto es pensar lo que es, y cuáles son los
mejores medios para volver a centrar el núcleo de la presencia del discurso analítico
en la civilización. Nuestra presencia y el diálogo con el discurso del amo tienen que
mantenerse a partir de una cierta separación, a partir de algún corte, que es el eje
central de la experiencia analítica. La consideración del síntoma en su fase más
profunda nos separa de las clasificaciones producidas del lado del discurso del amo,
ya sean clasificaciones identificatorias, ya sean clasificaciones gestionarías de las
poblaciones.
La frase de Lacan “todo el mundo delira” no significa que todo el mundo es psicótico.
Quiero decir que, en la experiencia, en el punto más fundamental de un análisis, se
aíslan elementos de singularidad máxima, que ponen en peligro todas las
clasificaciones de los síntomas al nivel del discurso de la civilización o al nivel del
discurso del amo. Si se considera el síntoma desde el punto de vista de su
singularidad, entonces el síntoma no se diluye dentro de una psicopatología posible.
El síntoma es una pregunta sobre toda psicopatología en tanto que clasifica el
síntoma.
Toda psicopatología, intenta desconocer este punto, que los delirios de normalidad
van con los delirios de clasificación. Ambos son síntomas del desconocimiento
profundo que es la singularidad del síntoma de uno, a pesar del hecho de que hay
tipos de síntomas. Pero los tipos de síntomas, como decía Lacan, no tienen ningún
uso para los que están incluidos en el tipo mismo (un obsesivo no tiene ningún uso
y no entiende a otro obsesivo, es decir, no sirve de nada).
Ser “depresivo” nos permite tener acceso a un goce nuevo, el del antidepresivo con
el cual se puede jugar y esto nos permite gozar de ser miembro de una clasificación
que nos da derechos. Estos nuevos goces, goces clasificatorios, son modelos que se
proponen como la felicidad del discurso del amo, si uno acepta estas clasificaciones
tiene “derecho a”. Pero el límite es aceptar que estas clasificaciones van a producir
entre los usuarios de estas medicaciones algo de conflictos e imposibilidad de
reconocerse en el otro, competencias y luchas. Es la psicopatología, toda
clasificación sea nueva, sea del pasado, tiene que remitirnos a esta singularidad
contingente del síntoma. Y se hace necesario para los analistas centrarse en su
práctica y demostrar esto de manera convincente frente al discurso del amo.
Otra consideración, es que si uno parte de esta singularidad, la salud mental no
existe. Qué es un delirio de normalidad; es un delirio de producir nuevas formas a
las cuales los sujetos pueden ser atraídos, seducidos por nuevas normas.
Algo que tampoco existe, no es sólo la salud mental sino también el lazo social. En
cuanto al tema del lazo social, entre agentes del lazo social en plena salud mental,
no existe este lazo social. Lo que existe son sólo formas de hablar, discursos, que son
los únicos que producen un modo de lazo social. El lazo social como discurso significa
qué es aquello que queda como lazo social una vez que uno ha admitido que el lazo
social no existe. El lenguaje es una obra colectiva, no se puede definir la actividad de
palabra a un nivel individual, ya que lo individual es lo que escapa a la lengua. Es el
punto de real, y el desciframiento de este punto de real no se inscribe
fundamentalmente en el Otro, lo que hace que estemos todos “desinsertados” de la
lengua. Estamos “no incluidos” en el Otro pero precisamos del Otro para descifrar lo
que es este punto irreductible. Y es sólo esto, el discurso que cada uno mantiene, o
el diálogo que cada uno mantiene con lo irreductible de su inconciente que produce
tipos de discursos, así como hay tipos de síntomas y es el único lazo social que tiene
consistencia y esto es necesario demostrarlo. Se trata de mostrar cómo a pesar de
las voluntades de identificaciones “conformizantes” que se proponen en la época
actual, el sujeto queda indefectiblemente separado.
El PSA cura en la medida que permite testimoniar que un sujeto no puede
“reidentificar” del todo a una clasificación, debido a que siempre queda algo. Las
identificaciones propuestas tienen efectos segregativos. El asunto es cómo el deseo
de segregación masivo se puede interpretar a partir de la demostración paradojal,
que hay efectos positivos cuando uno toca lo irreductible del síntoma, su
singularidad.
Optamos por mantener lo irreductible del síntoma como lazo social verdadero
aunque no sea unificador. Estos síntomas aparecen siempre en tipos variados y
nunca se pueden decir en el singular del monosíntoma. Luchamos contra las
identificaciones conformizantes y los delirios de normalidad.
 UNIDAD IV
El dispositivo freudiano

FREUD – Análisis terminable e interminable (TP 5)

I) Posibilidad de acotamiento del análisis
La terapia psicoanalítica, o sea, el librar a un ser humano de sus síntomas neuróticos,
de sus inhibiciones y anormalidades de carácter, es un trabajo largo. Por eso desde
el comienzo mismo se emprendieron intentos de abreviar la duración de los análisis.
Un intento en esta dirección fue el que hizo Otto Rank basándose en su libro El
trauma del nacimiento (1924). Supuso que el acto del nacimiento era la genuina
fuente de la neurosis, pues conllevaba la posibilidad de que la «fijación primordial»
a la madre no se superara y prosiguiera como «represión primordial». Mediante el
trámite analítico, emprendido con posterioridad, de ese trauma primordial, Rank
esperaba eliminar la neurosis íntegra, de suerte que una piecita de trabajo analítico
ahorrara todo el resto. La ilación de pensamiento de Rank fue audaz, pero no resistió
a un examen crítico. El intento de Rank era hijo de su época: estaba destinado a
acompasar el tempo de la terapia analítica a la prisa de la vida norteamericana.
Aun antes de la guerra, yo mismo ensayé otro camino para apresurar el decurso de
una cura analítica. Era un caso de autoinhibición de la cura; corría ésta el riesgo de
fracasar a causa de su propio éxito -parcial-. En esta situación, recurrí al medio
heroico de fijarle un plazo (un año).
No puede dudarse del valor de esta medida coactiva. Ella es eficaz, bajo la premisa
de que se la adopte en el momento justo, pero no puede dar ninguna garantía de la
tramitación completa de la tarea. Al contrario, se puede estar seguro de que
mientras una parte del material se vuelve asequible bajo la compulsión de la
amenaza, otra parte permanece retenida y en cierto modo enterrada; así, se pierde
para el empeño terapéutico. En efecto, no es lícito extender el plazo una vez que se
lo fijó; de lo contrario, el paciente no prestaría crédito alguno a la continuación. El
expediente inmediato sería proseguir la cura con otro analista; pero bien se sabe que
semejante cambio de vía implica una nueva pérdida de tiempo y una renuncia al
rédito del trabajo gastado. Por otra parte, no se puede indicar con carácter de validez
universal el momento justo para la introducción de este violento recurso técnico;
queda librado al tacto. Un yerro será irreparable.
II) ¿Qué se entiende por fin de análisis? Factores que intervienen disminuyendo la
eficacia del análisis
Se pregunta si existe un término natural para cada análisis, si en general es posible
llevar un análisis a un término tal.
Primero hay que ponerse de acuerdo sobre lo que se entiende con el multívoco giro
«final o término de un análisis». En la práctica, el análisis ha terminado cuando
analista y paciente ya no se encuentran en la sesión de trabajo analítico. Y esto
ocurrirá cuando estén aproximadamente cumplidas dos condiciones: la primera, que
el paciente ya no padezca a causa de sus síntomas y haya superado sus angustias así
como sus inhibiciones, y la segunda, que el analista juzgue haber hecho conciente en
el enfermo tanto de lo reprimido, esclarecido tanto de lo incomprensible, eliminado
tanto de la resistencia interior, que ya no quepa temer que se repitan los procesos
patológicos en cuestión. Y si se está impedido de alcanzar esta meta por dificultades
externas, mejor se hablará de un análisis imperfecto que de uno no terminado.
El otro significado de «término» de un análisis es mucho más ambicioso. En nombre
de él se inquiere si se ha promovido el influjo sobre el paciente hasta un punto en
que la continuación del análisis no prometería ninguna ulterior alteración. Vale decir,
la pregunta es si mediante el análisis se podría alcanzar un nivel de normalidad
psíquica absoluta, al cual pudiera atribuirse además la capacidad para mantenerse
estable (p. ej., si se hubiera logrado resolver todas las represiones sobrevenidas y
llenar todas las lagunas del recuerdo).
Las condiciones de tales éxitos (se ha conseguido eliminar la perturbación neurótica
preexistente, y ella no ha retornado ni ha sido sustituida por ninguna otra) pueden
darse cuando: el yo de los pacientes no estaba alterado de manera notable, y la
etiología de la perturbación era esencialmente traumática. Es que la etiología de
todas las perturbaciones neuróticas es mixta; o se trata de pulsiones hiperintensas,
esto es, refractarias a su domeñamiento por el yo, o del efecto de unos traumas
tempranos, prematuros, de los que un yo inmaduro no pudo enseñorearse. Por regla
general, hay una acción conjugada de ambos factores, el constitucional y el
accidental. Mientras más intenso sea el primero, tanto más un trauma llevará a la
fijación y dejará como secuela una perturbación del desarrollo; y cuanto más intenso
el trauma, tanto más seguramente exteriorizará su perjuicio, aun bajo
constelaciones pulsionales normales. La etiología traumática ofrece al análisis, con
mucho, la oportunidad más favorable. Sólo en el caso con predominio traumático
conseguirá el análisis aquello de que es magistralmente capaz: merced al
fortalecimiento del yo, sustituir la decisión deficiente que viene de la edad temprana
por una tramitación correcta. Sólo en un caso así se puede hablar de un análisis
terminado definitivamente. Aquí el análisis ha hecho su menester y no necesita ser
continuado.
La intensidad constitucional de las pulsiones y la alteración perjudicial del yo,
adquirida en la lucha defensiva, en el sentido de un desquicio y una limitación, son
los factores desfavorables para el efecto del análisis y capaces de prolongar su
duración hasta lo inconcluible.
Los escépticos dirán que así quedó probado: ni siquiera un tratamiento analítico
exitoso protege a la persona por el momento curada de contraer luego otra neurosis,
y hasta una neurosis de la misma raíz pulsional, vale decir, en verdad, un retorno del
antiguo padecer.
Bien se entiende que, mientras más reciente sea el éxito del tratamiento, menos se
prestará para nuestras reflexiones, pues no tenemos medio alguno de prever el
destino ulterior de una curación. Es manifiesto que las expectativas de los optimistas
presuponen muchas cosas en modo alguno evidentes: en primer lugar, que es
perfectamente posible tramitar de manera definitiva y para todo tiempo un conflicto
pulsional (mejor: un conflicto del yo con una pulsión); en segundo lugar, que,
mientras se trata a un hombre a raíz de un conflicto pulsional, es hacedero vacunarlo,
por así decir, contra todas las posibilidades de conflicto semejantes; y, en tercer
lugar, que uno tiene el poder de despertar, con el fin de realizar un tratamiento
profiláctico, un conflicto patógeno así, el cual por el momento no se denuncia en
indicio alguno, y que es sabio obrar de ese modo.
Y otra cosa se nos ha vuelto clara desde ahora: el camino para cumplimentar esas
demandas acrecentadas que se dirigen a la cura analítica no lleva al acortamiento de
su duración o no pasa por este atajo.

III) La intensidad constitucional de las pulsiones

De los tres factores que hemos reconocido como decisivos para las posibilidades de
la terapia analítica (influjo de traumas, intensidad constitucional de las pulsiones,
alteración del yo) nos interesa aquí sólo el segundo, la intensidad de las pulsiones.
La primera de nuestras cuestiones rezaba: ¿Es posible tramitar de manera duradera
y definitiva, mediante la terapia analítica, un conflicto de la pulsión con el yo o una
demanda pulsional patógena dirigida al yo? No es, por cierto, que se la haga
desaparecer de suerte que nunca más dé noticias de ella. Esto es en general
imposible, y tampoco sería deseable. Lo que se puede hacer es el «domeñamiento»
de la pulsión: esto quiere decir que la pulsión es admitida en su totalidad dentro de
la armonía del yo, es asequible a toda clase de influjos por las otras aspiraciones que
hay en el interior del yo, y ya no sigue más su camino propio hacia la satisfacción. Si
se pregunta por qué derroteros y con qué medios acontece ello, he de remitir aquí
a la oposición entre proceso primario y secundario.
Indagaba si es posible tramitar de manera duradera y definitiva cierto conflicto
pulsional, o sea, «domeñar» de esa manera la exigencia pulsional. En este planteo
del problema, la intensidad pulsional ni se menciona, pero justamente de ella
depende el desenlace. Partamos de que el análisis no consigue en el neurótico más
de lo que el sano lleva a cabo sin ese auxilio. Ahora bien, en el sano, como lo enseña
la experiencia cotidiana, toda decisión de un conflicto pulsional vale sólo para una
determinada intensidad de la pulsión; mejor dicho, sólo es válida dentro de una
determinada relación entre robustez de la pulsión y robustez del yo. Si esta última
se relaja, por enfermedad, agotamiento, etc., todas las pulsiones domeñadas con
éxito hasta entonces volverán a presentar de nuevo sus títulos y pueden aspirar a
sus satisfacciones sustitutivas por caminos anormales.
Tampoco da lugar a dudas el material del otro lado [la intensidad pulsional]. Dos
veces en el curso del desarrollo individual emergen refuerzos considerables de
ciertas pulsiones: durante la pubertad y, en la mujer, cerca de la menopausia. No
sorprende que personas que antes no eran neuróticas devengan tales hacia esas
épocas. El domeñamiento de las pulsiones, que habían logrado cuando estas eran de
menor intensidad, fracasa ahora con su refuerzo. Lo mismo que producen aquellos
dos refuerzos pulsionales puede sobrevenir de manera irregular en cualquier otra
época de la vida por obra de influjos accidentales. El resultado es en todos los casos
el mismo y confirma el poder incontrastable del factor cuantitativo en la causación
de la enfermedad.
Todas las represiones acontecen en la primera infancia; son unas medidas de
defensa primitivas del yo inmaduro, endeble. En años posteriores no se consuman
represiones nuevas, pero son conservadas las antiguas, y el yo recurre en vasta
medida a sus servicios para gobernar las pulsiones. Los conflictos nuevos son
tramitados por una «pos-represión». Acerca de las represiones infantiles, dependen
enteramente de la proporción relativa entre las fuerzas y no son capaces de
sostenerse frente a un acrecentamiento de la intensidad de las pulsiones. Y bien, el
análisis hace que el yo madurado y fortalecido emprenda una revisión de estas
antiguas represiones; algunas serán liquidadas y otras reconocidas, pero a estas se
las edificará de nuevo sobre un material más sólido. Estos nuevos diques tienen una
consistencia por entero diversa que los anteriores; es lícito confiar en que no
cederán tan fácil al acrecentamiento de las pulsiones. La rectificación, con
posterioridad (nachtraglich), del proceso represivo originario, la cual pone término
al hiperpoder del factor cuantitativo, sería entonces la operación genuina de la
terapia analítica.
El análisis lograría, sí, muchas veces, desconectar el influjo del refuerzo pulsional,
pero no lo conseguiría de manera regular. O bien su efecto se limitaría a elevar la
fuerza de resistencia de las inhibiciones, de suerte que tras el análisis ellas estarían
a la altura de unos reclamos mucho más intensos que antes de él o sin él. Realmente
no me atrevo a formular aquí decisión alguna, y tampoco sé si ella es posible por el
momento.
Pero hay otro ángulo desde el cual aproximarse al entendimiento de este efecto
inconstante del análisis. Nos interesa asir un cambio cualitativo, y para hacerlo
solemos descuidar, al menos en un principio, un factor cuantitativo. En la realidad
objetiva, las transiciones y las etapas intermedias son mucho más frecuentes que los
estados opuestos por separaciones tajantes. En el caso de desarrollos y mudanzas,
nuestra atención se dirige sólo al resultado; tendemos a omitir que tales procesos
de ordinario se consuman de manera más o menos imperfecta, o sea que en el fondo
son propiamente unas alteraciones sólo parciales. En nuestra primera descripción
del desarrollo libidinal dijimos que una fase oral originaria deja sitio a la fase sádico-
anal, y ésta a la fálico-genital; la investigación ulterior no lo ha contradicho, pero ha
agregado, a modo de enmienda, que estas sustituciones no se producen de manera
repentina, sino poco a poco, de suerte que en cada momento unos fragmentos de la
organización anterior persisten junto a la más reciente, y aun en el caso del
desarrollo normal la trasmudación nunca acontece de modo integral; por eso, en la
plasmación definitiva pueden conservarse unos restos de las fijaciones libidinales
anteriores.
Opino que la respuesta a la pregunta sobre cómo se explica la inconstancia de
nuestra terapia analítica bien podría ser esta: No hemos alcanzado siempre en toda
su extensión, o sea, no lo bastante a fondo, nuestro propósito de sustituir las
represiones permeables por unos dominios confiables y acordes al yo. La
trasmudación se consigue, pero a menudo sólo parcialmente; sectores del
mecanismo antiguo permanecen intocados por el trabajo analítico. Acaso le falte
«profundidad», podemos decir; se trata siempre del factor cuantitativo, que tanto
se descuida. Si esta es la solución, cabe afirmar que el título reivindicado por el
análisis, de que él cura las neurosis asegurando el gobierno sobre lo pulsional, es
siempre justo en la teoría, pero no siempre lo es en la práctica. Y ello porque no
siempre consigue asegurar en medida suficiente las bases para el gobierno sobre lo
pulsional. Es fácil descubrir la razón de este fracaso parcial. Dada una intensidad
pulsional hipertrófica, el yo madurado y sustentado por el análisis fracasa en la tarea
de manera semejante a lo que antes le ocurriera al yo desvalido; el gobierno sobre
lo pulsional mejora, pero sigue incompleto, porque la trasmudación del mecanismo
de defensa ha sido imperfecta. El resultado final depende siempre de la proporción
relativa entre las fuerzas de las instancias en recíproca lucha.
Es sin duda deseable abreviar la duración de una cura analítica, pero el camino para
el logro de nuestro propósito terapéutico sólo pasa por el robustecimiento del
auxilio que pretendemos aportar con el análisis al yo.
IV) La protección contra conflictos futuros
Las dos cuestiones subsiguientes —si durante el tratamiento de un conflicto
pulsional uno puede proteger al paciente de conflictos futuros, y si es realizable y
acorde al fin despertar con fines profilácticos un conflicto pulsional no manifiesto
por el momento— deben tratarse juntas, pues es evidente que la primera tarea sólo
se puede solucionar si se resuelve la segunda, vale decir, si uno muda en conflicto
actual, y somete a su influjo, el conflicto posible en el futuro. Este nuevo planteo del
problema es continuación del anterior. Si antes se trataba de prevenir el retorno del
mismo conflicto, ahora se trata de su posible sustitución por otro.
Por atractivo que resulte para la ambición terapéutica plantearse semejantes tareas,
la experiencia nos ha preparado un rotundo rechazo. Si un conflicto pulsional no es
actual, no se exterioriza, es imposible influir sobre él mediante el análisis.
Reflexionemos sobre los medios que poseemos para volver actual un conflicto
pulsional latente por el momento. Es evidente que sólo dos cosas podemos hacer:
producir situaciones donde devenga actual, o conformarse con hablar de él en el
análisis, señalar su posibilidad. El primer propósito puede ser alcanzado por dos
diversos caminos: primero, dentro de la realidad objetiva, y segundo, dentro de la
trasferencia, exponiendo al paciente en ambos casos a cierta medida de padecer
objetivo mediante frustración y estasis libidinal. Ahora bien, es cierto que ya en el
ejercicio corriente del análisis nos servimos de una técnica así. Si no, ¿cuál sería el
sentido del precepto según el cual el análisis tiene que ejecutarse «en la frustración»
(«denegación»)? Pero esa es una técnica para el tratamiento de un conflicto ya
actual. Buscamos agudizar ese conflicto, llevarlo a su plasmación más neta para
acrecentar la fuerza pulsional que habrá de solucionarlo.
Pero si procuramos un tratamiento profiláctico de conflictos pulsionales no actuales,
sino meramente posibles, no bastará regular un padecer presente e inevitable; habrá
que resolverse a llamar a la vida un padecer nuevo, cosa que hasta hoy
acertadamente se dejó librada al destino. De todas partes le advertirían a uno contra
la temeridad de entrar en competencia con el destino mediante unos experimentos
tan crueles con las pobres criaturas humanas. En modo alguno está uno facultado a
efectuar tales intervenciones. En efecto, el trabajo analítico se cumple de manera
óptima cuando las vivencias patógenas pertenecen al pasado, de suerte que el yo
pudo ganar distancia de ellas. En estados de crisis aguda, el análisis es poco menos
que inutilizable. En tal caso, todo interés del yo será reclamado por la dolorosa
realidad objetiva y se rehusará al análisis, que pretende penetrar tras esa superficie
y poner en descubierto los influjos del pasado. Así, crear un conflicto fresco no haría
más que prolongar y dificultar el trabajo analítico.
Nadie piensa en crear la posibilidad de tratar el conflicto pulsional latente
convocando, de manera deliberada, una nueva situación de padecer. Y no sería eso,
por lo demás, un glorioso logro profiláctico. A la acción protectora no le está
permitido producir idéntica situación de peligro que la enfermedad misma, sino sólo
una de peligro mucho menor. Por tanto, en una profilaxis de los conflictos
pulsionales sólo entrarían en cuenta los otros dos métodos: la producción artificial
de conflictos nuevos dentro de la trasferencia, a los que les faltará el carácter de la
realidad objetiva, y el despertar tales conflictos en la representación del analizado
hablando de ellos y familiarizándolo con su posibilidad.
Al punto emergen dificultades que no hacen aparecer muy promisoria la empresa.
En primer lugar, que se está muy limitado en la selección de tales situaciones para la
trasferencia. El analizado mismo no puede colocar todos sus conflictos dentro de la
trasferencia; y tampoco el analista puede, desde la situación trasferencial, despertar
todos los conflictos pulsionales posibles del paciente. En segundo lugar, no se olvide
que todas esas escenificaciones necesitan de unas acciones inamistosas hacia el
analizado, y mediante ellas uno daña la actitud tierna hacia el analista, la trasferencia
positiva, que es el motivo más poderoso para la participación del analizado en el
trabajo analítico en común. Por tanto, no sería lícito esperar demasiado de este
procedimiento.
Sólo resta, entonces, aquel camino que es probable que haya sido el único
originariamente considerado. Uno le cuenta al paciente sobre las posibilidades de
otros conflictos pulsionales y despierta su expectativa de que tales cosas podrían
suceder también en él. Ahora bien, uno espera que tal comunicación y advertencia
tendrá por resultado activar en el paciente uno de los conflictos indicados, en una
medida moderada, aunque suficiente para el tratamiento. Pero esta vez la
experiencia no da el resultado que se esperaba. El paciente escucha, pero no hay eco
alguno, no ocurre la activación de los conflictos indicados.
V) Las alteraciones del yo afectan el pronóstico
Comenzamos averiguando cómo se podría abreviar la duración de un tratamiento
analítico, y luego, hemos pasado a preguntarnos si se puede alcanzar una curación
duradera y si mediante un tratamiento profiláctico es posible prevenir
enfermedades futuras. Así llegamos a discernir como decisivos para el éxito de
nuestro empeño terapéutico los influjos de la etiología traumática, la intensidad
relativa de las pulsiones que es preciso gobernar, y algo que llamamos alteración del
yo. Sólo consideramos en detalle el segundo de esos factores, y al hacerlo tuvimos
ocasión de reconocer la sobresaliente importancia del factor cuantitativo.
Pasa ahora al tercer factor, la alteración del yo. Como es sabido, la situación analítica
consiste en aliarnos nosotros con el yo de la persona objeto a fin de someter sectores
no gobernados de su ello, o sea, de integrarlos en la síntesis del yo. El yo, para que
podamos concertar con él un pacto así, tiene que ser un yo normal (es decir, no
psicótico). Pero ese yo normal, como la normalidad en general, es una ficción ideal.
Cada persona normal lo es sólo en promedio, su yo se aproxima al del psicótico en
esta o aquella pieza, en grado mayor o menor, y el monto del distanciamiento
respecto de un extremo de la serie y de la aproximación al otro nos servirá
provisionalmente como una medida de aquello que se ha designado, de manera tan
imprecisa, «alteración del yo».
Si preguntamos de dónde provienen las modalidades y los grados, tan diversos, de
la alteración del yo, he aquí la inevitable alternativa que se presenta: son originarios
o adquiridos. Desde el comienzo mismo, el yo tiene que procurar el cumplimiento
de su tarea, mediar entre su ello y el mundo exterior al servicio del principio de
placer, precaver al ello de los peligros del mundo exterior. Si en el curso de este
empeño aprende a adoptar una actitud defensiva también frente al ello propio, y a
tratar sus exigencias pulsionales como peligros externos, esto acontece, al menos en
parte, porque comprende que la satisfacción pulsional llevaría a conflictos con el
mundo exterior. El yo se acostumbra entonces, bajo el influjo de la educación, a
trasladar el escenario de la lucha de afuera hacia adentro, a dominar el peligro
interior antes que haya devenido un peligro exterior. Durante esta lucha en dos
frentes —más tarde se agregará un tercer frente: el superyó—, el yo se vale de
diversos procedimientos para cumplir su tarea, que, dicho en términos generales,
consiste en evitar el peligro, la angustia, el displacer. Llamamos «mecanismos de
defensa» a estos procedimientos.
El aparato psíquico no tolera el displacer, tiene que defenderse de él a cualquier
precio, y si la percepción de la realidad objetiva trae displacer, ella -la percepción-
tiene que ser sacrificada. Contra el peligro exterior, uno puede encontrar socorro
durante un tiempo en la huida y la evitación de la situación peligrosa. Pero de sí
mismo uno no puede huir; contra el peligro interior no vale huida alguna, y por eso
los mecanismos de defensa del yo están condenados a falsificar la percepción interna
y a posibilitarnos sólo una noticia deficiente y desfigurada de nuestro ello. El yo
queda entonces, en sus relaciones con el ello, paralizado por sus limitaciones o
enceguecido por sus errores.
Los mecanismos de defensa sirven al propósito de apartar peligros. Es incuestionable
que lo consiguen; pero es también seguro que ellos mismos pueden convertirse en
peligros. Muchas veces, el gasto dinámico que se requiere para solventarlos, así
como las limitaciones del yo que conllevan casi regularmente, demuestran ser unos
pesados lastres para la economía psíquica. Y, por otra parte, estos mecanismos no
son resignados después que socorrieron al yo en los años difíciles de su desarrollo.
Desde luego que cada persona no emplea todos los mecanismos de defensa posibles,
sino sólo cierta selección de ellos, pero estos se fijan en el interior del yo, devienen
unos modos regulares de reacción del carácter, que durante toda la vida se repiten
tan pronto como retorna una situación parecida a la originaria. El yo fortalecido del
adulto sigue defendiéndose de unos peligros que ya no existen en la realidad
objetiva, y aun se ve esforzado a rebuscar aquellas situaciones de la realidad que
puedan servir como sustitutos aproximados del peligro originario, a fin de justificar
su aferramiento a los modos habituales de reacción. Bien se entiende, pues, que los
mecanismos de defensa, mediante una enajenación respecto de mundo exterior,
que gana más y más terreno, y mediante un debilitamiento permanente del yo,
preparen y favorezcan el estallido de la neurosis.
Pero en este momento, queremos indagar cómo influye sobre nuestro empeño
terapéutico la alteración del yo que les corresponde a los mecanismos de defensa.
Lo esencial respecto de esto es que el analizado repite tales modos de reacción aun
durante el trabajo analítico. No queremos decir con esto que imposibiliten el análisis.
Más bien, conforman una mitad de nuestra tarea analítica. La otra, la que el análisis
abordó primero en su historia temprana, es el descubrimiento de lo escondido en el
ello. Durante el tratamiento, nuestro empeño terapéutico oscila en continuo
péndulo entre un pequeño fragmento de análisis del ello y otro de análisis del yo. En
un caso queremos hacer conciente algo del ello; en el otro, corregir algo en el yo. Y
el hecho decisivo es que los mecanismos de defensa frente a antiguos peligros
retornan en la cura como resistencias al restablecimiento. Se desemboca en esto:
que la curación misma es tratada por el yo como un peligro nuevo.
El efecto terapéutico se liga con el hacer conciente lo reprimido en el interior del
ello; preparamos el camino a este hacer conciente mediante interpretaciones y
construcciones, pero habremos interpretado sólo para nosotros, no para el
analizado, mientras el yo se aferré al defender anterior, mientras no resigne las
resistencias. Ahora bien, estas resistencias, aunque pertenecientes al yo, son
empero inconcientes y en cierto sentido están segregadas dentro del yo. El analista
las discierne más fácilmente que a lo escondido en el ello; debería bastar que se las
tratase como partes del ello y, haciéndolas concientes, se las vinculase con el yo
restante. Por este camino habría que tramitar una mitad de la tarea analítica; no
cabría contar con una resistencia al descubrimiento de resistencias. No obstante,
sucede lo siguiente. Durante el trabajo con las resistencias, el yo se sale —más o
menos seriamente— del pacto en que reposa la situación analítica. El yo deja de
compartir nuestro empeño por poner en descubierto al ello, lo contraría, no observa
la regla analítica fundamental, no deja que afloren otros retoños de lo reprimido.
Bajo el influjo de las mociones de displacer, que se registran ahora por la
reescenificación de los conflictos defensivos, pueden cobrar preeminencia unas
trasferencias negativas y cancelar por completo la situación analítica. Así pues, existe
realmente una resistencia a la puesta en descubierto de las resistencias, y los
mecanismos de defensa merecen realmente el nombre con que se los designó al
comienzo; son resistencias no sólo contra el hacer-concientes los contenidos-ello,
sino también contra el análisis en general y, por ende, contra la curación.
Al efecto que en el interior del yo tiene el defender podemos designarlo «alteración
del yo», siempre que por tal comprendamos la divergencia respecto de un yo normal
ficticio que aseguraría al trabajo psicoanalítico una alianza de fidelidad
inconmovible. Tratándose del desenlace de una cura analítica, este depende en lo
esencial de la intensidad y la profundidad de arraigo de estas resistencias de la
alteración del yo. De nuevo nos sale al paso aquí la significatividad del factor
cuantitativo, el análisis puede costear sólo unos volúmenes determinados y
limitados de energías, que han de medirse con las fuerzas hostiles.
VI) Variables constitucionales en el yo. Las dos pulsiones primordiales
El próximo interrogante es si toda alteración del yo es adquirida durante las luchas
defensivas de la edad temprana. La respuesta: no hay razón alguna para impugnar
la existencia y significatividad de diversidades originarias, congénitas, del yo. Un
hecho es decisivo: cada persona selecciona siempre sólo algunos de los mecanismos
de defensa posibles, y los emplea luego de continuo. Esto señala que el yo singular
está dotado desde el comienzo de predisposiciones y tendencias individuales, sólo
que no somos capaces de indicar su índole ni su condicionamiento. Cuando
hablamos de «herencia arcaica», solemos pensar únicamente en el ello y al parecer
suponemos que un yo no está todavía presente al comienzo de la vida singular. Pero
no descuidemos que ello y yo originariamente son uno, y no significa ninguna
sobrestimación mística de la herencia considerar verosímil que el yo todavía no
existente tenga ya establecidas las orientaciones del desarrollo, las tendencias y
reacciones que sacará a la luz más tarde.
Con la intelección de que las propiedades del yo que registramos como resistencia
pueden ser tanto de condicionamiento hereditario cuanto adquiridas en las luchas
defensivas, el distingo tópico entre yo y ello ha perdido mucho de su valor para
nuestra indagación. Un paso ulterior en nuestra experiencia analítica nos lleva a
resistencias de otra índole, que ya no podemos localizar y que parecen depender de
constelaciones fundamentales dentro del aparato anímico. Por ejemplo, uno
encuentra personas a quienes atribuiría una particular «viscosidad de la libido». Los
procesos que la cura inicia en ellas trascurren mucho más lentamente que en otras,
porque, según parece, no pueden decidirse a desasir investiduras libidinales de un
objeto y desplazarlas a uno nuevo, aunque no se encuentren particulares razones
para tal fidelidad a las investiduras. También uno se topa con el tipo contrapuesto,
en que la libido aparece dotada de una especial movilidad, entra con rapidez en las
investiduras nuevas propuestas por el análisis y resigna a cambio las anteriores. Por
desdicha, los resultados analíticos en este segundo tipo suelen ser muy lábiles: las
investiduras nuevas se abandonan muy pronto.
En otro grupo de casos, la conducta refiere sino a un agotamiento de la plasticidad,
de la capacidad para variar y para seguir desarrollándose, que de ordinario se espera.
Sin duda que en el análisis estamos preparados para hallar cierto grado de inercia
psíquica; cuando el trabajo analítico ha abierto caminos nuevos a la moción
pulsional, se observa casi siempre que no se los emprende sin una nítida vacilación.
A esta conducta la hemos designado, de manera quizá no del todo correcta,
«resistencia del ello». Pero en los casos que ahora consideramos, todos los decursos,
vínculos y distribuciones de fuerza prueban ser inmutables, fijos, petrificados.
Acaso provengan de una base diversa, más honda aún, las diferencias yoicas a las
cuales, en un grupo más amplio de casos, cabe inculpar como fuentes de la
resistencia a la cura analítica e impedimentos del éxito terapéutico. La conducta de
las dos pulsiones primordiales, su distribución, mezcla y desmezcla, cosas estas que
no se deben representar limitadas a una sola provincia del aparato anímico (ello, yo
o superyó). Durante el trabajo analítico no hay impresión más fuerte de las
resistencias que la de una fuerza que se defiende por todos los medios contra la
curación y a toda costa quiere aferrarse a la enfermedad y el padecimiento. A una
parte de esa fuerza la hemos individualizado como conciencia de culpa y necesidad
de castigo, y la hemos localizado en la relación del yo con el superyó. Pero se trata
sólo de aquella parte que ha sido, por así decir, psíquicamente ligada por el superyó,
en virtud de lo cual se tienen noticias de ella; ahora bien: de esa misma fuerza
pueden estar operando otros montos, no se sabe dónde, en forma ligada o libre. Si
uno se representa en su totalidad el cuadro que componen los fenómenos del
masoquismo inmanente de tantas personas, la reacción terapéutica negativa y la
conciencia de culpa de los neuróticos, no podrá ya sustentar la creencia de que el
acontecer anímico es gobernado exclusivamente por el afán de placer. Estos
fenómenos apuntan de manera inequívoca a la presencia en la vida anímica de un
poder que, por sus metas, llamamos pulsión de agresión o destrucción y derivamos
de la pulsión de muerte originaria, propia de la materia animada. Sólo la acción eficaz
conjugada y contraria de las dos pulsiones primordiales, Eros y pulsión de muerte,
explica la variedad de los fenómenos vitales, nunca una sola de ellas.
El filósofo Empédocles enseña que existen dos principios del acontecer así en la vida
del mundo como en la del alma, dos principios que mantienen eterna lucha entre sí.
Los llama amor y discordia. Uno de estos poderes, que en el fondo son para él «unas
fuerzas naturales de eficiencia pulsional, en modo alguno unas inteligencias
concientes de fines», aspira a aglomerar en una unidad las partículas primordiales
de los cuatro elementos; el otro, al contrario, quiere des-hacer todas esas mezclas y
separar entre sí esas partículas primordiales. Empédocles concibe al proceso del
mundo como una alternancia continuada, que nunca cesa, de períodos en que una
u otra de las dos fuerzas fundamentales conquista la victoria, de suerte que una vez
el amor y la vez siguiente la discordia imponen de manera plena su propósito y
gobiernan al mundo, tras lo cual la otra parte, la derrotada, se recobra y a su turno
vence al copartícipe.
Los dos principios básicos de Empédocles, amor y discordia, son, por su nombre y
por su función, lo mismo que nuestras dos pulsiones primordiales, Eros y destrucción,
empeñada la una en reunir lo existente en unidades más y más grandes, y la otra en
disolver esas reuniones y en destruir los productos por ellas generados. Ya no
pensamos en una mezcla y un divorcio de partículas de sustancia, sino en una
soldadura y una desmezcla de componentes pulsionales. Por otra parte, en cierta
medida hemos dado infraestructura biológica al principio de la «discordia»
reconduciendo nuestra pulsión de destrucción a la pulsión de muerte, el esfuerzo de
lo vivo por regresar a lo inerte.

VII) Factores del analista que afectan a la cura analítica

Una conferencia pronunciada por Ferenczi en 1927, «El problema de la terminación
de los análisis», concluye: “el análisis no es un proceso sin término, sino que puede
ser llevado a un cierre natural si el analista tiene la pericia y paciencia debidas”.
Opino que ese trabajo equivale más bien a una advertencia de no poner como meta
del análisis su abreviación, sino su profundización. Ferenczi añade todavía la valiosa
puntualización de que es igualmente decisivo para el éxito que el analista haya
aprendido bastante de sus propios «yerros y errores», y cobrado imperio sobre los
«puntos débiles de su propia personalidad». No sólo la complexión yoica del
paciente; también la peculiaridad del analista demanda su lugar entre los factores
que influyen sobre las perspectivas de la cura analítica y dificultan esta tal como lo
hacen las resistencias.
Los psicoanalistas no han alcanzado por entero en su propia personalidad la medida
de normalidad psíquica en que pretenden educar a sus pacientes. El analista, a
consecuencia de las particulares condiciones del trabajo analítico, será
efectivamente estorbado por sus propios defectos para asir de manera correcta las
constelaciones del paciente y reaccionar ante ellas con arreglo a fines. Por tanto,
tiene su buen sentido que al analista se le exija, como parte de su prueba de aptitud,
una medida más alta de normalidad y de corrección anímicas; y a esto se suma que
necesita de alguna superioridad para servir al paciente como modelo en ciertas
situaciones analíticas, y como maestro en otras.
Entonces, ¿dónde y cómo adquiriría aquella aptitud ideal que le hace falta en su
profesión? La respuesta rezará: en el análisis propio, con el que comienza su
preparación para su actividad futura. Por razones prácticas, aquel sólo puede ser
breve e incompleto; su fin principal es posibilitar que el didacta juzgue si se puede
admitir al candidato para su ulterior formación. Las incitaciones recibidas en el
análisis propio no han de finalizar una vez cesado aquel, con que los procesos de la
recomposición del yo continuarán de manera espontánea en el analizado y todas las
ulteriores experiencias serán aprovechadas en el sentido que se acaba de adquirir.
Ello en efecto acontece, y en la medida en que acontece otorga al analizado aptitud
de analista.
No sería asombroso que el hecho de ocuparse constantemente de todo lo reprimido
que en el alma humana pugna por libertarse conmoviera y despertara también en el
analista todas aquellas exigencias pulsionales que de ordinario él es capaz de
mantener en la sofocación. También estos son «peligros del análisis», que por cierto
no amenazan al copartícipe pasivo, sino al copartícipe activo de la situación analítica,
y no se debería dejar de salirles al paso. Todo analista debería hacerse de nuevo
objeto de análisis periódicamente. Ello significaría, entonces, que el análisis propio
también, y no sólo el análisis terapéutico de enfermos, se convertiría de una tarea
terminable (finita) en una interminable (infinita).
No obstante, es tiempo de aventar aquí un malentendido.
No tengo el propósito de aseverar que el análisis como tal sea un trabajo sin
conclusión. Comoquiera que uno se formule esta cuestión en la teoría, la
terminación de un análisis es, opino yo, un asunto práctico. Todo analista
experimentado podrá recordar una serie de casos en que se despidió del paciente
para siempre “porque las cosas anduvieron bien”. Uno no se propondrá limitar todas
las peculiaridades humanas en favor de una normalidad esquemática, ni demandará
que los «analizados a fondo» no registren pasiones ni puedan desarrollar conflictos
internos de ninguna índole. El análisis debe crear las condiciones psicológicas más
favorables para las funciones del yo; con ello quedaría tramitada su tarea.
VIII) El complejo de castración es la mayor resistencia contra el análisis
En los análisis dos temas se destacan en particular y den guerra al analista en medida
desacostumbrada. Los dos temas están ligados a la diferencia entre los sexos; uno es
tan característico del hombre como lo es el otro de la mujer. A pesar de la diversidad
de su contenido, son correspondientes manifiestos. Esos dos temas en recíproca
correspondencia son, para la mujer, la envidia del pene (el positivo querer alcanzar
la posesión de un genital masculino), y para el hombre, la revuelta contra su actitud
pasiva o femenina hacia otro hombre. Ambos tienen en común la conducta frente al
complejo de castración.
Este factor, por su naturaleza, no admite la misma colocación en ambos sexos. En el
varón, la aspiración de masculinidad aparece desde el comienzo mismo y es por
entero acorde con el yo; la actitud pasiva, puesto que presupone la castración, es
enérgicamente reprimida, y muchas veces sólo unas sobrecompensaciones
excesivas señalan su presencia. También en la mujer el querer-alcanzar la
masculinidad es acorde con el yo en cierta época, a saber, en la fase fálica, antes del
desarrollo hacia la feminidad. Pero luego sucumbe a aquel sustantivo proceso de
represión, de cuyo desenlace dependen los destinos de la feminidad. Lo que en
ambos casos cae bajo la represión es lo propio del sexo contrario.
De la sobrecompensación desafiante del varón deriva una de las más fuertes
resistencias trasferenciales. El hombre no quiere someterse a un sustituto del padre,
no quiere estar obligado a agradecerle, y por eso no quiere aceptar del médico la
curación. No puede establecerse una trasferencia análoga desde el deseo del pene
de la mujer; en cambio, de esa fuente provienen estallidos de depresión grave, por
la certeza interior de que la cura analítica no servirá para nada y de que no es posible
obtener remedio.
Pero de ahí uno aprende que no es importante la forma en que se presenta la
resistencia, si como trasferencia o no. Lo decisivo es que la resistencia no permite
que se produzca cambio alguno, que todo permanece como es. A menudo uno tiene
la impresión de haber atravesado todos los estratos psicológicos y llegado, con el
deseo del pene y la protesta masculina, a la «roca de base» y, de este modo, al
término de su actividad. Y así tiene que ser, pues para lo psíquico lo biológico
desempeña realmente el papel del basamento rocoso subyacente. En efecto, la
desautorización de la feminidad no puede ser más que un hecho biológico, una pieza
de aquel gran enigma de la sexualidad. Difícil es decir si en una cura analítica hemos
logrado dominar este factor, y cuándo lo hemos logrado. Nos consolamos con la
seguridad de haber ofrecido al analizado toda la incitación posible para reexaminar
y variar su actitud frente a él.
FREUD – “Construcciones en el análisis” (TP 5)
Vale la pena exponer en profundidad cómo solemos apreciar, en el curso del
tratamiento analítico, el «Sí» y el «No» del paciente, la expresión de su aquiescencia
y de su contradicción (cuando le presentamos nuestras interpretaciones).
El propósito del trabajo analítico es mover al paciente para que vuelva a cancelar las
represiones de su desarrollo temprano y las sustituya por unas reacciones como las
que corresponderían a un estado de madurez psíquica. A tal fin debe volver a
recordar ciertas vivencias, así como las mociones de afecto por ellas provocadas, que
están por el momento olvidadas en él. Sabemos que sus síntomas e inhibiciones
presentes son las consecuencias de esas represiones, vale decir, el sustituto de eso
olvidado. ¿Qué clase de materiales nos ofrece, aprovechando los cuales podemos
conducirlo al camino por el que ha de reconquistar los recuerdos perdidos? Son de
muy diversa índole: jirones de esos recuerdos en sus sueños, ocurrencias que él
produce cuando se entrega a la «asociación libre», de las que podemos entresacar
unas alusiones a las vivencias reprimidas, retoños de las mociones de afecto
sofocadas, así como de las reacciones contra estas; por último, indicios de
repeticiones de los afectos pertenecientes a lo reprimido en las acciones del
paciente, tanto dentro de la situación analítica como fuera de ella. La relación
trasferencial que se establece respecto del analista es particularmente apta para
favorecer el retorno de tales vínculos afectivos. Con esta materia prima, debemos
nosotros producir lo deseado.
Y lo deseado es una imagen confiable, e íntegra en todas sus piezas esenciales, de
los años olvidados de la vida del paciente. El analizado debe ser movido a recordar
algo vivenciado y reprimido por él, y las condiciones dinámicas de este proceso son
tan interesantes que la otra pieza del trabajo, la operación del analista, pasa en
cambio a un segundo plano. El analista no ha vivenciado ni reprimido nada de lo que
interesa; su tarea no puede ser recordar algo. Su tarea consiste en colegir lo olvidado
desde los indicios que esto ha dejado tras sí; mejor dicho: tiene que construirlo.
Cómo habrá él de comunicar sus construcciones al analizado, cuándo lo hará y con
qué elucidaciones, he ahí lo que establece la conexión entre ambas piezas del trabajo
analítico, entre su participación y la del analizado.
Su trabajo de construcción o de reconstrucción muestra vastas coincidencias con el
del arqueólogo que exhuma unos monumentos destruidos y sepultados. En verdad
es idéntico a él, sólo que el analista trabaja en mejores condiciones, dispone de más
material auxiliar, porque su empeño se dirige a algo todavía vivo. Pero así como el
arqueólogo a partir de unos restos de muros que han quedado en pie levanta las
paredes, del mismo modo procede el analista cuando extrae sus conclusiones a
partir de unos jirones de recuerdo, unas asociaciones y unas exteriorizaciones activas
del analizado. Y es incuestionable el derecho de ambos a reconstruir mediante el
completamiento y ensambladura de los restos conservados. También muchas
dificultades y fuentes de error son las mismas para los dos.
El analista dispone además de un material del cual las exhumaciones no pueden
proporcionar correspondiente alguno; por ejemplo, las repeticiones de reacciones
que provienen de la edad temprana y todo cuanto es mostrado a través de la
trasferencia a raíz de tales repeticiones. Con el objeto psíquico, cuya prehistoria el
analista quiere establecer, se logra regularmente la verosimilitud. Todo lo esencial
se ha conservado, aun lo que parece olvidado por completo; está todavía presente
de algún modo y en alguna parte, sólo que soterrado, inasequible al individuo. Es
sólo una cuestión de técnica analítica que se consiga o no traer a la luz de manera
completa lo escondido. Finalmente, la principal diferencia entre los dos trabajos
reside en que para la arqueología la reconstrucción es la meta y el término del
empeño, mientras que para el análisis la construcción es sólo una labor preliminar.
El analista da cima a una pieza de construcción y la comunica al analizado para que
ejerza efecto sobre él; luego construye otra pieza a partir del nuevo material que
afluye, procede con ella de la misma manera, y en esta alternancia sigue hasta el
final. Si en las exposiciones de la técnica analítica se oye tan poco sobre
«construcciones», la razón de ello es que, a cambio, se habla de «interpretaciones»
y su efecto. Pero yo opino que «construcción» es, con mucho, la designación más
apropiada. «Interpretación» se refiere a lo que uno emprende con un elemento
singular del material; una ocurrencia, una operación fallida, etc. Es «construcción»,
en cambio, que al analizado se le presente una pieza de su prehistoria olvidada.
¿Qué garantías tenemos, durante nuestro trabajo con las construcciones, de que no
andamos errados y ponemos en juego el éxito del tratamiento por defender una
construcción incorrecta? No produce daño alguno equivocarnos en alguna
oportunidad y presentar al paciente una construcción incorrecta como la verdad
histórica probable. Ello significa una pérdida de tiempo, pero tales errores aislados
son inofensivos. Lo que en tal caso sucede es que el paciente queda como no tocado,
no reacciona a ello ni por sí ni por no. Es posible que esto sólo sea un retardo de la
reacción; pero si persiste, estamos autorizados a inferir que nos hemos equivocado.
Cuando sale a la luz material nuevo permite una construcción mejor y, de tal suerte,
rectificar el error.
Es correcto que no aceptemos como de pleno valor un «No» del analizado, pero
tampoco otorgamos validez a su «Sí». El «Sí» directo del analizado es multívoco.
Puede en efecto indicar que reconoce la construcción oída como correcta, pero
también puede carecer de significado, o aun ser lo que podríamos llamar
«hipócrita», pues resulta cómodo para su resistencia seguir escondiendo, mediante
tal aquiescencia, la verdad no descubierta. Este «Sí» sólo posee valor cuando es
seguido por corroboraciones indirectas; cuando el paciente produce, acoplados
inmediatamente a su «Sí», recuerdos nuevos que complementan y amplían la
construcción. Sólo en este caso reconocemos al «Sí» como la tramitación cabal del
punto en cuestión.
El «No» del analizado es igualmente multívoco y, en verdad, todavía menos utilizable
que su «Sí». Rara vez expresa una desautorización justificada; muchísimo más a
menudo exterioriza una resistencia que es provocada por el contenido de la
construcción que se ha comunicado, pero que de igual manera puede provenir de
otro factor de la situación analítica compleja. Por tanto, el «No» del paciente no
prueba nada respecto de la justeza de la construcción, pero se concilia muy bien con
esta posibilidad. Como toda construcción de esta índole es incompleta, apresa sólo
un pequeño fragmento del acaecer olvidado, tenemos siempre la libertad de
suponer que el analizado no desconoce propiamente lo que se le comunicó, sino que
su contradicción viene legitimada por el fragmento todavía no descubierto. Por regla
general, sólo exteriorizará su aquiescencia cuando se haya enterado de la verdad
íntegra, y esta suele ser bastante extensa. La única interpretación segura de su «No»
es, por ende, que aquella no es integral; la construcción, ciertamente, no se lo ha
dicho todo.
Así pues, de las exteriorizaciones directas del paciente después que uno le comunicó
una construcción, son pocos los puntos de apoyo que pueden obtenerse para saber
si uno ha colegido recta o equivocadamente. Más interesante es, por eso, que
existan variedades indirectas de corroboración, plenamente confiables. Una
confirmación valiosa es que el analizado responda con una asociación que incluya
algo semejante o análogo al contenido de la construcción. La confirmación indirecta
mediante asociaciones adecuadas al contenido de la construcción, que conllevan un
parecido «también», proporciona al juicio nuestro unos valiosos asideros para
colegir si esa construcción habrá de corroborarse en lo que resta del análisis.
Cuando el análisis está bajo la presión de factores intensos que arrancan una
reacción terapéutica negativa, como conciencia de culpa, necesidad masoquista de
padecimiento, revuelta contra el socorro del analista, la conducta del paciente luego
de serle comunicada la construcción suele facilitarnos mucho la decisión buscada. Si
la construcción es falsa no modifica nada en el paciente; pero si es correcta, o aporta
una aproximación a la verdad, él reacciona frente a ella con un inequívoco
empeoramiento de sus síntomas y de su estado general.
No desdeñamos la posición que el analizado adopte ante nuestras construcciones.
La tomamos en cuenta y a menudo extraemos de ella valiosos puntos de apoyo. Pero
estas reacciones del paciente son las más de las veces multívocas y no consienten
una decisión definitiva. Sólo la continuación del análisis puede decidir si nuestra
construcción es correcta o inviable. Y a cada construcción la consideramos apenas
una conjetura, que aguarda ser examinada, confirmada o desestimada.
El camino que parte de la construcción del analista debía culminar en el recuerdo del
analizado; ahora bien, no siempre lleva tan lejos. Con harta frecuencia, no consigue
llevar al paciente hasta el recuerdo de lo reprimido. En lugar de ello, si el análisis ha
sido ejecutado de manera correcta, uno alcanza en él una convicción cierta sobre la
verdad de la construcción, que en lo terapéutico rinde lo mismo que un recuerdo
recuperado.
Concluiré esta comunicación con algunas puntualizaciones. En algunos análisis noté
en los analizados un fenómeno sorprendente, e incomprensible a primera vista, tras
comunicarles yo una construcción a todas luces certera. Les acudían unos vívidos
recuerdos, calificados de «hipernítidos» por ellos mismos, pero no recordaban el
episodio que era el contenido de la construcción, sino detalles próximos a ese
contenido; por ejemplo, los rostros (hipermarcados) de las personas allí nombradas,
los lugares donde algo semejante habría podido ocurrir o, un paso más allá, los
objetos que amoblaban tales lugares, de los cuales, como es natural, la construcción
nuestra no habría podido saber nada. Esto acontecía tanto en sueños,
inmediatamente después de la comunicación, cuanto en la vigilia, en unos estados
parecidos al fantaseo. Nada seguía luego a estos recuerdos; parecía verosímil
concebirlos como resultado de un compromiso. La «pulsión emergente» de lo
reprimido, puesta en movimiento al comunicarse la construcción, había querido
trasportar hasta la conciencia aquellas sustantivas huellas mnémicas, y una
resistencia había conseguido, no por cierto atajar el movimiento, pero sí desplazarlo
(descentrarlo) sobre objetos vecinos, circunstanciales.
Habría sido posible llamar «alucinaciones» a estos recuerdos de haberse sumado a
su nitidez la creencia en su actualidad. Ahora bien, esta analogía cobró significación
cuando llamó mi atención la ocasional ocurrencia de efectivas alucinaciones en otros
casos, en modo alguno psicóticos. La ilación de pensamiento prosiguió entonces:
Acaso sea un carácter universal de la alucinación que dentro de ella retorne algo
vivenciado en la edad temprana y olvidado luego, algo que el niño vio u oyó en la
época en que apenas era capaz de lenguaje todavía, y que ahora esfuerza su ascenso
a la conciencia, probablemente desfigurado y desplazado por efecto de las fuerzas
que contrarían ese retorno.
Este trabajo consistiría en librar el fragmento de verdad histórico-vivencial de sus
desfiguraciones y apuntalamientos en el presente real-objetivo, y resituarlo en los
lugares del pasado a los que pertenece. En efecto, este traslado de la prehistoria
olvidada al presente o n la expectativa del futuro es un suceso regular también en el
neurótico.
Las formaciones delirantes de los enfermos me aparecen como unos equivalentes
de las construcciones que nosotros edificamos en los tratamientos analíticos, unos
intentos de explicar y de restaurar, que, es cierto, bajo las condiciones de la psicosis
sólo pueden conducir a que el fragmento de realidad objetiva que uno desmiente en
el presente sea sustituido por otro fragmento que, de igual modo, uno había
desmentido en la temprana prehistoria. Tarea de una indagación en detalle será
poner en descubierto los vínculos íntimos entre el material de la desmentida
presente y la represión de aquel tiempo. Así como nuestra construcción produce su
efecto por restituir un fragmento de biografía («historia objetiva de vida») del
pasado, así también el delirio debe su fuerza de convicción a la parte de verdad
histórico-vivencial que pone en el lugar de la realidad rechazada. Las formaciones
delirantes deben su poder a su peso de verdad histórico-vivencial, que ellas han
recogido de la represión de épocas primordiales olvidadas.

MILLER – “Marginalia de Milán: sobre análisis terminable e interminable”

FREUD – “Historiales clínicos” (TP 3)
Caso Emmy von N.
Emmy era una histérica de cuarenta años, caía en estado de sonambulismo y padece
dolores; cuando reparé en esto, me resolví a aplicarle el procedimiento de Breuer de
exploración en estado de hipnosis. Fue mi primer intento de manejar este método
terapéutico; estaba aún muy lejos de dominarlo, y de hecho no llevé suficientemente
adelante el análisis de los síntomas patológicos, ni los perseguí con el necesario plan.
El delirio histérico descrito fue también la última perturbación importante en el
estado de Emmy. Como yo no pesquisaba los síntomas patológicos y sus
fundamentos por mi propia iniciativa, sino que aguardaba hasta que surgiera algo o
ella me confesara algún pensamiento angustiante, las hipnosis pronto resultaron
infecundas. Por aquella época yo me encontraba por entero bajo el hechizo del libro
de Bernheim sobre la sugestión, y de ese influjo pedagógico esperaba más de lo que
hoy esperaría. Tanto mejoró el estado de mi paciente. Tras un tratamiento de siete
semanas, le permití regresar a su hogar. Pasados unos siete meses, sucumbió a un
nuevo sacudimiento psíquico. Recayó enseguida en los mismos estados de que yo la
había librado. Pasado un año justo desde su primer encuentro conmigo, estaba de
vuelta en Viena y se ponía en mis manos.
Por mi parte, aprendía por experiencia que un relato incompleto en la hipnosis
carece de efecto curativo, y me habitué a considerar incompleto un relato cuando
no apartaba beneficio alguno, y poco a poco supe ver en el gesto de los enfermos si
me habían silenciado un fragmento esencial de su confesión.
Consideramos los síntomas histéricos como unos afectos y unos restos de
excitaciones de influencia traumática sobre el sistema nervioso. Tales restos no
quedan pendientes cuando la excitación originaria fue drenada por abreacción o un
trabajo del pensar. Concibe el proceso como si una suma de excitación llegada al
sistema nervioso se traspusiera en un síntoma permanente en la medida en que no
se empleó en la acción hacia afuera proporcionalmente a su monto. En la histeria
una parte considerable de la «suma de excitación» del trauma se trasmuda en un
síntoma puramente corporal. Escogemos el término «conversión» para la
trasposición de excitación psíquica en un síntoma corporal permanente, que
constituye la característica de la histeria; podemos decir que el caso de Emmy von
N. muestra un monto pequeño de conversión; la excitación, psíquica en su origen,
permanece las más de las veces en el ámbito psíquico. Los síntomas psíquicos de
nuestro caso de histeria con escasa conversión se pueden agrupar como alteración
del talante (angustia, depresión melancólica), fobias y abulias (inhibiciones de la
voluntad). A su vez, Freud se ve precisado a aducir un factor neurótico (en el sentido
de las neurosis actuales) debido a que considera que la paciente guardaba desde
hacía años abstinencia sexual, lo cual constituye una de las ocasiones más frecuentes
de la inclinación a la angustia.
Su estado psíquico se puede caracterizar en lo esencial destacando dos aspectos: 1)
Los afectos penosos de vivencias traumáticas permanecen sin tramitar; así, la
desazón, el dolor, la inquina, el asco, la angustia, etc.; y 2) se produce una viva
actividad mnémica que, ora de manera espontánea, ora despertada por estímulos
del presente, evoca a la conciencia actual los traumas, pieza por pieza, junto con los
afectos concomitantes. Mi terapia se ciñó a la marcha de esa actividad mnémica y
procuró resolverla cotidianamente y tramitar lo que el día había llevado a la
superficie, hasta que parecía agotado el acopio asequible de recuerdos patógenos.
Como es habitual en la psicoterapia hipnótica, combatí las representaciones
patológicas presentes mediante aseguramiento, prohibición, introducción de
representaciones contrarias de todo tipo; y no solo ello, sino que fui tras las huellas
de la historia genética de cada síntoma a fin de poder combatir las premisas sobre
las cuales se edificaban las ideas patológicas. En el curso de estos análisis, la enferma
declarara, bajo los signos de la más violenta excitación, cosas cuyo afecto sólo había
hallado hasta entonces un drenaje como expresión de emociones. No puedo decir
cuánto del éxito terapéutico en cada oportunidad se debía a esa sugestión
eliminadora, y cuánto a la solución del afecto mediante abreacción; en efecto, utilicé
conjugados ambos factores terapéuticos. Por eso, este caso no serviría para la
demostración rigurosa de la eficacia terapéutica del método catártico. Pero lo que sí
puedo decir es que sólo resultaron eliminados de manera realmente perdurable los
síntomas patológicos en los que yo había ejecutado el análisis psíquico.
El éxito terapéutico fue, en conjunto, muy considerable, pero no duradero; no se
eliminó la aptitud de la paciente para enfermar parecidamente a raíz de nuevos
traumas que le sobrevenían. Emmy era una persona de herencia neuropática. Sin
mediar semejante predisposición, es probable que no se produzca histeria alguna.
Pero la predisposición sola todavía no constituye una histeria; para ello se requiere
una etiología de naturaleza determinada. En síntesis, es inequívoco aquí el
mecanismo de la retención de grandes sumas de excitación, en sí y por sí. Ese
mecanismo se apoya en parte en las circunstancias de su vida, y en parte en su
disposición natural.
Además, pienso que debe de haberse agregado algo para provocar, dadas unas
constelaciones que durante años mantuvieron inmutable su eficacia etiológica, un
estallido de padecimiento justamente en los últimos años. También me llamó la
atención que en todas las comunicaciones íntimas que me hizo la paciente faltara
por completo el elemento sexual, que, empero, como ningún otro da ocasión a
traumas.
Caso Katharina
En este caso, Freud entabla una conversación, él posicionado como médico,
mientras que Katharina se presenta como “enferma de los nervios”. Ella le explica
que muchas veces siente que se está ahogando; Freud lo interpreta como un ataque
histérico que tiene por contenido la angustia (se le representa un rostro espantoso
al que le teme).
¿Debía emprender aquí un intento de análisis? Por cierto que no me atrevía a
trasplantar la hipnosis en ese lugar, pero quizá lo consiguiera en una simple plática.
A menudo había discernido la angustia en muchachas jóvenes como una
consecuencia del horror que invade a un ánimo virginal cuando el mundo de la
sexualidad se le abre por primera vez. Hace dos años había visto una escena sexual
entre su tío y una muchacha, desde ahí comenzaron los ataques (el ahogo). A la
muchacha la aterró la escena, pero no la entendió, no sabe qué la aterró.
Freud indaga y va en busca de alguna escena de índole traumática que explique sus
síntomas. Interrogaba a la joven sobre sus vivencias pasadas de la época desde
donde se remontan sus síntomas, que ella no entendía y no valorizaba. A menudo
habíamos comparado (Breuer y yo) la sintomatología histérica con una escritura
figural que atinábamos a leer. En ese alfabeto, vómito significa asco. Le dije
entonces: «Si usted tres días después vomitó, creo que en ese momento, cuando
miró dentro del dormitorio, usted sintió asco» (por ejemplo, el asco, por el enlace
inconciente de las escenas de acoso de su tío con la visión de la escena sexual).
Pero luego, para mi asombro, ella abandona este hilo y empieza a contar dos series
de historias más antiguas, que se remontaban de dos a tres años atrás del momento
traumático. La primera serie contiene ocasiones en que ese mismo tío la asediaba
sexualmente a ella, cuando sólo tenía catorce años. Parece desprenderse que no
discernió claramente el ataque como sexual; preguntada si sabía qué quería hacer él
con ella, respondió: «En ese tiempo no»; sólo mucho después se le volvió claro.
Inmediatamente después de concluida esta serie de recuerdos empieza a referir una
segunda, en la que se trata de oportunidades en que algo le llamó la atención entre
su tío y Franziska. «No, no se me pasó nada por la cabeza; es cierto que siempre me
sorprendía, pero no ataba cabos».
A mí, entretanto, se me abrió el entendimiento de su caso; lo que me acaba de referir
explica excelentemente su comportamiento en la escena del descubrimiento.
Llevaba dentro de sí dos series de vivencias que ella recordaba, pero no entendía ni
valorizaba en conclusión ninguna; a la vista de la pareja copulando se estableció al
instante la conexión de la impresión nueva con esas dos series de reminiscencias;
empezó a comprender y, al mismo tiempo, a defenderse. Luego siguió un breve
período de «incubación», y se instalaron los síntomas de la conversión, el vómito
como sustituto del asco moral y psíquico. Con ello quedaba solucionado el enigma;
no le dio asco la visión de aquellos dos, sino un recuerdo que esa visión le evocó, y,
bien ponderadas todas las cosas, sólo podía ser el recuerdo del asalto nocturno,
cuando ella «sintió el cuerpo del tío».
Le dije, pues, tras terminar ella su confesión: «Ahora ya sé lo que se le pasó por la
cabeza cuando miró dentro del dormitorio. Usted ha pensado: "Ahora hace con ella
lo que aquella noche quería hacer conmigo". Eso le dio asco porque usted se acordó
de la sensación que tuvo cuando a la noche se despertó y sintió su cuerpo».
Es cierto que la enferma admitió todo lo que yo interpolé en su informe como
verosímil; empero, no estaba en condiciones de reconocerlo como algo vivenciado.
Opino que para ello habría hecho falta la hipnosis.
El caso de Katharina es típico; en el análisis de cualquier histeria que tenga por
fundamento traumas sexuales, uno halla impresiones de la época presexual que, no
habiendo producido efectos sobre la niña, más tarde cobran, como recuerdos, una
violencia traumática al abrirse para la joven virgen o la esposa el entendimiento de
la vida sexual. La escena del descubrimiento, que hemos calificado de «auxiliar»,
merece al mismo tiempo el nombre de «traumática». Produce efectos por su propio
contenido, no meramente por despertar vivencias traumáticas preexistentes; reúne
los caracteres de un momento «auxiliar» y de uno traumático.
En cuanto al mecanismo de defensa, la conversión, la producción de los fenómenos
histéricos, no se cumple enseguida después del trauma, sino luego de un intervalo
de incubación.
La angustia que Katharina padecía en sus ataques es histérica, es decir, una
reproducción de aquella angustia que emergió en cada uno de los traumas sexuales.

UNIDAD V
Lacan y los posfreudianos: los conceptos, las prácticas

LACAN – “La dirección de la cura y los principios de su poder. Cap. 1: ¿Quién analiza
hoy?” (TP 6)
Que un análisis lleve los rasgos de la persona del analizado, es cosa de la que se habla
como si cayese por su propio peso. Pero quien se interese en los efectos que tendría
sobre él la persona del analista pensaría estar dando pruebas de audacia. Tal es por
lo menos el estremecimiento que nos recorre ante las expresiones de moda
referentes a la contratransferencia, contribuyendo a enmascarar su impropiedad
conceptual.
Hoy ni siquiera se guardan las formas para confesar que bajo el nombre de
psicoanálisis muchos se dedican a una "reeducación emocional del paciente".
Situar en este nivel la acción del analista acarrea una posición de principio, con
respecto a la cual todo lo que puede decirse de la contratransferencia, es en vano.
Porque es más allá donde se encuentra desde ese momento la impostura que
queremos desalojar aquí.
No por eso denunciamos lo que el psicoanálisis de hoy tiene de antifreudiano. Pues
en esto hay que agradecerle el que se haya quitado la máscara, puesto que se jacta
de superar lo que por otra parte ignora, no habiendo retenido de la doctrina de Freud
sino justo lo suficiente para sentirse hasta qué punto lo que acaba de enunciar de su
experiencia es disonante con ella.
Pretendemos mostrar en qué la impotencia para sostener auténticamente una
praxis, se reduce, como es corriente en la historia de los hombres, al ejercicio de un
poder.
El psicoanalista sin duda dirige la cura. El primer principio de esta es que no debe
dirigir al paciente, la dirección de conciencia en el sentido de guía moral que un fiel
del catolicismo puede encontrar, queda aquí radicalmente excluida.
La dirección de la cura es otra cosa. Consiste en hacer aplicar por el sujeto la regla
analítica o sea las directivas cuya presencia no podría desconocerse en el principio
de lo que se llama "la situación analítica".
Estas directivas están en una comunicación inicial planteadas bajo forma de
consignas de las cuales, por poco que el analista las comente, puede sostenerse que
hasta en las inflexiones de su enunciado servirán de vehículo a la doctrina que sobre
ellas se ha hecho el analista en el punto de consecuencia a que han llegado para él.
Lo cual no lo hace menos solidario de la enormidad de los prejuicios que en el
paciente esperan en ese mismo lugar: según la idea que la difusión cultural le ha
permitido formarse del procedimiento y de la finalidad de la empresa.
Ya esto basta para mostrarnos que el problema de la dirección se muestra, desde las
directivas del punto de partida, como no pudiendo formularse sobre una línea de
comunicación unívoca.
Establezcamos únicamente que, de reducirlo a su verdad, ese tiempo consiste en
hacer olvidar al paciente que se trata únicamente de palabras, pero que esto no
justifica que el analista lo olvide a su vez.
Además, ya hemos enunciado que es por el lado del analista por donde
pretendíamos abordar nuestro tema.
Digamos que en el depósito de fondos de la empresa común, el paciente no es el
único con sus dificultades que pone toda la cuota. El analista también debe pagar:
a- pagar con palabras sin duda, si la transmutación que sufren por la operación
analítica las eleva a su efecto de interpretación;
b- pero también pagar con su persona, en cuanto que, diga lo que diga, la
presta como soporte a los fenómenos singulares que el análisis ha descubierto en la
transferencia;
c- ¿Pagar con lo que hay de esencial en su juicio más íntimo, para mezclarse
en una acción que va al corazón del ser: sería él el único allí que queda fuera del
juego?
Porque es en el seno de su pretensión de contentarse con la eficacia donde se
levanta una afirmación como ésta: que el analista cura menos por lo que dice y hace
que por lo que es. Y a esto nadie le pide razón de semejante afirmación a su autor,
como tampoco se le llama al pudor, cuando, con una sonrisa fatigada dirigida hacia
el ridículo al que se expone, es a la bondad, a la suya, a la que se remite para poner
un término a un debate sin salida sobre la neurosis de la transferencia. Sin embargo
el ser es el ser, y tenemos derecho a preguntar que viene a hacer aquí.
Volveré pues a poner al analista en el banquillo, para observar que está tanto menos
seguro de su acción cuanto que en ella está más interesado en su ser.
Intérprete de lo que me es presentado en afirmaciones o en actos, yo decido sobre
mi oráculo y lo articulo a mi capricho, libre siempre del momento y del número, tanto
como de la elección de mis intervenciones.
En cuanto al manejo de la transferencia, mi libertad en ella se encuentra por el
contrario enajenada por el desdoblamiento que sufre allí mi persona, y nadie ignora
que es allí donde hay que buscar el secreto del análisis. Lo cual no impide creer a
algunos que han progresado gracias a esta docta afirmación: que el psicoanálisis
debe ser estudiado como una situación entre dos (yoes). Sin duda se ponen
condiciones que restringen sus movimientos, pero permanece el hecho de que la
situación así concebida sirve para articular (y sin más artificio que la reeducación
emocional antes citada) los principios de una domesticación del Yo llamado débil, y,
por medio de un Yo que gustosamente se considera como de fuerza para cumplir ese
proyecto, porque es fuerte.
Estas desviaciones no las mostramos por nuestro gusto, sino más bien para hacer de
sus escollos boyas de nuestra ruta.
De hecho, todo analista experimenta siempre la transferencia en el asombro del
efecto menos esperado de una relación entre dos que fuese como las otras. Se dice
que tiene que componérselas allí ante un fenómeno del que no es responsable.
Pero es más bien la exaltación fácil de su gesto de arrojar los sentimientos, colocados
bajo el capítulo de su contratransferencia, en el platillo de una balanza en que la
situación se equilibraría gracias a su pesada, la que da testimonio para nosotros de
una desgracia de la conciencia correlativa de una dimisión a concebir la verdadera
naturaleza de la transferencia.
No se podría razonar a partir de lo que el analizado hace soportar de sus fantasías a
la persona del analista, como a partir de lo que un jugador ideal calcula de las
intenciones de su adversario. Sin duda hay también estrategia, pero que nadie se
engañe con la metáfora del espejo en virtud de que conviene a la superficie lisa que
presenta al paciente el analista. Rostro cerrado y labios cosidos, no tienen aquí la
misma finalidad que en el bridge. Más bien con esto el analista se adjudica la ayuda
de lo que en ese juego se llama el muerto, pero es para hacer surgir al cuarto que va
a ser aquí la pareja del analizado, y cuyo juego el analista va a esforzarse, por medio
de sus tantos, en hacerle adivinar la mano: tal es el vínculo, digamos de abnegación,
que impone al analista la prenda de la partida en el análisis.
Lo seguro es que los sentimientos del analista sólo tienen un lugar posible en este
juego, el del muerto; y que si se le reanima, el juego se prosigue sin que se sepa
quién lo conduce.
Por eso el analista es menos libre en su estrategia que en su táctica.
El analista es aún menos libre en aquello que domina estrategia y táctica: a saber, su
política, en la cual haría mejor en ubicarse por su carencia de ser que por su ser. Su
acción sobre el paciente se le escapa junto con la idea que se hace de ella, si no
vuelve a tomar su punto de partida en aquello por lo cual ésta es posible, si no
retiene la paradoja en lo que tiene de desmembrado, para revisar en el principio la
estructura por donde toda acción interviene en la realidad.
Para los psicoanalistas de hoy, esta relación con la realidad cae por su propio peso.
Miden sus defecciones en el paciente sobre el principio autoritario de los educadores
de siempre.
Y no puede decirse que se sienta uno tranquilizado, cuando trazan el procedimiento
del análisis en la reducción en el sujeto de las desviaciones, imputadas a su
transferencia y a sus resistencias, pero ubicadas en relación con la realidad, cuando
se les oye exclamar sobre la "situación completamente simple" que ofrecería el
análisis para tomar su medida. ¡Vamos!, el educador está bien lejos de estar educado
si puede juzgar tan ligeramente una experiencia que sin embargo ha debido
atravesar él mismo.
Se concibe que para explayar una concepción tan evidentemente precaria, algunos
analistas de ultramar hayan sentido la necesidad de introducir en ella un valor
estable, un patrón de la medida de lo real: es el ego autónomo. Es el conjunto que
se supone organizado de las funciones más dispares para prestar su apoyo al
sentimiento de innatividad del sujeto. Se le considera como autónomo por el hecho
de que se supone que está al abrigo de los conflictos de la persona (esfera no
conflictiva).
Sea como sea, resuelve la cuestión del ser del analista. Un equipo de egos menos
iguales sin duda que autónomos, se ofrece a los norteamericanos para guiarlos hacia
la happiness, sin perturbar las autonomías, egoístas o no, que empiedran con sus
esferas sin conflicto el American way hacia ella.
Resumamos. Si el analista sólo tuviese que vérselas con resistencias lo pensaría dos
veces antes de hacer una interpretación, como en efecto es su caso, pero estaría a
mano después de esa prudencia.
Sólo que esa interpretación, va a ser recibida como proveniente de la persona que
la transferencia supone que es. ¿Aceptará aprovecharse de ese error sobre la
persona? La moral del análisis no lo contradice, a condición de que interprete ese
efecto, a falta de lo cual el análisis se quedaría en una sugestión grosera.
Posición innegable, sólo que es como proveniente del Otro de la transferencia como
la palabra del analista será escuchada aún, y sólo que la salida del sujeto fuera de la
transferencia es pospuesta así ad infinitum.
Es pues gracias a lo que el sujeto atribuye de ser (de ser que sea en otra parte) al
analista, como es posible que una interpretación regrese al lugar desde donde puede
tener alcance sobre la distribución de las respuestas.
Hay que reinventar el análisis: tratando la transferencia como una forma particular
de la resistencia.
¿Quién es el analista? ¿El que interpreta aprovechando la transferencia? ¿El que la
analiza como resistencia? ¿0 el que impone su idea de la realidad?
Pregunta que puede pellizcar a aquellos a quienes va dirigida, por ser menos fácil de
esquivar que la pregunta: ¿quién habla? con la que alguno de mis discípulos les
aporreaba las orejas por cuenta del paciente. Pues su respuesta de impacientes: un
animal de nuestra especie, a la pregunta cambiada, sería más deplorablemente
tautológica por tener que decir: yo.

# # # Explicación profesora # # #
Lo central del parágrafo es “la libertad del analista” en sus intervenciones (táctica),
aunque libertad subordinada a la estrategia (manejo de la transferencia) y política
(del deseo o falta en ser). Entonces, no es tanto que se tenga que medir, sino tener
en juego esas variables. Fuera de eso, es libre de intervenir, pero el efecto de dichas
intervenciones dependerá “de lo que escuche el paciente”, es decir lo que llama
“poder discrecional del oyente” (por eso hay cálculo, pero nunca un cálculo
completo). Es lo que trabajamos en los T.P. sobre el método freudiano, tanto
interpretación como construcción se definen por sus efectos en el Inconciente. En ese
punto se podría tomar lo de la “limitación de la impotencia que decían.
Respecto al otro tema, el del tercer pago, es una cuestión compleja. Lacan está
criticando orientaciones del análisis que plantean “curar por el ser” (por ejemplo,
plantear la cura como la identificación al analista como “yo fuerte”, referente de la
realidad, etc.). Por eso introduce la cuestión de la falta en ser (es decir del deseo)
como horizonte de la cura, y eso tiene que ponerse en juego del lado del analista (a
eso se refiere el pago, en principio).
La referencia al “juicio más íntimo” es más compleja, pero en principio tómenla en el
sentido de que el analista no debe ser ni tomarse como parámetro de nada que tenga
que ver con “lo que sería bueno para el paciente”, su bien, su salud, etc.
 UNIDAD VI
Psicoterapias Breves

FREUD – “Nuevos caminos de la psicoterapia psicoanalítica” (TP 7)

Pasa revista del estado de la terapia, y observa en perspectiva las nuevas direcciones
en que podría desarrollarse. Hemos formulado nuestra tarea médica de este modo:
llevar al enfermo de neurosis a tomar noticia de las mociones reprimidas, esas
mociones inconcientes que subsisten en él, poniendo para ello en descubierto las
resistencias que en su interior se oponen a tales ampliaciones de su saber sobre su
propia persona. ¿El descubrimiento de esas resistencias garantizará también su
superación? Por cierto que no siempre; pero esperamos alcanzar esa meta
aprovechando la trasferencia del paciente sobre la persona del médico, para que él
haga suya nuestra convicción de que los procesos represivos sobrevenidos en la
infancia son inadecuados al fin y de que una vida gobernada por el principio de placer
es irrealizable.
Hemos llamado PSA al trabajo por cuyo intermedio llevamos a la conciencia del
enfermo lo anímico reprimido en él. ¿Por qué «análisis», que significa
desintegración, descomposición, y sugiere una analogía con el trabajo del químico?
Porque esa analogía se da de hecho en un punto importante. Los síntomas y las
exteriorizaciones patológicas del paciente son, como todas sus actividades anímicas,
de naturaleza en extremo compuesta; en su fundamento último, los elementos de
esa composición están constituidos por motivos, mociones pulsionales. Ahora bien,
sobre estos motivos elementales el enfermo no sabe nada o su saber es muy
insuficiente. Le damos a conocer entonces la composición de esas formaciones
anímicas de elevada complejidad, reconducimos los síntomas a las mociones
pulsionales que los motivan, pesquisamos dentro de los síntomas esos motivos
pulsionales desconocidos hasta entonces para el enfermo, tal y como el químico
separa la sustancia básica, el elemento químico, de la sal en que se había vuelto
irreconocible por combinación con otros elementos. Y aun respecto de las
exteriorizaciones anímicas del enfermo no consideradas patológicas, le mostramos
que su motivación le era conciente sólo de una manera incompleta, que otros
motivos pulsionales, no discernidos por él, cooperaron en ellas.
Ésta comparación de la actividad psicoanalítica con un trabajo químico podría
sugerirnos una nueva orientación para nuestra terapia. Hemos analizado al enfermo,
vale decir, liemos descompuesto su actividad anímica en sus ingredientes
elementales, pesquisando en él esos elementos pulsionales separados y aislados.
Parecería entonces natural exigirnos que lo ayudáramos también a obtener una
nueva y mejor composición de ellos. Ustedes saben que, en efecto, esa exigencia ha
sido planteada. Se nos dijo: Tras el análisis de la vida anímica enferma debe seguir
su síntesis. Y muy pronto se añadieron el temor de excederse en el análisis y
quedarse cortos en la síntesis, y el afán por situar el centro de gravedad de la
intervención terapéutica en esa síntesis, una suerte de restitución de lo que la
vivisección, por así decirlo, había destruido. Pero yo no puedo creer que esa psico-
síntesis constituya en verdad una nueva tarea para nosotros. De permitirme ser
sincero y descortés, diría que se trata de una frase hueca.
El trabajo psicoanalítico ofrece analogías con el análisis químico, pero también con
la intervención del cirujano o del ortopedista, o con el influjo del educador. La
comparación con el análisis químico encuentra su límite por el hecho de que en la
vida anímica enfrentamos aspiraciones sometidas a una compulsión de unificar y
reunir. Si conseguimos descomponer un síntoma, librar de cierta trama a una moción
pulsional, ella no permanecerá aislada: enseguida se insertará en una nueva.
Sucede, pues, justamente lo contrario: el enfermo de neurosis nos ofrece una vida
anímica desgarrada, segmentada por resistencias, y al paso que la analizamos y
eliminamos estas últimas, ella crece orgánicamente, va integrando en la gran unidad
que llamamos su «yo» todas las mociones pulsionales que hasta entonces estaban
escindidas de él y ligadas aparte. Así, la psico-síntesis se consuma en el analizado sin
nuestra intervención, de manera automática e inevitable. Hemos creado sus
condiciones por medio de la descomposición de los síntomas y la cancelación de las
resistencias. No es cierto que en el enfermo algo quede descompuesto en sus
ingredientes, algo que espera, en reposo, a que lo recompongamos de algún modo.
Por eso el desarrollo de nuestra terapia emprenderá sin duda otros caminos, sobre
todo aquel que Ferenczi (1919), ha caracterizado recientemente como la «actividad»
del analista.
Pongámonos de acuerdo sobre lo que debe entenderse por esa actividad. Acotamos
nuestra tarea terapéutica por medio de estos dos contenidos: hacer conciente lo
reprimido y poner en descubierto las resistencias. Por cierto que en ello somos
bastante activos. Pero, ¿debemos dejar luego al enfermo librado a sí mismo, que se
arregle solo con las resistencias que le hemos mostrado? ¿No podemos prestarle
ningún otro auxilio que el que experimenta por la impulsión de la trasferencia? ¿No
parecería lo indicado socorrerlo también trasladándolo a la situación psíquica más
favorable para la tramitación deseada del conflicto? Además, el logro del paciente
depende también de cierto número de circunstancias que forman una constelación
externa. ¿Vacilaríamos en modificar esta última interviniendo de la manera
apropiada? Opino que esta clase de actividad en el médico que aplica tratamiento
analítico es inobjetable y está enteramente justificada.
Notan ustedes que se nos abre aquí un nuevo campo para la técnica analítica. No
intentaré introducirlos hoy en esta técnica todavía en desarrollo, sino que me
conformaré con destacar un principio que probablemente sea soberano en este
campo. Postula lo siguiente: En la medida de lo posible, la cura analítica debe
ejecutarse en un estado de privación -de abstinencia-.
Ahora bien, por abstinencia no debo entenderse la privación de una necesidad
cualquiera -esto sería irrealizable-, ni tampoco la abstención del comercio sexual; se
trata de algo diverso, que se relaciona más con la dinámica de la contracción de la
enfermedad y el restablecimiento.
Recuerdan que el paciente enfermó a raíz de una frustración y que sus síntomas le
prestan el servicio de unas satisfacciones sustitutivas. En el curso del análisis pueden
observar que toda mejoría de su padecer aminora el tempo del restablecimiento y
reduce la fuerza pulsional que esfuerza hacia la curación. Ahora bien, no podemos
renunciar a esta fuerza pulsional; su reducción sería peligrosa para nuestro propósito
terapéutico. Entonces, ¿qué requisito se nos impone como inevitable? Por cruel que
suene, debemos cuidar que el padecer del enfermo no termine prematuramente en
una medida decisiva. Si la descomposición y desvalorización de los síntomas lo han
mitigado, tenemos que erigirlo en alguna otra parte bajo la forma de una privación
sensible; de lo contrario corremos el riesgo de no conseguir nunca otra cosa que
unas mejorías modestas y no duraderas.
El peligro amenaza en particular desde dos lados. Por una parte, el paciente, cuya
condición de enfermo ha sido conmovida por el análisis, se empeña con la mayor
diligencia en procurarse en remplazo de sus síntomas nuevas satisfacciones
sustitutivas, que ahora no van acompañadas de padecimiento. Se vale de la
grandiosa desplazabilidad de la libido parcialmente liberada para investir con libido
las más diversas actividades y preferencias, elevándolos a la condición de
satisfacciones sustitutivas. De continuo halla tales desvíos nuevos por los que se
escurre la energía necesaria para la empresa de la cura, y sabe mantenerlos en
secreto durante algún tiempo. La tarea es pesquisarlos uno por uno y pedirle que
renuncie a ellos, por inocente que parezca en sí misma la actividad productora de
satisfacción. Empero, la persona curada a medias puede emprender también unos
caminos menos inocentes; por ejemplo, en el caso de un hombre, buscando una
ligazón prematura con una mujer. Satisfacen en particular la conciencia de culpa
(necesidad de castigo) en virtud de la cual muchos enfermos se aferran tenazmente
a su neurosis. Por medio de una elección matrimonial desafortunada se castigan a sí
mismos; una larga enfermedad orgánica es considerada por ellos como una punición
del destino, y consiguientemente suelen renunciar a proseguir la neurosis.
En todas esas situaciones, la actividad del médico debe exteriorizarse en una
enérgica intervención contra las satisfacciones sustitutivas. En cuanto al segundo
peligro que amenaza a la fuerza pulsional del análisis, si bien no es de subestimar, le
resultará más fácil prevenirlo. El enfermo busca la satisfacción sustitutiva sobre todo
en la cura misma, dentro de la relación de trasferencia con el médico, y hasta puede
querer resarcirse por este camino de todas las renuncias que se le imponen en los
demás campos. Sin duda que es preciso consentirle algo, más o menos, según la
naturaleza del caso y la peculiaridad del enfermo. Pero no es bueno consentirle
demasiado. En la cura analítica es preciso evitar toda malcrianza de esa índole. Al
enfermo tienen que restarle muchos deseos incumplidos de su relación con el
médico. Lo adecuado al fin es, justamente, denegarle aquellas satisfacciones que
más intensamente desea y que exterioriza con mayor urgencia.
Como recordarán, otra orientación de la actividad analítica ya fue una vez motivo de
polémica entre la escuela suiza y nosotros. Nos negamos de manera terminante a
hacer del paciente que se pone en nuestras manos en busca de auxilio un patrimonio
personal, a plasmar por él su destino, a imponerle nuestros ideales y, con la
arrogancia del creador, a complacernos en nuestra obra luego de haberlo formado
a nuestra imagen y semejanza. No se debe educar al enfermo para que se asemeje
a nosotros, sino para que se libere y consume su propio ser.
Un último tipo de actividad, de índole por entero diversa, nos es impuesto por la
intelección de que las variadas formas de enfermedad que tratamos no pueden
tramitarse mediante una misma técnica. Puedo elucidar, a raíz de dos ejemplos, la
medida en que ello implica una actividad nueva. Nuestra técnica creció en el
tratamiento de la histeria y sigue ajustada a esta afección. Pero ya las fobias nos
obligan a sobrepasar la conducta que hemos observado hasta el presente.
Difícilmente dominará una fobia quien aguarde hasta que el enfermo se deje mover
por el análisis a resignarla: él nunca aportará al análisis el material indispensable para
la solución convincente de la fobia. Es preciso proceder de otra manera. Primero hay
que mitigar la fobia hasta ese punto (que el agorafóbico tolere salir a la calle aunque
se angustie), y sólo después de conseguido esto a instancias del médico, el enfermo
dispondrá de aquellas ocurrencias que posibilitan la solución de la fobia.
Una espera pasiva parece todavía menos apropiada en los casos graves de acciones
obsesivas; en efecto, estos tienden en general a un proceso de curación «asintótico»,
a un tratamiento interminable, y su análisis corre siempre el peligro de sacar a luz
demasiado y no cambiar nada. Me parece dudoso que la técnica correcta sólo
consista, en estos casos, en esperar hasta que la cura misma devenga compulsión,
para sofocar entonces violentamente, con esta contra-compulsión, la compulsión
patológica.
Para concluir, querría considerar una situación que pertenece al futuro y a muchos
de ustedes les parecerá fantástica; sin embargo, merece, a mi criterio, que uno se
prepare mentalmente para ella. Ustedes saben que nuestra eficacia terapéutica no
es muy grande. Sólo constituimos un puñado de personas. Con relación a la enorme
miseria neurótica que existe en el mundo, lo que podemos remover es ínfimo desde
el punto de vista cuantitativo. Por el momento nada podemos hacer en favor de las
vastas capas populares cuyo sufrimiento neurótico es enormemente más grave.
Ahora supongamos que una organización cualquiera nos permitiese multiplicar
nuestro número hasta el punto de poder tratar grandes masas de hombres. Cuando
suceda, se nos planteará la tarea de adecuar nuestra técnica a las nuevas
condiciones. Y también es muy probable que en la aplicación de nuestra terapia a las
masas nos veamos precisados a alear el oro puro del análisis con el cobre de la
sugestión directa, y quizás el influjo hipnótico vuelva a hallar cabida. Pero cualquiera
que sea la forma futura de esta psicoterapia para el pueblo, y no importa qué
elementos la constituyan finalmente, no cabe ninguna duda de que sus ingredientes
más eficaces e importantes seguirán siendo los que ella tome del PSA riguroso, ajeno
a todo partidismo.
FERENCZI – “El problema del fin de análisis”
Nuestra principal labor en el tratamiento de un caso de histeria es esencialmente la
exploración de la estructura fantasiosa, que se produce de forma automática e
inconciente. Gran parte de los síntomas desaparecen mediante este procedimiento.
Ello nos lleva a pensar que el desvelar la fantasía (Freud lo llama realidad psíquica)
bastaría para producir la curación; pero saber hasta qué punto este contenido
fantasioso representa una realidad efectiva, es decir física, o un recuerdo de una
realidad así, parece no tener una importancia grande para el tratamiento y su éxito.
He llegado a la convicción de que ningún caso de histeria puede ser considerado
definitivamente resuelto mientras no se haya realizado su reconstrucción, en el
sentido de una rigurosa separación de lo real y de lo puramente fantasioso. Quien
admite la verosimilitud de las interpretaciones analíticas sin estar convencido de su
realidad efectiva, se reserva el derecho de evitarse ciertas experiencias
desagradables mediante la huida a la enfermedad, es decir al mundo fantasioso; su
análisis no puede darse por terminado, si por ello se entiende la curación en sentido
profiláctico. Podría generalizarse diciendo que el neurótico no puede considerarse
curado hasta que no renuncia al placer del fantaseo inconciente, es decir a la mentira
inconciente. Las observaciones de este tipo me han convencido de que la exigencia
de asociación libre que planteamos de entrada al paciente es muy importante y que
sólo se consigue de forma perfecta una vez terminado el análisis.
Desde este punto de vista, si el análisis debe convertirse en una verdadera
reeducación de lo humano, hay que remontarse en él a la formación completa del
carácter. Es preciso que todo vuelva a ser fluido para que luego, a partir de ese
pasajero caos, pueda constituirse una nueva personalidad mejor adaptada y en
mejores condiciones. En otros términos, esto querría decir que, teóricamente,
ningún análisis sintomático puede considerarse terminado si no ha sido,
simultáneamente o después, un análisis del carácter. Ya es sabido que en la práctica
pueden curarse mediante el análisis gran número de síntomas sin que se produzcan
cambios demasiado notables. Algunos se preguntarán que pasará con un hombre
que pierde su carácter en el análisis. ¿Podemos prometerle un nuevo carácter a su
medida para reemplazar al perdido? Freud nos ha mostrado lo injustificado de estas
dudas, afirmando que al PSA sucedía automáticamente la síntesis. En realidad, la
disolución de la estructura cristalina de un carácter no es más que una transición
hacia una nueva estructura seguramente más adecuada, lo que en otros términos
podemos llamar una recristalización. Es imposible describir detalladamente el
aspecto de esta nueva vestidura, salvo en lo que se refiere a su ajuste que será mejor,
o sea más adaptado a su objetivo.
Pueden indicarse algunos rasgos comunes a las personas que han realizado un
análisis hasta el final. La separación más neta del mundo fantástico y del real,
obtenida mediante análisis, permite adquirir una libertad interior casi ilimitada, es
decir simultáneamente un mayor dominio de los actos y de las decepciones; dicho
de otro modo, un control más económico y más eficaz.
Hemos de presentar a los pacientes una especie de espejo para que tomen
conciencia, por primera vez, de las particularidades de su comportamiento, y hasta
de su aspecto físico. Sólo quien ha experimentado, como yo, que incluso personas
curadas por el análisis continúan presentado mímicas, actitudes corporales,
movimientos y torpezas de las que todo el mundo se ríe, sin que los interesados los
adviertan, pueden saber que un análisis radical debe hacer que quienes lo sufren
tomen conciencia de sus secretos, que son por así decirlo públicos, aunque tal toma
de conciencia resulte inevitablemente cruel.
El analista debe dar siempre pruebas de tacto, pero es precisamente al ejercer esta
parte del conocimiento de sí cuando debe darlas al máximo. Tengo por principio no
advertir directamente a los enfermos estas cosas; en la continuación del análisis,
sucede que pronto o tarde el paciente toma conciencia de ello por sí mismo, con
nuestra ayuda. Este “pronto o tarde” contiene una alusión a la importancia del factor
tiempo para que un análisis pueda ser completamente finalizado. Ello no es posible
más que si el análisis dispone de un tiempo, por así decirlo, infinito. Se trata menos
del tiempo físico, del que dispone el paciente, que de su determinación interior a
mantenerlo todo el tiempo que sea necesario, sin calcular su duración real del
tiempo.
Durante este tiempo puesto a su disposición, no sólo debe ser revivido todo el
material psíquico inconciente en forma de recuerdos y repeticiones, sino que debe
ponerse en función el tercer medio técnico del análisis. Quiero hablar del factor de
la translaboración analítica, a la que Freud concede una importancia idéntica pero
que hasta hoy no ha sido apreciada en su justo valor. Debemos relacionar esta
translaboración, es decir la pena que uno siente, con la relación de fuerza entre lo
rechazado y la resistencia, es decir con un factor puramente cuantitativo. El
descubrimiento de la causa patógena y de las condiciones de la formación de los
síntomas es, por así decirlo, un análisis cualitativo. Es posible realizar tal análisis sin
que se consiga la esperada modificación terapéutica. A veces ocurre que tras
innumerables repeticiones de idénticos mecanismos de transferencia y de
resistencia, vividos en el análisis, se produce de forma imprevista un progreso
importante que sólo puede explicarse mediante el efecto del factor de
translaboración. Pero a menudo ocurre a la inversa: tras un largo periodo de
translaboración, el camino se halla abierto bruscamente hacia un nuevo material
mnésico que puede anunciar el fin del análisis.
Hay una tarea difícil, pero muy interesante, que debe ser realizada en cada caso
particular, y que afecta al ablandamiento progresivo de esas resistencias que
consisten en dudar, más o menos concientemente, de la fiabilidad del analista. Los
pacientes someten de este modo a una observación extremadamente perspicaz el
modo de reacción del médico a través de las manifestaciones de su palabra, sus
gestos o su silencio. A veces analizan con mucha habilidad. Descubren los menores
signos de las mociones inconcientes del analista, quien debe soportar tales
tentativas de análisis con enorme paciencia; es un esfuerzo casi sobrehumano, pero
que siempre vale la pena. Si no puede descubrir ninguna tendencia a la soberbia en
el médico, a pesar de todos sus esfuerzos por provocarlo, si debe admitir que el
médico reconoce sus propios errores y despistes, entonces no es difícil que se dé,
como si fuera una recompensa por el importante mal cometido, un cambio más o
menos rápido en el comportamiento del paciente.
La firmeza ante este asalto general del paciente impone como condición previa que
el analista haya finalizado su propio análisis. Insisto en esto porque a veces se juzga
suficiente que el candidato a psicoanalista haya conocido, durante un año por
ejemplo, los principales mecanismos: un análisis llamado didáctico. Quisiera
completar esta proposición en el sentido de que no es siempre necesario, en la
práctica clínica, profundizar el tratamiento hasta el punto que consideramos el fin
completo del análisis; sin embargo el analista, de quien dependen tantos seres, debe
conocer y dominar las debilidades más sutiles de su propia personalidad, lo que
resulta imposible sin un análisis perfectamente terminado.
Ningún análisis puede acabar antes de que el paciente admita, de acuerdo con
nuestras indicaciones (exentas del carácter de órdenes) cambios al nivel de su modo
de vida y de su comportamiento que ayudan a descubrir y dominar determinados
nidos de rechazo que, sin ello, permanecerían ocultos e inaccesibles.
El análisis termina de verdad cuando no hay suspensión ni por parte del médico ni
por parte del paciente; el análisis debe morir por agotamiento, siendo el médico
quien debe mostrarse siempre el más desconfiado y sospechar que el paciente
quiere reservarse algo de su neurosis al expresar su voluntad de irse. Un paciente
verdaderamente curado se desprende del analista con lentitud pero con firmeza; de
tal modo que si el paciente quiere volver, siempre puede hacerlo. Podría
caracterizarse el proceso de distanciamiento de esta manera: el paciente se ha
convencido por fin de que el analista es para él un medio de satisfacción nuevo, pero
siempre fantástico, que no le importa nada en el plano de la realidad. Cuando poco
a poco supera el duelo por este descubrimiento, se orienta inevitablemente hacia
otras posibilidades de satisfacción más reales. Freud sabía desde hace tiempo que a
la luz del análisis todo el periodo neurótico de una vida aparece como un duelo
patológico que el paciente intentaría desplazar sobre la situación de transferencia,
pero cuya verdadera naturaleza queda desenmascarada, lo que pone fin a la
tendencia a repeticiones en el futuro. La renuncia analítica corresponde pues a la
resolución actual de las situaciones de frustración infantiles que se hallaban en la
base de las formaciones sintomáticas. La aparición casi constante de una
transformación de los síntomas antes del fin del análisis es una experiencia
importante en el plano teórico, en el caso de los análisis que han llegado
verdaderamente a su término.
Les he comunicado estas observaciones en apoyo de mi convicción de que el análisis
no es un proceso sin final, sino que puede llegar a un término natural si el analista
posee los conocimientos y la paciencia suficientes. Estoy convencido de que cuando
hayamos advertido nuestros errores y sepamos contar con los puntos débiles de
nuestra personalidad, el número de casos analizados hasta el final irá en aumento.

FIORINI – “Teoría y técnica de Psicoterapia. Capítulos I II, V, VI y X”

Capítulo I: Introducción: El campo de las psicoterapias y algunas de sus direcciones
de desarrollo
El campo de las psicoterapias emerge en los últimos años portador de problemáticas
de una complejidad creciente. El desarrollo de una elaboración científica del campo
es lento, lo cual debe preocuparnos: en la más simple de las intervenciones
terapéuticas se juegan vidas, proyectos, rumbos de individuos y grupos. Toda
carencia científica en este campo es problema de urgencia, de responsabilidad social
humana.
Tres aspectos se nos han presentado como más urgidos de una tarea elaborativa que
apuntara a ahondarlos: uno, la necesidad de afinar la descripción y explicación de
sus técnicas; otro, el del trabajo sobre ciertos pilares teóricos en los que pueda
asentarse y a los que pueda a su vez enriquecer la práctica técnica; tercero, el del
cuestionamiento ideológico de las teorías y de las técnicas, que pueda colocarlas en
relación con determinaciones del contexto social más amplio.
Se trata de estudiar las técnicas en cuanto campo de una práctica que,
cuidadosamente investigada, revisada, conceptualizada, remite inevitablemente a
una teoría. En esta orientación, un salto teórico importante se opera en el nivel de
las técnicas cuando se pasa de las comunicaciones categorizadas según la teoría de
cada escuela, al intento de describir las intervenciones concretas del terapeuta
mediante un lenguaje no comprometido con aquellas superestructuras teóricas.
Al terminar un ciclo de tareas, los miembros fueron arribando a algunas
conclusiones: “Pude entender mejor al paciente-persona como ser social, con un
interjuego dialéctico de interno y de lo externo, y esa comprensión me dio
instrumentos para trabajar con él de otra manera”; “Se me abrió un camino más
amplio: relacionarme con el paciente o con el grupo en forma global, vinculando sus
problemas con todos los aspectos de su mundo circundante, distinguir en él fantasía
de realidad y estudiar esa relación”; “Frente a un ser humano complejo vi que no hay
una cosa para hacer sino muchas”; “Me sentí más libre como terapeuta, vi que es
útil preguntar, que no está prohibido reír a veces, y que no siempre hay que
interpretar”; “La comprensión de un enfoque situacional me aclaró cómo entra la
ideología”; “Me quite el fantasma de la distancia terapéutica y perdí el miedo a errar
la interpretación”.
Estas conclusiones de la tarea psicoterapéutica pueden ser un estímulo motivador
para preguntarnos cuáles son los soportes de una orientación teórico-técnica
capaces de concurrir en la dirección de aquellos resultados. Movernos a caracterizar
los aspectos fundamentales de contenidos teóricos e ideológicos que trazan las
líneas directrices de aquella orientación de trabajo. Mencionaré entonces los que
podido reconocer como direcciones claves de una actitud científico-técnica
comprometida con el desarrollo de este campo.
1) Entenderlo como un campo en estado experimental pleno, ocasión de una
diversidad de aperturas, seno de una dispersión creadora antes que lugar de anclaje
de sistemas acabados. En este aspecto el campo se enriquece constantemente con
el surgimiento de nuevos enfoques técnicos. Si nuevos recursos aportan efectos
originales (y tal es el caso de ciertos enfoques grupales, de parejas, comunitarios,
intervenciones breves, terapias por la música y el movimiento) ellos llevan a revisar
las limitaciones de los anteriores y a construir una teoría que dé cuenta de estas
limitaciones y de aquellos efectos. De donde la emergencia de una extendida
exploración empírica crea condiciones para un vasto movimiento de
transformaciones teóricas. Debemos asumir que la creatividad potencial del campo
desborda hasta el momento a las elaboraciones capaces de efectuar su rescate
conceptual.
2) Identificar entonces como uno de los puntos de urgencia la necesidad de construir
teoría, arriesgarnos a inventar conceptos y modelos de procesos; aventurar hipótesis
que podamos cambiar al primer paso dado por su luz provisoria.
3) Partir de la necesidad de inscribir toda teoría psicológica y psicopatológica y toda
conceptualización referente a métodos terapéuticos en el marco de una teoría del
hombre, de una concepción antropológica totalizadora. ¿Qué me dicen acaso de una
persona su complejo de Edipo, sus defensas histérico-fóbicas, sus identificaciones
proyectivas, sus núcleos melancólicos? Poco, y tal vez me engañen, recortando
elementos efectivamente reales de esa persona puestos en estado de cosas, no
articulados, ignorando la estructura de la experiencia, su organización en base a las
tendencias que en esa persona presionan hacia alguna totalización de sí misma, en
cuyo seno los dinamismos grupales (familiar, laboral, cultural), sus campos
prospectivos reales e imaginarios, sus prácticas ideológicas, y sus condiciones
materiales socioeconómicas y políticas concurren, chocan y se acoplan para dar
emergencia al hombre en situación. Una teoría antropológica que enmarque el
incesante esfuerzo de construcción y reconstrucción de totalidades singulares
concretas es condición para que toda manipulación correctiva pueda aspirar a una
inserción en el nivel humano.
4) Profundizar todo esfuerzo de descripción de los hechos que emergen en la
experiencia psicoterapéutica, exigir el máximo a las palabras para obligarlas a dar
cuenta de toda la riqueza del acontecer en la situación terapéutica, detectar su
enjambre de significaciones, sus secuencias, sus leyes todavía oscuras. Este trabajo
de descripción rigurosa tiene relevancia científica e ideológica: es necesario terminar
con las élites profesionales que puedan monopolizar sus fórmulas, como si se tratara
de secretas alquimias. Lo que se ha pretendido, e interesadamente preservado como
arte intuitivo individual, debe transformarse en saber trasmisible, si es posible
mediante recursos docentes más amplios que los de la contratación bipersonal
privada.
5) Conceder importancia especial en la formación del terapeuta a la experiencia de
vivir y estudiar más de una técnica de psicoterapia. Es en el juego de contrastes y
semejanzas en este campo diversificado donde se adquiere plena noción del sentido
y los alcances de cada una de las técnicas. Es por el juego de contradicciones y
superposiciones entre distintas técnicas que puede ir desprendiéndose el aporte
específico de cada una de ellas. Lo peligroso está en que todo experto en una técnica
es proclive a intentar con ella abarcar el mundo.
6) Las psicoterapias individuales son seguramente los métodos de más asentada
conceptualización y aplicación clínica, a partir de heredar la larga experiencia
psicoanalítica y muchas de sus elaboraciones teóricas. En las últimas décadas, la
masividad de la demanda, entre otros factores, induce el desarrollo de técnicas
grupales de acelerado ritmo de expansión en virtud de sus mayores posibilidades de
alcance social. Personalmente he podido cotejar la experiencia de las técnicas
individuales (PSA, psicoterapias de insight, de apoyo, entrevistas de orientación) con
otras grupales (parejas, familias, laboratorios). He constatado que muchos de los
conceptos teórico-técnicos surgidos de los métodos individuales encuentran entera
aplicación en contextos grupales (nociones de foco, relación de trabajo, motivación
para la tarea, proceso de contrato, tipos de intervención del terapeuta, timing,
estrategias y articulación de recursos, entre otros). Esta aplicabilidad grupal de la
experiencia bipersonal no niega, por el contrario puede respetar plenamente, los
dinamismos propios del nivel grupal multipersonal. Lo que se desprende de esta
experiencia es que los métodos individuales, aunque limitados (y no excesivamente)
en sus alcances asistenciales, siguen constituyendo instancias de investigación
teórico-técnica capaz de nutrir en ciertas dimensiones incluso la tarea con grandes
grupos. A la vez, no hay duda de que las aperturas grupales pueden cuestionar
profundamente y llevarnos a replantear los enfoques individuales.
7) Las psicoterapias de más antiguo arraigo, las más difundidas y estudiadas son, sin
duda, las verbales, esto es, las que concentran sus espectativas de cambio en el
poder modificador, revelador de la palabra.
Se ha señalado como problema el desgaste de las palabras con el uso (o el mal uso)
del lenguaje psicoterapéutico. Se ha hablado de que hay palabras (como
“persecución”, “dependencia”, “castración”, “negar” “una parte de uno, o del otro”)
que cada vez dicen menos, que a menudo se usan, para no pensar.
El enfrentamiento de esta problemática del lenguaje es otra de las direcciones
importantes para el desarrollo de nuestro campo. En ella surge todo el problema del
lenguaje en sus relaciones con el cuerpo y con la acción. Y se abre entonces a la
investigación la cuestión de las posibilidades de un lenguaje activo, vivo, en el marco
de una interacción corporal restringida, y en el contexto más amplio de un estilo de
vida de paciente y terapeuta, signado por las restricciones represivas de la acción. La
tradición terapéutica ha asentado en la premisa de no actuar para poder pensar,
quedarnos quietos para poder concentrarnos. La ideología de estas premisas o sus
derivados ha sido destacada. Lo cierto es que una nueva línea de experiencias
grupales, psicodramáticas, de trabajo corporal, su convergencia en los laboratorios
de interacción social, han venido también a cuestionar aquellas premisas sobre las
cuales surgen los problemas del deterioro de la palabra. En estas experiencias lo que
se constata es la posibilidad de invertir en parte la premisa, subrayando la necesidad
de actuar, de comprometer también el cuerpo para poder sentir-pensar-verbalizar
con una intensidad y veracidad nuevas. Estas experiencias facilitan un acceso pleno
a ese nivel de sensibilización y contacto consigo mismo y con los otros donde el
lenguaje vivo, personal, afectivo, a menudo poético, es emergente natural de lo
vivido. Estos nuevos contextos de experimentación grupal abren además al
aprendizaje de nuevos lenguajes, plásticos, corporales, dramáticos, que una cultura
represiva mantiene relegados a la época de los añorados juegos infantiles.
Desde luego, no se puede suponer que baste con sentir el propio cuerpo o la piel del
otro, con intimar y expresarse más libremente como metas. Además, hay que poder
abrirse a palabras verdaderas, a palabras vivas que habitan el mundo personal y lo
hacen habitar por la cultura, y abrirse además a un proceso de enfrentamiento
consigo mismo y con la cultura a través de ese encuentro con las palabras. Papel
singular, decisivo, del lenguaje verbal, en la experiencia terapéutica.
Esta dirección de desarrollo en psicoterapia apunta a recuperar todas aquellas
condiciones con las cuales se haga posible a la palabra el encuentro de su máxima
plenitud. Encontrar palabras que logren ser acción más que contemplación, que más
vale abran enigmas en lugar de resolverlos, que vuelvan “cuerpo vivo lo que está
prisionero en las palabras”.
8) Parte integrante del quehacer sanitario, las psicoterapias comparten la necesidad
de una revisión epistemológica y filosófica constante. Portadoras de premisas sobre
salud y enfermedad de las personas, las psicoterapias deben ser colocadas, todas,
bajo la lente de una rigurosa crítica epistemológica. Si el terapeuta se pretende
develador de enigmas de su paciente, es éticamente forzoso que empiece por
indagar cuidadosamente el inconsciente de su clase y de su capa social, por
cuestionar radicalmente sus propias determinaciones, las que tiñen su acción y su
discurso. Este es otro nivel de la investigación en psicoterapias. No es casual que
llegue con retraso en relación con los anteriores; las razones de este atraso se
explican desde una sociología del conocimiento; tienen íntima ligazón con las
presiones de la cultura oficial, que impuso por años como obvias sus propias
definiciones de salud y enfermedad, y también con las restricciones intelectuales
impuestas a las capas profesionales por una particular praxis de clase y por las
distorsiones de la colonización cultural. En este sentido, hablamos al comienzo de
intentar una teoría de las técnicas de psicoterapia replanteada en sus bases
ideológicas. En cuanto profesionales surgidos de esta práctica social tal vez podamos
replantear algunas de esas bases ideológicas; otras posiblemente tenderán a
quedársenos ocultas en las raíces de las técnicas que nos hicieron a nosotros. Otro
nudo de cuestiones reside en cuestionar estilos terapéuticos, modalidades de
vínculos propuestos entre paciente y terapeuta que pueden estar asentados en el
modelo de las diferencias de clases y de las relaciones de poder establecidas por esas
diferencias.
Las técnicas de psicoterapia que conocemos deben ser parcial o totalmente
cambiadas. Las revisiones por realizar nos llevan a un trabajo interdisciplinario. El
pensamiento propio de epistemologías de Complejidad (Morin, Prigogine) se ha ido
constituyendo en el cruce de aportes sociológicos, físicos, químicos, cibernéticos,
climatológicos, de biología celular, antropológicos, ecológicos. Ese pensamiento nos
conduce a muy amplias revisiones sobre las conductas, las fuerzas incidentes en
micro y macrosistemas, sus condiciones de cierres y aperturas.
En el campo de las psicoterapias, en aspectos más delimitados de especialización, se
han desarrollado aportes de enfoques vinculares, sistémicos, cognitivistas,
bioenergético, lingüístico, así como renovados aportes de la investigación
psicoanalítica. Todos estos enfoques han mostrado perspectivas de una creciente
complejidad para nuestros abordajes clínicos. Hacerse cargo de esta complejidad se
convierte en otra de las direcciones principales del trabajo teórico y de las prácticas
que configuran este campo.
Los problemas sociales desplegados con la era del capitalismo global introducen
nuevos impactos para la salud mental de individuos, grupos y comunidades. La
desocupación y la inestabilidad en las condiciones de trabajo nos introducen en el
estudio de nuevas situaciones críticas y traumáticas. Se trata de comprender el
entramado de factores sociales, económicos, jurídicos, políticos y culturales que
hacen a la constitución de la subjetividad en las sociedades actuales. El campo de las
psicoterapias debe abrirse actualmente a estos desafíos.
Capítulo II: Psicoterapia dinámica breve. Aportes para una teoría de la técnica
1. Introducción
Avanzamos en la perspectiva de una psiquiatría social, hacia una comprensión más
totalizadora del paciente, con las limitaciones de una experiencia tradicionalmente
basada en la práctica privada y su correlativa concepción “individualista” de la
enfermedad. La práctica hospitalaria nos impone un salto de nivel que pone en
evidencia hiatos teóricos, traducidos en desajustes en el plano técnico: los
instrumentos desarrollados en la etapa previa presentan inevitables limitaciones.
Los métodos tradicionales resultan insuficientes para satisfacer las necesidades
concretas. Esta práctica asistencial resulta movilizadora: lleva a cuestionarse sobre
los principios de la propia “ideología” terapéutica, a revisar sus fundamentos.
Básicamente son los urgentes problemas prácticos creados a las instituciones los que
fuerzan un replanteo sobre los métodos actuales de tratamiento y la búsqueda de
nuevos métodos.
De hecho, frente a demandas ya creadas, las instituciones se ven obligadas a
instrumentar terapéuticas breves. Estas modalidades de asistencia, que asumen con
frecuencia el carácter de ensayos, se extienden bajo el signo de la desconfianza o el
descrédito (aun para quienes las ejercen) por tratarse de instrumentos
considerablemente ambiguos en sus fundamentos y en su técnica, y cuya brevedad
de aplicación sugeriría ya soluciones precarias, más aparentes que efectivas. Lo
cierto es que para estas psicoterapias, en gran medida “empíricas”, vale el cargo de
que constituyen procedimientos poco definidos, altamente impredictibles y de
efectos difícilmente evaluables.
No obstante, estas psicoterapias van haciendo la prueba de la experiencia, y arrojan
resultados que permiten construir algunas hipótesis provisionales. Parece, pues,
oportuno considerar al menos la posibilidad de que estas prácticas rebasen el marco
de un empirismo oscuro, encuentren una racionalidad que las legitime, las haga
coherentes y las constituya en técnicas individualizables, dotadas de sentido,
indicadas científicamente y no meros recursos accidentales para una emergencia
socioeconómica y sanitaria. Para ello estas terapias breves necesitan asentar su base
en la experiencia clínica, concepción teórica y sistematización técnica del PSA, e
incluir aportes de otras disciplinas sociales y de diferentes modalidades terapéuticas,
pero orientándose hacia la elaboración de un esquema referencial propio, ya que se
ejercen en un contexto original que no admite la extrapolación directa de conceptos
e instrumentos surgidos en otros campos asistenciales.
2. Algunos elementos para un esquema referencial propio de las psicoterapias
breves
Una terapéutica breve puede organizarse por referencia a determinados modelos
sobre etiología y funcionamiento normal y enfermo de la personalidad. Queremos
reseñar algunos conceptos básicos que pueden incluirse entre los fundamentos que
dan apoyo teórico a la ideología asistencial propia de estas modalidades
terapéuticas:
a) Modelo etiológico. Una terapéutica breve se orienta fundamentalmente hacia la
comprensión psicodinámica de los determinantes actuales de la situación de
enfermedad, crisis o descompensación. Esto no significa omitir la consideración de
los factores disposicionales históricos intervinientes en la ecuación etiológica, pero
sí un dirigirse esencialmente a aprehender la estructura de la situación transversal
en que se actualizan los determinantes patogénicos; esto obliga a menudo a
jerarquizar el papel desempeñado por las condiciones de vida del paciente, dirigirse
a la experiencia actual de “la realidad” del paciente.
En consecuencia, en la psicoterapia breve se intenta una comprensión psicodinámica
de la vida cotidiana del paciente que se instrumenta en las interpretaciones, en la
planificación de su vida diaria, en orientación familiar o laboral. Esto significa
ocuparse del “afuera” del tratamiento, esquema operacional propio de esta técnica
que contrasta con las reglas técnicas del PSA estricto. Por “condiciones de vida” se
alude aquí no sólo a la constelación de vínculos interpersonales que constituyen el
grupo primario del paciente, sino además a sus condiciones de vivienda, trabajo,
perspectivas de futuro, las tensiones de su grupo social, su cultura particular,
prejuicios, mitos y otras formas de conciencia alienada. Se tiende así a asignar
eficacia causal etiológica a un conjunto de factores que operan, más allá de la etapa
de neurosis infantil, en un campo dinámico que rebasa el nivel de fenómenos ligados
a la situación edípica (con toda la importancia que no obstante se reconoce a estos
factores básicos).
En este campo interaccional complejo, la estructura de la personalidad,
relativamente autónoma, debe ser comprendida como subestructura, no suficiente
en cuanto no encierra en sí la totalidad de sus determinaciones. Una constelación de
factores múltiples correspondientes a diferentes niveles, potenciados mutuamente
por “encaje recíproco”, configura la estructura “enfermedad”. Las crisis resultan del
choque del individuo con factores ambientales capaces de desarticular los
mecanismos homeostáticos frágiles de una personalidad predispuesta.
La preponderancia relativa de cada una de las series complementarias es variable,
pero detectar la configuración especial con que se articulan en cada situación
concreta abre posibilidades de operación específicas. Si se comprende el momento
de crisis como una estructura original sumida por las contradicciones esenciales del
sujeto en circunstancias específicas, pueden ponerse de relieve los puntos nodales,
“estratégicos”, de esa estructura, los eslabones permeables de la misma, vías de
acceso por las cuales operar para producir reestructuraciones efectivas. En esta
perspectiva adquieren legitimidad los intentos de abordaje múltiples, a diferentes
niveles simultáneos, de la estructura compleja, heterogénea, de la existencia
enferma (enfoque multidimensional de las terapias breves), y en particular las
medidas orientadas hacia el ambiente, hacia una organización más favorable de la
vida cotidiana del paciente.
b) Relaciones entre psicopatología y comportamientos potencialmente adaptativos.
La psicopatología dinámica ha iluminado fundamentalmente el campo de los
fenómenos de “enfermedad" del paciente. Pero todo un cuerpo de datos de la
experiencia clínica, así como de la psicología general y social, ha llevado a cuestionar
la posibilidad de que modelos de conducta patológica puedan dar cuenta de toda la
conducta del paciente, de su existencia total. No es posible entender la enfermedad
sin considerar su interacción con el funcionamiento normal. Sin considerar tanto el
funcionamiento no conflictivo como los conflictos centrales del paciente, no puede
comprenderse la conducta. Si el paciente es capaz de conservar en grado variable
cierto comportamiento realista adaptativo, si interjuegan en su conducta fenómenos
patológicos y adaptativos, pueden localizarse áreas de enfermedad, y distinguirse
grados o niveles de la misma.
Una terapéutica breve organiza sus recursos de modo elástico: “principio de
flexibilidad”, que contrasta con la estructuración única constante de una técnica
reglada con un encuadre estricto, como es el caso del PSA, y los organiza en función
de una evaluación total de la situación del paciente, de su grado de enfermedad y
del potencial adaptativo de su personalidad: elabora su estrategia según qué
capacidades están invadidas por conflictos o libres de ellos. Se orienta hacia el
fortalecimiento de las “áreas del yo libres de conflicto”. (Esto lleva a caracterizar a la
psicoterapia breve como psicoterapia “del yo”, aspecto particularmente relevante
para la comprensión del proceso terapéutico).
c) Modelos motivacionales y cognitivos de la personalidad. En coincidencia con
aquella concepción del yo que establece una dualidad funcional de la personalidad,
una polaridad entre aspectos sanos y enfermos, esta dualidad se encuentra a nivel
motivacional en la coexistencia en el sujeto de motivaciones de tipo infantil y adulto.
La posibilidad de que comportamientos primitivamente ligados a motivaciones
infantiles se autonomicen, adquiriendo en el desarrollo funciones fines en sí mismas,
sugiere la necesidad de entender al individuo como un sistema de múltiples
motivaciones organizadas en una relación de estratificación funcional compleja. En
este modelo la jerarquía motivacional se caracteriza por una combinación de
autonomía, dependencia e interpenetración. Se asigna importancia motivacional a
la orientación del sujeto hacia el futuro, su organización en proyectos de alcance
diverso que incluyen una relación con cierta imagen de sí y con un mundo de valores
o metas ideales.
En concordancia con esta orientación, una terapia breve necesita instrumentar una
gama amplia de recursos, susceptibles de abarcar los diversos niveles motivacionales
en lo que cada uno tiene de específico. Se considera que tal multipotencia
motivacional es una de las condiciones de eficacia de la psicoterapia breve.
Desde el plano de los procesos de pensamiento aquella dualidad funcional de la
personalidad se expresa por la coexistencia contradictoria de un pensamiento
derivado de impulsos (vinculado al proceso primario) y en grado variable de un
pensamiento realista con capacidad instrumental de adaptación, capaz de intervenir
en la organización de la conducta, favoreciendo su ajuste a las condiciones de la
realidad objetiva. Una psicoterapia breve puede lograr, mediante el esclarecimiento
de aspectos básicos de la situación del paciente, un fortalecimiento en su capacidad
de adaptación realista, de discriminación y rectificación en grado variable de
significaciones vividas.
En conclusión: el individuo enfermo surge como un objeto complejo,
multideterminado por factores susceptibles de integrar estructuras diversas,
diferenciadas por la dominancia variable ejercida por unos y otros de sus
componentes. Porque existen tales alternancias funcionales se hace necesaria la
flexibilidad en la elección de técnica, en función de cada situación concreta. Esta
flexibilidad es rasgo distintivo de la psicoterapia breve. Asimismo aquella pluralidad
causal hace indicado el empleo de técnicas de diferente nivel y puntos de aplicación.
Sólo puede aspirarse a totalizar al sujeto por su inclusión simultánea en múltiples
redes referenciales entrecruzadas, lo cual deriva en la necesaria adopción de un
arsenal terapéutico multidimensional, una de las características básicas de las
terapéuticas breves. (Estamos empleando el término “breve” por la difusión que ha
alcanzado y a falta de otro más adecuado. Pero es un término equívoco, ya que hay
razones para entender que lo esencial de esta psicoterapia no está en su brevedad
sino tal vez en éste, su carácter multidimensional: puede pensarse que es sólo por
esta capacidad de acción múltiple que puede lograr ciertos objetivos en plazos
limitados).
3. La terapéutica breve en instituciones
Partiendo de una evaluación exhaustiva del paciente, que abarque tanto su historia
dinámica como sus condiciones de vida actuales, pueden ser recursos de la acción
terapéutica:
- Ofrecer al paciente un clima permisivo, vínculos interpersonales nuevos, regulados,
que favorezcan la catarsis de sus fantasías, temores, deseos, censurados en su medio
habitual.
- En ese marco, adecuado para una experiencia “emocional correctiva”, favorecer el
aprendizaje de la autoevaluación, objetivación y crítica de sus conductas habituales.
- Alentar al paciente en la asunción de roles que fortalezcan su capacidad de
discriminación y ajuste realista.
- Ayudarle en la elaboración de un proyecto personal, con metas que impliquen
adquisición de cierto bienestar y autoestima.
- Ejercer alguna influencia sobre las pautas de interacción familiar, favoreciendo su
comprensión del sentido de la enfermedad, orientándolo hacia un manejo más
controlado de sus ansiedades y hacia la elaboración grupal de nuevos modos de
ajuste interpersonal.
En función de estos parámetros sobre los que se intenta ejercer influencias
terapéuticas, pueden ser en la institución instrumentos técnicos útiles: 1) La
psicoterapia, individual y/o grupal. 2) La terapia ocupacional. 3) La acción
terapéutica sobre el grupo familiar, con modalidades variables que van desde la
información al esclarecimiento, orientación, asistencia social, hasta la psicoterapia
familiar. 4) Actividades grupales de tipo comunitario (asambleas, grupos de
discusión, grupos de actividad cultural).
La máxima eficacia de una terapéutica breve depende de la elaboración por un
equipo asistencial, de un programa unitario de tratamiento que coordine estas
diversas técnicas en una acción total, hilvanada según una línea psicodinámica
coherente.
4. Diseño e instrumentos técnicos específicos de una psicoterapia dinámica breve
Dentro de la asistencia institucional en equipo, el terapeuta es no sólo el agente de
la psicoterapia sino, además, el supervisor y coordinador del conjunto de actividades
terapéuticas. Su relación con el paciente se complejiza por mantener a la vez
contactos con el paciente y con sus familiares, así como otra serie de vínculos
indirectos, a través de otros pacientes, del personal, y en otros contextos fuera de
las sesiones. Estas conexiones permiten al terapeuta conocer una gama más amplia
de conductas que las reveladas en la psicoterapia, así como poner más de relieve
para el paciente rasgos de la personalidad del terapeuta (en contraste con la
impersonalidad necesaria en el encuadre analítico). Esta diferencia de contextos
entre una y otra técnica es significativa desde un punto de vista dinámico: establece
condiciones diferenciales para el desarrollo de reacciones transferenciales y
contratransferenciales, lo que deriva en importantes diferencias sobre el tipo y nivel
de interpretaciones prevalentes indicadas en una y otra técnica.
El terapeuta debe desempeñar en la terapia breve un papel esencialmente activo.
Se exige de él una gama amplia de intervenciones: no se limita al material que aporta
el paciente; además explora, interroga; etc. Su participación es más directamente
orientadora de la entrevista que la del analista en la técnica standard, cuyo rol es
más pasivo en el sentido de limitarse a interpretar según el material que
espontáneamente va aportando el paciente. Un terapeuta que introduce en la sesión
sus iniciativas para la confrontación, que promueve el diálogo, es uno de los
componentes originales de esta técnica, tal vez el más específico para su
caracterización. Sin esta intervención participante del terapeuta, el curso de una
terapia breve, librado a la espontaneidad del paciente, sufre serias dificultades,
puede conducir al fracaso terapéutico.
La participación activa del terapeuta asume en esta técnica aspectos específicos: a
partir de evaluar la situación total del paciente, comprendiendo la estructura
dinámica esencial de su problemática, elabora un plan de abordaje individualizado.
Este proyecto terapéutico establece ciertas metas fundamentales, desde luego
limitadas, a alcanzar en plazos aproximadamente previsibles. Para el logro de estos
objetivos parciales esboza una estrategia general, que comprende a su vez objetivos
tácticos escalonados.
Esta planificación se basa en la evaluación de ciertos aspectos dinámicos básicos del
cuadro; por ejemplo: ¿a qué áreas de conflictos parecen ligarse más directamente
los síntomas? Orientación estratégica de las sesiones significa focalización del
esfuerzo terapéutico. El terapeuta opera manteniendo in mente un “foco”, término
que puede traducirse como aquella interpretación central sobre la que se basa todo
el tratamiento. Se lleva al paciente hacia ese foco mediante interpretaciones
parciales y atención selectiva, lo que significa omisiones deliberadas: el terapeuta
necesita entrenarse en el esfuerzo de “dejar pasar” material atractivo, incluso
“tentador”, siempre que el mismo resulte irrelevante o alejado del foco. Un primer
objetivo de esta focalización consiste en dirigir la atención del paciente hacia la
función y significado interpersonal de sus síntomas. La focalización de la terapia
breve es su condición esencial de eficacia. Este criterio puede incluirse dentro de la
noción general de que la eficacia dinámica de una interpretación depende de su
“valor posicional”: el punto nodal al que se dirige dentro de la conflictiva nuclear o
más inmediata del paciente. La habilidad y el “tacto” terapéuticos se miden por la
capacidad del terapeuta para seleccionar en cada momento aquellas
interpretaciones (de muchas intervenciones posibles, referibles a múltiples niveles
de análisis) que posean mayor valor posicional.
El llamado “principio de flexibilidad” se aplica en una terapia breve no sólo en la
individualización de la misma, basada en el criterio de que “pacientes diferentes
requieren tratamientos diferentes”, sino además en la remodelación periódica de la
estrategia y las tácticas en función de la evolución del tratamiento: una evaluación
dinámica continuamente actualizada lleva a efectuar reajustes, por ensayo y error,
hasta lograr el máximo rendimiento del “arsenal” terapéutico disponible.
Recapitulando: iniciativa personal del terapeuta, individualización, planificación,
focalización, flexibilidad, definen parámetros específicos de la psicoterapia breve y
confieren a esta técnica una estructura propia, diferente de la técnica psicoanalítica.
Estos rasgos peculiares hacen a esta técnica susceptible de objetivación; permiten
intentar para la misma algún grado aproximativo de formalización.
Las intervenciones del terapeuta comprenden una amplia diversidad en tipos y
alcances:
a) Pedidos de información y emisión de información con características que pueden
acercarse al diálogo.
b) Operaciones de encuadre, proponiendo tiempo de tratamiento, condiciones del
mismo, derechos y obligaciones del paciente, relación ulterior con la institución.
c) Intervenciones de esclarecimiento, señalamientos y confrontaciones, en las que
se explicitan aspectos significativos de la conducta del paciente, se dirige su atención
hacia puntos nodales de su comunicación, se reformulan sus mensajes
clarificándolos, se ponen de relieve las contradicciones entre lo verbalizado y la
conducta actuada.
d) Interpretaciones de tipo, alcances y profundidad diferentes, desde las que revelan
el significado de conductas microscópicas hasta las formulaciones totalizadoras que
iluminan las relaciones estructurales entre experiencias significativas, condiciones
actuales de descompensación, síntomas y conflictos subyacentes.
Estas formulaciones psicodinámicas globales (interpretaciones “panorámicas”,
sintéticas o reconstructivas) tienen en esta técnica un lugar jerárquico primordial.
Exigen del terapeuta el esfuerzo de transformar su comprensión de lo que ocurre en
un nivel regresivo, de proceso primario, en formulaciones referidas a la problemática
actual, al nivel más manifiesto “en superficie”.
Las interpretaciones transferenciales no intervienen en psicoterapia breve con el
sentido y el carácter sistemático que asumen en la técnica psicoanalítica. Este
criterio diferencial apoya en varias consideraciones dinámicas:
1. Las condiciones de encuadre de la terapia breve limitan las posibilidades de
regresión transferencial, por su menor frecuencia de sesiones, por la intervención
más personal y activa del terapeuta (manejo diferente de los silencios por ejemplo),
y por hacerse “frente a frente”. El control visual coloca mucho más al paciente en
“situación de realidad”, le permite discriminar más al terapeuta en su persona y rol
objetivos, mientras las condiciones del encuadre analítico inducen mucho más la
conexión con un objeto virtual, la proyección transferencial.
2. En una institución se reduce la posibilidad de concentrar la transferencia en la
relación con el médico. Las proyecciones del paciente se diversifican en el contexto
multipersonal, se distribuyen en múltiples vínculos.
3. El tiempo limitado de tratamiento hace indeseable el desarrollo de una intensa
neurosis transferencial cuya elaboración exige otro encuadre. Surge, como condición
técnica primordial en psicoterapia breve, la necesidad de autocontrol por parte del
terapeuta, debiendo regular las interpretaciones transferenciales en función del
mantenimiento de la relación médico-paciente en un nivel óptimo; que consiste en
un grado moderado de transferencia positiva estable. En general se entiende que en
esta técnica la interpretación transferencial es eficaz cuando se hace evidente
inmediatamente su conexión con la problemática nuclear actual del paciente. Se la
destina entonces a favorecer la comprensión de una situación global a partir de lo
vivido presente, más que a profundizar en ese aquí y ahora.
Es en concordancia con estas consideraciones como la psicoterapia breve se orienta
hacia la conducta del paciente en el “afuera” de la sesión (en sus vínculos familiares,
en su trabajo, etc.) con el claro objetivo de centrar la atención del paciente en sí
mismo y en su mundo, más que en su transitoria relación terapéutica. Se trata de
fortalecer en el paciente su capacidad de discriminación, para lo cual en esta técnica,
que no busca la regresión, será necesario distinguir entre conductas transferenciales
y conductas adecuadas a la realidad (a las condiciones objetivas del paciente, de la
institución y del médico en su rol social).
En psicoterapia breve la orientación preponderante hacia la realidad actual
extratransferencial se basa en la necesidad de ayudarle a efectuar ciertas tareas
integrativas inmediatas, a recuperar lo antes posible su capacidad para remover los
obstáculos que le impiden lograr una homeostasis más satisfactoria. En
consecuencia actúa confrontando sistemáticamente al paciente con su realidad
social, ambiental y con sus perspectivas frente a la misma. Esto implica además otro
tipo de intervenciones del terapeuta:
e) La clarificación y elaboración con el paciente de perspectivas personales, de
ciertas “salidas” o proyectos en los que se aplican de alguna manera concreta
aspectos de la comprensión dinámica que va logrando de su situación. Se postula
aquí el criterio de que toda mejoría del paciente deberá acompañarse de cambios
en sus condiciones de vida; de allí que el terapeuta pueda intentar, frente a
posibilidades inmediatas de modificación de esas condiciones que el paciente no
llega a vislumbrar, algún tipo de “sugerencia interpretativa” confrontando al
paciente con situaciones de cambio hipotéticas e interpretando sus respuestas a
estas formulaciones. Una cuidadosa evaluación individual dinámica de la situación
total del paciente puede permitir atenuar el efecto de dirección (inevitable en toda
terapia), favoreciendo el descubrimiento, la captación en un momento preciso,
“fértil” del tratamiento, de alternativas diferentes para su existencia futura.
5. Evaluación y discusión de resultados de psicoterapias breves
Puntualizados algunos aspectos técnicos cabe preguntarse cuál es el criterio de
eficacia para la psicoterapia breve y qué indicadores existen de tal eficacia.
Mientras en psicoanálisis mejoría significa mayor insight, en terapia breve puede
aludir sólo a supresión sintomática. Si se parte del criterio de mejoría empleado en
la técnica analítica, la psicoterapia breve, al no centrarse en la elaboración de la
neurosis de transferencia, no puede producir más que modificaciones superficiales,
a través del apoyo, la sugestión, la supresión de síntomas y el reforzamiento
defensivo. Desde esta perspectiva, brevedad equivale a ineficacia. Pero en la
discusión sobre resultados importa reconocer las serias limitaciones epistemológicas
de la crítica a una técnica específica desde los marcos conceptuales de una teoría
constituida en base a otra técnica.
Hay autores que disienten con aquel escepticismo, basados en resultados concretos
y en consideraciones teóricas más amplias sobre la naturaleza del proceso
terapéutico de esta técnica. Parten del criterio de que los conceptos de transferencia
y contratransferencia no abarcan todos los momentos de la interpretación
terapéutica; más aún, en que “no se puede sostener con tanto énfasis que el insight
a través de la transferencia sea el único tipo de insight que sirve a la reorganización
y a la reintegración del yo.
En primer lugar se cuestiona la hipótesis de una directa equivalencia entre duración
de una psicoterapia y profundidad de sus efectos. Esta técnica puede lograr
modificaciones dinámicas de mayor alcance que la mera supresión sintomática. Esto
se basa en la observación clínica y en la evaluación mediante otros instrumentos de
las modificaciones que produce esta terapia, que comprenden: a) Alivio o
desaparición de síntomas. b) Modificaciones correlativas en el manejo de las
defensas con el reemplazo de técnicas más regresivas por otras más adaptativas. c)
Mayor ajuste en las relaciones con el medio (comunicación, trabajo, etc.). d)
Incremento en la autoestima y el confort personal. e) Incremento en su
autoconciencia, con mayor comprensión de sus dificultades fundamentales y el
significado de las mismas (lo que puede considerarse al menos un primer grado de
aproximación al insight). f) Ampliación de perspectivas personales, bosquejo inicial
de algún tipo de “proyecto” individual.
6. Limitaciones de una terapia breve
Se ha objetado cierta tendencia en la literatura sobre el tema a crear un clima de
exagerado optimismo terapéutico, dando una imagen de facilidad en el manejo de
las áreas enfermas de la personalidad. Con este abordaje podrán o no obtenerse
mejorías más que transitorias, dependiendo el resultado del cuadro clínico, la
estructura básica de la personalidad, el nivel evolutivo al que se efectúe regresión
en la crisis y diversas condiciones grupales y situacionales. Puede fracasar
absolutamente (por ejemplo en psicopatías) o producir únicamente variaciones en
superficie (fenomenológicas) actuando sólo por efecto de cura transferencial con
desaparición de síntomas e instalación de una pseudoadaptación a un nivel
regresivo. Un énfasis excesivo puesto en la comprensión racional, así como
interpretaciones prematuras, pueden reforzar resistencias incrementando la
intelectualización.
No puede, en plazos limitados, producir cambios en la estructura nuclear de la
personalidad, aunque sí modificaciones dinámicas no despreciables. Si bien importa
tener clara conciencia de estas limitaciones y riesgos, las consideraciones formuladas
en la discusión de resultados cuestionan el derecho a una generalización tal de estas
insuficiencias que justifique el rechazo o la negación de otros alcances efectivos para
esta técnica.

7. Indicaciones
Existe una situación de hecho: para una gran masa de población y con la actual
organización asistencial, la opción es tratamientos limitados o nada,
independientemente de los trastornos que presente. Ante esta falta de opción
asistencial puede una terapia breve, en grado variable, beneficiar prácticamente a
todos los pacientes. Con miras a discriminar, para una mejor organización de
recursos terapéuticos, qué pacientes se benefician más con este tipo de tratamiento,
puede distinguirse:
a) Pacientes que obtienen menor beneficio: en general, trastornos psiquiátricos
crónicos, fuera de fases agudas. Por ejemplo, cuadros paranoides, obsesivo
compulsivos, psicosomáticos crónicos, perversiones sexuales, adicciones,
caracteropatías graves y sociopatías. Sólo el intento de una terapia intensiva a largo
plazo puede producir algunos cambios estables para tales cuadros.
b) Con expectativas de mejorías importantes, se indican para terapéutica breve:
cuadros agudos, particularmente situaciones de crisis o descompensaciones.
Situaciones de cambio, por ejemplo en transición de etapas evolutivas (adolescencia,
matrimonio, graduación, climaterio, jubilación). Trastornos reactivos en pacientes
que conservaban previamente un nivel de adaptación aceptable. Trastornos de
intensidad leve o moderada que no justificarían tratamientos de años (problemática
neurótica incipiente o psicosomáticos de reciente comienzo). Puede beneficiar como
tratamiento preparatorio pre-analítico a borderlines y psicóticos.
Capítulo V: Los ejes del proceso terapéutico
Numerosas observaciones clínicas revelan la presencia de un complejo
entrecruzamiento de influencias de cambio (catarsis, insights, programaciones,
cambios ambientales). Pero da la impresión de que saber que actúan en las
psicoterapias mecanismos de acción múltiples es apenas una primera aproximación.
Podemos preguntarnos entonces si no será posible avanzar un poco más allá de este
reconocimiento inicial (de que existe un conjunto de influencias de cambio) e
intentar localizar ciertos ejes en el movimiento que impulsan aquellas influencias. Es
decir, identificar ciertos fenómenos pilares que constituyan un marco en cuyo seno
se organicen y desarrollen aquellas influencias múltiples y sus efectos.
Me parece posible definir los ejes del proceso en psicoterapia en estos términos:
producir en el paciente una activación de sus funciones yoicas, mediante las cuales
se haga posible elaborar de modo focalizado la problemática inserta en una
específica situación vital, en base a la guía, el estímulo, y las realizaciones simbólicas
del vínculo vivido en una relación de trabajo personificada con el terapeuta, con la
correlativa activación de las funciones yoicas de este último.
La definición subraya tres pilares sobre los que se monta un sistema de influencias
de cambio: activación yoica, elaboración de un foco, relación de trabajo. Estos
constituyen una especie de trípode de sustentación del proceso; actúan instalando
una estructura de tensiones activadoras recíprocas: es necesario un yo activado para
focalizar la tarea, de lo contrario ésta se difunde sin límites; a su vez el trabajo en un
foco refuerza al yo al proporcionarle un área en la que concentrar sus funciones;
paralelamente la relación de trabajo solicita la cooperación de las capacidades yoicas
y les ofrece como guía el modelo de la activación yoica del terapeuta, y como
sustento las satisfacciones simbólicas que va operando el vínculo personificado.
Para evaluar la marcha del proceso terapéutico es necesario evaluar inicialmente la
eficacia con que se logre asentar cada uno de estos ejes, y luego el desarrollo de cada
uno y de su relación con los otros. Tal evaluación debe permitir en primer lugar
corroborar o rectificar la indicación terapéutica: si no se cuenta con un potencial de
funciones yoicas activables, si no existe posibilidad de delimitar un foco, si la relación
de trabajo es excesivamente interferida por obstáculos transferenciales-
contratransferenciales, será escasa la eficacia que logre una psicoterapia de
esclarecimiento, haciendo por ello aconsejable el empleo de otro tipo de recursos
técnicos.
La caracterización de aquellos ejes como organizadores del proceso abre la
posibilidad de una tarea de evaluación clínica más rigurosa. Al identificar estos ejes
estamos recortando parámetros referibles a indicadores empíricos no ambiguos. Lo
significativo está en que las condiciones creadas por la organización convergente de
aquellos ejes poseen una especificidad suficiente como para delimitar un campo
dinámico propio. Este campo a su vez puede verse como el ámbito común a un vasto
conjunto de recursos técnicos. Es tal vez el compartir esa estructura organizadora de
sus diversas influencias lo que permite englobar a una vasta familia de recursos
técnicos en el campo más amplio de las psicoterapias.
Capítulo VI: El concepto de foco
El concepto de foco, mantiene hasta ahora un status teórico impreciso, ya que en las
referencias al mismo coexisten criterios sintomáticos (“los síntomas salientes que
motivan la consulta” o “los puntos de urgencia”), interaccionales (“el conflicto
interpersonal que desencadena la crisis”), caracterológicos (“una zona de la
problemática del paciente que admita su delimitación de otras zonas de la
personalidad”), propios de la diada paciente-terapeuta (“los puntos de interés
aceptables para ambos”) o técnicos (“la interpretación central en la que asienta todo
el tratamiento”). En el campo de las psicoterapias, estos criterios se yuxtaponen sin
establecer ligazones entre sí. Discutiremos aquí la posibilidad de trabajar sobre
cierto modelo teórico de foco que encuentre para aquellos referentes un orden
unificador, proponer una estructura que organice un campo común diagnóstico y
terapéutico.
En primer lugar cabe subrayar el origen eminentemente empírico del concepto de
foco. El trabajo psicoterapéutico se orienta siempre (y a menudo de modo intuitivo)
hacia la delimitación de un eje o punto nodal de la problemática del paciente. Los
primeros registros sistemáticos de una experiencia clínica con psicoterapias breves,
por ejemplo, muestran que la modalidad asumida por la tarea en sesión es la de una
“focalización”, un diafragmado en la óptica del terapeuta que induce la
concentración selectiva del paciente en ciertos puntos de su problemática. Más aún,
los pacientes tienden naturalmente, de entrada, a mantener una focalización. La
posibilidad de organizar el relato, seguir una línea directriz, seleccionar recuerdos e
imágenes, depende de cierta fortaleza en las funciones yoicas adaptativas. Solo en
pacientes con marcada debilidad yoica puede encontrarse un relato disperso,
ramificado. Empíricamente la focalización parece expresar necesidades de delimitar
la búsqueda de modo de concentrar en ella atención, percepción, memoria, todo un
conjunto de funciones yoicas; tal concentración puede ser condición de eficacia para
el ejercicio de estas funciones.
Dinámicamente, la focalización está guiada por la dominancia de una motivación que
jerarquiza tareas en función de resolver ciertos problemas vividos como prioritarios.
En situaciones de crisis, por ejemplo, el motivo de consulta condensa síntomas,
cierta conflictiva central ligada a los síntomas, obstáculos creados para la resolución
de la situación. Por esta capacidad de condensación, el motivo de consulta se
transforma a menudo en el eje motivacional organizador de la tarea, y en
consecuencia facilitador de la misma.
Operativamente, la focalización conduce a trabajar sobre asociaciones
intencionalmente guiadas, más que sobre asociaciones libres. Si en la técnica
psicoanalítica la dificultad del paciente para asociar libremente puede ser tomada
como índice de resistencias, en psicoterapias, a la inversa, la evitación de una actitud
exploratoria intencionalmente guiada puede ser considerada resistencial.
1. La estructura del foco
En la práctica psicoterapéutica el foco tiene un eje central. Con la mayor frecuencia
este eje está dado por el motivo de consulta (síntomas más perturbadores, situación
de crisis, amenazas de descompensación que alarman al paciente o al grupo familiar,
fracasos adaptativos). Íntimamente ligado al motivo de consulta, subyacente al
mismo, se localiza cierto conflicto nuclear exacerbado. En cada uno de estos focos,
el eje dado por el motivo de consulta y el conflicto nuclear subyacente se inserta en
una específica situación grupal.
Motivo de consulta, conflicto nuclear subyacente, situación grupal son aspectos
fundamentales de una situación que condensa un conjunto de determinaciones. Un
trabajo analítico nuestro sobre la situación intentará identificar zonas de ese
conjunto de determinantes. Lo esencial a respetar es el carácter de estructura de la
situación tal como existe, totalizada, en la experiencia humana, de modo que todo
trabajo analítico se haga a partir de delimitar esa totalidad de la situación, en toda
su amplitud. El estudio de diversos componentes de la situación deberá hacerse en
el sentido de despliegue de “niveles de análisis”, entendidos como estratos
funcionales enraizados en la situación, actualizados y totalizados por ésta.
Con este enfoque es posible deslindar una zona de componentes de la situación que
podemos caracterizar como aspectos caracterológicos del paciente (dinamismos
intrapersonales activados en esta situación específica, modalidades defensivas
personales selectivamente movilizadas por la situación, etapas no resueltas del
desarrollo infantil, actualizadas por la estructura de la situación). También en esta
zona de determinantes caracterológicos es posible incluir otras funciones yoicas
adaptativas. Es posible asimismo reconocer en la situación aspectos histórico-
genéticos individuales y grupales reactivados.
Otra zona integrante de la situación comprende el momento evolutivo individual y
grupal, las tareas que se desprenden de necesidades propias de ese momento
evolutivo y la prospectiva global que comporta esa etapa. Gran parte de la conflictiva
agudizada en la situación deriva no solamente de la reactivación de conflictos
infantiles, sino del choque entre las limitaciones dadas por la persistencia de esos
conflictos y las necesidades propias de la etapa evolutiva abierta que urgen una
satisfacción. Urgencias a la vez subjetivas (autoestima) y objetivas (presiones
sociales para la maduración y la eficiencia).
Esta serie de componentes de la situación tiene que ser puesta en relación, además,
con un conjunto de determinaciones concurrentes, que originalmente podemos
localizar en una zona de determinantes del contexto social más amplio. Un conjunto
de condiciones económicas, laborales, culturales, ideológicas que intervienen de
muchas maneras en la situación.
A mi juicio el concepto de situación puede aportar un modelo adecuado capaz de
aproximarnos a una totalización concreta, singular y en movimiento, del individuo o
grupo en estudio. Es en esta noción totalizadora de situación donde pueden
encontrar su marco aportes parciales propios de una conceptualización
psicodinámica (ansiedades, conflictos, fijaciones), comunicacional (modalidades en
el manejo de los mensajes, alianzas, descalificaciones) o psicosocial (roles, mitos,
tareas grupales).
Comprendido el foco como delimitación de una totalidad concreta sintética
entonces los esfuerzos analíticos conservan sentido por su inclusión en ese marco
conservado a lo largo del movimiento de profundización sobre determinadas zonas
de sus componentes. El problema ha surgido de una situación y ésta es a su vez
resultante del diálogo de la persona con su realidad. Importa detectar “las formas
cómo el diálogo se realiza y la índole de la estructura dialéctica sujeto-realidad”.
El modelo de foco contiene esta serie de componentes condensados en la situación
estructurada. La profundidad con que se indague el papel de cada uno de ellos en la
estructura y las articulaciones del conjunto depende a su vez de otro conjunto de
factores propios de la situación terapéutica que creo posible identificar como
reguladores del foco.
2. Diafragmado operacional del foco sobre la base de ciertos reguladores y retorno
a la totalización
En muchos momentos del proceso la tarea no abarca la totalidad de los
componentes de la situación sino que se concentra, por una especie de diafragmado,
en algunos de ellos, recortando alguna zona de la estructura. La profundidad con que
se explore cada zona y la amplitud con que pueda comprenderse la estructura de
totalidad depende de una serie de factores reguladores que comprenden:
a) Desde el paciente y su grupo familiar, un conjunto de factores: condiciones de
vida, culturales, ocupacionales, geográficos; motivación y aptitudes para el
tratamiento.
b) Desde el terapeuta y la institución otros condicionantes: esquemas teóricos,
recursos técnicos que integran su arsenal terapéutico, disponibilidad de personal y
espacios, estilos de supervisión; este conjunto de factores influye en decisiones
sobre tiempo, objetivos y técnica que son a su vez reguladores del foco. Este
conjunto de factores establece la amplitud general que habrá de darse al trabajo
sobre el foco.
c) En cada momento del proceso no obstante, la focalización adquirirá una amplitud
particular.
Este conjunto de reguladores delimita sobre la situación total un cono do amplitud
variable; cada sesión puede ahondar selectivamente ciertas zonas del cono. Lo
esencial, sin embargo, reside en que cualquiera sea el sector de elementos
explorados, éstos sean comprendidos como integrantes estructurados-
estructurantes de la situación.
El trabajo con el foco seguirá en psicoterapia esta secuencia:
1) El paciente inicia la sesión aportando un material disperso, hecho de episodios
recientes, recuerdos, observaciones sobre los otros y vivencias personales en esos
episodios.
2) Transcurrido un tiempo de ese despliegue inicial, el terapeuta interviene para
preguntar en una dirección específica, o bien reformula el relato, subrayando de
modo selectivo ciertos elementos del relato significativos desde la situación-foco.
3) El paciente recibe esta reformulación y comienza a operar con ella: produce
asociaciones guiadas por la nueva dirección impresa a la tarea, amplía elementos
recortados por el terapeuta.
4) Nuevas intervenciones del terapeuta tomarán ya elementos parciales
componentes de la situación, a los fines de ahondar en ellos, ya articulaciones del
conjunto, en un doble movimiento analítico-sintético, caracterizado como
momentos regresivo y progresivo del análisis de la situación. Este último apunta al
encuentro de una totalización singular, a realizar “la unidad transversal de todas las
estructuras heterogéneas”. El movimiento de diafragmado entonces se acompaña
de un retorno a la totalización, en una alternancia constante desde las perspectivas
entre figura y fondo. Un movimiento donde se trabaja a la vez sobre los detalles y
sobre el conjunto.
3. Evolución del foco
A lo largo del proceso terapéutico el foco puede ir modificándose. En una
psicoterapia breve es probable que todo el proceso gire sobre una situación focal, y
el avance del proceso consista solamente en el enriquecimiento del modelo
estructural que se vaya armando de esa situación. En psicoterapias más prolongadas
puede ir desplegándose una sucesión de focos, cada uno de ellos caracterizando una
etapa del proceso. En cada una de estas etapas el trabajo con un foco privilegiado
no difiere en esencia del que se realiza en una psicoterapia breve. (Esta es una de las
razones por las que coincido con Kesselman en que “la antinomia breve-largo es un
punto de partida poco conveniente para dilucidar el problema de la psicoterapia”).
Capítulo X: Tipos de intervención verbal del terapeuta
Una teoría de las técnicas de psicoterapia requiere una conceptualización de sus
instrumentos, la que va íntimamente unida a una concepción del proceso
terapéutico. Las intervenciones del terapeuta son instrumentos esenciales de ese
proceso. Es importante entonces detenerse en la discusión teórica de los
fundamentos y alcances de cada uno de estos recursos técnicos. Básicamente,
clarificar el sentido del empleo de cada una de estas intervenciones y su valor como
agente de cambio.
Un inventario de intervenciones verbales del terapeuta que son herramientas en las
psicoterapias incluye necesariamente las siguientes: 1) Interrogar al paciente,
pedirle datos precisos, ampliaciones y aclaraciones del relato. Explorar en detalle sus
respuestas. 2) Proporcionar información. 3) Confirmar o rectificar los criterios del
paciente sobre su situación. 4) Clarificar, reformular el relato del paciente de modo
que ciertos contenidos y relaciones del mismo adquieran mayor relieve. 5)
Recapitular, resumir puntos esenciales surgidos en el proceso exploratorio de cada
sesión y del conjunto del tratamiento. 6) Señalar relaciones entre datos, secuencias,
constelaciones significativas, capacidades manifiestas y latentes del paciente. 7)
Interpretar el significado de las conductas, motivaciones y finalidades latentes, en
particular las conflictivas. 8) Sugerir actitudes determinadas, cambios a título de
ensayo. 9) Indicar específicamente la realización de ciertas conductas con carácter
de prescripción (intervenciones directivas). 10) Encuadrar la tarea. 11) Meta-
intervenciones: comentar o aclarar el significado de haber puesto en juego
cualquiera de las intervenciones anteriores. 12) Otras intervenciones (saludar,
anunciar interrupciones, variaciones ocasionales de los horarios, etc.).
Interrogar. Estas influencias del preguntar en psicoterapias merecen ser subrayadas
para una cultura profesional como la nuestra, influida marcadamente por la práctica
técnica del psicoanálisis, ya que en esta última no siempre pedir detalles de las
situaciones reales a las que se alude en sesión resulta tan decisivo, dado que a
menudo se intenta construir un modelo de fantasía inconsciente vincular latente a
partir de los contenidos manifiestos del relato. En este caso, para abstraer el vínculo
objetal contenido en el relato, muchos detalles pueden ser tomados como agregados
no relevantes de lo manifiesto. En psicoterapias, por el contrario, es necesario
trabajar mucho más sobre las situaciones de realidad del paciente, indagar la
complejidad psicológica de las mismas, engarzada en muchos detalles y matices
reales de la situación.
Informar. El terapeuta es no sólo un investigador de la conducta, sino también el
vehículo de una cultura humanista y psicológica. En este aspecto el terapeuta cumple
un rol cultural: es docente desde una perspectiva más profunda y abarcativa de
ciertos hechos humanos. Esta perspectiva se nutre también con información, ya que
el déficit de información es un componente tan importante a veces para la oscuridad
y la falsa conciencia de una situación como los escotomas creados por mecanismos
represivos individuales. Proporcionar o facilitar esta información general que
enmarca la problemática del paciente cumple un rol terapéutico específico: crea una
perspectiva desde la cual los problemas del paciente, con toda su singularidad, dejan
de ser vistos como algo estrictamente individual que “sólo a él” le pasan. No informar
entonces (omisión técnica) constituye de hecho un falseamiento de la óptica
psicosocial necesaria para comprender los dinamismos psicológicos individuales y
grupales (distorsión ideológica).
Confirmar o rectificar enunciados del paciente. Este tipo de intervenciones es
inherente al ejercicio de un rol activo del terapeuta. La rectificación permite poner
de relieve los escotomas del discurso, las limitaciones del campo de la conciencia y
el papel de las defensas de ese estrechamiento. Contribuyen a enriquecer ese
campo. La confirmación por parte del terapeuta de una determinada manera de
comprenderse el paciente contribuye a consolidar en él una confianza en sus propios
recursos yoicos; esto significa que toda ocasión en la que el terapeuta pueda estar
de acuerdo con la interpretación del paciente es oportuna para estimular su
potencial de crecimiento. La capacidad del terapeuta de actuar flexiblemente con
rectificaciones y confirmaciones de los enunciados del paciente es fundamental para
crear un clima de ecuanimidad, propio de una relación “madura”.
Clarificaciones. Estas intervenciones apuntan a lograr un despeje en la maraña del
relato del paciente a fin de recortar los elementos significativos del mismo. A
menudo se clarifica mediante una reformulación sintética del relato. Esas
intervenciones en lo inmediato preparan el campo para penetrar en sus aspectos
psicológicamente más ricos y comprensibles, lo cual se hará mediante señalamientos
e interpretaciones. A la vez “enseñan” un modo de percibir la propia experiencia: el
paciente aprende con ellas a mirar selectivamente, a recorrer la masa de los
acontecimientos y de sus vivencias y captar jalones: incorpora así un método dirigido
a discriminar para comprenderse.
Recapitulaciones. Como las clarificaciones, estas intervenciones estimulan el
desarrollo de una capacidad de síntesis. En nuestro medio una simple hipertrofia del
trabajo “analítico” conduce a muchos terapeutas a descuidar el momento sintético,
tan esencial como aquel y complementario del mismo. Esta actividad de síntesis es
fundamental en el proceso terapéutico para producir recortes y “cierres” provisorios
(peldaños de una escalera móvil). Sin asentar en continuas síntesis provisorias, el
proceso de pensamiento no avanza. La dialéctica del conocimiento opera por un
movimiento continuo de totalización-destotalización-retotalizaciones. Las
recapitulaciones, como las interpretaciones panorámicas (diferenciadas de las
microscópicas) son instrumentos esenciales de ese proceso.
Señalamientos. Estas intervenciones actúan estimulando en el paciente el desarrollo
de una nueva manera de percibir la propia experiencia. Recortan los eslabones de
una secuencia, llaman la atención sobre componentes significativos de esa
experiencia habitualmente pasados por alto, muestran relaciones peculiares. Estos
señalamientos invitan a un acuerdo básico sobre los datos a interpretar, dan la
oportunidad de modificar esos datos, son el trabajo preliminar que sienta las bases
para interpretar el sentido de esas conductas. En psicoterapias tal vez constituya una
regla técnica general la conveniencia de señalar siempre antes de interpretar. El
fundamento de esta regla está en que el señalamiento estimula al paciente a
interpretarse a partir de los elementos recortados, es un llamado a su capacidad de
autocomprensión. Es sumamente útil que esta capacidad se ensaye en toda ocasión
(entrenamiento reforzador del yo) y particularmente con el terapeuta, que puede
entonces ir guiando el desarrollo de estas capacidades sobre la marcha. Dado el
carácter docente de esta relación de aprendizaje que es la psicoterapia, es mejor que
la tarea pueda desarrollarla “el alumno” solo, con pocas indicaciones.
En las respuestas del paciente a cada uno de estos señalamientos se revelan con gran
nitidez su capacidad de insight (su cercanía o distancia para con sus dinamismos
psicológicos), sus recursos intelectuales (aptitud para abstraer y establecer
relaciones versus adhesión a un pensamiento concreto), el papel de los mecanismos
defensivos (inhibiciones, negaciones, racionalizaciones) y la situación transferencial
(cooperación, persecución, etc.). Cada señalamiento se transforma en un verdadero
test global del momento que atraviesa el paciente en el proceso terapéutico.
Interpretaciones. La interpretación es un instrumento primordial como agente de
cambio: introduce una racionalidad posible allí donde hasta entonces había datos
sueltos, inconexos, ilógicos o contradictorios para la lógica habitual. Propone un
modelo para comprender secuencias de hechos en la intervención humana. Con
frecuencia induce también el pasaje del nivel de los hechos al de las significaciones
y al manejo singular que hace el sujeto de esas significaciones. Intenta descubrir con
el paciente el mundo de sus motivaciones y sus sistemas internos de transformación
de las mismas (“mecanismos internos” del individuo) así como sus modalidades de
expresión y los sistemas de interacción que se establecen dadas ciertas
peculiaridades de sus mensajes (“mecanismos grupales”). Es importante recordar
que toda interpretación es, desde el punto de vista metodológico, una hipótesis. Su
verificación en consecuencia se cumple, como un proceso siempre abierto y jamás
terminable.
Sugerencias. Con estas intervenciones, el terapeuta propone al paciente conductas
alternativas, lo orienta hacia ensayos originales. Pero el sentido de las mismas no es
meramente promover la acción en direcciones diferentes, sino proporcionar insights
desde nuevos ángulos. Fundamentalmente contienen un pensamiento anticipatorio
(aspecto relevante dentro del conjunto de funciones yoicas a ejercitar en todo
tratamiento) que facilita una comprensión previa a la acción. La acción ulterior, de
poder ser ensayada, podrá ser ocasión de confirmaciones, reajustes o ampliaciones
del insight previo. Son oportunas cuando las condiciones del paciente para asumirlas
(reducción de ansiedad a niveles tolerables, fortalecimiento yoico) y las del vínculo
interpersonal en juego, han llegado a un momento de su evolución que las hace
“fértiles”, receptivas para este tipo de estímulo. Hace también a su oportunidad que
el terapeuta detecte un momento de esas condiciones y del desarrollo del vínculo
donde “hace falta” una experiencia diferente, nueva, para que mucho de lo
esclarecido cristalice en acto.
Intervenciones directivas. Las directivas que surgen en psicoterapia aluden tanto a
necesidades propias del proceso terapéutico como a actitudes clave a evitar o
ensayar fuera de la relación terapeuta-paciente. ¿Qué situaciones hacen necesaria
una intervención directiva del terapeuta? En especial todas aquellas en las que el
paciente (y/o el grupo) se encuentren sin los necesarios recursos yoicos (es decir, sin
los mecanismos adaptativos de fuerza y diversidad suficientes) para manejar una
situación traumática, siendo por lo común víctimas de una ansiedad excesiva que
tiende a ser en sí misma invalidante o agravante de las dificultades propias de la
situación (situaciones de crisis súbitas en personas o grupos de moderado ajuste
previo; cambios evolutivos “normales” en personalidades o grupos de equilibrio
lábil, con carencia o tendencia a la pérdida de autonomía; psicosis agudas; deterioros
de origen diverso). En todos estos casos, determinadas intervenciones directivas
están estrictamente indicadas. ¿Hasta cuándo? Hasta el preciso instante en que el
paciente recupera o adquiere los recursos yoicos necesarios para lograr autonomía
y capacidad de elaboración (momento de progresión) en cuyo caso las
intervenciones directivas pasan a ser contraproducentes (en cuanto estimulantes del
vínculo regresivo con el terapeuta) y requieren ser sustituidas por otras.
Operaciones de encuadre. Estas intervenciones comprenden todas las
especificaciones relativas a la modalidad espacial y temporal que habrá de asumir la
relación terapéutica: lugar, ubicación en él de los participantes, duración y
frecuencia de las sesiones, ausencias, retribuciones. Se impone la necesidad de
efectuar sugerencias de encuadre, explicitar los fundamentos de la propuesta para
esa terapia en particular, y someterlos a reajustes.
Meta-intervenciones. Designamos con este término todas aquellas intervenciones
del terapeuta cuyo objeto son sus propias intervenciones. Pueden dirigirse a aclarar
el significado de haber realizado en ese momento de la sesión o de esa etapa del
tratamiento determinada intervención. Esta aclaración sobre la propia intervención
es fundamental, ya que el aprendizaje esencial está en los métodos y no meramente
en los productos. Estas especificaciones se hacen imprescindibles en cuanto abren
la búsqueda también a otro plano de determinaciones inconscientes colocando en
cuestión la ideología de ambos, también la del terapeuta. El terapeuta se pone en
evidencia en su realidad cuestionable, susceptible de examen crítico en sus
premisas, con un oficio también sometido a revisión. Es otro modo de colocar el
vínculo terapéutico en relaciones de reciprocidad, evitando el efecto de
adoctrinamiento subrepticio propio de las relaciones autoritarias en las que el
terapeuta presenta sus opiniones como “saber”, soslayando la presencia de la
ideología en la base de sus elaboraciones.

D`ANGELO – “Terapias breves versus efectos terapéuticos rápidos”

1. Las terapias breves
Partamos para nuestro examen de algunas consideraciones generales sobre las que
se apoya la práctica psicoterapéutica de las terapias breves. El esquema de
referencias -la teoría de la técnica- que define este tipo de práctica terapéutica
parece sustentarse en lo central sin demasiados cambios a lo largo de más de 30
años. Si se han producido algunas modificaciones, los cambios se deben más a las
técnicas de abordaje terapéutico que a la teoría.
En dichas prácticas el concepto de foco es un central. Con frecuencia este eje está
determinado por el motivo de consulta: síntomas, situación de crisis,
descompensaciones que alarman al paciente. Íntimamente ligado al motivo de
consulta y subyacente al mismo, se localiza cierto conflicto nuclear exacerbado. Así,
en cada uno de esos focos, el eje está determinado por el motivo de consulta y el
conflicto nuclear subyacente que se inserta en una situación específica. El concepto
de situación, en el que convergen las perspectivas existenciales del paciente, puede
aportar, según los autores que siguen esta corriente, un modelo adecuado capaz de
producir una aproximación del abordaje terapéutico.
En la sesión, el terapeuta debe deducir el foco ante el despliegue inicial del paciente.
A lo largo del proceso este foco puede ir modificándose. Pero en la psicoterapia
breve es probable que todo el proceso gire sobre una situación focal. El terapeuta
debe ejercer un papel activo, es decir que tiene que hacer uso de todo recurso
facilitador del proceso de investigación y comprensión de la problemática del
paciente. Sus recursos técnicos son múltiples: comprensión, calidez en sus gestos,
debe ser espontáneo para crear un clima de libertad, creatividad; debe tomar la
iniciativa para estimular la tarea terapéutica, debe asumir un rol docente que
enmarca la tarea definida pedagógicamente, debe motivar y clarificar los objetivos
terapéuticos, etc. En definitiva, para los autores, la estrategia terapéutica implícita
de la demanda es la de repetir-diferenciando para dejar de repetir. El terapeuta debe
responder a la necesidad de adecuarse a la dialéctica de esta estrategia que requiere
del vínculo terapéutico y que consiste en la flexibilidad técnica del terapeuta. Más
aún, se requiere de la inclusión selectiva de rasgos personales del terapeuta porque
es parte de la técnica.
En este contexto, cabe preguntarse cuáles son las diferencias con el PSA, definido en
este amplio espectro como una psicoterapia más y no como una terapia que no es
como las otras, según Lacan. La diferencia radica en los conceptos de transferencia
e interpretación. Obviamente, el acto analítico ni se menciona.
La situación terapéutica analítica específica tiene como componente esencial, para
los autores, la ambigüedad temporal y espacial a diferencia de la psicoterapia breve.
Es decir, el largo plazo de la duración del tratamiento -y no la brevedad del mismo-;
el empleo del diván -no el frente a frente-; el manejo de los silencios -y no la
implicación dialogante del terapeuta-. Por otra parte, el analista tiende a moverse
con cierto margen de indefinición personal -y no con la implicación personal del
terapeuta-. Todos estos son aspectos contemplados en el marco preliminar de la
cura, es decir, en el encuadre. Porque el instrumento terapéutico específico y
esencial en el marco del PSA, y no compartido con la psicoterapia breve, es la
particularidad estratégica de la interpretación de la transferencia. Interpretación de
la transferencia que es atribuida a la técnica que tiende a crear una relación
terapéutica complementaria compleja, capaz de movilizar una intensa ambivalencia
en el paciente. Para los autores, la comprensión de la transferencia, en el aquí y
ahora, cumple una función diagnóstica y pronóstica insustituible para entender la
historia personal del paciente. Así, en el PSA el análisis de la transferencia constituye
el eje de la estrategia terapéutica, mientras que en las Psicoterapias Breves es
solamente un recurso táctico dentro de otra estrategia que justamente no consiste
en producir cambios mediante la regresión y la elaboración del vínculo trasferencial.
De esta forma, el recurso de la transferencia en las terapias breves debe conservar
su carácter de instrumento técnico-táctico destinado a ser progresivamente
restringido en la medida en que la evolución del paciente, es decir, de la atenuación
de los síntomas, permita la puesta en juego de las otras intervenciones terapéuticas.
Entonces, ¿cuál es la diferencia entre las psicoterapias breves y las múltiples
intervenciones terapéuticas y los efectos terapéuticos rápidos que en nuestra
orientación de la práctica intentamos formalizar?
2. Los efectos terapéuticos rápidos
Los autores antes mencionados, según Lacan, han contribuido al estrago producido
por estas desviaciones de la práctica freudiana en el movimiento analítico. Quiero
aportar un ejemplo clínico que se basa en el marco estricto del PSA lacaniano para
subrayar en qué reside la diferencia entre una terapia breve, que promueve la
modificación o la desaparición del síntoma, de lo que es un efecto terapéutico rápido,
que reduce el goce implicado en el síntoma del sujeto y que relanza un nuevo ciclo
en la dirección de la cura.
Partamos de una declaración de principios del PSA, es decir, que no existe para Lacan
una teoría de la técnica. La transferencia no es un recurso técnico sino lo que funda
propiamente no sólo la dirección de la cura sino el PSA mismo. Procederemos a aislar
dos momentos clínicos y en los que se producen dos efectos terapéuticos rápidos,
es decir, en un breve periodo.
Ejemplo: Se trata de un joven de 30 años, angustiado. Debe resolver de inmediato
un problema muy difícil para él, dado que no es alguien que acostumbra practicar un
deseo decidido por ninguno de sus asuntos, salvo en su trabajo, que tiene relación
con una actividad artística elegida desde la infancia y en la que se ha formado para
ser en la actualidad alguien muy exitoso. La problemática que presenta es más o
menos clásica en el marco de una neurosis obsesiva. Es decir, tiene que elegir entre
dos mujeres: la que supone que ama pero no desea y la que desea pero no sabe si
ama. La que ama es la que pondría orden a su vida pero amenaza el confort solitario
que logra con el plus de goce que le otorga su actividad artística y lo mortifica. La
que desea, en cambio, lo inspira y lo vivifica, pero lo desordena demasiado porque
lo confronta a los avatares del deseo y lo desestabiliza igualmente en el goce de su
síntoma.
En cuatro meses de entrevistas se despliegan las coordenadas de su fantasma. Las
intervenciones del analista apuntan a legitimar y recomponer la rasgada dimensión
fantasmática de sus síntomas por el lado de la angustia. Tanto el síntoma de su
actividad artística como el de las mujeres -deseo decidido vs indecisión del deseo- se
nutren de la misma estructura del fantasma y le confirman la duplicidad de su
posición. El deseo decidido y un síntoma que quiere preservar y la indecisión del
deseo ante la elección de una de las mujeres. Es así que, con una precisión casi
quirúrgica, el sujeto separa los dos síntomas y consiente en tomar partido por el
síntoma de las mujeres. La mujer que ama y no desea, se erige en la figura que
encarna el deseo mortífero del padre, verdadera figura del superyó que admite
nombrarla como un verdadero Nombre del Padre. La recomposición de la puesta en
escena del fantasma que había mostrado un destello de lo real hace ceder la
angustia. Elige, así, a la mujer que vivifica el deseo e interrumpe el tratamiento por
sus viajes de trabajo. El alivio de su angustia y el embarcarse en la vida siguiendo el
camino del deseo fue el primer efecto terapéutico que se logró en ese primer
encuentro.
Es decir, la interdependencia de los síntomas con el fantasma nos revela que es
suficiente tocar el hueso del fantasma para que el síntoma de la indecisión con las
mujeres pierda el beneficio que le procura. Al mismo tiempo, el síntoma que
intentaba preservar quedó intacto. O mejor dicho, el tratamiento había tocado como
convenía, es decir con gran tacto, la modalidad particular de su goce, su síntoma
fundamental, profesional.
Un año más tarde regresa aún más angustiado. Su queja era por un síntoma
diagnosticado por la medicina que comprometía su cuerpo, en una parte
fundamental para desarrollar su actividad artística: distonía focal. El tratamiento
indicado era abandonar por al menos un año sus actividades. El analista, advirtiendo
de que la clínica psicoanalítica que se poya en el principio freudiano distingue la
terapéutica medica de a analítica, toma nota del significante “distonía focal” e
interviene. ¿Y porque en este momento de su vida, usted hace este síntoma?
El analizante se desconcierta por la pregunta que parecía no atender a la gravedad
de su situación, pero se esfuerza para contestar, y relata la multiplicidad de
elementos que convergían en la contingencia y la oportunidad de ese brutal
desarreglo del goce de su síntoma. Síntoma que en la primera consulta quería
preservar, del cual no deseaba “curarse” en el inicio. Verifica entonces que se había
separado de la mujer del deseo, en el momento en el que le plantea la peor de las
elecciones: su actividad artística o ella. Además, y de manera muy inoportuna, lo
había confrontado con la posibilidad de la paternidad para la que no estaba aún
preparado. A la vista está cual había sido su elección y podemos deducir como se
dedicó exclusivamente a cultivar sus cosas y a no hacerse cargo de los reclamos de
la mujer hasta llegar al momento actual, en el que por fin estaba a punto de alcanzar
la meta que había esperado toda su vida, la consecución de su obra artística.
Precisamente en ese momento, aparece la distonía focal. La pregunta al analista no
se hizo esperar ¿usted cree que debo abandonar mi actividad? De ninguna manera,
le respondo, usted tiene que ocuparse activamente de esto en el análisis. En pocas
sesiones el síntoma había cedido y podemos hablar, con razón, de que se trató de
un efecto terapéutico rápido y que le permitió acceder al lugar que tanto deseaba.
Sin embargo, este efecto terapéutico, más rápido si se quiere que el anterior, no
participa de la misma estructura. En efecto, la apariencia del síntoma, su trabajo, que
parecía aislado del otro síntoma, y que el analizante había intentado separar
quirúrgicamente, en realidad nos muestra que está implicada, sin mediación de una
mujer, una identificación fundamental del sujeto con su padre. Este padre, él mismo
mortificado, y temeroso, era un padre imaginariamente para el sujeto. El sujeto
llevaba su marca desde su propio nacimiento. Este padre temió, en efecto, que su
hijo no estuviera vivo cuando llegara al mundo. En este sentido, este nuevo efecto
sobre el sujeto tiene otra estructura porque el efecto terapéutico es correlativo de
la interpretación, pero toca la verdad del deseo. Lo que confirma, si lo comparamos
con el efecto terapéutico del inicio, que no basta con la relación de transferencia y
la interpretación que tocó el fantasma. Porque, velada la pantalla imaginaria que
implicaba el fantasma y para constituir el síntoma analítico sobre el propio deseo, el
sujeto se asesina a sí mismo sobre el fondo de destrucción del Otro que toma el lugar
en el deseo del sujeto. De esta forma, admitiendo la creencia del neurótico, de que
es el Otro quien quiere su castración, ahora sí, se produce la entrada efectiva en
análisis que se orienta más allá de los efectos terapéuticos laterales alcanzados en
los inicios de la cura.
Terapia breve versus efectos terapéuticos rápidos, porque la transferencia y la
interpretación no son recursos técnicos en ningún caso, sino la condición de
posibilidad de la puesta en forma del síntoma, de la focalización del síntoma en la
dirección lacaniana de la cura analítica.
FERENCZI – “Elasticidad en la técnica psicoanalítica” (TP 8)
Desde que Freud ha publicado sus “Consejos sobre la técnica psicoanalítica”
poseemos los primeros elementos de una investigación metódica sobre el
psiquismo. Quienes sigan las instrucciones del maestro estarán en disposición de
acceder a las insospechadas profundidades de la vida psíquica de los demás, sean
sanos o enfermos. Desde el punto de vista práctico hemos de considerar un progreso
que el análisis haya puesto en manos del médico y del sabio medianamente dotado
un útil de exploración matizado de humanidad.
Se ha hablado también de técnica psicológica al margen del análisis del psiquismo;
se entendía por esto los métodos de medida de los laboratorios psicológicos. En el
análisis se trata de algo más importante: hay que captar la tópica, la dinámica y la
economía del funcionamiento psíquico sin el impresionante entramado de los
laboratorios, pero con una pretensión de certidumbre siempre creciente y, sobre
todo, con una capacidad de rendimiento incomparablemente superior.
Siempre hubo, en el interior de la técnica psicoanalítica, muchas cosas que daban la
impresión de ser algo individual, difícilmente definible con palabras; en principio el
hecho de que, en este trabajo, la importancia que se daba a la “ecuación personal”
fuera mayor de la que debíamos aceptar en el mundo científico. El propio Freud, en
sus primeras comunicaciones sobre la técnica, dejaba el campo libre a otros métodos
de trabajo en PSA, al lado del suyo. Es cierto que esta declaración proviene de la
época anterior a que cristalizara la segunda regla fundamental del PSA, a saber que
quien desee analizar a los demás debe primero ser él mismo analizado. Tras la
adopción de esta regla, la importancia del dato personal del analista se desvaneció
poco a poco. Cualquier persona que haya sido analizada a fondo, que haya aprendido
a conocer completamente y a dominar sus inevitables debilidades y particularidades
de carácter, llegará necesariamente a las mismas constataciones objetivas, en el
transcurso de examen y del tratamiento del mismo objeto de investigación psíquica
y, en consecuencia, adoptará las mismas medidas tácticas y técnicas. Tras la
introducción de la segunda regla fundamental, las diferencias de técnica analítica
están en trance de desaparecer.
Si tratamos ahora de dar cuenta de ese residuo aún no resuelto de la ecuación
personal, y si nos es posible observar a suficientes alumnos y pacientes, y si en
especial puede uno enfrentarse con las consecuencias de los propios errores
anteriormente cometidos, se halla uno en disposición de emitir un juicio de conjunto
sobre la mayor parte de tales diferencias y errores. Estoy convencido de que se trata
ante todo de una cuestión de tacto psicológico, de saber cuándo y cómo se comunica
algo al analizado, cuándo puede estimarse que el material proporcionado es
suficiente para sacar conclusiones, en qué forma debe ser presentada la
comunicación, cómo puede responderse a una reacción inesperada o
desconcertante del paciente, cuándo debe uno callarse y esperar otras asociaciones,
y en qué momento el silencio es una tortura inútil para el paciente. Con la palabra
“tacto” sólo consigo expresar la indeterminación en una fórmula simple y agradable.
¿Pero qué es el tacto? El tacto es la facultad de “sentir con”. Si conseguimos,
ayudados de nuestro conocimiento, formado por la disección de numerosos
psiquismos humanos y sobre todo por la disección de nuestro yo, hacer presente las
asociaciones posibles o probables del paciente que él todavía no percibe, podemos
adivinar no sólo sus pensamientos estancados sino también las tendencias que son
para él inconcientes, al no tener que luchar contra las resistencias como él debe
hacerlo. Si al mismo tiempo permanecemos atentos a la fuerza de la resistencia, no
nos será difícil tomar la decisión de la oportunidad de una comunicación y de la
forma que debe revestir. Este sentimiento nos protegerá de estimular la resistencia
del paciente de forma inútil o intempestiva, es cierto que el PSA no tiene la capacidad
de ahorrar cualquier sufrimiento al paciente y, más bien al contrario, uno de los
resultados principales del PSA consiste en enseñar a soportar un sufrimiento. Sin
embargo, una presión inoportuna a este respecto, si está desprovista de tacto,
proporcionará al paciente la excusa, deseada en su inconciente, de escapar a nuestra
influencia.
En conjunto, todas esas medidas de precaución ejercen sobre el análisis una
impresión de bondad, aunque las razones de esta sensibilidad provengan puramente
de raíces intelectuales. La capacidad de ejercer esta “bondad” sólo significa un
aspecto de la comprensión analítica. Antes de que el médico se decida a hacer una
comunicación, debe retirar por un momento su libido del paciente y sopesar
fríamente la situación: en ningún caso debe dejarse guiar solamente por sus
sentimientos.
Conviene concebir el análisis como un proceso evolutivo que se desarrolla ante
nuestros ojos, más bien que como el trabajo de un arquitecto que intenta realizar un
plan preconcebido. Sólo se puede prometer al paciente que si se somete al proceso
analítico, acabará por saber mucho más sobre sí mismo y, si persevera hasta el final,
podrá adaptarse mejor a las dificultades inevitables de la vida, con una repartición
de energías más oportuna. No le ocultaremos que también existen otros métodos
que ofrecen expectativas de curación mucho más rápidas y seguras. No podemos
desestimar la objeción que habitualmente plantean los pacientes en torno a que no
creen en nuestro método o en nuestra teoría. Les explicaremos desde el principio
que nuestra técnica renuncia por completo al regalo inmerecido de una confianza
anticipada; el paciente sólo debe creernos si la experiencia de su curación se lo
autoriza. Y tampoco podemos restar valor a otra objeción que consiste en decir que
dejamos a priori la responsabilidad de un eventual fracaso del tratamiento
atribuyéndola a la impaciencia del enfermo, y lo que debemos es dejar al paciente
que decida, en estas difíciles condiciones, aceptar el riesgo que supone la cura. Si
estas cuestiones no quedan aclaradas desde el principio, se ofrece a la resistencia
del paciente un conjunto de armas temible, que pronto o tarde tratará de utilizar
contra los objetivos de la cura y contra nosotros. Es preferible que considere esta
cura como una experiencia arriesgada que le costará bastante esfuerzo, tiempo y
dinero; si, a pesar de todo, desea usted desarrollar esta experiencia con nosotros,
deberá hacerla depender de su capacidad de sufrimiento.
Creo que esta preparación bastante pesimista es sin embargo la más adaptada al
objetivo que perseguimos; en cualquier caso corresponde a las exigencias de la regla
“sentir con”. Pues la fe entusiasta del paciente, a menudo exagerada, oculta casi
siempre una buena dosis de desconfianza que el enfermo trata de disimular con las
promesas de curación impetuosamente exigidas de nosotros.
Durante el análisis es bueno tener gran atención para captar las manifestaciones
ocultas o inconcientes que muestran la incredulidad o el rechazo, con el fin de
discutirás rápidamente a continuación. Es comprensible que la resistencia del
paciente no pierda ninguna ocasión que aparezca. Cualquier paciente capta las
menores particularidades del comportamiento, de la experiencia externa, de la
forma de hablar del médico. El analista debe prestarse en la curación, a veces
durante varias semanas, al papel de balancín (muñeco que se para desde cualquier
posición) sobre el que el paciente proyecte sus afectos de desagrado. Si nos
entregamos a ello, recogeremos antes o después la merecida recompensa a nuestra
paciencia en forma de una naciente transferencia positiva. Toda muestra de
desprecio o de sentimiento vejatorio por parte del médico, prolonga la duración del
periodo de resistencia; pero si el médico no se defiende, el paciente se fatiga poco a
poco en ese combate unilateral; cuando está suficientemente desarbolado, no
puede dejar de reconocer, aunque sea con reticencia, los sentimientos amistosos
ocultos tras su actitud ofensiva, lo que le permitirá tal vez penetrar más a fondo en
el material latente.
No hay nada más perjudicial para el análisis que una actitud de maestro de escuela
o de médico autoritario. Todas nuestras interpretaciones deben tener el carácter de
una proposición más que el de una afirmación cierta, y esto no sólo para no irritar al
paciente, sino porque podemos efectivamente equivocarnos. La modestia del
analista no es una actitud aprendida, sino más bien la expresión de la aceptación de
los límites de nuestro saber.
Por supuesto no pienso que el analista deba ser exclusivamente modesto; tiene el
derecho de esperar que la interpretación apoyada en la experiencia se confirme
antes o después en la mayor parte de los casos, y que el paciente ceda a la
acumulación de las pruebas. Pero en cualquier caso hay que esperar pacientemente
que el enfermo tome la decisión.
Acepto como mía la expresión “elasticidad de la técnica analítica” forjada por un
paciente. Hay que ceder a las tendencias del paciente, como si se tratara de un hilo
extensible, pero sin abandonar la atracción en la dirección de las propias opiniones
mientras la ausencia de consistencia de una u otra de estas posiciones no quede
plenamente demostrada.
La posición analítica no exige del médico sólo el control riguroso de su propio
narcisismo, sino también la vigilancia extrema de las diversas reacciones afectivas. Si
el psicoanalista cede, equivale a dejarse dominar por el paciente; dejarse dominar
es a menudo el objetivo inconciente de un comportamiento intolerable. El saber nos
permite considerar a la persona más desagradable como un paciente con necesidad
de ser curado y, en cuanto tal, digno de nuestra simpatía. Poner en práctica esta
humildad superior a la cristiana, forma parte de las tareas más difíciles de la práctica
psicoanalítica. Sólo una verdadera disposición para “sentir con” puede ayudarnos;
los pacientes perspicaces desenmascararán cualquier pose prefabricada.
Poco a poco va dándose uno cuenta de la complicación que supone el trabajo
psíquico desarrollado por el analista. Se permite actuar a las asociaciones libres del
paciente y al mismo tiempo se deja jugar a la propia fantasía con este material
asociativo; en el intermedio se comparan las conexiones nuevas con los resultados
anteriores del análisis, sin olvidar la toma en consideración y la crítica de sus propias
tendencias.
En realidad podría hablarse casi de una oscilación perpetua entre “sentir con”,
autoobservación y actividad de juicio. Esta última aparece de vez en cuando y de
forma espontánea, como una señal que, naturalmente, sólo se valora al principio en
cuanto tal; basándose en un material justificativo suplementario puede por fin
aventurarse una interpretación.
Una de las reglas más importantes del análisis consiste en economizar
interpretaciones, en no decir nada superfluo en general; el fanatismo de la
interpretación forma parte de las enfermedades iniciales del analista. Cuando se
superan las resistencias del paciente mediante el análisis, se llega a veces a estadios
en que el paciente realiza todo el trabajo de interpretación prácticamente solo, o
con una ayuda mínima.
Volvamos una vez más a mi “actividad”. Ustedes saben que al principio me inclinaba
por prescribir, junto a la asociación libre, determinadas reglas de comportamiento,
en cuanto la resistencia permitía esta sobrecarga. Más adelante la experiencia me
enseñó que no debía dar órdenes ni plantear prohibiciones, sino a lo sumo aconsejar
algunas modificaciones en la manera de comportarse, quedando siempre dispuesto
a retirarlas si se convertían en un obstáculo o si provocaban resistencias. La opinión
que mantuve al principio, es decir que siempre era el paciente, y nunca el médico,
quien podía ser “activo”, me ha llevado finalmente a la constatación de que debemos
contentarnos con interpretar las tendencias a la actuación, ocultadas por el
paciente, para apoyar las débiles tentativas de superar las inhibiciones neuróticas
que subsisten aún, sin insistir primero sobre la aplicación de medidas coercitivas. En
otros términos: le corresponde al paciente determinar, o al menos indicar, el
momento de la actividad. Tales tentativas provocan variaciones de tensión en los
sistemas psíquicos, y que se demuestra que son un instrumento de la técnica
analítica al lado de las asociaciones.
En otro trabajo técnico, he llamado la atención sobre la importancia de la
translaboración; la cual tiene un elemento cuantitativo y también otro cualitativo; y
que la reconstrucción paciente del mecanismo de la formación del síntoma y del
carácter puede repetirse en cuanto se produzca un nuevo progreso del análisis. Cada
nueva comprensión de las significaciones exige la revisión de todo el material
precedente, lo que podría tergiversar fragmentos esenciales de la construcción que
ya creíamos terminada. Esta será la labor de una dinámica de la técnica, que atiende
a todos los detalles, es decir la de constatar las relaciones más finas entre esta
translaboración cualitativa y el factor cuantitativo (descarga de afectos).
En cada caso parece retornar una forma especial del trabajo de revisión. Pienso
ahora en la revisión de las experiencias vividas durante el tratamiento analítico.
Paulatinamente el análisis se convierte en un fragmento de la historia del paciente,
y él lo repasa antes de separarse de nosotros.
Por último, desearía señalar algunos detalles sobre la metapsicología de la técnica.
En muchos de mis textos se llama la atención sobre el hecho de que el proceso de
curación consiste en gran parte en que el paciente coloque al analista (el nuevo
padre) en lugar del verdadero padre que ocupa un puesto tan destacado en su Super-
Ego, y que a continuación prosiga viviendo con este Super-Ego analítico. No niego
que tal proceso se dé efectivamente en todos los casos, y admito incluso que esta
sustitución puede suponer éxitos terapéuticos importantes, pero quisiera añadir que
un verdadero análisis de carácter debe dejar al margen, al menos de momento,
cualquier tipo de Super-Ego, comprendido el del analista. Pues el paciente debe
quedar libre de cualquier lazo emocional, en la medida en que tal lazo supere la
razón y sus propias tendencias libidinosas. Sólo esta especie de construcción del
Super-Ego puede facilitar una curación radical; los resultados que sólo consistirían
en la sustitución de un Super-Ego por otro, deben ser considerados como
transferenciales; no corresponden seguramente al objetivo final del tratamiento:
desembarazarse también de la transferencia.
Naturalmente no tengo nada que objetar a que un hombre normal conserve en su
preconciente determinada cantidad de modelos positivos y negativos. Sin embargo,
es cierto que ya no tendrá que obedecer como un esclavo a ese Super-Ego
preconciente, como antes lo hacía a la imagen paterna inconciente.
El resultado ideal de un análisis acabado es precisamente esta elasticidad que la
técnica exige también al psiquiatra. Y ello es un argumento más a favor de la
necesidad absoluta de la “segunda regla fundamental del PSA”.
<<Sobre la “elasticidad”: debería recibir una aplicación más amplia, declaro mi
crítico, pues los consejos técnicos de Freud eran esencialmente negativos. Lo que le
pareció más importante era resaltar lo que no convenía hacer, y señalar las
tentaciones que venían a contracorriente del análisis. Casi todo lo que puede hacerse
de positivo, lo ha dejado a expensas del “tacto”. Pero el resultado así obtenido fue
que los sujetos obedientes no han captado la elasticidad de estas convenciones y se
han sometido a ello como si se tratara de leyes-tabú. Era preciso revisar esto un día,
sin anular las obligaciones>>.
<<Aunque lo que dice usted sobre el “tacto” es cierto, me parece peligroso
admitírselo de esa forma. Quienes no lo tienen verán en ello una justificación de lo
arbitrario, es decir del factor subjetivo. En realidad, estamos intentando sopesar, a
un nivel esencialmente preconciente las diferentes reacciones que esperamos de
nuestras intervenciones; lo que cuenta ante todo es la evaluación cuantitativa de los
factores dinámicos en la situación. Naturalmente no pueden darse reglas para tales
medidas. La experiencia y la normalidad del analista deberán decidir pero se deberá
despojar al tacto de su carácter místico>>.
Comparto la opinión de mi crítico. Sin duda serán numerosos quienes aprovecharán
mis palabras sobre la importancia de “sentir con” para situar el acento principal
sobre el factor subjetivo del tratamiento, es decir sobre la intuición, desestimando
el otro factor que considero decisivo, es decir la apreciación conciente de la situación
dinámica.

ALEXANDER – “Psiquiatría dinámica. Cap. 1: Desarrollo de los conceptos

fundamentales del psicoanálisis. Apartado: Principios psicoanalíticos de la terapia”
(TP 8)
En sus principales fases, la terapia psicoanalítica ha seguido el desarrollo de la teoría.
Cuando se descubrió la influencia dinámica de las tendencias, la terapia consistió en
llevar a la conciencia el contenido psicológico reprimido. Freud pronto advirtió que
la movilización de lo reprimido no era suficiente para curar los síntomas neuróticos,
y que el yo debía experimentar cambios a fin de volverse capaz de integrar en su
sistema el material reprimido. El objeto de la terapia, por consiguiente, debe
consistir en producir cambios en el yo. Con esa nueva orientación, el centro de
interés se trasladó desde la comprensión del inconciente, el conocimiento del
simbolismo, el arte de traducir el lenguaje pictográfico arcaico del inconciente en
pensamiento verbal, hacia el estudio de los mecanismos de defensa del yo. El
descubrimiento decisivo con respecto al modo en que cabe influir sobre las defensas
del yo, fue el del fenómeno de la transferencia. Su importancia terapéutica sólo fue
reconociéndose gradualmente.
En la hipnosis catártica el factor terapéutico consistía en una intensiva experiencia
emocional, en el dramático revivir las experiencias del pasado reprimidas. Freud
pronto reconoció que la experiencia traumática en sí no era el factor patogénico más
importante, sino aquellas experiencias precedentes que han hecho vulnerable al
paciente. Lo que el paciente sentía como un trauma, con frecuencia era en sí mismo
un incidente enteramente trivial.
Desde que Freud llegó a reconocer la importancia de la exploración genética de la
temprana historia de un individuo para la comprensión de los factores que
desencadenaban la neurosis, sus esfuerzos terapéuticos se encaminaron hacia la
reconstrucción del primer desarrollo emocional. Para eso era menester llenar las
lagunas de la memoria producidas por las represiones. Las asociaciones libres
empleadas en una atmósfera liberadora de emociones como la de las sesiones
psicoanalíticas, eran un recurso ideal para un estudio sistemático del pasado del
paciente. Siguió un periodo en que la reconstrucción genética del desarrollo de la
personalidad se convirtió en el objetivo de la terapia. Sin embargo, gradualmente
fue apreciándose cada vez más la importancia de las experiencias emocionales del
paciente en la relación transferencial con el psicoanalista. Ferenczi y Rank (1926)
exponen la tesis de que el factor terapéutico eficaz no es el recordar, sino el revivir
las experiencias traumáticas en la transferencia. Las lagunas de la memoria pueden
no llenarse nunca, pero un paciente puede curarse si aprende una nueva solución
para sus conflictos emocionales pasados, cuando éstos reaparecen en su vinculación
emocional con el psicoanalista. Así el Instituto de PSA de Chicago emprendió una
revalorización sistemática de los efectos terapéuticos. Este proyecto requería una
experimentación con la técnica del tratamiento. Se abandonaron la rutina de las
sesiones diarias y la actitud denominada “pasiva”, y cada detalle del tratamiento, la
frecuencia de las entrevistas sus interrupciones, y en lo posible los detalles de la
situación vital del paciente, fueron planeados de acuerdo con la naturaleza del
problema terapéutico.
La importancia de la actitud del terapeuta hacia el paciente también ha sido
explorada. En los últimos años se ha ido prestando creciente atención al fenómeno
de la contratransferencia. Originalmente, Freud concibió como neutral el papel del
analista. Se suponía que el terapeuta servía meramente como una pantalla sobre la
cual el paciente proyectaba las reacciones originadas durante la infancia en sus
relaciones con sus padres. A la luz de un examen preciso, este postulado resultó una
construcción teórica. La personalidad del analista y sus reacciones, a pesar de sus
esfuerzos por permanecer impersonal, influyen en el curso del tratamiento. El
paciente siente esas reacciones, pero a menudo las interpreta mal, de acuerdo con
sus propias necesidades emocionales. Las investigaciones realizadas en Chicago
prestan particular atención a la mutua relación emocional entre paciente y médico;
el concepto de la experiencia correctiva del paciente como factor central en el
tratamiento psicoanalítico ha evolucionado.
La esencia de esta teoría puede resumirse así: La condición neurótica es el resultado
del fracaso del yo en el cumplimiento de su función, consistente en hallar
gratificación para las necesidades subjetivas, de un modo que mantenga la armonía
entre los diversos aspectos de la personalidad y el ambiente. Esa función de
mediación entre necesidades y deseos total o parcialmente conflictuales, y su
adaptación a las condiciones ambientales, son esencialmente problemas de
integración. Cada persona tiene su propia capacidad de integración. La facultad
integradora varía de una persona a otra, y en la misma persona sufre la influencia de
diferentes factores. La excesiva intensidad de una necesidad emocional, por
ejemplo, interfiere con la integración efectiva. El diferir la gratificación inmediata fue
reconocido por Freud como un rasgo esencial de la conducta adaptada a la realidad.
Las emociones intensas y apremiantes tienden a buscar una gratificación inmediata
y por lo tanto interfieren con la función integradora. Las motivaciones de escasa
intensidad también pueden disminuir la facultad integradora. Una persona que no
se halle vivamente interesada por lo que debe realizar, estará menos inclinada a
emprender la ardua tarea de apreciar todo el problema y tratar de resolverlo. La
ansiedad, según su intensidad, puede también favorecer o paralizar la función
integradora. Los éxitos pasados y la confianza que de ellos resultan aumenta la
capacidad integradora; los fracasos la disminuyen.
Otro factor que interfiere con la conducta adaptativa se relaciona con el mecanismo
básico de la represión. La represión es la medida defensiva característica del débil yo
del niño, que no puede controlar los deseos que asoman en su conciencia y que están
en conflicto con las exigencias del ambiente o con otras necesidades subjetivas. Esto
lo salva de un conflicto con la realidad o de un conflicto interno, pero al mismo
tiempo le crea una frustración. Eventualmente, el impulso reprimido buscará una
salida en los síntomas. Mediante la represión el yo se ve privado de fuerzas
dinámicas que podría utilizar si le fuera posible integrarlas dentro de su sistema. La
más alta forma de función integradora requiere una liberación conciente. Todo lo
excluido de la conciencia está más allá del alcance de las funciones integradoras del
yo. Los síntomas neuróticos son como cuerpos extraños y representan
gratificaciones sustitutivas aisladas, que son la fuente de conflictos y dolores. La
terapia psicoanalítica tiende a ampliar el campo de acción del yo, haciendo
concientes las tendencias reprimidas. Con tal propósito trata de movilizar el material
inconciente. A fin de superar las represiones mediante maniobras psicológicas
sistemáticas, deben conocerse las causas de la represión. El niño reprime las
tendencias cuya expresión le ha causado dolor, por ejemplo, sufrimiento físico,
castigo, privación del amor paternal, y la inseguridad consiguiente. La aparición de
tal tendencia constituye un peligro ante el cual el yo reacciona con angustia. Según
Freud, la angustia es la señal para que el yo reprima tales impulsos peligrosos.
Esencialmente, este proceso es similar al condicionamiento. Originariamente la
angustia era suscitada por el recuerdo de una experiencia penosa; reaparece
siempre que el impulso implicado emerge. A fin de evitar la angustia concomitante,
el impulso es reprimido y excluido de la expresión motriz.
La terapia psicoanalítica se revela desde este punto de vista como un proceso de
recondicionamiento. El yo es inducido a enfrentar un impulso reprimido eliminando
la angustia que suscitó la represión. Ello se logra reproduciendo la situación original,
pero cambiando las condiciones de modo que pierdan su efecto productor de
angustia. Tan pronto como el paciente advierte que la respuesta del analista a la
expresión de sus impulsos es diferente de la de sus padres, se aparta el efecto
atemorizador. La finalidad de la terapia consiste, primero, en revivir la situación
interpersonal que condujo a las represiones originales, y segundo, en proporcionar
un nuevo tipo de experiencia adecuada para contrarrestar los efectos de las
respuestas paternas. Eso sólo puede alcanzarse si el analista es capaz de reconstruir
las influencias patogénicas paternas y responder a las modificaciones emocionales
del paciente de una manera que contrarrestre y neutralice el influjo perturbador de
los padres. En sustancia, sólo se trata de un recondicionamiento emocional.
La actitud objetiva del terapeuta recomendada por Freud es diferente de todo lo que
el paciente ha experimentado antes, porque una objetividad completa no existe en
las relaciones humanas ordinarias. La influencia correctiva de esta actitud objetiva
puede aún acrecentarse si las reacciones del terapeuta están específicamente
calculadas para contrarrestar el efecto de las reacciones paternas.
La conclusión práctica de todo eso es que en lugar de sus espontáneas reacciones
contratransferenciales, el terapeuta debe asumir hacia el paciente una actitud que a
la luz de la historia de éste aparezca apropiada para anular las influencias patógenas
paternas. De este modo, las experiencias emocionales durante la terapia tendrán
una influencia correctiva, cuyo resultado será la eliminación de las represiones. El
paciente será capaz de encarar lo que antes se encontraba reprimido a causa de la
censura paterna.
Sin embargo, sería una simplificación exagerada suponer que las represiones
siempre se deben a actitudes intimidatorias paternas. La conducta paterna permisiva
es susceptible de crear un sentimiento de culpa y favorecer la represión de los
impulsos agresivos. El terapeuta, por eso, no puede adoptar siempre una actitud
permisiva.
Destacar la importancia terapéutica de la experiencia emocional durante el
tratamiento es esencialmente una vindicación del postulado de Ferenczi, que
establece que el paciente, al revivir los conflictos originales en la situación
transferencial, suministra el principal instrumento de la terapia psicoanalítica.
Todo eso, empero, no contradice el valor de la comprensión. Mediante su labor
interpretativa, el analista ayuda al yo del paciente en la integración del nuevo
material liberado de la represión. Para hacer conciente lo que hasta ahora estaba
reprimido, es preciso reducir la angustia. Ello se logra mediante la experiencia
emocional correctiva y la comprensión, que posee de por sí un efecto reductor de la
angustia. La función del yo consiste en dominar mediante la comprensión. La función
integradora se basa en la estimación de la situación total (interna y externa). Por eso
la labor interpretativa, al tratar con material recientemente puesto al descubierto,
acrecienta la autoconfianza del yo. Una cosa comprendida por una persona pierde
su cualidad amenazadora; comprender significa dominar. Las actitudes planteadas
adecuadamente y la correcta labor interpretativa, constituyen la terapia
psicoanalítica.
Recientemente se ha prestado atención a los anhelos de dependencia del paciente,
que tienden a prolongar el tratamiento. El yo neuróticamente perturbado, renuncia
en cierta medida a su función básica de sostén del equilibrio emocional mediante
sus funciones integradoras y ejecutivas. Por medio de la represión elimina todos
aquellos impulsos con los que no puede tratar. En vez de juzgar
independientemente, el yo está bajo la influencia de las imágenes paternas
incorporadas (reacciones del superyó). La terapia trata de sustituir esa regulación
automática por un juicio independiente apropiado al estado de madurez. Procura
reemplazar los preceptos paternos por un juicio conciente flexiblemente ajustado a
las situaciones en constante cambio. Tal es la esencia de la conducta racional que
puede confiar en sí misma. En la situación transferencial la original relación niño-
padre se restablece a medida que el analista reemplaza la imagen paterna
incorporada. El conflicto intrapsíquico entre yo y superyó es ahora reducido a su
pauta original mediante la relación entre paciente y terapeuta. Mientras que el
objeto de la terapéutica consiste en reemplazar las regulaciones automáticas del
superyó por el control conciente ejercido por el yo, la tendencia del paciente es
prolongar la relación de dependencia confiando en la ayuda del analista en vez de
asumir la responsabilidad por sí mismo. El fracaso en el gobierno de sí mismo
aumenta la regresión hacia la dependencia; el éxito lo favorece. Toda realización
independiente y exitosa de una función adaptativa del yo, significa un paso hacia la
salud mental.
Por su propia naturaleza, la técnica analítica necesita establecer una relación de
dependencia entre paciente y terapeuta, a fin de permitir que el paciente reviva y
encare de nuevo las antiguas e irresueltas relaciones interpersonales con los padres.
En cuanto fomente la dependencia, la técnica analítica ideada para curar la neurosis
entraña un factor que prolonga la condición neurótica. Para disolver las reacciones
infantiles, uno de cuyos rasgos es siempre la dependencia, hay que reproducirlas en
la transferencia; sólo entonces se puede combatirlas. Superar este punto débil de la
técnica analítica es una de las cuestiones técnicas cruciales.
La esencia de nuestras recomendaciones técnicas consiste en que, desde un
principio, el terapeuta debe estar precavido contra el peligro inherente a las
tendencias regresivas del paciente. Para contrarrestar ese peligro el analista debe
dar consecuentemente al paciente la mayor independencia posible. Las
interpretaciones por sí solas no pueden realizarlo. Las tendencias de dependencia a
menudo son susceptibles de contrarrestarse reduciendo el contacto con el paciente
al mínimo necesario para preservar la continuidad del tratamiento. Animar al
paciente a realizar fuera del tratamiento nuevas experiencias vitales adecuadas para
aumentar la confianza en sí y estimular la esperanza, son también poderosos
recursos para liberar al paciente de la dependencia respecto del terapeuta.
Nuestra actual técnica de tratamiento en modo alguno debiera considerarse como
definitiva. No sólo hay numerosos casos tratados con éxito, sino también análisis
malogrados e “interminables” en los que el tratamiento se ha convertido en una
muleta emocional de la que el paciente ya no puede prescindir. La larga duración de
muchos análisis debería además servir como incentivo para explorar ulteriormente
las posibilidades de modificación con miras a que el tratamiento resulte más
económico (breve). Debemos revalorizar ciertos hábitos en el tratamiento que no
proceden ni de la teoría ni de las observaciones controladas, sino que han sido
conservadas meramente por apego a la tradición.

FIORINI – “Intervenciones en crisis en psicoterapias psicoanalíticas: crisis vitales,

crisis accidentales. Caso clínico” (TP 9)
Llama una mujer solicitando un turno para su marido, lo hace ella ya que “él no lo
haría, no tiene fuerzas dice”. Algunos dicen que si no llama el paciente no hay que
atenderlo porque no hay demanda. Tiene importancia saber quién demanda, pero
esto no es condición para dar una consulta.
Viene a verlo un hombre de 46 años de aspecto atlético, inseguro, con dificultades
para hablar, se encuentra achicado, con una vos de angustia. “Yo vengo… mi mujer
le pidió, porque yo desde el 2 de enero no volví a trabajar” (era marzo).
Tiene un negocio de música con dos socios, el cual ha evolucionado pero que desde
hace unos años se produjeron cambios económicos y de comercialización
desfavorables. Señalo esta cuestión como factor de la situación (factor
socioeconómico). Tuvieron que ampliar el número de sucursales debido a las
condiciones impuestas para que le sea vendida la mercadería, debían multiplicarse
o cerrar.
El hombre en cuestión era el encargado de realizar los pagos de sueldo, en un año
los asaltaron 10 veces. Y el último fue el más terrible, ya que recibe un tiro por parte
de los maleantes “me podrían haber matado”. Se pone a llorar. Llora por la muerte
de él, que bien pudo haber ocurrido. Y llora también porque estuvo loco. El asalto
fue el 20 de diciembre y el 2 de enero dijo "me dio un miedo terrible y no volví más”.
Pienso que me está contando la historia de una fobia, que en realidad ha tenido una
situación de peligro y que la respuesta del impacto traumático es el desarrollo de
una fobia. Cosa que efectivamente ocurre, pero no es solo eso “mi padre nos
abandonó cuando tenía 10 años” (llora). ¿Por qué ve una relación causal entre las
dos historias, la del abandono y la del balazo?
Tenía más problemas en su trabajo, no solamente lo de los asaltos. Cuenta haber
cometido errores financieros a causa de olvidos, que le costaron a la empresa mucho
dinero.
El autor le pregunta, ¿Qué piensan usted y sus socios sobre esta situación que dejo
de ir a trabajar?, a lo que responde que no los vio más, pero que su mujer le insiste
en que vuelva, porque si no, no tendrían de que vivir. El hombre está muerto de
miedo, no tiene dinero, no puede recuperar el capital puesto allí. Está muy
angustiado, le propone medicarlo y el acepta. Luego la medicación se pudo ir
suprimiendo.
La crisis se define en esta situación como el abandono súbito del trabajo. Tenemos
una falla en el manejo financiero de la empresa, los socios están enojados y los
asaltos. Pero lo que realmente demarca un antes y un después, fue el día en que dijo
“no vuelvo más”. Ahí tenemos un corte temporal más fuerte, los otros son
problemas acumulados.
En toda situación clínica debemos considerar los diferentes elementos ligados.
Cambio en la economía, multiplicación de los locales, la pelea con los socios, dejar
de trabajar. El no habla con ellos ni ellos con él. Acá es donde proponemos escuchar
lo grupal. Si me centro en lo individual digo, este es un individuo que dejo de trabajar
por A, B o C. Si escucho lo grupal digo: pero no solo él, además nadie llama y estaban
en vías de echarlo (por los errores financieros). A esto llamo la dimensión grupal de
la crisis.
Posteriormente cuenta que su padre era un hombre muy exitoso, de mucho dinero
que tenía una sociedad con su hermano. Hasta que un día comenzaron a dedicarse
a los caballos de carrera, a salir con mujeres y se marcharon con ellas y su fortuna.
Su madre furiosa les dijo que de ese hombre no se habla más. “Ella era muy sargenta
y teníamos que cumplirle en todo. Y así salimos mi hermana y yo, sometidos, sin
carácter. Nosotros no tenemos carácter, nos tienen que decir qué hacer, sin
iniciativa”. Un día el padre reapareció, había perdido el dinero y la mujer.
Este es un aspecto importante de la historia porque, en realidad, él tiene un vacío de
representaciones y de sentidos. Después, con el tiempo, voy reconstruyendo la
historia y la impresión que tuve es que el padre enloqueció. Presupongo que es la
historia de un hombre psicótico, que se psicotizó a cierta edad y luego se restituyo
mal. Ni siquiera podía hacer un relato que lo defendiera a él como padre frente a sus
hijos.
La edad que tenía su padre cuando sucedió esto era de 45 años, la misma edad que
tiene él ahora. Es posible que este hombre que perdió al padre y que lo tuvo perdido
no sólo cuando no hablaban, sino mientras hablaron también, ya que jamás pudo
recuperar un dialogo con ese padre; que ese hombre, ante esa pérdida, haya
desarrollado alguna identificación inconciente con el loco, por la que cometió, a la
misma edad, algún equivalente simbólico de aquella locura. Tal vez deseaba volverse
loco por el elemento de unión al padre.
En la tradición psicoanalítica más fuerte, se puede dedicar mucha atención a la
historia de la identificación con el padre. Pero la situación actual es muy crítica. No
la vamos a descuidar como historia, pero a la vez, consideraremos esta situación
actual.
Él tiene muchas dificultades para pensar a esta altura, cuando le hago una
interpretación, por ejemplo, sobre la relación con el padre, él queda afuera. No tiene
ningún gesto de insight, la interpretación en ese momento no le trae asociaciones y
queda en silencio. El sujeto está bloqueado ante la angustia, y además porque tiene
una historia de pasivo. Él era el que no hablaba cuando la madre dijo “de esto no se
habla”. Lo que estoy haciendo son interpretaciones de prueba para ver si trabaja o
no con ellas. Espontáneamente él no cuenta nada.
El problema es cuan fuerte ha sido en su vida unirse al padre a través de esta esta
identificación. El paciente sostiene que su mujer está muy enojada y que si no vuelve
a trabajar se va a separar. Este hombre está bloqueado, paralizado y, tal vez, está
decidido a mantenerse en el camino del padre. Interpreto todo lo que él está
construyendo de situación de riesgo, lo que está llevando delante de situación
destructiva y él está en una posición negativa. Y cuando señalo e interpreto esa
actitud negativa, él asiente, pero no la modifica.
En esa situación, apelando a nuestra teoría de lo grupal en la crisis, decido citar a la
mujer. Ella no estaba tan enojada como él decía, con lo cual pude comprobar qué
diferencia puede haber entre la proyección y lo que es el otro. Era una persona muy
comprensiva y razonable. Propone ir a hablar ella con los socios, a lo cual el marido
se niega rotundamente. Decido entonces ser activo: “usted se opone, pero sin
proyecto alternativo, no ofrece nada a cambio, vamos a toma esto como una
asamblea. Usted se opone pero está en minoría”. Creo que en esta situación de crisis
el terapeuta debe ser activo. La “asamblea” concluyó en la decisión de que la mujer
fuera a hablar con los socios. La cuestión es evaluar estratégicamente la situación,
cuáles son los recursos, los obstáculos, las alternativas y los riesgos.
La mujer fue a hablar con los socios, quienes tampoco estaban enojados, ellos
comprendieron la situación, le dijeron que se trate y que cuando pueda, que
concurra a hacer alguna tarea. Anteriormente, después del error financiero, le
habían propuesto un trabajo fuera de la empresa, promoviendo la venta de los discos
en gasolineras. El hombre sostiene que no puede ir a lugares abiertos, ya que padece
de agorafobia, entonces su mujer propone acompañarlo y el acepta. Mientras tanto
seguimos trabajando sobre su historia y sus identificaciones negativas que lo hacían
dudar mucho de cada paso que fuera a dar en el trabajo. Al tiempo, le propuso a la
mujer que ella se quede en casa con los niños porque se animaba a ir solo. Lo que
plantea la intervención en crisis es darle tanto peso a la historia como al presente.
Participante: Su historia pasada parece estar repitiendo, en ningún lado parece que
tú interpretas lo transferencial. ¿Cómo en estas situaciones de crisis manejas lo
transferencial? Este hombre te está avisando desde principio de que tienes que
decirle lo que tiene que hacer.
Voy a tomar esto, pero quiero plantear otra cuestión, la relación entre transferencia
y diferencia. Este hombre lo que presenta muy visible es que tiene un carácter
pasivo, pide siempre a otro que lo dirija. Se lo ha pedido a su mujer, a los socios y me
lo pide a mí.
En las consultas conmigo es un hombre pasivo, hace silencios, no trabaja con las
interpretaciones, más bien yo siento el peso de tener que cargar con la situación de
él. Desde el punto de vista de la transferencia, él está repitiendo su relación pasiva
con el poder de otro. Y yo hago algunas interpretaciones sobre esto, pero nada lo
mueve. Se comporta conmigo como ya hizo con su madre.
Fíjense en el equívoco que puede plantear el problema de la transferencia. En las
neurosis que investigaba Freud, la transferencia era inconciente, y el sujeto, cuando
observaba la transferencia, él como observador se hacía crítico al respecto de esa
conducta. Es decir, se hacía egodistónico respecto de la transferencia. En las
patologías de carácter, la transferencia es egosintónica y el sujeto la sabe, no le es
inconciente, puede haber elementos inconcientes en ese acto, pero él sabe que su
pasividad es tal que lo lleva a pedir directivas siempre. El problema en los trastornos
del carácter es que la interpretación de la transferencia puede no sacudir el
panorama transferencial. Ese es un punto.
El otro problema que vamos a mirar es que en su historia hay un padre ausente.
También nos está mostrando que ante un padre ausente él se ha identificado con
aspectos enfermos del padre. Otra lectura puede ser que él viene a encontrarse
conmigo para ver si encuentra una función paterna no enferma y no ausente. Si
viniera a encontrar una función paterna no enferma, él vendría portador de alguna
diferencia potencial.
Se quedó pasivo con respecto a las figuras maternas y ausente de la función hijo en
la relación hijo-padre. La cuestión es que él puede venir con todas esas
transferencias, pero también a ver si es posible construir alguna diferencia. Si se
pudiera construir alguna diferencia esto tendría ecos en la historia. Pienso en
construir alguna diferencia en términos de función de padre. Lo cierto es que
durante algún tiempo interpreté la transferencia y cuando vi que él no respondía a
esas interpretaciones, me quedé expectante. Ya veríamos por otro camino.
Una escena interesante para crear diferencia es la escena de la asamblea, donde yo
me uno a una mujer y decidimos. Esa alianza de la mujer conmigo, en ese momento,
se puede leer de muchas maneras, pero también se puede leer como instauración
de la función paterna, con una pareja paternal que en la historia de él estaba perdida.
Cuando nosotros estamos construyendo alguna diferencia, no la interpretamos, la
hacemos. Porque si la interpretamos, la interferimos. Si yo estoy instaurando una
función paterna, más vale que no lo diga, porque si lo digo interfiero su
funcionamiento, que conviene que sea silencioso.
En la historia del PSA este tema se llamó experiencia emocional correctiva, en la
teoría de Alexander, pero esta noción alude a infinidad de cosas que pueden pasar
en un análisis en cuanto a instaurar alguna diferencia. Pero instaurar alguna
diferencia, no quita que va a haber que lidiar con las transferencias, la cuestión es
cómo y cuándo. Parte de la pregunta sigue en pie, y es cuándo podremos abordar las
repeticiones de la transferencia, pero sabiendo que no hay sólo eso, que puede
haber otros caminos en torno a lo que se repite como transferencia.
Participante: Respecto a eso que decís de no decirlo sino hacerlo, ¿cómo le pediste
permiso para introducir ahí a la mujer en la entrevista?
Cuando le digo de invitar a su mujer y el acepta, está aceptando cierta función
paterna a mi cargo. Le explico para qué, qué es lo que estamos buscando. No es una
función autoritaria, pero sí de guía, cómo guiar en medio de la crisis, por dónde
buscar el camino.
Participante: El otro día se planteaba la pregunta de qué es lo que cura en una
experiencia psicoterapeuta. Si lo que cura es la nueva experiencia vincular o los
insight. En este caso pienso lo vincular como continente, como experiencia afectiva,
ese sostén grupal del psiquismo, para poder elaborar situaciones complejas
específicas de crisis que si no se intentan solucionar iban a llevar a la destrucción.
Lo que necesitamos habitualmente es el “y”, el vínculo y el insight, la conjunción en
proporciones variables y según los momentos. Pero, en general, en el estudio de los
factores terapéuticos, el primer diseño que uno se tiene que plantear es: el vínculo,
el insight, la experiencia de trabajo actual, todo en términos de conjunción.
Conjuntos que suman diferentes tipos de acciones en cada momento, se acentuará
más una u otra dimensión, pero contando con un instrumento de recursos diversos
podremos llegar a producir efectos en diferentes dimensiones para el proceso.

KESSELMAN – “Psicoterapia breve. Capítulos I y II” (TP 9)

Capítulo I: ¿Por qué psicoterapia breve?
¿Por qué la necesidad de una psicoterapia breve? Hay numerosas razones pero creo
que una de las respuestas esenciales es que las necesidades actuales de masificar la
asistencia psicológica son incompatibles con los tratamientos psicológicos
individuales prolongados.
 De allí la proliferación en el campo de la Psicología Social de otras tareas como las
que podríamos agrupar bajo el nombre de: Procesos Correctores de Duración y
Objetivos Limitados, de los cuales la Psicoterapia Breve es solo una parte. Breve,
sería entonces, la psicoterapia que se contrapone a la psicoterapia prolongada o
ilimitada.
Sin embargo, durante los últimos años, es esta psicoterapia prolongada, la que ha
venido constituyendo el modelo principal de formación e información para el propio
psicoterapeuta.
De estas psicoterapias prolongadas propongo tomar, como ejemplo, al PSA, para
comprender el papel que puede desempeñar en las limitaciones y posibilidades de
desarrollo de la psicoterapia breve y de los otros procesos correctos de duración y
objetivos limitados. Frente a la necesidad de masificar la asistencia psicológica, se le
plantearán, al psicoterapeuta con formación psicoanalítica, dos caminos: o tratará
de hacer “PSA a todo el mundo”, o intentará construir una sólida teoría y técnica de
los procesos correctores de duración y objetivos limitados.
a) PSA para todo el mundo
En cuanto a las limitaciones, quiero señalar que el PSA tal como está, solo llega a una
pequeña minoría, se propone masificar la asistencia psicológica tratando de realizar
un camino imposible: hacer “PSA para todo el mundo”. Esta salida inconveniente
suele ser la forma en que el psicoterapeuta trata de resolver la contradicción entre
su exclusiva confianza en la idoneidad de los tratamientos largos y costosos y sus
deseos de realizar una psicoterapia óptima y económicamente accesible a todos los
sectores sociales.
Es cosa común, que cuando debe realizar asistencia psicológica a pacientes
hospitalarios, por ejemplo, lo que suele hacer con ellos es una especie de PSA
apurado o abortivo: un PSA trunco ¿por qué le sucede esto? Porque no puede
evaluar como optimas otras técnicas terapéuticas; al no tener información
suficiente, no ve otro recurso mejor que aplicar con los pacientes el modelo que ha
comenzado a aprender “en carne propia”, a través de su propio PSA; y porque
circulan habitualmente en su medio ambiente profesional y de clase media,
afirmaciones acerca de que la terapia psicoanalítica es la única eficaz, curativa, y que
los otros procesos psicoterapéuticos son ineficaces, paliativos.
Vemos así, como una defectuosa utilización directa del esquema conceptual
referencial y operativo del PSA tradicional ha provocado un retroceso, en lugar de
un avance, en la construcción de instrumentos adecuados para prestar asistencia
psicológica a la gran masa de la población.
Para ejemplificar claramente lo que decimos recortaremos cinco exigencias sobre las
que se basan el criterio de idoneidad, de eficacia y el estilo de trabajos
psicoanalíticos. Vamos a recordarlas para ver el porqué de la impracticabilidad de su
utilización directa, en las psicoterapias breves.
Cinco exigencias del psicoanálisis: - la extensión temporal; - la tolerancia al
sufrimiento; - vinculo cerrado analista- paciente; - el costo del tratamiento; -
investigación libre o no directiva.
¿Qué hará el psicoterapeuta con estos axiomas psicoanalíticos ante la tarea de
prestar asistencia a todos los sectores necesitados de la población? Tendrá dos
alternativas: o emplea directamente estas categorías, o les da otra concepción
recreándolas o creando nuevas categorías.
En cuanto a la extrapolación acrítica o directa del modelo psicoanalítico, está visto
que el empleo de estas cinco exigencias en la confección de los encuadres de trabajo
de la psicoterapia breve, ha tenido resultados poco provechosos, sobre todo en las
experiencias realizadas en los medios hospitalarios.
Por lo tanto, el psicoterapeuta que intente ser fiel a los postulados de esas categorías
psicoanalíticas se encontrará con el hecho real de que cualquier psicoterapia breve
que pueda llevar a cabo, será catalogada, en el caso de que resultara exitosa, como
“pseudocuración”, puesto que el proceso de elaboración, según lo visto,
aparentemente se mediría en años.
El insight doloroso, si no es conseguido sobre la evolución de un largo proceso, será
evaluado como “pseudoinsight” y el apagamiento de los síntomas como “fuga a la
salud”.
La neurosis de transferencia exige un cierto tiempo para su consolidación y más aún
para su disolución, por la cual, toda curación llevada a cabo en un breve lapso de
tiempo se volverá sospechosa.
Siguiendo el esquema, cada desfallecimiento económico por parte de sus pacientes
obligará al psicoterapeuta a interpretar el abandono del tratamiento como una
probable forma de resistencia inconciente a la curación hasta que se demuestre lo
contrario y esas resistencias podrán no ponerse en evidencia si el tratamiento es
breve y no oneroso.
Finalmente, si se quiere panificar un tiempo y objetivos limitados para la psicoterapia
que habrá de realizar, podrá sentir que esta planificación es exactamente lo opuesto
a lo que los principios y el estilo de investigación psicoanalíticos le han enseñado
(asociación libre, cada paciente con sus tiempos y objetivos).
Por otra parte, el psicoterapeuta que se acerque ingenuamente a la realidad de
todos los días, habrá de encontrarse con el hecho de que, si bien estas categorías de
idoneidad y eficiencia del PSA pueden ser reconocidas en el habitual medio
intelectual de las selectas minorías de su propia clase social, en cambio, no son
reconocidas en la gran masa de la población. Además, para la gente, en general, los
tratamientos médicos poco eficaces, son los tratamientos prolongados, y miden la
competencia y jerarquía de los profesionales por la rapidez con que puedan curar a
sus pacientes.
Creo, por todas estas razones, que es bien visible el porqué de la impracticabilidad
del empleo directo de las categorías psicoanalíticas en las técnicas de asistencia
psicológica popular.
b) La labor creativa: teoría y técnica de los procesos correctores de duración y
objetivos limitados
La otra posibilidad es que el psicoterapeuta sea capaz de una labor creativa al
conferir otra concepción a las categorías psicoanalíticas ya existentes recurriendo a
otras técnicas o a otras disciplinas.
Desde Freud en adelante, numerosos psicoanalistas han tratado de encontrar en el
PSA la fuente de inspiración para la creación de psicoterapias de breve duración:
Ferenczi, Rank, Alexander, etc. son ejemplos de esto, aunque la mayoría de ellos ha
propugnado más bien un acortamiento del PSA que el empleo de conocimientos
psicoanalíticos para el enriquecimiento de la teoría y técnica de las psicoterapias
breves. Esto último, en cambio, se viene desarrollando cada vez con más fuerza en
nuestro país (aplicación operativa de los conocimientos psicoanalíticos) y abre un
camino para la psicoterapia del futuro.
En principio, creo posible la instrumentación de ciertas categorías psicoanalíticas y
en lo que se refiere a las cinco exigencias anteriormente enumeradas, pueden
extraerse las siguientes conclusiones:
a) Extensión temporal: Creo que es inútil hacer la apología tanto del infinito como de
la ultra brevedad. En mi opinión, la psicoterapia breve debe tener una duración
limitada, en lo posible, a semanas o meses de duración, a riesgo de adquirir su
nombre un sentido ficticio.
b) La tolerancia al sufrimiento: Tampoco me plantearía aquí el elogio de la anestesia
o el culto de la tortura. No pretenderíamos la supresión de la angustia porque así
estaríamos aceptando un criterio cultural que puede ser popular pero no por ello
adecuado, como el criterio de que no tener angustia es estar sano. Tampoco creo
que deba hacerse una apología del dolor exagerado (“el paciente debe sufrir mucho
para poder curarse”). Creo que el dolor, la angustia, deben adecuarse a la capacidad
que cada sujeto tenga para sentir ese dolor y esa angustia como valiosos, soportables
y no perjudiciales e insoportables. Y ahí habrá diferencias personales. Incluso la
misma persona puede llegar a sentirlos, durante la evolución de su tratamiento en
forma distinta. Se desprende de esto que estoy de acuerdo con todos aquellos
elementos (psicodrogas, técnicas auxiliares, equipo con otros terapeutas, etc.) que
se puedan utilizar para aliviar la ansiedad innecesaria. La angustia insuficiente y la
angustia desmesurada se convierten indefectiblemente en el freno del proceso de
curación, del cual la angustia es el principal motor, el estímulo para el aprendizaje.
c) Vínculo cerrado analista-paciente: Este es un lujo que no siempre la psicoterapia
breve puede darse. Primeramente, porque hay ciertos pacientes (niños,
adolescentes) con quienes este vínculo cerrado no es posible, desde el momento
que no los consideramos totalmente maduros y responsables como para hacerse
cargo de todas las peripecias que deben afrontarse en un tratamiento.
Por otra parte, la psicoterapia breve, que usualmente -por su carácter de indicación
frente a conflictos urgentes- requiere el hallazgo de soluciones inmediatas, deberá
incluir en su programa de acción tantas entrevistas a familiares y allegados del
paciente como hagan falta para solucionar los puntos de urgencia y las condiciones
de seguridad del tratamiento. Lo que quiero decir es que para ciertos pacientes, y en
ciertas situaciones, debemos enfrentarnos con la unidad grupal de patología y
valernos de todas las posibilidades externas al vínculo binario terapeuta-paciente
con el objeto de acelerar y mejorar las condiciones del proceso de curación.
Creo, por otra parte, que debemos trabajar con “regresiones útiles” o sea aquellas
regresiones que favorecen la progresión inmediata del paciente y la disolución
temprana y permanente de la neurosis transferencial generadas a través del uso de
la interpretación y de otros instrumentos psicológicos (asesoramiento, actividad
laboral y lúdica, dramatizaciones, etc.).
d) El costo del tratamiento: Deberíamos discriminar entre tres tipos de pacientes, de
acuerdo a los recursos económicos que posean. Creo que aquellos pacientes con
buenos recursos deben pagar los tratamientos en una relación entre sus
posibilidades y las necesidades del psicoterapeuta. Existe un muy numeroso
porcentaje de personas que podrían acceder a los tratamientos si éstos alcanzaran
cifras moderadas, y por el contrario, no pueden recibir los beneficios
psicoterapéuticos cuando se les exige enfrentar tratamientos prolongados y
costosos, se vuelven inaccesibles. Por su parte, la asistencia hospitalaria no debe
exigir el pago de los tratamientos.
e) Investigación libre o no directiva: Creo que el planeamiento de una estrategia que
incluya: principio, desarrollo y final en su curso evolutivo, con la posibilidad de
seguimientos o controles periódicos, no significa que no podamos utilizar en dicha
estrategia los conocimientos aportados por la teoría y la técnica psicoanalítica. En
este sentido, creo que la libertad de la investigación puede y debe mantenerse
dentro de ciertos cauces y límites en una dirección que resulte del equilibrio que
reclaman las necesidades y posibilidades del terapeuta o institución, de los pacientes
y de la situación en que dicha realidad se da.
Dos características fundamentales
Toda posibilidad de masificar la asistencia psicológica, depende de la capacidad para
planificar dicha asistencia por una parte, y por otra de la eficacia en utilizar todos los
recursos de movilización y encuadres posibles de trabajo, de tal manera que no
queden fuera de ellos pacientes que no sepan, no puedan o no quieran adaptarse a
un único encuadre. En este sentido, la tarea más urgente es tratar de construir una
sólida teoría de la técnica para los así llamados “Procesos correctores de duración y
objetivos limitados”: la Psicohigiene, la Psicoprofilaxis y las Psicoterapias Breves.
Estos procesos se conciben como el principal instrumento de la asistencia social, ya
que son aptos para cubrir todo el campo asistencial, sin sectores de privilegio.
Estos procesos correctores pueden ser comprendidos e instrumentados a la luz de
los conocimientos psicoanalíticos, pero se diferencian fundamentalmente del PSA
(proceso corrector de duración no limitada) por dos características que les son
propias:
- El planeamiento, la programación o la planificación general previa, que incluye la
noción de principio, desarrollo y final del proceso con metas claramente
establecidas.
- La utilización de diversos encuadres y de diversos instrumentos de aceleración o
movilización adaptados a cada persona o grupo de personas asistidas o a distintos
momentos evolutivos de la misma persona o grupo.
Parece ser que la antinomia breve-largo es un punto de partida poco conveniente
para dilucidar el problema de la psicoterapia. Creo que la diferencia fundamental
radica en el hecho de que existan psicoterapias planteadas o programadas y
psicoterapias no planificadas o no programadas. Cada una de ellas puede ser de
corta, mediana o larga duración, según el caso. Por otra parte, creo que las dos
características enunciadas: el planeamiento o programación y las técnicas y
encuadres aceleradores y movilizadores, tienden de una u otra manera a acortar,
dentro de los límites posibles y razonables, el proceso de curación. Las posibilidades
de abreviar el proceso siguen siendo, entonces, nuestra principal preocupación y
motivo de estudio para que el atender más cantidad de pacientes no signifique el
atenderlos peor. Por esto la denominación de psicoterapia breve.
Capítulo II: Las bases de la planificación
La planificación es el trazado de un camino a recorrer entre agente corrector y sujeto
de la corrección que, desandando la trayectoria de la desviación, proponga nuevos
caminos durante un tiempo, en una circunstancia y a través de una tarea que
llamamos proceso corrector.
Para encarar la tarea correctora, me valgo de los principios metodológicos y utilizo
los conceptos que ha desarrollado Pichón Riviere con algunos puntos de vista que
son el fruto de mi propia elaboración. Haré una reseña de los elementos que
considero más importantes para maniobrar en este campo. Daremos la noción de
proceso corrector y los cuatro principios básicos para el planeamiento y ejecución
de la tarea correctora.
a) Noción de proceso corrector
Es una tarea por la que un agente de la corrección asiste psicológicamente al sujeto
de la corrección, con un esquema instrumental, en una situación determinada.
El agente corrector puede ser un individuo o un grupo (equipo) y el sujeto o actor
puede, asimismo, ser un individuo o un grupo de individuos. Corrección implica
cambio y ese cambio, en nuestra tarea, consiste fundamentalmente en que los
individuos o grupos asistidos aprendan a lo largo del proceso nuevas formas de
enfrentar los conflictos psíquicos que limitan sus capacidades.
La tarea se desarrolla alrededor de un marco de referencia (Esquema Conceptual
Referencial Operativo E.C.R.O) y un marco de trabajo. El marco de trabajo es el que
encuadra el campo de la relación entre sujeto agente corrector y este campo es el
de las conductas desviadas.
El concepto de desviación de la conducta se refiere a las distintas variantes de la
norma patrón, que no puede ser una forma fija y universal (con el riesgo de convertir
la corrección en un instrumento al servicio de la adaptación pasiva y la sumisión
social). A partir de su ECRO, el agente corrector toma en cuenta la ubicación
temporo-espacial, el rol y el status social, la edad, el sexo, etc. de el o los sujetos de
la corrección.
El proceso corrector toma así la característica de no poseer modelos fijos sino
situacionales y el sentido de la corrección lo da la operatividad funcional y social de
la misma. Si el proceso de la desviación está basado fundamentalmente en un error
en la asunción y adjudicación de roles sociales, el proceso corrector debería llevar al
sujeto a la asunción de roles correspondiente a su anatomía.
Todo proceso corrector presentas seis constantes: la pertenencia, la cooperación, la
pertinencia, la comunicación, el aprendizaje y el telé.
a) Pertenencia: Es la identidad de él o los sujetos actores de la corrección con la
tarea de la corrección. Se mide por el grado de responsabilidad a asumir en el
desempeño de la tarea y puede reconocerse como afiliación o como pertenencia
propiamente dicha. Hablamos de distintas formas de pertenencia o de mayor o
menor pertenencia.
b) Cooperación: Es el grado de eficacia real con que cada sujeto de la corrección
participa para contribuir al logro o fracaso de la tarea. En el caso de los grupos (o en
distintos momentos de un mismo sujeto) configura los roles de progreso o de
retroceso y saboteo. Dicha eficacia no se convalida por las declaraciones
intencionales, concientes, del sujeto sino por los efectos que emergen de su
conducta a través de la tarea.
c) Pertinencia: Es la capacidad de centrarse en la tarea prescripta. Es lo que permite
a la tarea mantener en su eje el sentido verdadero del proceso.
d) Comunicación: Parece ser el elemento más demostrativo para detectar y visualizar
trastornos en las relaciones humanas. Lo enfocamos desde dos niveles de
aproximación: el de la teoría de la información y el de la dinámica de los niveles
libidinosos. Siguiendo la teoría de la información, delimitamos un circuito de trabajo
con: emisor, receptor y mensaje, para detectar en que parte del recorrido está el
“cortocircuito” que llamamos: “el malentendido”. En cuanto a la dinámica de los
niveles libidinosos registramos los tres niveles clásicos del PSA: el oral, el anal y el
genital. Cada uno de ellos se caracteriza por el tipo de relación que el sujeto tiene
con los objetos de su interés
e) Aprendizaje: Es la adquisición de la capacidad de conductas alternativas para
enfrentar los obstáculos. En mi opinión, incluye la evaluación, que sería la capacidad
de reconstruir los sucesos históricos para comprender el presente y confeccionar, de
acuerdo a lo visto, un proyecto futuro.
f) Telé: El ser humano sufre miedos básicos: el persecutorio (temor al ataque) y el
depresivo (temor a la perdida). Estos miedos básicos producen en cada sujeto una
visión “subjetiva” del mundo exterior, el cual es, a su vez, objeto de las proyecciones
inconcientes de dichos miedos y sus objetos correspondientes, haciéndole sentir
que, sin saber bien por qué, quiere o puede agruparse con algunas personas y en
cambio rechaza a otras. Por lo visto, estos no son encuentros afortunados o
desafortunados sino “reencuentros” en la relación con el mundo exterior, con
objetos arcaicos contenidos en su mundo interior. A esta atracción o rechazo la
denominamos telé positiva o negativa, según sea el caso.
Estas constantes permiten registrar fenómenos que le sirven al agente corrector
para averiguar la naturaleza subyacente de la desviación manifiesta, permitiéndole
planificar el proceso de corrección.
Los instrumentos técnicos utilizados por el agente corrector (interpretación,
esclarecimiento, dramatizaciones, etc.) están destinados a favorecer el manejo
adecuado que el paciente haga de sus miedos básicos y a disminuir
fundamentalmente su resistencia al cambio.
Trataremos así de que nuestra actividad correctora se centre en: a) disminución de
los miedos básicos; b) plasticidad en el juego de introyección y proyección; c) volver
explicito lo implícito; d) favorecer la movilidad de roles; e) favorecer la recreación de
ideologías.
b) Los cuatro principios básicos para el planeamiento y ejecución de la tarea
correctora
Podemos partir de cuatro principios básicos que legislan toda la tarea del agente
corrector: la logística, la estrategia, la táctica y la técnica.
El agente corrector es visualizado como un soldado que tiene que combatir contra
un enemigo, que es la enfermedad, frente a la cual tiene que plantearse qué
posibilidades de logro y de éxito tiene. El agente corrector debe tratar de colocar a
su objeto de estudio (el paciente) y el campo en el que se va a trabajar (la relación
terapéutica) en las mejores condiciones posibles, de tal manera que convierta a su
trabajo (la lucha contra la enfermedad) en lo más fructífero y lo menos frustrante
posible. Para ello debe realizar un trabajo de observación preliminar en el que tratará
de enumerar y sistematizar los datos que vaya relevando de ese campo, evaluando
la posibilidad que va a tener de manejar esos datos o de realizar operaciones
destinadas a modificar los datos iniciales. Todo esto es la logística, y la definiríamos,
entonces, como la aproximación exploratoria al campo de trabajo que intenta las
operaciones logísticas necesarias para colocar al objeto de estudio y corrección en
condiciones tales que la experiencia sea fructífera.
Una vez que tenemos explorado este campo y objeto de estudio, podemos diseñar
una forma de atacar ese campo, de abordar y relacionarnos con ese objeto de
estudio, una forma que nos indique qué es lo que debemos hacer, durante cuánto
tiempo, para llegar adónde, es decir a qué meta y a través de cuáles etapas. Todo
este diseño realizado no sobre un esquema previo en la mente del agente corrector,
sino sobre las posibilidades reales que han surgido del paso logístico anterior, se
llama estrategia. La estrategia es, entonces, diseño de un plan de acción sobre el
camino a recorrer para llegar a nuestra meta u objetivo final, utilizando los datos
que hemos obtenido en la etapa logística.
La manera en que vamos a emplear ese plan de acción, el tiempo en el que lo vamos
a poner en movimiento o remodelar, todo esto indica el “tacto” del agente corrector.
A esta compresión basada fundamentalmente en el sentido común, por la cual un
plan de acción se pone en movimiento en el momento y lugar adecuado se la llama
táctica.
En este punto, nos vamos a encontrar que podemos utilizar muchos recursos para
recorrer y operar sobre el plan de acción. En el caso de la psicoterapia, la variedad
de recursos técnicos puede incluir un repertorio de instrumentos que el agente
corrector tiene a su disposición para operar: el uso de la palabra, el uso del cuerpo y
las gesticulaciones a través de representaciones o dramatizaciones, el uso de
intermediarios simbólicos, como el dibujo, la pintura o el manipuleo de objetos como
la plastilina, etc. También puede incluir el manejo de un mismo instrumento de
diversas maneras y con distintas finalidades, por ejemplo el uso de la palabra: como
interpretación, sugerencia, pregunta, como orden, impedimento, etc. Las diferentes
formas en que se utilizan los instrumentos para operar en el campo de trabajo, o sea
la sistematización de los distintos caminos para llegar a un mismo objetivo, reciben
el nombre de técnica. Con estos principios encaramos la tarea correctora de
duración y objetivos limitados.
En este punto quiero hacer algunas consideraciones en torno a los conceptos de
cambio, agentes de cambio, adaptación, salud y enfermedad que a mí entender
condensan las posibilidades de responsabilidad social del psicoterapeuta.
Evidentemente, al asumirnos como “agentes de cambio” a través de la tarea
correctora, debemos preguntarnos si lo somos en realidad o estamos siendo, por el
contrario, “agentes de no-cambio”. El modelo habitual de trabajo con el que hemos
sido formados viene provisto de un sustrato ideológico subyacente que, más o
menos visiblemente, consiste en lo que se conoce como “modelo de adaptación”.
Éste es un esquema de salud apto para favorecer en nosotros mismos y en nuestros
pacientes la sumisión social. Se ha dicho, inclusive, que la psicoterapia breve es la
más “adaptativa” de todas las psicoterapias, la que “adapta” más velozmente. Y
puede que así sea y que ese sea el peligro al ser utilizada.
Frente a esto, yo pienso que, breve o larga, el problema de la adaptación no radica
en el tiempo que tenemos para curar un paciente, sino en la ideología que sustenta
los esquemas teóricos referenciales del terapeuta frente al drama del hombre y la
sociedad alienada. Y esta ideología a favor o en contra del cambio social se habrá de
trasuntar en sus concepciones sobre la curación y en cada momento de su trabajo,
en algunas situaciones más visiblemente que en otras. Digamos, a modo de síntesis
final, que hasta donde podemos conocer, todo criterio de curación (y su
complementaria teoría de la enfermedad) llevan implícita o explícitamente el sello
ideológico de quien lo sustenta.
 UNIDAD VII
Psicoterapias Sistémicas

FEIXAS, MIRÓ – “Modelos sistémicos. En Aproximaciones a la psicoterapia” (TP 10)

Este modelo centra sus objetivos terapéuticos específicamente en la modificación
de patrones de interacción interpersonal. Sobre este punto se centra la principal
aportación de los modelos sistémicos que vamos a revisar.
Históricamente, el desarrollo de los modelos sistémicos ha estado unido a la
evolución de la terapia familiar. Sin embargo, en la actualidad, su ámbito de
aplicación es mucho más amplio y abarca también el tratamiento individual y el de
parejas.
Desde el punto de vista técnico, estos modelos han introducido modificaciones
importantes, derivadas del trabajo sobre patrones de interacción que, en muchos
casos, ha supuesto introducir a los otros significativos en el ámbito terapéutico.
Desde el punto de vista teórico, el concepto básico que sirve para unificar las
aportaciones de los distintos enfoques es el concepto de sistema. El aspecto
distintivo más característico del concepto de sistema es su oposición al
reduccionismo o, lo que viene a ser igual, el énfasis en las propiedades
supersumativas (el todo es más que la suma de las partes) que resultan de la
interacción de los elementos de un sistema. En nuestra opinión, los modelos
sistémicos representan el marco conceptualmente más provocador y
tecnológicamente más innovador de la psicoterapia actual.
1. Desarrollo histórico
El desarrollo histórico de los modelos sistémicos en psicoterapia va unido al
desarrollo de la terapia familiar, en la que hoy en día sigue encontrando su ámbito
de aplicación más extendido.
La importancia de las relaciones familiares en la génesis de los conflictos neuróticos
se había puesto claramente de manifiesto, mediante el enfoque psicoanalítico, que
dominó el ámbito de la psicoterapia durante la primera mitad del siglo. Sin embargo,
el planteamiento terapéutico del PSA clásico es exclusivamente intrapsíquico y, por
tanto, individual. Además, Freud había desaconsejado explícitamente todo contacto
entre el psicoanalista y la familia del cliente.
A pesar de estas limitaciones inherentes al planteamiento psicoanalítico, fue un
psicoanalista (Ackerman) quien publicó un artículo que suele citarse como precursor
de la tesis de que las actitudes actuales de los miembros de la familia pueden influir
en los síntomas de uno de los miembros. De este modo, durante la década del ’40
fueron produciéndose aportaciones que, surgiendo del marco psicoanalítico, iban
más allá de la ortodoxia freudiana. Además, la psicología social había popularizado
durante esta época una de las aportaciones más sobresalientes de su historia, a
saber, la teoría del interaccionismo simbólico, que influyó notablemente en estos
autores. Así, los neopsicoalalistas ampliaron su marco conceptual al considerar el rol
del ambiente psicosocial actual en la génesis de la neurosis y al intentar abarcar
fenómenos que se escapaban de los planteamientos terapéuticos psicoanalíticos,
principalmente las psicosis.
Pero los inicios más serios de la terapia familiar vinieron de la mano del antropólogo
Bateson y su equipo de Palo Alto, que trabajaron en una investigación sobre la
comunicación entre el esquizofrénico y su familia. La publicación de su teoría del
doble vínculo, fruto del análisis comunicacional de las familias de los esquizofrénicos,
supuso un hito fundamental en el nacimiento del modelo sistémico de terapia
familiar.
En síntesis, la teoría del doble vínculo propone una visión de la comunicación
esquizofrénica como un intento desesperado para adaptarse a un sistema con estilos
comunicativos incongruentes. Al concebir la esquizofrenia como comunicación
perturbada, es decir, como la única reacción posible a un contexto de interacción
absurdo e intolerable, se realiza el paso del síntoma individual al sistema, eludiendo
toda formulación intrapsíquica o biológica. Hay que destacar el valor histórico de
esta teoría, al facilitar la adopción del enfoque de la Teoría General de Sistemas (TGS)
como marco conceptual adecuado para pensar sobre los problemas de índole clínico,
y que sirvió de fundamento para el desarrollo de la teoría de la comunicación
humana.
La década del ’70 supone un importante desarrollo para el modelo sistémico. Se trata
de una época de expansión de los modelos sistémicos en psicoterapia, y se consolida
plenamente en el ámbito de la terapia familiar. Comienza la fase de la divulgación,
proliferación en escuelas, y también la recolección de anomalías y limitaciones. A
finales de esta década se inicia una fase de profundo cuestionamiento
epistemológico, de la cual hablaremos al presentar los desarrollos actuales.
2. Conceptos básicos
El concepto básico de los modelos sistémicos es el concepto de sistema. La TGS
surgió en los ’40 como un intento de abarcar fenómenos que los planteamientos
científicos reduccionistas no podían explicar. El planteamiento sistémico tuvo gran
repercusión tanto en las ciencias naturales como las sociales.
Un sistema es un conjunto de elementos dinámicamente estructurados, cuya
totalidad genera unas propiedades que, en parte, son independientes de aquellas
que poseen sus elementos por separado. En consecuencia, para entender el
comportamiento de un sistema es necesario tener en cuenta no sólo sus elementos
y propiedades, sino también las interacciones entre ellos y las propiedades que
resultan de la totalidad. En la TGS resulta común distinguir entre el suprasistema,
que hace referencia al medio en el que el sistema se desenvuelve, y los subsistemas,
que son los componentes del sistema. También hay que distinguir entre sistemas
cerrados, cuyos componentes no intercambian información, materia, energía, etc.,
con el medio externo, y sistemas abiertos, que son aquellos cuyos elementos
intercambian información, materia o energía con su medio externo y muestran la
capacidad de adaptarse al medio. Son muy pocos los sistemas que se consideran
cerrados. Los sistemas tienen la propiedad de autorregularse a través de
mecanismos de feedback (retroalimentación) y feedforward (antero-
retroalimentación), que mantienen sus parámetros básicos de funcionamiento.
La conceptualización de la familia como un sistema abierto supone la atribución a
ésta de ciertas propiedades sistémicas:
- La familia como sistema abierto. La familia como conjunto de individuos
dinámicamente estructurados, cuya totalidad genera normas de funcionamiento, en
parte independientes de las que rigen el comportamiento individual. El sistema es
abierto en tanto intercambia información con el medio.
- Totalidad. El cambio en un miembro afecta a los otros, puesto que sus acciones (y
significados) están interconectados con los de los demás mediante pautas de
interacción (interdependencia). Las pautas de funcionamiento del sistema familiar
no son reducibles a la suma de los individuos (no-sumatividad).
- Límites. El sistema se compone de varios subsistemas, entre los que existen límites
con una permeabilidad de grado variable (difusos, claros o rígidos).
- Jerarquía. La familia está estructurada jerárquicamente de acuerdo con varias
formas de organización.
- Retroalimentación. La conducta de cada miembro influye en la de los demás en la
forma de feedback positivo (favorecedor) o negativo (corrector).
- Equifinalidad. Se puede llegar a una misma pauta de interacción a partir de orígenes
y caminos muy diversos (el estado final es independiente del estado inicial).
- Tendencia a estados constantes. La necesidad de economizar favorece la aparición
de redundancias comunicacionales, que con el tiempo dan lugar a reglas
interaccionales que pueden llegar a convertirse en parámetros del sistema. Con cada
movimiento interaccional disminuye el número de variedades comunicacionales
posibles. Los mecanismos que preservan el mantenimiento de las reglas
interaccionales se consideran homeostáticos por su función de mantener un
determinado equilibrio.
De acuerdo con esta conceptualización, el miembro de la familia que presenta el
síntoma o problema (paciente identificado) se considera como una expresión de la
disfunción familiar sistémica. Por tanto, la resolución del problema se supedita al
cambio de la estructura familiar. Cambios en elementos diversos del sistema pueden
afectar favorablemente al problema, puesto que se concibe la familia como un todo
interconectado.
Los conceptos comunicacionales
Junto a estos conceptos derivados de la TGS, los principios teóricos básicos de los
modelos sistémicos en psicoterapia se formularon en el marco de lo que se presentó
como una teoría clínica de la comunicación humana (Watzlawick, Beavin y Jackson;
de la escuela de Palo Alto). Presentaban cuatro principios básicos que son esenciales
para entender los modelos sistémicos en psicoterapia:
a) Es imposible no comunicar. Este principio establece que, en un contexto dado de
interacción social, toda conducta es comunicación, es decir, tiene un valor potencial
de mensaje. Incluso el más oscuro silencio es comunicación, comunica un “no querer
entrar en interacción”.
b) En toda comunicación cabe distinguir entre aspectos de contenido (nivel digital) y
aspectos relacionales (nivel analógico). Los aspectos relacionales califican o rotulan
la información expresada en el contenido del mensaje. En general, los aspectos de
contenido de la comunicación se expresan por medio de un código lingüístico,
altamente abstracto y capaz de transmitir información muy precisa, similar a los
códigos digitales de los ordenadores. En cambio, los aspectos relacionales obedecen
a un código mucho más antiguo desde el punto de vista filogenético y mucho más
impreciso, similar a los códigos analógicos en el lenguaje computacional.
Ciertamente, es con más frecuencia a través del lenguaje no verbal (y para-verbal)
como se define la relación. Por otro lado, a veces es la propia situación en la que se
da un mensaje (p. ej. médico/enfermo) la que ha definido ya de antemano la
relación. En ocasiones la definición de la relación se hace también verbalmente.
Se considera que la capacidad para metacomunicarse de forma adecuada, es decir,
la capacidad de hablar acerca de la relación, constituye una condición necesaria de
la comunicación eficaz y está íntimamente relacionada con el problema de la
percepción de sí mismo y del otro. Los participantes no comunican nada acerca de
hechos externos a su relación, sino que proponen mutuamente definiciones de esa
relación. Por implicación, toda definición de una relación lleva consigo una definición
de sí mismo, porque es como si la persona estuviera diciendo “así es como me veo
en relación con usted”. Aquí reside uno de los principios clave para entender la
interacción humana tal como la ven los sistémicos.
c) La incongruencia entre los dos niveles de la comunicación da lugar a mensajes
paradójicos. El nivel de relación (clase) supone un orden lógico superior al nivel de
contenido (miembro). Sabido es que cuando un miembro de una clase asevera algo
acerca de la clase se produce una paradoja de autorreferencia. Esta situación
confusa generada por el mensaje se da por la incongruencia entre el nivel lógico de
la clase (sentencia) y el de los miembros (una sentencia concreta), por aseverar algo
acerca de la clase (“las sentencias son mentira”). Estas paradojas se diferencian de
las simples contradicciones, del tipo “A y no A” en que representan incongruencias
al mismo nivel lógico. A diferencia de las paradojas, estas contradicciones simples
son evidentes y fácilmente detectables, y no generan confusión ni conflictos de
autorreferencia.
Si las paradojas se redujeran a meros rompecabezas conceptuales no tendrían mayor
interés para la comunicación humana y la psicoterapia, pero no es así. Además de
estas paradojas lógicas, existen las pragmáticas. Se basan en la distinción anterior
entre el nivel de contenido y el relacional, y consideran al segundo como un orden
lógico superior al primero. Así, cualquier contenido digital incongruente con la
definición de la relación que transmite el nivel analógico/contextual constituye una
paradoja pragmática. Por ejemplo, si una madre dice “te quiero” a un niño, pero lo
abraza con rudeza y frialdad, el mensaje transmitido contiene un ingrediente
paradójico por la incongruencia entre el contenido verbal (digital) y el no verbal
(analógico).
Estas paradojas pragmáticas están en la base de la teoría del doble vínculo, puesto
que la confusión que generan se hipotetiza como generadora de trastornos
esquizofrénicos. En efecto, la comunicación incongruente de estos pacientes parece
haberse adaptado a este estilo comunicacional también incongruente que impera en
la familia. Pero a pesar del valor de esta hipótesis comunicacional de la
esquizofrenia, en tanto que explicación alternativa del fenómeno en la época que se
formuló, hoy en día no se puede sostener como hipótesis.
d) La definición de una interacción está condicionada por las puntuaciones que
introduce el participante. Dado que no existe la situación de no-conducta o de no-
comunicación, para un observador externo un intercambio de mensajes entre dos
comunicantes puede entenderse como una secuencia ininterrumpida de
intercambios. Sin embargo, para los participantes en la interacción la secuencia tiene
un principio y un final. Técnicamente se denomina “puntuación” a la forma de
organizar los hechos para que formen una secuencia ordenada. La falta de acuerdo
respecto a la manera de puntuar los hechos es la causa de numerosos conflictos en
las relaciones. En esencia, el problema reside aquí en la ausencia de una
metacomunicación adecuada acerca de sus formas respectivas de puntuar la
interacción. Los casos más frecuentes de puntuación discrepante suelen estar
centrados en intentar decidir cuál es la causa y cuál es el efecto, cuando en realidad
ninguno de estos conceptos resulta aplicable debido a la circularidad de la
interacción, esto es, al hecho de que, en realidad, la secuencia no tiene un principio
y un final, sino que constituye un proceso recurrente. Aquí reside el origen de una
de las nociones teóricas más importantes que los planteamientos sistémicos han
aportado a la psicoterapia, a saber, la noción de causalidad circular, que también se
encuentra en el origen de la convergencia entre los planteamientos sistémicos y los
constructivistas en terapia cognitiva.
Junto a estos cuatro principios básicos de la comunicación humana, otra distinción
importante desde el punto de vista clínico es la realizada entre las dos formas básicas
de relación interpersonal diádica: las relaciones simétricas y las relaciones
complementarias. Las primeras se caracterizan por la igualdad en la conducta
recíproca. Por tanto, es típico de estas relaciones que cualquiera de los participantes
pueda tomar la iniciativa. Este tipo de relaciones, además, tienden a ser
competitivas. La relación complementaria, en contraposición, es aquella en la que se
da un máximo de diferencia en la conducta recíproca. Estas relaciones
complementarias, por su misma naturaleza, suponen una posición desigual entre sus
miembros: uno siempre está en una posición superior respecto del otro. Esta
desigualdad resulta complementaria y mutuamente definitoria de la relación. Desde
el punto de vista clínico, muchos conflictos relacionales tienen su origen en el hecho
de que un participante no acepta la propuesta de definición de relación que hace el
otro. O incluso cuando la relación se ha definido siempre de una manera, en la vida
real, las relaciones no son rígidas sino cambiantes, en función de los contextos y de
la evolución personal, por lo que están sometidas a posibles redefiniciones. Por
ejemplo la relación entre un jefe y su empleado puede ser simétrica mientras están
tomando café y complementaria mientras están en la oficina. Las relaciones padres-
hijos son absolutamente complementarias cuando estos nacen para pasar a ser
progresivamente simétricas cuando crecen, y tienden a invertirse cuando los padres
envejecen y precisan de los cuidados de sus propios hijos.
Los principios básicos expuestos se formularon originalmente durante las décadas
del ’50 y ’60. Pero a partir de entonces se produjo una gran expansión del modelo
sistémico, que adoptó la forma de una diversidad de escuelas y enfoques de
tratamiento.
3. Método terapéutico
Dentro del modelo sistémico, los síntomas se consideran expresiones disfuncionales
del sistema familiar, de forma que se denomina paciente identificado al miembro de
la familia que presenta el síntoma o problema. La solución del problema se
encuentra supeditada al cambio en los patrones disfuncionales de interacción
familiar. Y los procedimientos utilizados para modificarlos son muy diversos y varían
en función de las escuelas.
Las principales escuelas sistémicas
Nuestra sistematización es necesariamente limitada al incluir sólo aquellos enfoques
que consideramos más representativos; describiremos las tres escuelas
predominantes.
La Escuela interaccional del MRI (Mental Research Institute) se identifica con la
segunda generación de investigadores de Palo Alto (Watzlawick), con su propuesta
sistematizada de terapia breve. Estos autores parten de la concepción de que el
cambio terapéutico no es esencialmente distinto de las continuas transformaciones
que sufren los sistemas en su evolución. La máxima de esta escuela es que “la
solución es el problema”. Con ello quieren indicar que los problemas que llegan a
consulta psicológica son el resultado de una dificultad (definida por alguien como
problema) y la aplicación de una supuesta solución que no ha servido para resolverlo
sino que ha tenido el efecto pragmático de obstaculizar el proceso normal de
transformaciones de la persona, cristalizándolo en un problema. Su intervención se
dirige fundamentalmente a investigar la funcionalidad de la conducta problema para
cortocircuitar el proceso cibernético de feedback del que forma parte. En este
proceso se intenta neutralizar la solución aplicada al problema, por parte de uno o
varios miembros de la familia, y que, en realidad, contribuye a perpetuarlo.
Pero esta intervención no pretende ser sólo superficial sino afectar a las estructuras
del sistema. Así, los cambios que no suponen una modificación de la estructura del
sistema y de su funcionamiento cibernético se denominan “cambios-1”, mientras
que aquellos que afectan a los parámetros del sistema se consideran “cambios-2”.
De esta forma, las soluciones aplicadas por la familia (y a veces por los profesionales)
son vistas como meros cambios-1 o “más de lo mismo” que no hacen más que
agravar el problema, mientras que los cambios-2 suponen su resolución. En efecto,
los cambios-1 suelen ser fruto de la misma lógica que ha generado el problema y,
con frecuencia, adoptan la forma de intentar hacer lo contrario de aquello en lo que
consiste el síntoma (p. ej.: la paciente bulímica que, después de saciar un ataque de
hambre, se promete seguir una dieta estricta). En este caso el intento de cambio está
regulado por el mismo parámetro de pensamiento dicotómico y extremo que rige el
problema.
Vemos que las soluciones comúnmente aplicadas a las dificultades humanas se rigen
en muchas ocasiones por el sentido común (la lógica de contraponer a una
desviación su opuesto para compensarla). Pero para lograr cambios-2 los terapeutas
interaccionales emplean intervenciones paradójicas que contradicen el sentido
común. Se supone que estas intervenciones tienen el poder de producir cambios-2
en periodos relativamente breves de tiempo. La táctica elegida ha de traducirse al
propio “lenguaje” de la persona, es decir, se la ha de presentar en una forma que
utilice su propio modo de conceptualizar la “realidad”. Sin embargo, esta escuela
tiene un fuerte acento pragmático y la intervención semántica se incluye como
acompañamiento necesario para el cumplimiento de una tarea, más que como eje
de intervención en sí mismo. La escuela del MRI se conoce también dentro del campo
de las terapias breves por plantearse su trabajo en diez sesiones, con cierta
independencia del tipo de trastorno.
La escuela estructural estratégica, agrupa las aportaciones de dos destacados líderes
del movimiento sistémico: Haley y Minuchin. En el núcleo de estas escuelas está la
consideración de la dinámica interaccional que se da en los sistemas triádicos. Por
supuesto, las familias lo son, y las parejas tienen a veces tienen su tercer (o cuarto)
elemento en sus familias de origen (p. ej.: suegra).
Sus nociones principales son sencillas pero potentes. Principalmente postulan que
los sistemas se organizan en forma de alianzas y coaliciones, lo que requiere un
mínimo de tres miembros. La alianza supone la proximidad de dos (o más) miembros
en contraste con un tercer miembro, que se sitúa más distante. Cuando esta
proximidad se constituye en contra del tercero se considera coalición. Haley (1976)
habla de triángulos perversos cuando se refiere a las coaliciones entre miembros de
distinta generación, por ejemplo, de un progenitor y su hijo en contra del otro
progenitor. Este tipo de estructura dificulta el crecimiento del hijo que concentra sus
energías en la lucha de sus progenitores por el control del sistema, en lugar de
aprovecharlas para su propio desarrollo personal. Las coaliciones, por ser negadas,
son mucho más difíciles de detectar en la entrevista que las alianzas, que son
abiertas y fruto de las similitudes y proximidades humanas.
Para Minuchin (1974) los subsistemas familiares tienen límites interiores, y a su vez
la familia tiene sus fronteras con el exterior. Estos límites o fronteras pueden ser
difusos, rígidos o claros. Las familias aglutinadas tienen límites muy difusos entre los
subsistemas y fronteras más bien rígidas, de forma que es difícil mantener la
individualidad dentro de la familia a la vez que comprometerse mucho con el
exterior. Los problemas de unos son los de todos. Metafóricamente (y a veces
literalmente), es una familia de puertas abiertas, donde cerrarlas está mal visto. Las
familias desligadas tienen límites y fronteras rígidas de forma que es difícil compartir
lo suficiente, existe excesiva individualidad y a veces algunas necesidades afectivas
quedan por satisfacer. Teniendo estas ideas en mente Minuchin dibuja los llamados
mapas estructurales de la familia, dibujándose así las alianzas y coaliciones.
Entre las técnicas utilizadas, Minuchin sugiere que en una primera fase hay que
conseguir “entrar” en el sistema mediante la unión y acomodación, que puede
materializarse en los procedimientos de rastreo (recogida de información
interaccional), mantenimiento (respeto de las reglas actuales del sistema) y
mimetismo (potenciación de algunos elementos de similitud entre el terapeuta y la
familia por medio verbal o no verbal). Una vez el terapeuta se ha ganado cierta
confianza de la familia, y conoce sus canales de comunicación y sus estructuras,
puede utilizar las técnicas de reestructuración. Una de las principales es el desafío
de las definiciones dadas en la familia, entre las que se incluye el rol del paciente
identificado, cuestionando así su visión de la realidad. Por ejemplo, pensemos en un
niño de tres años que comienza a llorar en el transcurso de la sesión. La familia puede
interpretar esto como un fastidio y, en último término, como una falta de
competencia de la madre, que no puede hacer callar al niño. Pero el terapeuta puede
utilizar exactamente los mismos hechos (el llanto del niño) otorgándoles un valor
positivo: “Bueno, también él tiene algo que decir aquí”. Al intervenir de este modo,
el terapeuta está proponiendo una reformulación positiva del llanto del niño y a la
vez le está otorgando el papel que merece, en el sentido de que un niño requiere
mucha atención por parte de los padres. Mediante la redefinición positiva del
síntoma se intenta proporcionar una lectura relacional distinta de los hechos, que
ponga en duda las estructuras del sistema.
La prescripción de tareas conjuntas para varios miembros de la familia en ocasiones
se pone al servicio de la promoción de alianzas alternativas a las existentes, en lo
que se denomina reelaboración de límites. La desequilibración es una de las técnicas
más arriesgadas al requerir que el terapeuta forme una alianza intensa con un
subsistema de la familia para obligar a una reestructuración de límites. Haley añade
a este conjunto de técnicas el uso de las intervenciones paradojales.
La escuela de Milán, apareció a finales de los años sesenta de la mano de Selvini-
Palazzoli. En su primera época, propone un modelo de intervención para familias de
transacción rígida. Su punto de partida son los trabajos de Bateson y el grupo de Palo
Alto, con su enfoque comunicacional y cibernético. Así pues, se ve a la familia como
un sistema cibernético autorregulado, en el que todos sus elementos están
interconectados y donde el problema que se presenta a consulta cumple una
determinada función dentro de la lógica interna del sistema. Selvini explicita
claramente la evolución de sus formulaciones y muestra el proceso de revisión
continua y contrastación empírica a la que someten sus hipótesis, aunque sus
estudios disten aún de la experimentación controlada. La principal característica de
esta escuela es su adecuación para el tratamiento de familias con organización muy
rígida (descriptas como de “transacción psicótica”). La aplicación de sus métodos
terapéuticos se ha dado mayormente con dos trastornos: la anorexia y los trastornos
psicóticos. De particular interés es el estudio, por parte del equipo, de los derivantes
y su vinculación con el sistema.
Ya desde el mismo contacto para la petición de consulta el equipo de Milán comienza
a recoger información mediante una ficha telefónica para elaborar una hipótesis
circular. Esta hipótesis contiene información relativa a la función específica que para
cada miembro de la familia cumple el síntoma del paciente identificado. Ya en el
contacto telefónico se pueden dar elementos orientativos acerca de las expectativas
que tiene la familia del tratamiento y, por tanto, de sus parámetros organizativos.
Así, la terapia comienza por parte del equipo con una hipótesis previa acerca de los
motivos por los que la familia busca ayuda, lo que espera del equipo en función de
su estructura actual. Esta hipótesis inicial se revisa en el transcurso de la sesión, de
modo que gran parte de las preguntas del terapeuta van dirigidas a confirmar o
refutar la hipótesis inicial. A menudo estas preguntas son circulares. El equipo
formula preguntas con la finalidad de investigar las diferencias o las definiciones de
relación entre los miembros de la familia.
El uso del espejo unidireccional permite asegurar en gran medida el logro de la
condición de neutralidad del terapeuta respecto de la familia, considerada como
indispensable. Ello supone el mantenimiento de una “meta-posición” con respecto
a la familia, que permite mantener al terapeuta en una posición de experto desde la
que sus comentarios e intervenciones adquieren especial relevancia. Una de las
intervenciones más características que siguen a la pausa de la sesión (en la que el
terapeuta consulta con el equipo) es la de la connotación positiva del síntoma y del
contexto relacional donde adquiere su funcionalidad para cada uno de sus
miembros. Esta intervención sienta las bases para la prescripción paradójica. En
efecto, si lo que está pasando en la actualidad tiene un valor positivo, mejor no
cambiar y persistir con los síntomas. Esta intervención tiene a menudo un fuerte
componente provocativo que cortocircuita los patrones interaccionales del sistema
e impide la funcionalidad previa del síntoma. Puesto que la familia se siente mal con
el síntoma, se encuentra con el dilema de confirmar la visión del equipo terapéutico
y no cambiar, o bien descalificarlo cambiando. Esta modalidad de terapia trabaja con
un contrato de unas diez sesiones, pero con un intervalo mensual, para dar tiempo
a la familia a digerir el input provocativo del equipo.
Como se puede deducir de lo expuesto hasta ahora, las intervenciones sistémicas no
pretenden modificar directamente las conductas problemáticas. Por ejemplo, en el
tratamiento de un caso de bulimia la terapia no estaría centrada en intentar
modificar la conducta alimentaria, sino en los parámetros de los cuales la conducta
alimentaria disfuncional es parte integrante. En consecuencia, la evaluación de estos
parámetros que regulan la conducta adquiere una dimensión crucial en este tipo de
enfoque. Dicha evaluación parte del supuesto de que la conducta disfuncional es una
expresión de patrones de interacción interpersonal disfuncionales. Para conocer
estos patrones los terapeutas sistémicos han confiado más en la formulación de
hipótesis iniciales y su puesta a prueba en el transcurso de la interacción terapéutica
que en la utilización de instrumentos tradicionales de evaluación psicológica. Una de
las razones de esta limitación es que la propia búsqueda de un diagnóstico formal
puede ser una de las formas en que la familia intenta confirmar el carácter desviado
del paciente identificado, legitimando oficialmente su desviación. Esta es una forma
de intentar no contribuir a la reificación de entidades.
Otra razón que contribuye a explicar el eco que los tratamientos diagnósticos
tradicionales han tenido sobre la terapia familiar reside en la suposición de que las
relaciones se manifiestan en el aquí y ahora. Dicho de otro modo, sea cual fuere la
relación que hay entre A y B vamos a poder verla en la realidad, es decir, en el
transcurso de la sesión. A este fin, los terapeutas familiares han creado
procedimientos de evaluación in situ.
En el contexto de esta evaluación los terapeutas familiares han introducido una de
las innovaciones tecnológicas más interesantes ocurridas en la psicoterapia actual:
el uso de un espejo de visión unidireccional. Por lo general, uno o dos terapeutas
entrevistan a la familia y, en la sala continua, tras el espejo, se halla un equipo. El
equipo puede hablar con el terapeuta por medio de un intercomunicador. Este
formato permite que el equipo alcance una distancia suficiente respecto a la familia,
pudiendo así observar detenidamente lo que sucede en el transcurso de la terapia.
También facilita que el terapeuta se mantenga en su rol de experto y, por último,
posibilita la revisión in situ de las hipótesis circulares mientras se las pone a prueba.
En consecuencia, esta situación estimula una visión múltiple del mismo proceso
terapéutico, hecho que abre un nuevo abanico de posibilidades a la intervención
terapéutica.
En general, los tratamientos en terapia familiar suelen tener un número reducido y
limitado de sesiones. No suelen ser más de veinte, y su frecuencia es variable, pero
la duración global del tratamiento no suele exceder los dos años. Evidentemente,
este formato terapéutico supone una visión muy diferente de la relación terapéutica
y del proceso terapéutico. Los problemas clásicos de la relación terapéutico (p. ej.:
relaciones transferenciales), si se producen se plantean de una forma diferente al
darse en el contexto de la familia, aunque ello depende del propio proceso de
evolución familiar y del formato terapéutico específico.
Recursos técnicos
Los terapeutas sistémicos han empleado una gran cantidad de técnicas terapéuticas.
En este enfoque no se enfatizan las técnicas per se, sino la estrategia a la cual sirven,
y ésta resulta del estudio minucioso de la situación de la familia. A continuación
ilustraremos algunos de los procedimientos más característicos de la psicoterapia
sistémica.
La reformulación puede adquirir muchas formas concretas (redefinición,
connotación positiva, reestructuración, etc.), pero todas ellas tienen en común el
que se trata de cambiar el marco conceptual o emocional en el cual se produce una
situación. Se intenta introducir un nuevo contexto en el que los hechos puedan
explicarse de un modo alternativo. Para que la reestructuración sea eficaz el
terapeuta debe tener en cuenta el punto de vista, las expectativas, los motivos de
los actores que están implicados en la situación; es conveniente que el terapeuta
adopte el lenguaje del paciente.
El uso de la resistencia al cambio con propósitos terapéuticos es otra de las grandes
aportaciones de los terapeutas sistémicos. Esta forma de utilizar la propia resistencia
del paciente se ha comparado con las llaves de judo en las que se consigue una
victoria utilizando la propia fuerza del enemigo.
Desde el punto de vista teórico, el tema de la resistencia apunta hacia el problema
de conocer el (posible) valor funcional del síntoma en el contexto de la vida del
paciente. Puede ser más “vital” para el funcionamiento de su sistema que el cambio
de unos patrones de comportamiento. Estos patrones aparecen como desviados,
absurdos, patológicos, irracionales, etc. desde el punto de vista del sentido común,
pero tienen un valor funcional en la particular estructura del sistema del cliente.
Técnicamente, este tipo de reflexiones ha dado lugar a lo que se conoce como
intervención paradójica. Consiste en que el experto prescriba de un modo
controlado y específico aquello mismo que constituye el problema. Es una forma
efectiva de cortocircuitar la funcionalidad del síntoma, mediante la acción de evitar
las (pseudo) soluciones que el sistema normalmente aplica. En el seno de la
psicoterapia sistémica se justifica en base a presupuestos comunicacionales: la
paradoja terapéutica (el mensaje “no cambie” dicho por un agente de cambio) como
respuesta a la comunicación paradójica de la demanda terapéutica (“ayúdeme a
cambiar, pero no cambie nada” o “ayúdeme, pero mi problema no tiene solución”).
Otro procedimiento común es la prescripción de tareas que la familia debe seguir.
Estas pueden tener varias finalidades terapéuticas. Pueden utilizarse para: a)
intentar que los miembros de la familia se comporten de un modo diferente; b)
intensificar la relación entre el terapeuta y la familia; c) obtener información.
Otro recurso es la ilusión de alternativas. Técnicamente, se produce una ilusión de
alternativas cuando se dan a elegir dos posibilidades, sugiriendo que no son posibles
otras alternativas.
El uso de analogías es otro procedimiento común en la terapia sistémica. En este
caso, el terapeuta elige hablar de un problema que tiene una similitud metafórica
con el problema presentado por los clientes, pero que en su secuenciación es
idéntico al problema que atraviesan los clientes. Esta es una forma indirecta de
abordar la resistencia.
Otra técnica desarrollada es el cuestionamiento circular. El punto de partida de esta
técnica es la noción de Bateson de que “la información es una diferencia que produce
una diferencia”. Si esto es así, se sigue que la información sólo puede generarse por
medio de un proceso de diferenciación. Para contribuir a dicho proceso, el terapeuta
adopta una forma de preguntar en la que selecciona ciertos fenómenos, los pone en
relación unos con otros, los compara y los distingue.
El conjunto de procedimientos descriptos ilustran la riqueza técnica del modelo
sistémico y su enorme potencial terapéutico. El enfoque sistémico de los problemas
clínicos resulta a veces especialmente indicado para casos a los que no se llega desde
otros modelos, o que ya han fracasado.
4. Desarrollos actuales
Los conceptos y metodología terapéutica que describimos se centran, en grado
distinto, en la comprensión del problema de acuerdo con los parámetros de
funcionamiento del sistema familiar. Se pretende comprender la conducta problema
en el contexto de una secuencia de conductas de los otros miembros de la familia en
la cual el problema adquiere su funcionalidad. Sin embargo, a finales de los años ’70
empezó a aparecer un interés peculiar y característico en el campo de la terapia
familiar por la epistemología, propiciado en parte por los últimos escritos de Bateson
y también por la influencia de los epistemólogos constructivistas Maturana, Varela,
etc.
Estos autores han contribuido al desarrollo de una nueva concepción epistémica de
la relación entre lo observado y el observador. En contraposición a la concepción de
la realidad como un orden inequívoco e independiente del observador, las nuevas
ciencias sistémicas (o cognitivas) conciben la realidad como un conjunto de procesos
interconectados y multidireccionales que simultáneamente se encuentran
articulados en distintos niveles de interacción y son mutuamente irreductibles entre
sí. Paralelamente, en contraposición a la concepción del observador como un mero
receptor pasivo de un orden inequívoco, real y externo, el observador es visto como
un ente que, con su misma observación, introduce un orden por medio del cual las
múltiples y simultáneas interacciones adquieren, a sus ojos, un carácter inequívoco.
Esta “revolución metodológica” se encuentra en el origen de los planteamientos
terapéuticos sistémicos y es retomada con una fuerza renovada con el nuevo aire
constructivista. Quizás su aspecto esencial reside en el esfuerzo por contrarrestar la
reificación de entidades, implicada en la utilización común del verbo “ser” (p. ej.:
cuando se dice “María es anoréxica”). Los terapistas sistémicos suelen distinguir
entre dos niveles de análisis (individual – interpersonal) y, en consecuencia, intentan
“disolver” las propiedades individuales en elementos de un proceso circular e
interaccional en el que existen tanto expresiones conductuales como etiquetas de
esas expresiones vinculadas a un contexto de interacción.
Esta nueva óptica constructivista no se traduce en una nueva escuela de terapia sino
en un cambio de orientación del movimiento sistémico, en el que participan
representantes de varias escuelas. En síntesis, el mayor cambio producido por la
adopción del constructivismo ha sido el dejar el énfasis previo en las secuencias de
conducta y centrarse en la atribución de significados (y etiquetas) compartidos por
la familia. En otras palabras, el atreverse a entraren la “caja negra” (término utilizado
por los pragmáticos de los años sesenta que se interesaban únicamente por los
patrones observables de interacción) y considerar como tarea central la exploración
de premisas, mitos y creencias, como exponentes de estos significados compartidos.
Bateson se interesó particularmente por el estudio de las premisas implícitas que
guían la adquisición del conocimiento y nuestra conducta. El término premisa fue
introducido por Bateson como valor de referencia, principio o idea abstracta, que
supone una programación a nivel profundo, fuera del alcance de la conciencia, que
guía la conducta de la familia o pareja. Estas ideas o programas “llegan a ser
nucleares o nodales dentro de las constelaciones de otras ideas” y, por tanto, dan
cuenta de las conductas problema y de las asociadas al mismo. Los mayores cambios
en la terapia familiar vienen cuando consigues operar al nivel de las premisas
profundas. Así es que muchos de los procedimientos empleados, como por ejemplo
el cuestionamiento circular, se plantean como formas de hacer explícitas y
cuestionar las premisas familiares.
Esta visión constructivista sugiere que el cambio en la terapia implica la modificación
del significado, de las premisas o de las estructuras de conocimiento del sistema. De
esta forma, Sluzki sugiere que el terapeuta deviene un “constructor de realidades” o
alternativas más viables para la familia. Minuchin concuerda también con esta visión
del cambio cuando afirma que “los pacientes acuden a terapia por ser inviable la
realidad que ellos mismos han construido. Por lo tanto, todas las variedades de
terapia se basan en la modificación de esos constructos”. El cambio en la terapia
implica una reconstrucción de la historia que el sistema ha creado alrededor del
problema. Así, la conversación se mantiene hasta que se crea una nueva “narrativa”.
Sin embargo, no todos los terapeutas familiares han seguido esta tendencia
constructivista (Haley, por ejemplo, presenta una frontal oposición); por eso
podemos percibir el movimiento sistémico en una encrucijada entre aquellos que
entienden la organización familiar en términos de alianzas de poder y conductas
encadenadas funcionalmente, y los que consideran la familia como un sistema de
creencias compartido en el cual tiene sentido el síntoma.
En términos generales, el modelo sistémico, sea en su vertiente pragmática o en la
constructivista, ha tenido un desarrollo tremendamente expansivo en los últimos
años y ha sido aceptado en muchos contextos tanto privados como públicos por su
eficiencia y flexibilidad en tratar problemas de carácter muy distinto. A menudo se
lo considera como alternativa cuando tratamientos individuales o de grupo han
fracasado.
5. Formación del terapeuta
Existe en la actualidad una gran variedad de centros específicos para la formación de
terapeutas sistémicos. En general, la formación en terapia familiar se plantea en base
al estudio de las teorías y de la práctica supervisada que, en este caso, se beneficia
del apoyo audiovisual y/o del espejo unidireccional. La posibilidad de que el
terapeuta en formación observe (y sea observado por su supervisor) los casos
directamente, tal como se van desarrollando, y que posteriormente pueda conducir
un caso real con supervisión directa, supone una gran innovación formativa con
excelentes resultados.
6. Investigación terapéutica
La forma en que se realizaba la psicoterapia (uso de espejo unidireccional, grabación
de las sesiones) permitía la observación y el estudio sistematizado del proceso
terapéutico, antes restringido a la sacrosanta sala de terapia, reacia a cualquier
intromisión externa o registro que pudiera desvelar su intimidad.
El paso de formulaciones intrapsíquicas a interacciones familiares permitió el análisis
del proceso terapéutico, posibilidad antes vetada por los enfoques más
tradicionales. Esto permitía salir al paso de las primeras objeciones de la
psicoterapia, es decir, su fundamentación en conceptos no verificables, y por tanto
no científicos.
Hay que reconocer que el enfoque sistémico, a pesar de la transparencia que aporta
la posibilidad de su observación directa, implica más variables y complejidad que los
tratamientos individuales. Ello dificulta aún más la investigación controlada. En la
actualidad tenemos que admitir que la psicoterapia sistémica, tal como se práctica
en las consultas y centros, no se deriva más que indirectamente del cuerpo de
investigación.
7. Valoración crítica
En nuestra opinión, los modelos sistémicos representan quizá la aportación más
innovadora y prometedora de la psicoterapia actual. La adopción de la TGS y la
cibernética como modelo de conceptualización nos parece una de las mayores
ventajas del modelo sistémico. Dado el alto nivel de abstracción de la
conceptualización cibernética, se evita en gran medida entrar en planteamientos
reduccionistas. No obstante, esto no implica que sean modelos exentos de
problemas. Para empezar, existen problemas en torno a la definición misma de
sistema, porque no está claro cuáles son los criterios que debemos seguir para
designar un sistema. En ocasiones, la metáfora de la familia como sistema se ha
tomado demasiado literalmente y se ha tendido a ver en ésta una unidad de
funcionamiento completamente autónoma, aunque en la realidad toda familia está
inserta dentro de sistemas más amplios, como la comunidad, la ciudad. De hecho,
“un sistema es cualquier cosa definida por un observador como un todo ordenado”.
Esta definición apunta en la dirección de la crítica epistemológica a la concepción
inicial, en la que el observador describía “desde fuera” el funcionamiento cibernético
de la familia. La perspectiva constructivista reciente ha concienciado a los sistémicos
de la interconexión entre observador y familia.
Por otro lado, los desarrollos sistémicos recientes que han vuelto los ojos hacia el
individuo reconocen que la actuación sobre los patrones de comunicación por sí
misma no es suficiente en muchos casos. Este es un hecho importante porque sirve
para sentar las bases de una colaboración entre perspectivas, como la sistémica y la
cognitiva, que, al fin y al cabo, son complementarias y compatibles, especialmente
si comparten un marco epistemológico común.
Los modelos sistémicos en psicoterapia son, de los modelos revisados hasta ahora,
los únicos que, al menos, reconocen la existencia del nuevo marco creado por la
emergencia de la complejidad en nuestra historia.

HALEY – “El arte de la terapia estratégica (Capítulos I y II)”

Capítulo 1. Terapia estratégica
Para presentar la terapia estratégica se pueden resumir algunos contrastes entre las
ideas tradicionales y las estratégicas.
El pasado
En el enfoque estratégico, las entrevistas no se centran en abusos, traumas y culpas
del pasado. A menos que se dé alguna circunstancia especial, en una entrevista
estratégica no se dedica tiempo a recordar. En lugar de empezar con el genograma
o con la historia, el terapeuta se centra en la tarea que realizar. El terapeuta
tradicional suele considerar erróneo centrarse en el presente, sobre todo si se guía
por la idea de que lo que ocurre ahora debe de tener su causa en el pasado.
Causa del cambio
Un supuesto común en el enfoque tradicional es que la persona puede cambiar si se
comprende a sí misma. Por lo tanto la interpretación es el instrumento de la
compresión. El enfoque estratégico no presupone que la comprensión de uno mismo
provoque el cambio. En el fondo, esta intervención puede ser contraproducente en
muchas situaciones porque los clientes cambian sin comprender y a muchos de ellos
no les gustan las interpretaciones.
Directivas
Para que el cambio se produzca debe haber acción. La terapia no directiva carece de
acción. Por lo tanto, la terapia no directiva es la terapia tradicional. En el fondo, el
terapeuta se enorgullece de no decirle al cliente lo que debe hacer. En el enfoque
estratégico se presupone que la conversación no provoca el cambio. Para que se
produzca el cambio es necesario actuar. En el enfoque estratégico el terapeuta debe
prescribir una directiva, sea directa o metafórica.
Un plan para cada caso
Dada la complejidad de nuestra vida social en estos tiempos, no es posible aplicar el
mismo método a todos los casos. Se dan demasiadas diferencias entre las
situaciones. Utilizar la misma intervención en muchos casos diferentes es tradicional,
no estratégico. El terapeuta competente aprende a diseñar una terapia para cada
caso. El terapeuta presenta el caso en las reuniones de formación y el superviso, el
terapeuta y el grupo elaboran un plan basándose en las características del caso y en
su desarrollo. La supervisión basada en el espejo unidireccional facilita la adaptación
de la terapia a cada caso.
Aprender a tratar con colegas
Una de las necesidades de la terapia estratégica es tratar con los colegas que puedan
haber en la periferia de un caso y con los grupos estos implicados.
La situación normal
Cuando aceptamos la idea de que el cliente está respondiendo a una situación social
es mejor organizar una situación lo más normal posible y tan pronto como sea
posible.
Jerarquía
Cuando dos personas se reúnen se forma una estructura de comunicación, y en
consecuencia, se plantea un problema de poder. El enfoque estratégico requiere el
examen de las estructuras jerárquicas porque la comunicación se de en esta forma.
Un síntoma indica un problema en una jerarquía. Resolver el síntoma puede exigir
un cambio en la estructura. El terapeuta en formación debe aprender a suponer que
estructuras familiares son típicas.
¿Qué es un diagnostico?
Tradicionalmente, los diagnósticos eran conjuntos de ideas que se usaban para
clasificar a los clientes con fines administrativos. Lo que se necesitaba, y aun hoy se
necesita, son diagnósticos diseñados para la terapia. Es evidente que serían
conjuntos de categorías de carácter práctico y fáciles de entender que guiarían la
actuación del terapeuta para que la terapia tuviera éxito. Aun esperamos que un
terapeuta ofrezca esta sencilla idea.
Cómo dar directivas
La habilidad en el uso de las directivas es esencial en la terapia estratégica cuando
se comprende que la acción provoca el cambio y que la conversación no lo hace a
menos que contenga directivas.
La hipnosis ofrece un buen entrenamiento para dar directivas. Aunque no la
utilicemos, nos enseña a escuchar con atención, porque vamos a hacer algo con
cuidado y nos enseña a ser precisos.
Tipos de directivas
Una manera de clasifica las directivas es agruparlas en directivas directas e
indirectas. Cuando el terapeuta tiene poder, basta con n directiva directa. Cuando el
cliente necesita trabajar indirectamente, se pueden usar directivas indirectas. Las
directivas directas incluyen consejos, coaching, pruebas exigentes y penitencias. Las
directivas no empiezan con la directiva misma, sino con el establecimiento de una
relación de confianza. Las directivas empiezan con un saludo, mostrando empatía e
interés y compartiendo todo lo cual hace que el cliente quiera hacer lo que le
decimos. Las directivas indirectas se usan cuando los terapeutas carecen de poder
en la situación.
Paradojas
En general hay dos tipos. Uno consiste en impedir que el cliente mejore. El segundo
procedimiento consiste en animar al cliente a que tenga un síntoma cuando se
encuentra allí para liberarse de él.

Etapas de una terapia paradójica

1- Establecer una relación definida en función de provocar el cambio.
2- Definir el problema con claridad.
3- Establecer los objetivos con claridad.
4- Ofrecer un plan.
5- Establecer con tacto la autoridad actual sobre el problema.
6- Volver a destacar que el marco está diseñado para provocar el cambio.
7- Dar una directiva paradójica.
8- Observar la respuesta y seguir fomentando la conducta habitual.
9- A medida que se produzca el cambio, el terapeuta debe evitar atribuirse el
mérito.
10- Empezar la desconexión, quizá mediante un cese temporal, y finalizar la
terapia cuando el cambio se estabilice.
Etapas de la vida familiar
Un objetivo de las terapias es que las personas pasen por las etapas difíciles de la
vida familiar. Los terapeutas intentan hacer pasar al cliente a la siguiente etapa.
Haley desarrolló este marco en Terapia no convencional (1973). Se dan transiciones
del nacimiento a la infancia y luego a la niñez, a la escuela, a la adolescencia, a irse
de casa, a ser padre, a ser abuelo y a afrontar la vejez. Con frecuencia un cliente se
bloquea en una de esas etapas y se le debe ayudar a superarla. En general, un
síntoma indica un problema relacionado con una etapa de la vida y guía al terapeuta
hacia un enfoque. Los problemas psicológicos no surgen al azar en la vida de una
familia. Se agrupan en torno a ciertos puntos. Una manera de concebir este ciclo es
verlo como etapas de compromiso.
Problemas éticos
Las cuestiones éticas tienen una importancia especial para la terapia estratégica
porque la terapia es breve y directiva. El terapeuta que adopta este enfoque es eficaz
y en ocasiones severo. Si un terapeuta se limita a sentarse pasivamente y decir
“háblame más de esto” no se arriesga a un a acción que deba controlar. Quizá sea
útil esbozar algunos aspectos éticos básicos de esta terapia.
1) El terapeuta no causara daño. Solo se utilizaran procedimientos de terapia que el
terapeuta esté dispuesto a experimenta él mismo o a que los experimenten su
esposa y sus hijos.
2) No habrá etiquetas de diagnóstico que dañen la reputación social de una persona.
3) El terapeuta no pedirá a un cliente que emprenda alguna acción perjudicial,
inmoral o ilegal, ni siquiera como intervención directiva o paradójica.
4) No se usara ninguna intervención de terapia que tenga sus orígenes en el deseo
de venganza del terapeuta.
5) El terapeuta no hará terapia con nadie a quien defina como incurable.
6) El terapeuta es responsable de los resultados de la terapia y no puede culpar de
ello a otras personas.
7) La terapia no se deberá confundir con la medicación usada para el control social.
8) El terapeuta no intentará hacer terapia en un contexto de control social, como un
hospital psiquiátrico o una prisión, cuando el alta o la puesta en libertad se sitúe en
un futuro indefinido y no haya un plan de terapia.

Capítulo 2. El origen étnico en la terapia estratégica

El origen étnico se puede definir como “la afiliación étnica se basa principalmente en
la enculturación en una estructura de significado cognitivo y conductual que
proporciona la cultura y que se transmite de una forma perdurable de una
generación a otra. Se puede determinar teniendo en cuenta términos lingüísticos,
pautas de matrimonio, redes de amistades étnicas, socialización en claves étnicos
establecidos y autodefinición en ciertos casos. La etnia se refiere a una cultura y unos
estilos de vida compartidos que con frecuencia superan los límites raciales.
Esta terapia minimiza la importancia del origen étnico como factor esencial para
provocar el cambio. Haley (1996) se centra en los cambios culturales de la familia.
Estos cambios pueden ser similares entre grupos étnicos. Los terapeutas que
adoptan este enfoque se centran más en cuestiones relacionadas con la inmigración
que en las diferencias culturales. Animan a las familias a integrarse en la sociedad
dominante por medio de la acción, no mediante la reflexión sobre sus raíces. La
terapia no es una terapia de comprensión. Es más una terapia de resolución de
problemas que una terapia centrada en cambiar la ideología.
En la situación de inmigración, la terapia con grupos diferentes permite considerar
que tienen en común las culturas en su reacción al cambio social. Pueden darse
pautas repetitivas que están más relacionadas con las reacciones a la emigración
que con las creencias étnicas.
El enfoque estructural orgánico a la terapia familiar permite resolver problemas
cuando existe una comunicación mínima entre terapeuta y cliente.
Sistemas de creencias alternativos
Los sistemas de creencias alternativos se refieren a métodos de tratamiento que no
forman parte de la corriente dominante.
Cuatro alternativas para tratar este caso
Los terapeutas pueden elegir entre cuatro métodos para tratar con un caso que
suponga un sistema de creencias alternativo. Estos métodos no tienen por qué ser
mutuamente excluyentes: 1) el terapeuta puede minimizar el sistema de creencias
alternativo y tratar el caso desde un punto de vista estructural, 2) el terapeuta puede
usar aspectos del sistema alternativo para lograr los objetivos terapéuticos, 3) el
terapeuta puede derivar al cliente a un curandero del sistema de curación local, 4)
el terapeuta puede colaborar con el curandero.
Experimentar distintos roles en las entrevistas
La terapia que adopta un enfoque directivo ofrece a las familias la oportunidad de
practicar distintos roles más compatibles con la realidad cotidiana en un contexto
que les ofrece apoyo e interés.
Hacer uso de la cultura
El conocimiento de la cultura aumenta las opciones de planificar estrategias para
resolver problemas. El terapeuta debe conocer las complejidades culturales si quiere
hacer uso de las conductas que son inadaptadas. En lugar de prescindir de la
conducta de utiliza de una manera paradójica.
Aunque el enfoque directivo no presta atención a las cuestiones étnicas, desde el
punto de vista cultural es un enfoque más adecuado que otros enfoques que si se
centran en estas cuestiones. La terapia estratégica satisface las expectativas de
muchos grupos culturales: 1) la familia y/o la red social se incluyen en la terapia, 2)
la terapia no destaca ni el análisis ni la comprensión, 3) se orienta a la acción y no a
la discusión, 4) el terapeuta mantiene una posición de competencia y autoridad, 5)
el cliente recibe un asesoramiento concreto, y 6) el terapeuta mantiene una postura
de educado interés. El objetivo de la terapia es conseguir la aculturación de la familia
en unas reglas nuevas y que abandone sus costumbres inadaptadas.

MINUCHIN – “Una familia anoréxica; repautación por medio de la terapia. En

calidoscopio familiar” (TP 11)
Publiqué un artículo sobre un caso de anorexia en 1970, y muy pronto me fueron
enviados muchos pacientes anoréxicos, niñas en su mayoría. Presentaban
características bastante similares; muy trabajadoras, perfeccionistas, atildadas,
estrechamente vinculadas con la familia, dependientes de sus madres, depresivas y
obsesionadamente preocupadas por las comidas y el temor a engordar. Como incluía
a sus familias en la terapia, me di pronto cuenta de que también ellas se parecían.
Finalmente este trabajo con familias anoréxicas se convirtió en parte de un estudio
sobre las enfermedades psicosomáticas de los niños y la utilización de la terapia
familiar en estos casos. Cuando se me presenta una familia con un hijo anoréxico,
estoy en territorio conocido. Sé que estas familias tienen una característica
predominante: están enredadas hasta el punto que los límites entre las personas son
demasiado débiles como para definir y proteger. Las familias anoréxicas están
atrapadas en la especie de dependencia donde la entrega, la lealtad y el bienestar
del grupo son fundamentales. Este es un terreno fértil para la respuesta somática a
la tensión psicológica.
Caso: Loretta Genotti, de 16 años, es la hija mayor de una familia de clase obrera
ítalo-americana. Loretta a los 14 años fue ingresada en un hospital por dolores
agudos de abdomen. Permaneció sin comer. Se descartaron las causas orgánicas del
dolor; la diagnosis: “Problemas psicológicos”.
Durante dos años siguió perdiendo peso y este problema la obsesionaba. La
diagnosis esta vez fue “esquizofrenia simple con rasgos depresivos superficiales”. Se
le prescribió thoracine, con la diagnosis anorexia nerviosa. Mejoró en el hospital. Se
recomendó terapia como paciente externa, pero la familia no llevó el tratamiento
hasta el final. Luego volvió a empeorar; los problemas de ingestión siguieron.
Entrevista con la familia: Escucho lo que la familia dice, pero la insistencia de los
padres en responder lo que le pregunto a Loretta, me provoca. Se por anteriores
experiencias que es posible que los síntomas de Loretta desaparezcan cuando
adquiera la autonomía propia de una muchacha de 16 años. Sé también que la
dependencia de Loretta y la preocupación de su madre son elementos
interactuantes de la misma pauta: cada vez que toque uno, tocaré el otro.
La madre es evidentemente el miembro más poderoso de la familia, al menos en
todo lo relacionado con la enfermedad de Loretta. Todo exige que se respete eso: el
verdadero poder de la madre, las reglas de cortesía y la necesidad de tener lo
bastante en cuenta las acostumbradas pautas familiares para ajustarlas a un sistema
terapéutico. Al mismo tiempo empiezo a enviar el mensaje que ha de dominar en
toda la sesión: Loretta debe ser dueña de su propia experiencia.
Loretta ha respondido a mi atención y a mi cortés indicación de que su madre no es
la autoridad definitiva, con aumento de información: un buen signo. Mi enunciación
empieza a normalizar su experiencia, un modo de cuestionar su posición como el
miembro enfermo de la familia.
Tengo un problema. Es evidente que el exceso de mutuo apego entre su madre y
Loretta es disfuncional. Pero también es evidente que esta es una pauta aceptada
en esta familia, sostenida en todo el poder de la Mamá en la cultura siciliana. Tendré
que encontrar un camino para eliminar el exceso de apego aceptando al mismo
tiempo las normas de los Genotti.
Ahora sé que no me es posible desafiar a la Mamá o a la maternidad en esta familia.
Pero quizás pueda desafiar su definición. “Cuando se es muy sensible a los dolores
de los niños pequeños, se vuelve un problema cómo ser madre de niños mayores. Una
buena madre de niños pequeños a veces se convierte en una madre difícil para los
mayores. De modo que usted es todavía una buena madre de M. G y E.; pero creo
que en el caso de S. y Loretta hay algún problema. ¡Creo que es demasiado para ellas!
He estado con los Genotti treinta minutos, inmerso en su experiencia, absorbiendo
su lenguaje, observando sus transacciones. Con su ayuda, he empezado a componer
un tema terapéutico que se convertirá en la arena que he de desafiar su realidad. En
lugar de “Somos una familia con una niña anoréxica y padres eficaces”, la exploración
terapéutica seguirá el tema “Sois una familia que quedó estancada en su desarrollo
y debe cambiar para adaptarse al cambio de vuestras hijas adolescentes”. La familia
y yo construiremos esta alternativa con material cuidadosamente escogido en su
propia lengua y transacciones, de modo que les sea posible sentir que tratan aún con
un mundo familiar. A medida que prosiga la sesión, la alternativa hará posible alterar
la rigidez de la organización de esta familia y liberar a Loretta de su papel de
estabilizador familiar.
Es evidente que en esta familia nadie se siente cómodo teniendo que desafiar a la
madre. No les es fácil hablar a Loretta y a su padre. El padre tiene también zonas de
rigidez del Viejo Mundo y la vigilancia del crecimiento de las hijas que le es propia.
Además experimenta gran dificultad para hacer frente a su esposa. Las chicas no
pueden confiar en que se convierta en un aliado eficaz. Intervengo reafirmado el
desafío de Loretta (que mamá se preocupe menos por nosotras) y suavizándolo hasta
un nivel que lo vuelva aceptable; también prestando apoyo a un acuerdo entre
Loretta y su padre. Quiero que estas personas sean capaces de hablar entre sí.
La madre tiene un muro de piedra por defensa: todo lo que hace es ser una buena
madre. Pero ahora el padre y Loretta están preparados para desafiar la pauta
sobreprotectora, en especial porque el tono humorístico que empleo está
estableciendo un sentimiento más ligero que no amenaza la seguridad. No hay
peligro ahora en indagar un poco.
En el trabajo relacionado con los anoréxicos, he observado que la capacidad de
desafío directo en una zona no relacionada con la comida es un prerrequisito de la
mejoría. Por tanto doy a Loretta una gran recompensa por su clara enunciación
mientras empiezo a explorar al mismo tiempo la posibilidad de obtener apoyo para
ella fortaleciendo su posición como líder del subsistema fraternal.
Parece que cuando las hijas adolescentes requieren más autonomía, las pautas
sobreprotectoras se disparan. Es posible que tanto el padre como la madre
reaccionen mediante un fuerte control, pero cada uno de ellos percibe al otro como
el que con más severidad aplica la disciplina. Interviene aún otro factor, pues Loretta
y S. asisten a una escuela secundaria en una sección sobrepoblada de la ciudad.
Como padre reconozco y respeto el miedo de los padres (drogas, sexo). El problema
radica en aceptar la protección paterna y al mismo tiempo alentar la autonomía de
los hijos.
La sesión ha demostrado que Loretta es capaz de intervenir felizmente en un
conflicto interpersonal, pero parece que se percibe siempre como perdedora. Esto
es muy característico de la experiencia interna de las muchachas anoréxicas, que
crecen en una atmósfera en la que los conflictos deben evitarse, la lealtad para con
los demás estimula la adaptación y no estar de acuerdo es una traición al sistema de
valores de la familia.
Al explorar las experiencias de las tres adolescentes y poner de relieve sus
semejanzas como miembros del subsistema, estoy descentralizando a Loretta como
paciente.
Loretta llega a la sesión deprimida o desesperadamente cansada de constituir “el
problema”. Las intervenciones terapéuticas han re-enunciado el problema: la
negociación de reglas para desarrollarse. Loretta ha captado la situación
correctamente y la está manejando con eficacia.
Han empezado a surgir otros temas: la preocupación que experimenta la anoréxica
y su temor de engordar; la desesperada sensación que tienen los padres de estar
prisioneros en una insana batalla por la comida y la ingestión de alimentos; la
sensación que tiene Loretta de ser un soldado en una batalla, solitario y condenado
de antemano. En cada caso intento poner de relieve la lucha por el control y los
naturales esfuerzos de la adolescente por obtener la independencia, ampliando el
tema para abarcar en él los conflictos de los consortes, el aislamiento del padre en
relación con las hijas y su incapacidad de cuestionar la conducta de su esposa en
cuanto progenitora. Cuando es posible, hago vinculaciones entre Loretta y su padre:
un modo de introducir distancia entre la madre y sus hijas es estimular una mayor
cercanía entre el padre y Loretta. Ahora, después de una hora de sesión, es tiempo
de almorzar.
Almorzar con una familia anoréxica hace posible, en ciertos casos, trasladar el foco
desde la ingestión de alimentos de la inapetente a las transacciones interpersonales
de la familia que se desarrollan en torno a la comida: control,
obediencia/desobediencia, chantaje y exigencias de lealtad. A veces, la actuación
explícita de estos conflictos conduce a crisis que hacen saltar de sus pautas
patológicas al paciente identificado y a los demás miembros de la familia. En este
caso, la mera aparición de la comida desató la habitual obstinación de Loretta. La
familia, que esperaba en el cuarto de terapia, probablemente pensaba que habían
vuelto al punto de partida. Pero al hablar con Loretta en el pasillo, me fue posible
construir sobre su experiencia positiva en la primera parte de la sesión. Loretta y yo
convinimos en que ella no habría de comer; ella iba a negociar con sus padres y
vencería. Le prometí ayuda y ella volvió al cuarto de terapia teniendo eso en cuenta.
Entretanto la madre había distribuido bocadillos y bebidas y había puesto un
bocadillo junto al asiento de Loretta. Al sentarse, dije que tenía un acuerdo con
Loretta y que ella no comería durante la sesión, pero que el resto de la familia debía
almorzar.
Aunque Loretta se siente implacablemente controlada, el control que ella tiene de
su familia en términos de alimentación sólo es superado por el que tiene la mamá
en términos de protección. Pero como las familias psicosomáticas evitan los
conflictos, todas las maniobras de control se disfrazan de preocupación y protección.
El desafío terapéutico a esta familia consiste en alentar el conflicto explícito en zonas
de autonomía normal.
Ahora el conflicto se ha explicitado. He apoyado la conducta de Loretta como
resistencia adecuada al sobrecontrol ejercido por sus padres. De modo que puedo
apoyar la censura de sus padres por su conducta infantil y ser percibido, sin embargo,
como quien apoya su capacidad. Esto estimula tanto la expresión abierta de los
conflictos, como las exigencias recíprocas de conductas más adecuadas.
A Loretta el nivel del conflicto le ha producido inquietud, y la madre, como siempre,
ha respondido de manera protectora. Mi misión consiste en bloquear el hábito
familiar de transformar los problemas de control de la conducta en chantaje
emocional (¿Quiere decir tu madre que los chantajeas? ¿Que tu inapetencia es un
modo de controlarlos?). De modo que mantengo la situación de conflicto.
Loretta y su madre están trenzadas en un interesante pas de deux. Bajo mi
conducción, inician una exploración de prueba de un desacuerdo directo. Esto
requiere distanciamiento, pero el distanciamiento parece intranquilizarlas. Ambas
responden con enunciados provocadores de culpa (“me estás llamando mala
persona”; “Eres una chantajista que me hace sufrir”) que facilitarán la cercanía.
Felizmente, la frase de la madre puede utilizarse para vincular el síntoma de Loretta
con el funcionamiento de la familia, transformando su inapetencia en una
transacción interpersonal. Este re-enmarcamiento puede retirar el síntoma del
cuerpo de Loretta para dejarlo en manos de todos los miembros de la familia.
Ahora tanto yo como su madre hemos rotulado su inapetencia como un acto de
manipuleo. Pero, como a menudo sucede, los hechos se transforman rápidamente
en los intercambios emocionales de madre e hija: “No comías en el hospital” pronto
pasa a ser “No confías en mí”. Estamos de nuevo en la infinita disputa por la comida.
Quiero reintroducir una perspectiva interpersonal.
Loretta está utilizando mi concepto de desarrollo como muleta para sostenerse
erguida frente a su madre.
He rotulado a un miembro de la familia (“Loretta, eres infantil”) y, al mismo tiempo,
di la responsabilidad de un rótulo a otro (“Madre, usted la tiene en estado de
infancia”). Este marco sugiere una solución: “Loretta es infantil, por tanto, su madre
debe crecer”.
Minuchin: “Creo que estas demasiado atada a tu madre, incapaz de tomar
decisiones, de tener iniciativas. Estas librando una batalla para crecer en la peor de
las maneras: matándote para probarle a tu madre que está equivocada. Creo que
puedes ser una ganadora, pero todavía no sabes que quieres serlo. Sólo comerás
cuando tengas 16 años. Pero no creo que sientas, actúes o pienses como si tuvieras
16 años. Y creo que esto sucede porque tu familia, en especial tu mamá, está siempre
haciendo las cosas por ti. Mamá es la que mueve tus manos, tus brazos. No tienes
nada que sea tuyo. De modo que pienso que no deberías comer ahora. Pero comerás
cuando tengas 16 años.
Mi conducta, al tratar a Loretta como una marioneta, ha centrado su atención sobre
mí; acrecienta su distancia de la madre. Al mismo tiempo, al señalar que Loretta
tiene control del síntoma (“Comerás sólo cuando tengas 16 años”), he eliminado su
significación metafórica de estandarte de autonomía. La inapetencia se enmarca
como símbolo de la dependencia de Loretta; y como me he unido a Loretta en su
lucha por la conquista de autonomía, estamos ahora cooperando para crear un
contexto familiar que le permita comer y crecer. En efecto, estamos luchando por
lograr un cambio en la familia. Dentro de este marco, negocio un acuerdo con
Loretta. Ella comerá… pero comerá sola, fuera de la mesa familiar. La pesaré cuando
asista a las sesiones, pero su peso será un secreto entre nosotros dos. Una vez
convenido esto, avanzo hacia el final de la sesión centrando el foco en la apetencia
re-enmarcada como una cuestión de autonomía.
La familia se marchó con ánimo esperanzado, con una nueva y más productiva
definición de sus problemas. Yo había vivido con ellos durante dos horas. En el
“tiempo condensado” de una sesión terapéutica, las transacciones tienen una
intensidad de experiencia que permite una visión holística. Conocía la fuerza de esta
familia, su flexibilidad y su capacidad de incrementar su repertorio conductual.
Sentía que Loretta había empezado ya a cambiar, y había visto a sus padres ampliar
sus repertorios en sus transacciones conmigo. La prognosis que tenía de la familia
Genotti era positiva.
Siguieron el tratamiento durante cuatro meses. La terapia se centró en los
problemas de la individuación y la independencia. Loretta aumentó nueve kilos en el
curso de los primeros tres meses. Un examen llevado a cabo un año y medio después
comprobó que Loretta trabajaba como camarera. Había ingresado de nuevo en una
escuela secundaria. Tenía muchos amigos y mantenía una relación tormentosa con
sus padres.
Autor: Los seres humanos son dependientes por definición. Interdependemos porque
somos partes. Loretta y su madre son interdependientes. Quiero describir la danza
de una familia en la que los individuos son danzarines.
Lector: Acepto que logró buenos resultados con los Genotti y la anorexia. Pero tengo
dudas sobre los beneficios de su enfoque para el miembro individual de la familia.
¿Cuál es la gravitación de la terapia familiar sobre cada uno de sus miembros? En la
terapia individual, el desarrollo evoluciona a través de la experiencia de encuentro
entre el terapeuta y el paciente y la exploración de las experiencias tempranas en un
contexto de respeto y aceptación mutuos.
Autor: Muy bien. Puede que el camino sea largo y tortuoso. Empezamos con los
Genotti hace un año, cuando se desarrollaron los síntomas de Loretta. Suponemos
que hasta allí, la familia vivía en un medio más o menos previsible y era más o menos
funcional. Al entrar Loretta y su hermana en la adolescencia y el mundo adolescente,
sus exigencias pusieron en peligro la organización de la estructura implícita de la
familia y la confianza de los Genotti en la lealtad, y las incursiones de Loretta por el
mundo exterior pusieron en peligro la interdependencia. Ahora bien -y esta es una
interesante paradoja- en Loretta se desarrolló un síntoma de rebelión que también
contenía una acrecentada dependencia. Fue un cambio sin cambio, pues su
enfermedad implicaba una preocupación y un sobrecontrol que eran comunes en la
familia, al tiempo que su rebelión se confinaba en la alimentación. Es lo que los
analistas de los sistemas llaman un cambio de primer orden: el individuo cambia de
modo que las pautas del sistema se mantienen.
Lector: Cuando los Genotti acudieron a usted, ¿Cuáles eran sus objetivos?
Autor: Siempre, en casos de anorexia, cura y desarrollo, en ese orden. Pero dado que
Loretta no corría peligro físico inmediato mis intervenciones con los Genotti pudieron
basarse en el carácter complementario del desarrollo y la cura. Mis intervenciones
en su mayoría tenían por fin la eliminación de la rigidez familiar y dar a los miembros
de la familia la experiencia de una realidad más amplia. Volvamos a examinar la
sesión. Al principio de la entrevista, observé que Madre/Loretta operaban en un nivel
de proximidad que se había constituido -supuse- con el correr del tiempo, hasta que
todos quedaron sin movilidad. Este contexto controlaba la visión que tenían de sí
mismas y de los demás, determinaba en amplia medida su gama emocional y se
mantenía por el lenguaje y las acciones que compartían. Su relación contenía y era
contenida por el sistema más amplio de la familia. Pero centrémonos en Loretta, pues
siente usted curiosidad por el modo en que la terapia familiar interfiere con el
individuo. La experiencia que Loretta tenía de sí misma, era la experiencia de sí en el
contexto. En la familia los contextos son los otros miembros en una organización
previsible. La díada Loretta/Madre tenía ciertas pautas. Pero cuando me les uní
apoyando el derecho al desafío de Loretta, la pauta cambió, como también
cambiaron su experiencia y su lenguaje. Cuando apoye al padre, validando su voz, y
él objetó la excesiva intervención de la Madre en la vida de sus hijas, Loretta tuvo
una experiencia distinta de sí misma, también cuando el padre le pidió comprensión,
cuando sus síntomas se vincularon con la familia, etc. Loretta, como un fragmento
en un caleidoscopio, se experimenta a sí misma en diferentes configuraciones; y cada
posición gira en torno de sí experimentando nuevos movimientos, nuevas distancias,
nuevas intensidades, nuevos silencios, nuevas palabras. Y cuando su perspectiva de
los otros miembros de la familia cambió, cuando exhibieron más facetas que las que
anteriormente mostraban, la transformación de la significación pasó también a los
otros Genotti. No la misma significación, no al mismo tiempo. Experimentaron
tensión, pues la incertidumbre provocada por las diferentes perspectivas, los
perturbó. El mundo ya no era previsible. Y como los Genotti, como usted y yo,
necesitaban coherencia y significación, se desarrolló una búsqueda de significación y
coherencia. Allí estaba yo con nuevas metáforas, nuevas descripciones y re-
enmarcamientos. Los Genotti repitieron estas nuevas pautas entre diferentes
miembros, con diferentes contenidos y en tiempos sucesivos. Cuando esto sucede, las
viejas estructuras empiezan a quebrarse. Los Genotti empiezan a experimentarse a
sí mismos recíprocamente como más complejos. Son gente con diferencias, que
tienen más de un modo de respuesta.

SLUZKI – “Cibernética y terapia familiar: un mapa mínimo”

El primer objeto de estudio de la Cibernética fue los procesos de comunicación y
control en sistemas naturales y artificiales (Weiner, 1954) y el de La Teoría General
de los Sistemas, las correspondencias o isomorfismos entre sistemas de todo tipo
(Bertalanfly, 1968).
Si bien ambas teorías compartieron su cuna científica, lo cierto es que sus padres las
separaron desde su nacimiento. Wiener y Bertanlanfly, creadores de las respectivas
disciplinas, parecen haber llevado a cabo esta separación más por razones de
territorio, se diría, que de progenie. A pesar de haber crecido como si no se
conocieran mutuamente, ambas disciplinas se desarrollan durante muchos años con
convergencias que sorprenden aún más que sus diferencias. Con todo, si tomamos
como parámetro su valor como referente conceptual del campo de la terapia
familiar, en los últimos diez años el fiel de la balanza se está inclinando a favor de la
Cibernética gracias a sus nuevos desarrollos epistemológicos. Se legitima la “Nueva
Cibernética” como modelo crucial que está proveyendo a la terapia sistémica un
lenguaje que le permite pensarse.
“Cibernética” ha sido definida de diversas maneras, Weiner la concibió como “la
ciencia de la comunicación y el control en el ser humano y la máquina”. El campo de
la Cibernética evolucionó como evoluciona toda disciplina: a los saltos. Cada nuevo
salto involucró el desarrollo de nuevas ideas, nuevos términos y nuevos temas
dominantes. Cada desarrollo afectó, a su vez, (y se vio afectado por) el lenguaje, la
lógica y los temas de aquellos campos que fueron incluidos por la perspectiva
cibernética, tales como la terapia familiar. Resulta útil, por lo tanto, para los
terapeutas familiares revisar los desarrollos principales de la Cibernética desde su
bautismo, en 1948, hasta 1986.
Cibernética de primer orden
La cibernética apareció en los albores de la ingeniería de comunicación y de las
ciencias de la computación como un esfuerzo tendiente tendiente a establecer los
principios generales de regulación de sistemas de todo tipo. Parte de ciertas ideas
de la nueva física: El universo decae, parte de la energía que se aporta a una
maquinaria no se transforma en trabajo sino que se “gasta” en el proceso de esa
transformación. Ese gasto, esa dispersión irreversible de energía, esa tendencia
inevitable al desorden, fue llamada entropía, y los procesos tendientes a revertirla
entropía negativa (o negentropía). Las dos nociones claves que signaron ese periodo
el concepto de organización y el de información. Los primeros trabajos en cibernética
se centraron así en los procesos de corrección de la desviación, es decir, en la
retroalimentación negativa, postulando cómo los sistemas operan para mantener su
organización. Los procesos centrales develados eran los de neutralización de la
desviación, es decir, los procedimientos que optimizan el logro de un objetivo dado:
la homeostasis, en el sentido de procesos auto-correctivos. La noción de familia
como sistema, y por ende la terapia familiar, debe su origen al impacto
transdiciplinario de estas ideas. Los trabajos en el campo de la terapia familiar de ese
primer periodo reflejan, por cierto, el énfasis negentrópico: reglas familiares, mitos
familiares, patrones interactivos, etc.
La segunda etapa en el desarrollo de la cibernética fue bautizada por Maturana como
“segunda cibernética”. El énfasis se desplaza a los procesos de amplificación de la
desviación, la retroalimentación positiva, y los procesos sistémicos del cambio. Lejos
de constituir un elogio de la entropía, este énfasis conduce a una visión
homeodinámica (en contraste con homeostática) de los procesos sistémicos,
subrayando la dialéctica estabilidad-cambio. Las contribuciones de Prigogine acerca
del “orden a través de las fluctuaciones” corresponden a esta orientación. En el
campo de la terapia familiar esta nueva voluta epistemológica permitió la
descripción de nuevas actividades terapéuticas. Aparecen así intervenciones
generadoras de crisis, movimientos desequilibrantes y actividades provocativas
destinadas a empujar a la familia más allá del umbral y desencadenar cambios
cualitativos.
Cibernética de segundo orden
El curso de las ideas de la cibernética experimento un cambio radical cuando la
fascinación por el estudio de los procesos recursivos condujo a incluir a la misma
cibernética entre los objetos de estudio. “Cibernética de los sistemas observantes”,
en contraste a la “cibernética de los sistemas observados”, en la que el observador
es, por así decir, una cámara que registra lo que ocurre afuera, sin rendir cuenta de
su propia participación en el proceso de observación.
La esencia de este punto de vista es que el observador es parte de (necesariamente
afecta) lo que observa, y toda descripción acerca de observaciones y modelos es
necesariamente una descripción acerca de quien genera esa descripción. El discurso
científico implica necesariamente un discurso acerca de la naturaleza (los alcances y
límites) del lenguaje y los procesos mentales de quien lo produce tanto como acerca
del referente del discurso. El terapeuta familiar no es un agente que opera sobre una
familia cambiándola sino que es un participante educado en un proceso de
transformación colectiva de significados.
La actividad terapéutica puede ser descrita como una actividad dialógica, es decir
como un diálogo (más que como una actividad interventiva de un agente sobre un
sujeto individual o colectivo), en la que de manera activa el terapeuta busca
insertarse en una visión del mundo aportada por la familia, para generar propuestas
de puntos de vista alternativos y/o de nuevas connotaciones con las que el colectivo
-familia y terapeuta- desarrolla nuevas perspectivas que no traen consigo
comportamientos sintomáticos o problemáticos. En la sesión el terapeuta introduce
así observaciones que pueden ser descriptas como diferencias significativas (en
relación con la descripción propuesta originalmente por la familia), a partir de las
cuales surgen nuevas perspectivas compartidas que aumentan los grados de libertad
del sistema. El estilo terapéutico que deriva de este punto de vista es respetuoso. La
sesión de terapia es una conversación con un especialista en ‘ver más lados de las
cosas’, que sabe acompañar al grupo para que el conjunto familia-terapeuta
vislumbre las múltiples perspectivas de las cosas, o incorpore, al menos, puntos de
vista alternativos que permitan resoluciones originales de problemas crónicos. Los
descubrimientos y los cambios que resultan de la conversación terapéutica son
necesariamente propiedad de la familia consultante, son el resultado de su propia
participación única en la co-evolución de las ideas que se fueron dando entre el
terapeuta y la familia en el curso de la entrevista.
La relación entre terapeutas constructivistas y paradigmas puede describirse a su vez
como un vaivén entre modelos de primer y segundo orden: con frecuencia el
terapeuta alterna entre pensar acerca de la familia “afuera” (define patrones
reiterativos, por ejemplo, o describe fronteras intergeneracionales como atributos
intrínsecos del sistema familiar que está observando, o se propone un curso de
preguntas circulares para desafiar cierta área de silencio) y sumergirse en el dialogo
terapéutico para ir a la deriva junto con la familia en la construcción colaborativa de
descripciones, historias y sus significados. Cuando se trabaja en equipo, los
miembros “detrás del espejo” de los equipos terapéuticos suelen activar modelos
complementarios a los del terapeuta, manteniendo una distancia de observación
correspondiente a la cibernética de primer orden cuando el terapeuta está más
sumergido en el proceso co-constructivo, y viceversa.
Esta recorrida a vuelo de pájaro del mapa de la cibernética muestra claramente que
ese territorio meta-disciplinario está en constante cambio. Participando de ese
proceso, la terapia constructivista (es decir, el lenguaje que permite una descripción
constructivista de la terapia familiar sistémica) al mismo tiempo que se consolida, se
desarrolla y evoluciona, y los estilos terapéuticos a su vez resuenan con esas
evoluciones y las afectan.

MARTINEZ BUZZONI y TOCHO – “Algunas consideraciones sobre el modelo de

psicoterapia familiar de Salvador Minuchin” (TP 11)
El novedoso abordaje psicoterapéutico familiar es, a nuestro entender, una de las
características sobresalientes de los trabajos de Minuchin. En tal sentido, este
trabajo intentará presentar algunas nociones básicas que, en su conjunto, forman
parte del modelo sistémico a desarrollar.
Una línea de investigación basada en la aplicación de la teoría de la comunicación y
la teoría de los sistemas al ámbito psicoterapéutico es aquella que caracteriza a los
fundamentos teóricos del modelo psicoterapéutico estructural propuesto por dicho
autor. Desde una perspectiva interaccional, el énfasis de esta línea de trabajo, está
puesto en determinar el modo en que se formarían los problemas dentro de un
sistema familiar, y en buscar el método para solucionarlos mediante técnicas
efectivas y en un tiempo considerablemente rápido. Así como el PSA, partiendo en
sus comienzos de un modelo médico de enfermedad, se proponía la curación como
objetivo terapéutico, Minuchin, partiendo de un modelo de salud, acuna el concepto
de “cambio”, reemplazando así al concepto de curación. Al respecto sitúa: el cambio
de los patrones familiares requiere del uso por parte de los miembros de la familia,
de formas alternativas de comportarse y relacionarse que sólo están disponibles bajo
ciertas condiciones. El clínico es el motor del cambio, cuando incorpora el sistema
terapéutico, introduce cambios en el patrón usual disfuncional (léase estrecho) de
relación familiar. Para saber hacia dónde dirigir el proceso de cambio, el terapeuta
necesita observar el drama en la cotidianeidad familiar.
Este será uno de los signos distintivos de la terapia orientada hacia la resolución de
problemas, de ahí que este tipo de terapéutica ha sido definida en sus inicios como
Estratégica-Estructural puesto que, en palabras de Haley: “una terapia puede
considerarse estratégica si el clínico inicia lo que ocurre durante ella y diseña un
enfoque particular para cada tipo de problema”.
El enfoque sistémico se ha centrado y ha enfatizado la importancia de los factores
interaccionales en la determinación de modalidades de relación disfuncional. Con
relación a la concepción acerca del cambio, Haley afirma que, coincidente con el
pensar racionalista, se comenzó a sostener que las personas cambian cuando
alcanzan una mayor comprensión de sí mismas. A partir de allí, la psicoterapia
sistémica comenzó a poner el acento sobre la forma en que el individuo se relaciona
con los demás, más que en sus procesos internos individuales. Se incluyó
progresivamente la consideración de otras dimensiones de cambio, tales como la
interacción grupal y familiar, el lenguaje corporal, las experiencias emocionales y
sensoriales, la modificación de conductas y del ambiente, la revisión del sistema de
creencias, la utilización de fármacos, etc. Es así que tomando en cuenta el marco
conceptual desde el cual se estructura el modelo y, simultáneamente, la dimensión
de cambio a la cual apuntan sus recursos técnicos, observamos que basándose en el
paradigma interaccional, y derivando el marco conceptual de la teoría de la
comunicación, la teoría de los sistemas, y algunas teorías de la interacción humana,
en este modelo de psicoterapia, el objetivo terapéutico principal es introducir
cambios en las pautas de comunicación e interacción.
Minuchin comenzará a atender familias, introduciendo cuestionamientos sobre los
aspectos disfuncionales de la llamada “homeostasis familiar”. La terapéutica por él
propuesta, intentará socavar la homeostasis existente, provocando una crisis dentro
del sistema, para que este mismo elabore una organización mejor, menos
disfuncional. Socava la organización familiar para provocar cambios en el sistema
como un todo, y ello implica una estrategia de acción. Al mismo tiempo, cuestiona
la realidad que la familia acepta y lo hace con una orientación hacia el crecimiento,
por ello es que se considera constructivista, ya que apunta a la creación y/o
reestructuración de los vínculos.
Las técnicas que utiliza llevan a reorganizar a la familia mediante el cuestionamiento
de su organización. Así, logra poner de manifiesto la lucha dialéctica entre el
terapeuta y la familia. Designa la búsqueda de pautas nuevas de organización
familiar; en este sentido, quebranta lo antiguo para que tenga lugar algo nuevo.
Como estrategias de intervención el terapeuta estructural cuestionará el síntoma, la
estructura familiar, y la realidad que hasta el momento se construyó. Respecto al
cuestionamiento del síntoma, la familia puede presentar a uno de sus miembros
identificado como paciente y como fuente del problema, también las soluciones
ensayadas y el fracaso de sus intentos. El terapeuta tomará esta situación así
planteada y cuestionará los argumentos, expresará que el problema no es el
paciente identificado sino ciertas pautas de interacción de la familia que han
quedado cristalizadas, es decir, rígidamente establecidas y perpetuadas bajo un
determinado modo de funcionamiento. Para ello partirá observando cómo se
organizan en torno al síntoma y su portador, y obtendrá una muestra de aquella
interacción, constituida por la serie de respuestas preferenciales, es decir, aquellas
que la familia sigue utilizando inadecuadamente. De esta manera, se plantea a todos
los miembros de la familia como igualmente sintomáticos, la tarea del terapeuta será
cuestionar la definición que la familia da del problema, así como la índole de su
respuesta. El objetivo es modificar o re-encuadrar la concepción que se tiene,
moviendo a sus miembros a que busquen respuestas afectivas, cognitivas y de
conducta diferentes.
Respecto al cuestionamiento de la estructura familiar, con ello se hace referencia a
que la concepción del mundo que tienen los miembros de la familia, depende de la
posición que ellos ocupan dentro de los distintos niveles que conforman la
organización familiar. El terapeuta coparticipará de la familia asociándose con
algunos de sus miembros, y pasará a formar parte del sistema que intenta
transformar, vivenciará las interacciones de la familia para luego hacer un
diagnóstico vivencial de su funcionamiento; hará lo que se da a conocer como mapa
estructural, el cual señala la posición recíproca de sus miembros, donde se ponen de
manifiesto las alianzas, coaliciones, conflictos explícitos e implícitos, y cómo es que
se agrupan sus integrantes para la resolución de los problemas. Al respecto señala
que: Las negociaciones cotidianas de la vida familiar establecen patrones (o
incomprensiones) acerca del uso del poder de la familia. La jerarquía puede
concebirse como un aspecto de la organización de la vida familiar. ¿Qué subsistemas,
y de qué forma, ejercen poder sobre los restantes? Las respuestas a estas preguntas
esbozan un dibujo de la familia que llamaremos mapa estructural. Un terapeuta
familiar estructural evalúa tales mapas mediante el empleo de conceptos como
configuración familiar, y evolución familiar. La configuración familiar hace referencia
a la demografía de una familia; el concepto de evolución familiar se basa en el hecho
de que las culturas invariablemente prescriben conductas distintas para los
individuos en diferentes etapas del ciclo vital.
Así, el escenario donde se monta la terapia familiar permite dar cuenta de un
proceso en que se verifica la proximidad y la distancia entre cada uno de sus
miembros, las coaliciones, las alianzas excesivas o escasas. El terapeuta podrá
trabajar conformando nuevos subsistemas y utilizar técnicas tales como la fijación
de fronteras, el desequilibramiento, o la enseñanza de complementariedad, entre
otras.
Por último, y con respecto al cuestionamiento de la realidad familiar, para modificar
tal visión construida, y por la que se rigen sus miembros pero les resulta inviable, hay
que enfocar y poner de manifiesto las realidades de interdependencia, y las
operaciones de complementariedad. Es necesario elaborar nuevas pautas de
interacción entre los miembros de la familia, las técnicas utilizadas aquí podrán
ofrecer nuevos constructos cognitivos, intervenciones paradojales, encuadramiento
nuevo dado por el terapeuta a partir de los datos que la familia aporta de su realidad
conflictiva y estereotipada.
El enfoque estructural se basa en que una familia no se reduce a los aspectos
psicodinámicos de los sujetos que la conforman sino que sus miembros se relacionan
de acuerdo con ciertas disposiciones que gobiernan sus transacciones. La estructura
familiar no es una entidad inmediatamente observable, el diagnóstico de ella se
obtiene en un proceso experimental que implica asociarse con la familia. Las bases
de la terapia consisten en crear un sistema terapéutico y situarse el mismo terapeuta
como líder, a través de técnicas de asociación; pues si aquel no puede asociarse a la
familia y establecer a partir de ella un sistema terapéutico, la reestructuración no
podrá producirse y la terapia fracasará. Por el mismo proceso de unión se producirá
un acomodamiento, aquel que hablará de la adaptación del terapeuta a lograr
alguna alianza. Para lograr aliarse a un sistema familiar, el terapeuta debe aceptar la
organización y estilo de vida de la familia y fundirse con ella. El diagnóstico que se
produce recae sobre las pautas de interacción familiares, se irá modificando
constantemente, a medida que la familia asimila al terapeuta, se acomoda a él, y
reestructura o resiste las intervenciones propuestas. El objetivo del diagnóstico es
ampliar la conceptualización del problema. Se trata de un diagnóstico evolutivo
relacionado con el contexto y, por lo tanto, produce aperturas para la intervención
del terapeuta. Así es que diagnóstico y terapia resultan inseparables.
Luego del diagnóstico, se inaugura un segundo momento, el de la reestructuración,
donde el terapeuta debe mantener el poder para imponer intervenciones
reestructurantes. Las intervenciones terapéuticas que una familia debe enfrentar
para lograr un cambio de las pautas transaccionales disfuncionales, implican un
desafío. La unión y la reestructuración son interdependientes, pues la terapia no
puede llevarse adelante sin un primer momento de unión, de enlace, pero no tendrá
éxito si no se producen reestructuraciones, por ello es que el terapeuta debe operar
como director y como actor, ya que también él mismo se usa a sí mismo
incorporándose a las alianzas y coaliciones, fortaleciendo o debilitando límites,
planteando desafíos para que la familia se acomode. Crea escenarios y lleva a la
familia a improvisar. Se trata de movimientos hacia la meta terapéutica que se
intercalan con periodos de consolidación y reagrupamiento a medida que la familia
cambia. La meta terapéutica apunta a dar mayor amplitud para las fluctuaciones
para que la familia avance hacia una forma más compleja de organización que
permita enfrentar las situaciones actuales. Para ello será necesario tomar en cuenta
los estilos de comunicación que prevalecen en cada familia.
Conclusiones
Minuchin recalca también como una de las tareas principales el no formar parte del
proceso por el cual, al analizar una familia, se la clasifica, castiga o segrega. Más bien
debe comprenderse la lógica de su funcionamiento, para a partir de allí, ayudar a
cada familia a acrecentar el alcance de sus posibilidades. El reto propuesto es cómo
volverse un elemento irritante para provocar que se dé un cambio positivo, es decir,
que provoque una reestructuración del sistema más eficaz, más tolerante para todos
sus miembros.
La propuesta de Minuchin consistirá en intervenir en la organización familiar
considerándola como un sistema de apoyo amplio, pues si ante la violencia en las
familias, la respuesta legal corriente siempre ha sido la misma, esto es, ofrecer
control, vigilancia y castigo, terminando en un desmembramiento y en la no
ocupación de la víctima, y menos aún del victimario, él propone brindar
intervenciones diferentes, que tengan una mayor eficacia, comprendiendo a la
violencia como un emergente del mismo sistema, esto es, conductas aprendidas
como pautas de interacción que se van repitiendo cotidianamente.

UMBARGER – “Terapia familiar estructural (Capítulos I, II y III)” (TP 11)

Cap. 1: Carácter, contexto y cambio
La elaboración del paradigma de la teoría general de sistemas facilitó muchísimo
pasar del interés exclusivo por el carácter individual a un enfoque del contexto de
interacción. La iniciativa para introducir una revolución en los paradigmas provino
de la biología, la cibernética, y la teoría de la información, pero en las ciencias de la
conducta pronto se advirtió que algunas de aquellas “observaciones curiosas” se
comprendían mejor recurriendo a un modelo que considerara una causalidad
circular y no lineal. Exactamente esto es lo que contempla el paradigma “sistémico”
u “organísmico”, además de una diversidad de nuevos conceptos clave sobre la
interrelación de los individuos con su contexto conductual. La insistencia en el
holismo, en la integridad orgánica y la complejidad de toda entidad viva suponía por
otra parte una organización sistemática de esa complejidad.
Sistema: Un sistema es un conjunto organizado e interdependiente de unidades que
se mantienen en interacción. En primer lugar, un sistema es aquí siempre un sistema
vivo. Como tal, existe en un estado de continuo intercambio con el ambiente. Esta
actividad de intercambio es el contexto dentro del cual la vida se organiza, se
desarrolla, cambia y por ultimo muere. En el caso de las familias, el contexto de
intercambio incluye su clase social, su etnicidad, la cultura que la enmarca en su
particular escenario geográfico, y aun su tiempo dentro de la historia universal. En
segundo lugar, la frecuente referencia a las partes de un sistema y a su
entrelazamiento significa que todo sistema se compone de subsistemas o
subunidades. Estas subunidades mantienen entre si una relación dinámica, y están
organizadas en torno a la ejecución de funciones que son cruciales para la
supervivencia del sistema total.
Frontera: Una frontera se puede experimentar como unas interacciones gobernadas
por reglas, que de manera regular se producen entre personas durante periodos
largos. En grupos familiares, la frontera es un fenómeno interactivo que acontece en
el tiempo. Estas fronteras concurren a consumar y a definir la separación entre
subunidades del sistema total. La manera más fácil de discernir fronteras en el
interior de unidades familiares es examinar las conductas verbales y no verbales que
permiten y que prohíben la trasferencias de información sobre asuntos vitales. Por
ej, puede suceder que por rutina los padres a lo largo del tiempo prohíban a sus hijos
enterarse de ciertas cuestiones acerca de su matrimonio. Esta censura de
información crea una frontera firme en torno de la subunidad conyugal. A la inversa,
puede suceder que por rutina, a lo largo del tiempo, la familia entera admita y llame
a muy diversos tipos de amigos y de intereses a participar de la vida familiar. Esta es
una frontera de unidad familiar abierta.
Realimentación y diseño sistémico: Entradas y salidas de información y de energía se
vehiculizan por medio de un proceso cibernético llamado lazo de realimentación. En
el caso de las familias, estos lazos son senderos de comunicación que cruzan las
fronteras entre las unidades en un sentido y en el inverso, dando señal a los
miembros de esa unidad sobre su grado de conformidad o divergencia respecto del
propósito general del sistema. Todo sistema está “en tren de algo”, es decir, se
encuentra en cierto estado de intercambios más o menos adaptativos con el
ambiente. El diseño de un sistema denota la meta de estos intercambios y el estilo
en que se llevan a cabo. Existe entonces un flujo y un intercambio continuos de
información y de energía a través de las fronteras de las partes interdependientes.
Este flujo se organiza sobre todo por medio de dos tipos de lazo de realimentación:
los lazos que promueven estabilidad u homeostasis en sistema, y los que promueven
crecimiento y cambio.
Realimentación y homeostasis: En muchos casos, el logro adaptativo es alcanzado
mejor por un sistema que permanece estable y que procesa información y energía
de suerte de mantener un estado relativamente constante de actividad. Esta
estabilidad se llama homeostasis o equilibrio sistémico, y es indispensable para que
el sistema funcione con eficacia y sin una tensión inconveniente en las partes que lo
componen. Los lazos de realimentación que promueven el equilibrio se pueden
llamar lazos de constancia o reductores de desviación, para indicar que la función de
la actividad realimentadora es mantener un estado de constancia o de relativa
mismisidad en la modalidad de quehacer propio de la familia. Llanamente uno
descubre que existe una línea de base o norma para la conducta, y observa que las
desviaciones respecto de esa norma son “reducidas”, esto es que suscitan una
reacción familiar que hace retrotraer la conducta a la previa línea de base.
Realimentación y crecimiento
La noción de estado homeostático explica solo una parte de lo que sucede en la vida
familiar. Un sistema vivo tiene que estar siempre en tensión dinámica, alternando
entre presiones hacia el crecimiento y la ulterior diferenciación, y situaciones de
reposo y de éxtasis, mesetas provisionales que dan respiro y alivio a los dolores del
crecimiento. Los lazos de realimentación que promueven el crecimiento se pueden
llamar lazos de variedad o lazos amplificadores de desviación, para indicar que el
resultado de la actividad de realimentación es dar sanción a la diversidad y a la
diferencia, lo que lleva a crear nuevas líneas de base para la conducta.
Estructura: El termino estructura denota pautas de interacción relativamente
duraderas que concurren a ordenar u organizar subunidades componentes de una
familia, en relación más o menos constantes. Estas alianzas y coaliciones pautadas
entre miembros de la familia son las estructuras que regulan su cotidiano flujo de
información y de energía. Minuchin lo ha expresado así: estructura designa “el
invisible conjunto de demandas funcionales que organiza la manera de interactuar
entre ellos los miembros de la familia”
Estructura y proceso
Proceso designa una secuencia discreta y limitada en el tiempo, de conductas que
constituyen una transacción. Observemos por ejemplo un proceso de decisión
familiar, acaso se componga de varias conductas eslabonadas: el padre hace
determinada propuesta, el hijo mayor se opone y la madre se pronuncia en apoyo
de su hijo, acuerdo este de madre e hijo que puede tener suficiente fuerza para
determinar un resultado. Si madre e hijo repetidamente en el tiempo suman fuerzas
contra los intentos del padre por orientar decisiones, se puede hablar de estructura
de coalición madre-hijo. En cambio, si ese acuerdo no persiste en el tiempo, el
observador simplemente ha sido testigo de un breve proceso, lo observado no será
una estructura duradera.
He aquí los rasgos más importantes de este paradigma:
Parte y todo: no la parte individual ni el contenido aislado merecen atención inicial,
sino el sistema más vasto (que en sí mismo es más grande y es diferente de la mera
suma de las partes) y el proceso transaccional que ocurre en su interior.
Información, error y realimentación: los sistemas vivos tienen lazos de
realimentación comunicacionales que producen información sobre las actividades
del sistema. Esta información consiste en señales de “error” que dicen a una
subunidad si su conducta es o no es conciliable con el diseño global de vida del
sistema total.
Realimentación y homeostasis: las conductas reductoras de desviación inducen
constancia homeostática en el sistema, un estado constante de existencia que es
indispensable para la vida.
Realimentación y crecimiento: las conductas amplificadoras de desviación inducen
cambio y diversidad en el sistema, un estado fluctuante de existencia que es
indispensable para la vida.
Vida y tensión: la alternancia continúa entre periodos de crecimiento y periodos de
estabilidad constituye la tensión dinámica de la vida.
Circularidad: causa y efecto se consideran ahora circulares y no lineales.
Cambio: para producir cambio en el sistema total así como en una parte individual
se tiene que intervenir en el todo así como en la parte.
Cap. 2: Los términos de la terapia familiar estructural
La terapia familiar estructural convierte las abstracciones de la teoría general de
sistemas en descripciones de la vida cotidiana de la familia y en prescripciones para
la intervención terapéutica.
Explicaba Minuchin en 1974: “una familia que funciona con eficacia es un sistema
social abierto, en transformación, que mantiene nexos con lo extrafamiliar, que
posee capacidad de desarrollo y tiene una estructura de organización compuesta por
subsistemas”. En 1981, él y Fishman ampliaron este concepto para incluir la
enunciación, más elaborada, de Prigogine a saber, que los sistemas vivos se
componen de “estructuras disipadoras”, es decir que no se limitan a permanecer en
un estado constante, como las estructuras de un cristal. Las estructuras de un
sistema vivo tiene que mantenerse siempre en un estado de fluir, y esto las vuelve
aptas para alcanzar órdenes nuevos de complejidad y niveles nuevos de organización
adaptativa. Las estructuras antiguas se disipan y, en el fluir de su disipación, son
reemplazadas por otras nuevas.
Minuchin y Fishman tomaron de Koestler el término holón: lo introdujeron para
describir entidades que son en sí mismas un todo, y simultáneamente son una parte
de un todo supraordinado. Holón se puede emplear para describir colectividades
extensas, o el holón de los hermanos, o la unidad de dos personas, por ejemplo el
holón de una madre con su hijo, o también el holón individual.
Adoptaron este término porque para el terapeuta “la unidad de intervención es
siempre un holón”. Así exponen los atributos del holón: Cada holón –el individuo, la
familia nuclear, la familia extensa y la comunidad- es un todo y una parte al mismo
tiempo, no más lo uno que lo otro y sin que una determinación sea incompatible con
la otra ni entre en conflicto con ella. Cada holón, en competencia con los demás,
despliega su energía a favor de su autonomía y de su autoconservación como un
todo. Pero también es vehículo de energía integradora, en su condición de parte. La
familia nuclear es un holón de la familia extensa, esta lo es de la comunidad, y así.
Cada todo contiene a la parte, y cada parte contiene también el “programa” que el
todo impone.
Un ser humano se tiene que considerar existiendo primeramente en un contexto
interpersonal, no existen genuinos ermitaños. La perspectiva estructural sostiene
que la identidad individual y el “alma” individual sólo existen como constructos del
contexto interpersonal.
En primer lugar, este modelo concede a la actividad individual el poder de alterar el
contexto en que se sitúa. En segundo término: la concepción sistémica de la
conducta, a saber, que el individuo participa de continuo en una reciprocidad con el
ambiente, y que ambos se influyen entre sí según el modelo de la circularidad de la
causa y el efecto. No es esta una posición nueva en las ciencias de la conducta, pero
los estructuralistas la han destacado más, con su persistencia en apreciar la
psicología individual en su nexo con el contexto interpersonal. Por último, un
corolario importante: la experiencia interior de un individuo cambia cuando lo hace
el contexto en que vive. La idea de que un contexto modificado lleva a modificar el
carácter individual es un axioma de la terapia familiar estructural que se sitúa en
marcada contraposición a los modelos de cambio sustentados por otras escuelas de
psicoterapia.
“La familia es un sistema abierto en transformación; queremos decir que se
mantiene en continuo intercambio de entradas {inputs} con lo extrafamiliar y que se
adapta a las demandas, en cada caso diferente, del estadio evolutivo en que se
encuentra” (Minuchin). Por otra parte, este proceso de socialización individual y de
desarrollo familiar es, por naturaleza, conflictivo; de ahí que siempre sea preciso
encontrar un equilibrio, una norma que preserve tanto al individuo como al sistema.
CONCEPCIÓN SISTÉMICA DE LA PATOLOGÍA FAMILIAR.
“La familia está sujeta a presiones internas, que provienen de los cambios evolutivos
de sus propios miembros y subsistemas, y a presiones externas, que provienen de la
necesidad de adecuarse a las instituciones sociales significativas que influyen sobre
sus miembros. En respuesta a estas demandas de dentro y de fuera, los miembros
de la familia tienen que operar constantes transformaciones de su posición
recíproca, de suerte que puedan crecer al tiempo que el sistema familiar mantiene
su continuidad” (Minuchin).
La operación de una familia es normal si se adapta a las inevitables presiones de la
vida de manera de preservar su continuidad y facilitar reestructuraciones. En
cambio, si reacciona produciendo rigidez, sobrevienen conductas disfuncionales. En
armonía con la perspectiva de la teoría sistémica según la cual el desarrollo normal
de la familia requiere de la alternancia entre períodos de homeostasis y períodos de
crisis y fluctuación, Minuchin y Fishman señalaron que los problemas de la familia
“se deben a que se ha atascado en la fase homeostática”. Los estructuralistas
disciernen cuatro categorías principales de patología familiar: patologías de frontera,
de alianza, de triángulo y de jerarquía.
PATOLOGÍA DE FRONTERAS: Los subsistemas familiares se singularizan menos por
su composición que por la cualidad de sus fronteras. Las perturbaciones sólo se
generan cuando las conductas de frontera de quienes participan en los subsistemas
se vuelven inadecuadamente rígidas o débiles. Minuchin sostuvo que la dimensión
de frontera va de lo desacoplado a lo enmarañado, extremos entre los cuales se
extiende un dominio normal. El sistema familiar enmarañado se caracteriza por la
extrema susceptibilidad de respuesta de sus miembros individuales. La distancia
interpersonal suele ser escasa y la conducta de uno de los miembros afecta
inmediatamente a otros. En la familia desacoplada, hay excesiva distancia
interpersonal. Si en la familia enmarañada un suceso de poca importancia, como el
resfriado de uno de los hijos, basta para suscitar una solícita y sobreabundante
atención médica en los dos padres, la familia desacoplada es capaz de tolerar
importantes patologías individuales sin enterarse demasiado. En una familia
desacoplada, un hijo adolescente había permanecido tres días arrestado por drogas.
Los padres ni se enteraron ni se preocuparon por su ausencia; creían que
simplemente llegaba tarde por la noche a casa y se iba muy temprano. En la familia
enmarañada padres e hijos tienden a estar sobreinvolucrados, mientras que en la
desacoplada tienen concernencia escasa. En la familia enmarañada, la frontera que
la circunda suele ser rígida y cerrada, con tendencia a dejar fuera el mundo externo
y a aprisionar a sus miembros, manteniéndolos cautivos, tienen fronteras que por
ser difusas no promueven la autonomía individual. Esto proporciona un exagerado
sentimiento de pertenencia al grupo familiar, con mengua del sentimiento de
autonomía, de ser uno mismo. Por otro lado, la frontera que circunda a la familia
desacoplada es muy difusa, y por eso no ofrece una regulación acorde de las
intrusiones de la sociedad ni del ir y venir de los miembros de la familia.
PATOLOGÍA DE ALIANZAS: Estas son de dos tipos principales: desviación de conflictos
o designación de chivo emisario, y coaliciones intergeneracionales inadecuadas.
En las alianzas que consuman una desviación del conflicto observamos la pauta,
común en la clínica, de dos padres que manifiestan una total ausencia de conflicto
entre ellos, pero están sólidamente unidos contra un hijo individual o una subunidad
de hijos. La desviación del conflicto reduce la presión sobre el subsistema de los
cónyuges, pero a todas luces impone tensión a los hijos. Suele ser difícil para el
clínico tratar este ordenamiento: tiende con demasiada facilidad a simpatizar con el
hijo chivo emisario y a menudo traba con este una alianza que no permite a la propia
familia organizar acciones de rescate. En las coaliciones intergeneracionales,
encubiertas o manifiestas, es típico el caso en que estas comienzan con una estrecha
alianza antagónica de un progenitor y un hijo contra el otro progenitor. Cuando la
coalición incluye una alianza intergeneracional, el resultado es por lo general
patológico. Desde luego que nos referimos a coaliciones que llevan una duración
considerable y que recaen sobre una diversidad de temas familiares; las coaliciones
temporarias, formadas con objetivos limitados, están exentas de toda connotación
patológica.
PATOLOGÍA DE TRIÁNGULOS: Cada ordenamiento tiende a enfrentar dos miembros
de la familia con un tercero, si bien otros miembros se pueden sumar a cualquiera
de los bandos. Los estructuralistas han sostenido que por su naturaleza los triángulos
tienden a ser inestables, a resolverse periódicamente en ordenamientos de dos
contra uno. “Triangulación” describe una situación en que dos progenitores, en
conflicto manifiesto o encubierto, intentan ganar, contra el otro, la simpatía o el
apoyo del hijo. “Progenitor-hijo” es una expresión más manifiesta de conflicto
parental, aunque la familia demande terapia para un niño problema. Uno de los
progenitores se alía con el hijo contra el otro progenitor. La intensa proximidad del
hijo al progenitor preferido puede producir sintomatología, sobre todo cuando el
natural proceso de crecimiento introduce tensiones en la estasis progenitor-hijo. Las
triadas “desviadoras” son de dos tipos. En una tríada “desviadora-atacadora” lo
común es que, en la percepción del clínico, los padres tomen al hijo como chivo
emisario. Este presenta una conducta perturbada o “mala”, y los progenitores se
asocian para gobernarlo, si bien es frecuente que uno de ellos esté en desacuerdo
con el otro acerca del modo de manejarlo, y es posible que los dos se muestren
inconsistentes en ese manejo. En esta categoría se incluyen la mayoría de las
perturbaciones de conducta en niños. En una tríada “desviadora-asistidora”, los
progenitores enmascaran sus diferencias tomando como foco a un hijo definido
“enfermo”, y muestran grandísima y sobreprotectora aflicción por él. Esto los une
mucho, y es un rasgo frecuente en familias en que la tensión se expresa en trastornos
psicosomáticos.
PATOLOGÍA DE JERARQUÍAS: La inversión de las jerarquías de poder se considera a
menudo la más destructora fuerza para la estructura de la familia. Si el poder
ejecutivo se ha conferido a un niño, en casi todas las subunidades del sistema
familiar aparecerá una conducta disfuncional. Un arreglo así no puede durar mucho
en la familia. Los niños no pagan cuentas, ni negocian cuestiones educacionales ni
toman decisiones médicas, son los padres quienes hacen todo eso, al menos en
nuestra cultura. En consecuencia antes de abordar otros campos de la vida familiar,
es una necesidad terapéutica corregir una incapacitante jerarquía de poder.
CONCEPCIÓN SISTÉMICA DE LA TERAPIA FAMILIAR: Desde esta perspectiva poética
sobre el cambio, Minuchin y Fishman pasan a una orientación sistémica. Tiene
problemas la familia porque se ha atascado en la fase homeostática. En
consecuencia, el terapeuta tiene que “hacer que la familia ingrese en un período de
torbellino creador en que lo existente encuentre reemplazo mediante la búsqueda
de nuevas modalidades. Es preciso introducir flexibilidad aumentando las
fluctuaciones del sistema y, en definitiva, llevándolo a un nivel de complejidad más
elevado”. Si no hay crisis, no se experimenta la necesidad de alternativas; si estas
faltan, no hay complejidad, y si la complejidad está ausente no hay crecimiento: sólo
un estancamiento desdichado. La meta de las intervenciones estructurales se
entiende como reubicación de los miembros individuales de la familia dentro de sus
subsistemas primarios y secundarios, en la perspectiva de que puedan formar
alianzas y estructuras nuevas y más sanas. Y esta reubicación de los individuos y la
consiguiente emergencia de estructuras nuevas no pueden menos que beneficiar al
paciente designado, y a la familia entera. En definitiva, para Minuchin y Fishman, la
meta del cambio estructural es siempre “convertir a la familia a una concepción
diferente del mundo, que no haga necesario el síntoma, y a una visión de la realidad
más flexible y pluralista, que admita una diversidad dentro de un universo simbólico
más complejo”.
Cap. 3: Coparticipación y diagnóstico.
Entrar en coparticipación con un grupo familiar quiere decir establecer contacto con
él y experimentar después las peripecias de ese contacto, los infinitos caminos por
los cuales este es aceptado, es resistido y es respondido por la familia como un todo,
y por sus miembros individuales. “En terapia familiar el diagnostico se alcanza por el
proceso interaccional de la coparticipación”.
El proceso de contacto y de respuesta al contacto es inevitable porque entrar en
coparticipación con una familia necesariamente importa intervenir en su vida. Por
eso el acto de coparticipación lleva a descubrir los secretos del sistema, a
experimentar y percibir las pautadas modalidades con que admite la novedad (el
terapeuta) en su vida. De esta manera, el acto de coparticipación es un acto de
diagnóstico.
Hacer coparticipación consiste en parte en insertarse, descubrir la modalidad en que
se desempeña la familia, y después, a veces, elegir adecuarse a esas reglas. Pero
entrar en coparticipación como estrategia diagnostica demanda también intentar
una alteración de esas reglas y observar la reacción de la familia. Entrar en
coparticipación con una familia no se recude a un inocente gesto social o a una
especial manera de establecer una relación entre cliente y terapeuta. Un diagnóstico
sistémico preciso y de eficacia terapéutica se obtiene en principio en el empeño de
alterar el sistema con el cual uno hace coparticipación. Singulariza a la perspectiva
sistémica, obtener el diagnostico por observación de la respuesta de la familia a
intervenciones de tratamiento; de una manera circular se revisan después las
formulaciones iniciales y los consiguientes pasos terapéuticos, y estas alteraciones
entre terapeuta y familia, que avanzan en espiral y con una relativa continuidad. No
se hace diagnóstico de la familia como si se tratara d una entidad estática, sino que
el foco de la experiencia diagnostica es el proceso de interacción de aquella con el
terapeuta, agente de cambio.
Diagnóstico y actividad del terapeuta
Este enfoque considera una causalidad circular que, combinada con la teoría general
de sistemas, impone al terapeuta participar él mismo en la activación de los lazos de
realimentación de la familia y en la suscitación de las estructuras latentes que
gobiernan la vida familiar.
La actividad que demandan las técnicas de coparticipación obedece a dos supuestos:
que ningún extraño se cruza en la vida de una familia sin tropezar con las reglas de
admisión de esta, pero que de todas maneras no debe vacilar en llamar a las puertas
de la familia. La vacilación en llamar a las puertas es característica de muchos
procedimientos diagnósticos tradicionales, si bien es cierto que echar estas abajo
difícilmente proporcione al terapeuta de orientación sistémica la información que le
hace falta.
Para entrar en coparticipación: las maneras de llamar a la puerta
Hay maneras formales e informales de describir la actividad de coparticipación del
terapeuta. Las maneras informales son las que consideran el estilo y la postura
personales del terapeuta en su empresa de entrar en coparticipación con la familia
y producir cambios en ella.
Una vez que el terapeuta conoce y aprecia la maravillosa y diversa complejidad de
su ser como individuo, se le ofrecen muchas opciones para introducirse en una
determinada familia. Si el terapeuta se conoce bastante, y tiene conciencia de su
origen familiar, podrá guiar sus maniobras por la percepción de que hay familias
semejantes a la suya, y otras que son por completo diferentes.
Hay posturas que son útiles para hacer coparticipación y que ayudan durante toda
la terapia. No serán más que descripciones nominales, y ninguna tendrá la elegancia
de una prescripción teórica. Pero son guías valiosas en el momento de reflexionar
sobre los roles de que uno dispone, estando ya en su tarea.
Posturas
Ingreso: La neutralidad del observador científico es en sí un mito, pero el terapeuta
puede aspirar a mantenerla si teme enzarzarse emocionalmente en la lid: es el
peligro de esta postura. Tiene, sin embargo, muchas ventajas; no es la menor la
posibilidad de convertirse en un antropólogo que visita una comunidad y que
observa en silencio las reglas a que obedece al intentar hacer algo con esta persona
que se ha colado en ella.
Inducción: el converso. No hay como ser un converso para descubrir los males de la
conversión y los constreñimientos de la fe. Un buen terapeuta en ocasiones hará
coparticipación convirtiéndose a los usos de la familia. En tono, el lenguaje, en
gestualidad, respetará las reglas de esta congregación para alcanzar genuina
experiencia de la estrictez de su fe. Esta postura es sobre todo fecunda en las
sesiones iniciales, en que la familia está dispuesta a incorporar al terapeuta, pero
sólo si acepta ser como son sus miembros. En los casos en que la coparticipación se
hace inducción, el último en enterarse suele ser el terapeuta.
Para hacerse cargo del papel: directores y guiones. El terapeuta de familia tiene que
hacer papel de director, pero dejar a la familia que escriba el guion latente.
Destacamos latente, porque el guion cotidianamente actuado parece terrorífico y
merece la peor critica. Por eso algún terapeuta puede dar en creer que tiene
necesidad de escribir para la familia un drama enteramente nuevo. Esto no solo es
descortés, y a menudo imposible, sino que ignora la circunstancia de que si uno se
toma el trabajo de considerarlo, la familia tiene pensado un guion, uno que es bueno,
pero desde luego que necesita de ayuda para su producción. El peligro de esta
postura es que el terapeuta se crea en la obligación de escribir el argumento cuando
todo lo que hace falta es una dirección firme para el guion que la misma familia viene
posponiendo desde hace demasiado tiempo.
La ventaja de esta postura es que permite asumir sin dilaciones el liderazgo que
conviene a un terapeuta. La familia demanda asistencia porque no ha resuelto sus
propios problemas y en consecuencia ha acordado contratar los servicios del
terapeuta para que le procure orientaciones nuevas. El terapeuta, como Minuchín lo
señala, es alguien que “expande contextos”, una persona que activamente sugiere a
la familia caminos alternativos para mirar la realidad y conducirse dentro de su
propio sistema, con arreglo a un guion a que la propia familia ya ha dado principio.
Por el acto de adoptar este liderazgo, el terapeuta forma una unidad nueva, que es
la familia más el terapeuta, y en esa unidad son posibles los cambios.
En 1981, Minuchín y Fishman propusieron clasificaciones nuevas de las maniobras
de coparticipación, según “diferentes posiciones de proximidad”. Se enumeran tres
posiciones, ordenadas sobre un implícito continuo de participación emocional y
maniobras de apoyo. En la posición de cercanía el terapeuta brinda apoyo y
convalidación; envía a la familia la inteligencia que de su sufrimiento ha alcanzado y
se deja inducir a la concepción de la realidad que es propia de esta familia.
Un paso más allá se sitúa la posición intermedia, en que el terapeuta hace
coparticipación como alguien que escucha de manera activa, pero neutral. Consiste
en prestar una atención sostenida a fin de que las personas puedan narrar los
detalles de su historia. El terapeuta no solo asiste a la familia para que elabore las
diversas consecuencias de sus rutinas de vida, sino que inicia intervenciones, por lo
común sobre aspectos que caracterizan al proceso de la conducta de la familia, y no
sobre el contenido de las historias familiares.
La posición distante encuentra también al terapeuta en una postura de neutralidad
emocional, pero se muestra muy directivo en sus intervenciones. El terapeuta crea
contextos nuevos de conducta orientando a las personas hacia escenarios diferentes
para su interacción.
La coparticipación es un acto de afiliación que desemboca en el diagnóstico y en el
cambio, y después en un diagnostico revisado. Aunque cobra prominencia en los
momentos iniciales del contacto con una familia; interviene en todos los estadios del
tratamiento.
Tipos de actividad del terapeuta
Una guía útil para el terapeuta es considerar que cada uno de sus pasos constituye
una intervención. Así se aprecia cabalmente que ninguna esfera de contacto con la
familia carece de significación diagnostica. Minuchín caracterizó las intervenciones
en dos clases: las que procuran acomodación a las estructuras prevalecientes de la
familia; y maniobras de reestructuración, destinadas a modificar pautas familiares.
Resumen: no hay diagnostico sistémico completo sin empeño activo del terapeuta
por modificar el funcionamiento de la familia y por observar el modo en que la
familia trata esa interferencia.

UNIDAD 8
Terapias cognitivo – comportamentales
SEMERARI – “Origen y desarrollo del cognitivismo clínico”
Nociones preliminares
El cognitivismo clínico no es precisamente un ámbito homogéneo y se halla todavía
en proceso de expansión y diferenciación. Mahoney (1991), por ejemplo, considera
que se pueden distinguir actualmente unos veinte enfoques en terapia cognitiva. Lo
que los une es el énfasis común que conceden a las estructuras de significado y los
procesos de elaboración de la información. Lo que los diferencia es un conjunto
bastante heterogéneo de cuestiones de teoría general y clínica que se traducen en
diferencias, incluso muy marcadas, en la técnica terapéutica. Sin embargo, al menos
para quien no esté inmerso en el debate interno de la disciplina, el término terapia
cognitiva nos remite a las contribuciones de Aaron Beck y Albert Ellis, ya sus
respectivas escuelas.
Se considera a Beck y Ellis los fundadores del actual cognitivismo clínico, mientras
que se reserva a los autores que habían propuesto con anterioridad teorías análogas
el noble papel, si bien limitado, de precursores. Beck (1976) fue, además, quien
acuñó el término de psicoterapia cognitiva y favoreció, con el éxito del nombre, la
autognosis de la propia identidad cultural en los terapeutas que se reconocían en él.
La escuela de Beck se auto denomina terapia cognitiva estándar (TCS).
El enfoque de Ellis y Beck es definido también por algunos autores como
aproximación racionalista. El término racionalista en este contexto no se opone,
como sucede habitualmente, a empirista, sino que se usa como antítesis de
constructivista.
El origen de la terapia cognitiva estándar.
La versión más difundida de la historia de los orígenes de la terapia cognitiva cuenta
que se desarrolló a partir de las terapias comportamentales al trasladar al ámbito
clínico el cambio vivido entre los años sesenta y setenta del siglo XX en los enfoques
cognitivos de las teorías comportamentales en el ámbito de la psicología básica. Pero
Ellis y Beck exponen su horizonte problemático formado, principalmente, por el
psicoanálisis, en cuyo seno se habían formado y que supuso para ambos una
referencia crítica en función de la cual diferenciar el desarrollo de sus propias ideas.
Para entender algunas características e incluso algunas incompatibilidades propias
de la terapia cognitiva están dar es importante considerar el trabajo de Ellis y, sobre
todo, de Beck, como una reacción, al menos en parte, a la crisis de la teoría clínica
psicoanalítica que también vivieron muchos jóvenes y brillantes analistas
norteamericanos de su generación. ¿En qué consistía esa crisis? Esencialmente en la
relación problemática que se percibía entre los dos niveles de la teoría psicoanalítica
diferenciados por Rapaport: la teoría clínica y la metapsicología. Las respuestas a
este problema fueron de diversa índole. Algunos autores, animados por un interés
esencialmente teórico e influidos, sobre todo, por el trabajo de Rapaport, se
esforzaron por construir una teoría clínica al margen de la metapsicología. Otros se
dedicaron a renovar la práctica clínica ya buscar tratamientos más próximos a la
experiencia vivida realmente por el paciente.
Nos interesa mostrar es cómo nació la aproximación cognitiva estándar en un
contexto de ideas y problemas ampliamente compartidos por los psicoanalistas
norteamericanos en un determinado momento histórico. Entre estas exigencias, una
de las más importantes puede expresarse con la fórmula siguiente: renovar la teoría
y la praxis clínica a partir de lo que piensa y siente concretamente el paciente.
La solución de Ellis y Beck.
Para alcanzar la experiencia concreta de un paciente, un terapeuta necesita, en
cualquier caso, una teoría y un método con los que ordenar y establecer grados de
importancia en el conjunto desorganizado de datos que el paciente transmite.
La forma peculiar con que tanto Ellis (1962) como Beck (1976) consideraban que
habían resuelto este problema era mediante indagación sistemática en las
representaciones conscientes o preconscientes que preceden, acompañan o siguen
inmediatamente a un estado emocional problemático. Escribe Ellis (1962): Como
prácticamente todos los psicoterapeutas de la época, había restado importancia a
las precisas y sencillas frases declarativas o exclamativas que el paciente se decía
para crear sus desórdenes y, lo más importante, que seguía repitiéndose
literalmente cada día de la semana para conservar esos mismos desórdenes.
Estas representaciones conscientes permiten comprender, según Ellis y Beck, con un
mínimo de inferencia, las razones de muchos sufrimientos emocionales y su
duración. Beck (1976) llamó a estas representaciones pensamientos automáticos.
“Con el tiempo, sin embargo, empecé a sospechar que los pacientes no citaban
algunas clases de ideaciones. Esta omisión no se debía a una resistencia o una
defensa por parte del paciente, sino más bien era debida al hecho de que el paciente
no había sido entrenado para concentrar su atención”.
Detengámonos un momento en la afirmación de Beck según la cual empezó a instruir
a los pacientes en prestar atención a los pensamientos que precedían y
acompañaban a la vivencia emocional. Debido también a que estos pensamientos
parecían surgir automáticamente en la mente de los pacientes, Beck los definió
como pensamientos automáticos. Pero ¿por qué los pacientes debían aprender a
prestar atención a sus pensamientos automáticos?
En otras palabras, si esta actividad mental era consciente y de fácil acceso, ¿por qué
los pacientes eran conscientes de ella sólo mediante un esfuerzo voluntario de
atención?
Algunas características intrínsecas de los pensamientos automáticos parecen
justificar su condición preconsciente y el esfuerzo de atención necesario para que
sean completamente conscientes. En primer lugar, se presentan en la mente de
modo, justamente, automático, sin la experiencia subjetiva de un esfuerzo de
reflexión y en la forma breve y telegráfica de un lenguaje en esencia. En segundo
lugar poseen, para quien los produce, una característica obvia de admisibilidad sin
distancia crítica. El sujeto tiene, por así decirlo, la impresión de captar, gracias a ellos,
el mundo tal y como es, con inmediatez casi perceptiva, sin la impresión de que se
trata de valoraciones e inferencias subjetivas susceptibles de discusión y opinión.
Otra característica importante de los pensamientos automáticos es el hecho de
expresar un modo constante y característico de atribuir significado a los
acontecimientos por parte de la persona que los produce. Una paciente, por
ejemplo, temía aburrir al terapeuta y que la rechazara. Producía pensamientos
automáticos de contenido similar en la mayoría de las situaciones relaciónales
significativas. Cuando adquirió la habilidad para prestar atención a los
Pensamientos automáticos, la paciente relató que prácticamente en todas sus
relaciones importantes temía aburrir a los demás, considerando que era poco
interesante y suponiendo que iba a ser rechazada.
Estas recurrencias temáticas indican, según Beck y todos los autores cognitivistas, la
existencia de reglas de inferencia y de estructuras de significado estables que
engloban a los procesos de pensamiento y la actividad imaginativa.
Los términos más usados para designar dichas estructuras, base de la producción
ideativa, son los de modelo cognitivo o esquema cognitivo. Por medio de los modelos
y esquemas cognitivos podemos considerar, diferenciar y codificar la información.
Estos conceptos constituyen la base para explicar indistintamente que dos personas
conceptualicen la misma situación de forma diferente, o bien que una persona
habitualmente muestre coherencia en sus interpretaciones, pero conceptualice
situaciones diferentes del mismo modo. El concepto de esquema es, por tanto, la
base de las diferencias psicológicas entre las personas, así como de las semejanzas
de la persona consigo misma. En este sentido, pasa a constituir el fundamento de las
teorías cognitivas de la personalidad, puesto que responde a dos cuestiones
fundamentales de toda teoría de la personalidad: qué hace a dos personas
psicológicamente diferentes entre sí y qué convierte a una persona en
psicológicamente igual a sí misma con el paso del tiempo.
En el ámbito de la terapia cognitiva estándar, los esquemas pueden describirse como
reglas de inferencia implícita que dan lugar a falsos silogismos, los cuales gobiernan
a su vez la producción de los pensamientos automáticos.
Por ejemplo, en el caso de la paciente de Peterfreund considerado anteriormente,
su esquema funciona según una regla inferencial de este tipo: las personas poco
interesantes son rechazadas cuando se las conoce íntimamente; yo soy poco
interesante, así que cualquiera que llegue a conocerme íntimamente me rechazará.
Partiendo de esta premisa, la paciente, siempre que considere una relación íntima y
de tal intensidad que permita que la otra persona la conozca, producirá
pensamientos automáticos centrados en el escaso interés de su persona y el rechazo
del otro.
Esta concepción, típica de Beck y de su escuela, subraya la función valorativa-
interpretativa de las estructuras de significado.
Una concepción ligeramente diversa, que habitualmente se asocia a la aproximación
estándar, es la de Ellis y su escuela, o bien la que hoy se denomina terapia racional
emocional comportamental, que subraya con fuerza los aspectos motivacionales y
formales del comportamiento.
Según esta concepción, base de los procesos de pensamiento del tipo que hemos
descrito, existirían convicciones irracionales correspondientes a un objetivo
concebido en términos absolutos y dogmáticos. En el ejemplo de la paciente de Beck
citado antes, sus convicciones irracionales podrían, Según esta aproximación,
expresarse del modo siguiente: «Siempre tengo que parecer interesante a todas las
personas que conozco para evitar la catastrófica posibilidad de ser rechazada por
alguien».

Características de la terapia cognitiva estándar

Beck elaboró un modelo de intervención clínica activa, breve, focal y de fácil
reproducción. Las tesis fundamentales que sustentan este modelo son
esencialmente tres:
1) Una característica central de los desórdenes psicológicos la constituye la presencia
de un conjunto de esquemas o modos cognitivos inadaptados que regulan de forma
patógena la elaboración de la información. Estos modelos son específicos
dependiendo de los diferentes desórdenes. La intervención estándar se dirige
esencialmente a la corrección de los modelos inadaptados propios del desorden
presentado y de los errores de procedimiento que los mantienen.
2) Estos modelos se expresan por medio de los pensamientos automáticos y la
imaginación consciente. Así pues, paciente y terapeuta colaboran juntos para aclarar
los esquemas y las tesis inadaptadas que sustentan estos procesos, mediante el
análisis de los procesos de pensamiento que guían la vida actual del paciente e
influyen sobre sus vivencias emocionales. A este respecto, la terapia cognitiva
estándar obliga a una actitud introspectiva y dirigida al insight, entendiendo -con
este término- el proceso de tener conciencia de los significados personales con los
que el individuo organiza las experiencias correspondientes a sí mismo y al mundo.
3) Los esquemas se expresan en forma de convicciones y creencias y, como tales, se
someten al análisis lógico y la verificación empírica. Este proceso parte de una
distanciación crítica y apunta hacia una modificación de las tesis inadaptadas que, a
su vez, conlleva una corrección en el proceso de elaboración de la información que
aligera la sintomatología clínica. De ahí que el proceso general de la terapia se
asemeje al que se lleva a cabo habitualmente en una investigación científica
convencional. Más aún, es similar al proceso de revisión de las tesis básicas de una
teoría científica realizado por un científico que se enfrenta a resultados
experimentales adversos.
Las creencias del paciente se asumen como hipótesis que han de someterse a una
seria verificación con el fin de corregir y reducir la tendencia al predominio y al
absolutismo de las creencias negativas, en lugar de sustituirlas por creencias
optimistas. En esta situación, la metáfora con la que los terapeutas cognitivos
intentan describir la terapia estándar es la de una búsqueda con el terapeuta en el
rol de supervisor.
La actitud propia de la aproximación estándar subyace a dos exigencias, de por sí en
absoluto peregrinas: la de optimizar los plazos de duración de los tratamientos y la
de permitir, de este modo, métodos de verificación estándar de su eficacia.

Principios técnicos de la terapia cognitiva estándar

La aproximación estándar ha dejado diferentes técnicas tanto de tipo cognitivo como
de tipo comportamental para favorecer de proceso de concienciación, el
distanciamiento crítico y el cambio de los esquemas disfuncionales del paciente.
Estas técnicas se pueden atribuir, en su totalidad, a tres principios fundamentales: el
empirismo colaborativo, el uso sistemático del diálogo socrático y el descubrimiento
guiado.
Empirismo colaborativo y alianza terapéutica. Para una terapia fuertemente
estructurada como la terapia cognitiva estándar es absolutamente indispensable
que el paciente se comprometa verdaderamente en la aplicación de las técnicas
previstas. Esto es muy improbable si no existe una profunda confianza en las
posibilidades del tratamiento y si no se comparten los objetivos que deben alcanzar
conjuntamente el terapeuta y el paciente. Desde un punto de vista técnico, en la
aproximación estándar la colaboración terapéutica se obtiene esencialmente
explicando con claridad al paciente lo racional de la terapia, acordando
conjuntamente los objetivos finales y las etapas intermedias del tratamiento,
aclarando el sentido de las tareas asignadas y mostrando su congruencia con
respecto a los fines acordados y volviendo a asumir a menudo lo que el paciente dice
sobre sus problemas para comprobar el acuerdo recíproco.
El diálogo socrático. La mayor parte de las intervenciones que el terapeuta cognitivo
hace durante las sesiones tienen forma de pregunta. Principalmente mediante una
serie de preguntas, el terapeuta intenta, durante el encuentro, perseguir los
objetivos esenciales de la terapia: la identificación de los pensamientos automáticos
y de los esquemas subyacentes, la toma de distancia crítica y la valoración de las
posibles alternativas.
También las intervenciones interpretativas o de reestructuración cognitiva dirigidas
a la toma de distancia crítica adquieren a menudo la forma de preguntas o, más
concretamente, de hipótesis que surgen del diálogo y que el terapeuta somete al
juicio del paciente.
Las ventajas de la técnica del diálogo socrático son diversas; dos de ellas merecen
una breve mención. En primer lugar, para que el diálogo pueda llevarse a cabo, el
terapeuta está obligado a plantear al paciente preguntas claras y de fácil
comprensión. Para eso debe usar, siempre que sea posible, el lenguaje del paciente
y evitar una terminología especializada, de forma que el contenido de la entrevista
sea fácilmente asimilable por éste. En segundo lugar, con el diálogo socrático se
mantiene la obligación de probar las convicciones inadaptadas, del paciente.
Recordemos que el objetivo no es convencer al paciente de algo, sino solamente
desarrollar una capacidad crítica respecto al carácter avasallador de los propios
esquemas disfuncionales.
Por supuesto, como cualquier otra técnica, si se usa de forma generalizada puede
resultar contraproducente, en especial cuando los terapeutas presumen
sistemáticamente que conocen mejor las respuestas correctas a las preguntas o
cuando dan la impresión de querer sorprender al paciente en falta.
El descubrimiento guiado. Representa en cierto modo «el alma» de la terapia
cognitiva estándar. Se comienza en la primera sesión y se modifica adaptándose
continuamente a las exigencias específicas del caso ya las fases de la terapia.
Después de que el paciente y el terapeuta hayan acordado una definición
satisfactoria del problema presentado, el terapeuta explica en el modo más claro
posible los principios y los métodos de la terapia y aconseja al paciente registros
sistemáticos de autoobservación. En la aproximación estándar dichos registros se
estructuran de la siguiente manera:
En primer lugar, se invita al paciente a que apunte cuáles son las emociones
principales relacionadas con la experiencia problemática. A menudo es necesario, en
las primeras sesiones, ayudar al paciente a reconocer estas emociones. Dicha ayuda
puede suministrarse explicando al paciente, por ejemplo, cuáles son las
consecuencias somáticas que algunas emociones básicas conllevan o ayudando a
reconocer durante las sesiones algunos estados emocionales habitualmente
inhibidos. A menudo se aconseja también al paciente que valore sobre una escala
numérica la intensidad de la emoción problemática.
En segundo lugar, se pide al paciente que señale la situación y las circunstancias en
que se inscribe la experiencia problemática.
En tercer lugar se le invita a escribir de qué modo ha valorado estas circunstancias y,
en concreto, cuáles son las representaciones en términos de pensamientos o
imágenes que han precedido, acompañado y seguido a la emoción implicada.
Generalmente, los primeros informes que el paciente entrega de sus pensamientos
constituyen una especie de comentario autocrítico posterior a la propia experiencia.
El terapeuta debe ayudar al paciente a fijar la atención en los pensamientos
automáticos que preceden y acompañan a la emoción. Por medio del análisis de
estos informes, en especial el análisis de las valoraciones y los pensamientos que
contienen, el terapeuta y el paciente ponen de manifiesto los esquemas y los
modelos implicados en el sufrimiento emocional Llegados a este punto, gracias al
diálogo socrático se corrigen los errores de procedimiento y se establecen hipótesis
alternativas a las implícitas en los esquemas. Incluso las hipótesis alternativas han de
ponerse a prueba usando procedimiento comportamental acordados en la sesión.
Terapeuta y paciente deben examinar también las posibles estrategias de gestión
comportamental alternativas a las puestas en práctica espontáneamente por el
paciente. Estas estrategias también se comprueban en la vida cotidiana del paciente,
que deberá registrarlas y valorar su eficacia con el terapeuta.
El uso de intervenciones y consejos comportamentales en este contexto nos permite
aclarar una diferencia básica entre la terapia cognitiva, incluida la aproximación
estándar, y las técnicas cognitivas enmarcadas en el grupo de terapias de corte
comportamentalista. Para éstas, el objetivo primordial es siempre cualquier
modificación del comportamiento manifestado, de modo que la intervención en los
procesos de valoración del paciente representa un medio para alcanzar este fin. En
el proceso de descubrimiento guiado de la terapia cognitiva, el foco terapéutico está
formado exactamente por los patrones del pensamiento. Los comportamientos que
el paciente acuerda con el terapeuta adquieren, en este contexto, el valor de
experimentos para probar y, en ocasiones, para desestimar las convicciones
generadas por los esquemas del paciente y para reconocer el carácter subjetivo y
opinable de sus modelos cognitivos. En cuanto a las terapias comportamentales-
cognitivas, la relación medios-fines es opuesta. El fin es siempre la modificación
cognitiva y las técnicas comportamentales pueden constituir un instrumento flexible
para alcanzarla.

BECK – “Terapia cognitiva de los trastornos de la personalidad” (TP 12)

Capítulo 1. Visión general de la terapia cognitiva de los trastornos de la
personalidad
La terapia de pacientes con distintos trastornos de la personalidad ha sido sometida
a examen en la literatura clínica desde el inicio de la historia conocida de la
psicoterapia. Los casos clásicos de Anna O. y del Hombre de las Ratas, de Freud,
pueden rediagnosticarse como trastornos de la personalidad según los criterios
actuales. Con el desarrollo del primer Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM-I) de la American Psychiatric Association hasta la versión actual del
manual (DSM-III-R), se han ido ampliando y refinando gradualmente las definiciones
y los parámetros que permiten comprender estos estados graves y crónicos. La
principal orientación teórica en la literatura actual sobre los trastornos de la
personalidad, o en la literatura psicoterapéutica en general, ha sido psicoanalítica.
El enfoque cognitivo-conductual de los trastornos de personalidad
A partir de ese trabajo inicial, Beck y Ellis se contaron entre los primeros en emplear
una amplia gama de técnicas conductuales de tratamiento que incluían el trabajo
para el hogar estructurado in vivo. Todos ellos subrayaron sistemáticamente el
efecto terapéutico de las técnicas cognitivas y conductuales, no sólo sobre las
estructuras sintomáticas, sino también sobre los "esquemas" cognitivos o creencias
controladoras. Los terapeutas cognitivos trabajan en el nivel de la estructura
sintomática (problemas manifiestos) y en el de los esquemas subyacentes
(estructuras inferidas). La terapia cognitiva postula que hay importantes estructuras
cognitivas organizadas jerárquicamente en categorías. Una amplia gama de las
dificultades de un paciente pueden subsumirse bajo una clase, y ser influidas por los
cambios de un único esquema o de varios. Esta formulación es congruente con las
principales teorías contemporáneas sobre la estructura cognitiva y el desarrollo
cognitivo, que hacen hincapié en la función de los esquemas como determinantes
de la conducta guiada por reglas. Los esquemas proporcionan las instrucciones que
guían el centro, la dirección y las cualidades de la vida diaria, así como las
contingencias especiales.
Los teóricos de la terapia cognitiva comparten con los psicoanalistas la idea de que
en el tratamiento de los trastornos de la personalidad es por lo general más
productivo identificar y modificar los problemas "nucleares". Las dos escuelas
difieren en su visión de la naturaleza de dicha estructura nuclear; para la escuela
psicoanalítica, esas estructuras son inconscientes y no fácilmente accesibles para el
paciente. Desde el punto de vista de la terapia cognitiva, los productos en proceso
son en gran medida conscientes y, con un entrenamiento especial, aún más procesos
pueden resultar accesibles a la conciencia. Una terapia cognitiva eficaz puede seguir
una línea similar en niños y adultos.
Por el carácter prolongado de los problemas caracterológicos de los pacientes con
un trastorno de la personalidad, por el hecho de que generalmente evitan la
psicoterapia dado que con frecuencia llegan al consultorio debido a la presión
familiar o a exigencias legales, y por su resistencia manifiesta al cambio o su
incapacidad para cambiar, estos sujetos suelen ser los más difíciles entre los casos
del clínico. Por lo general suponen más trabajo en cada sesión, mayor tiempo de
terapia, una mayor exigencia a las aptitudes (y la paciencia) del terapeuta, y más
energía por su parte que para la mayoría de los otros pacientes. Debido a este
dispendio, hay menos ganancia terapéutica, mayor dificultad en lograr conformidad
con el tratamiento, y tasas de cambio y satisfacción —tanto en el terapeuta como en
el paciente— más reducidas que las que son características con otro tipo de
pacientes. En la terapia cognitiva de los trastornos de la personalidad hay que
modificar la duración del tratamiento, la frecuencia de las sesiones, las metas y
expectativas de terapeuta y paciente, y las técnicas y estrategias necesarias.
Algunos pacientes buscan sólo un tratamiento sintomático de problemas agudos. A
veces el paciente y el terapeuta no concuerdan automáticamente acerca de una
serie de problemas o la agenda de metas del tratamiento. A veces también el
paciente no está dispuesto a trabajar sobre el trastorno de la personalidad, sino que
prefiere apuntar a los síntomas por los que fue derivado. Es importante recordar que
son las metas del paciente, y no las de otros (entre los que se cuenta el terapeuta),
las que están en el objetivo inicial del tratamiento. En la medida en que los esquemas
del paciente son tanto el agente como el objetivo del cambio terapéutico, el
terapeuta puede trabajar para desarrollar confianza en su guía y actuar tanto sobre
los síntomas como sobre el esquema.
Son importantes la confianza mutua y el reconocimiento por el terapeuta de los
requerimientos del paciente, pues forman parte del encuadre médico. La lucha de
poder por metas conflictivas suele impedir el progreso. La naturaleza cooperativa
del proceso de establecer las metas es uno de los rasgos más importantes de la
terapia cognitiva.
El trastorno de la personalidad constituye probablemente una de las
representaciones más impresionantes del concepto de "esquema" de Beck. Los
esquemas (reglas específicas que gobiernan el procesamiento de la información y la
conducta) pueden clasificarse en una variedad de categorías útiles —por ejemplo,
como esquemas personales, familiares, culturales, religiosos, de sexo u
ocupacionales—. Se pueden inferir a partir de la conducta o identificarlos en la
entrevista y la anamnesis.
Una de las consideraciones más importantes en el tratamiento de pacientes con
trastornos de la personalidad es que se debe tener conciencia de que la terapia
provocará ansiedad, porque se le pide al individuo que vaya más allá del cambio de
una cierta conducta, o de dar un marco nuevo a una percepción. Se le pide que
renuncie a lo que es y a como se ha definido a sí mismo durante muchos años. Si
bien la estructura esquemática puede ser incómoda, limitante y solitaria, el cambio
significa entrar en un territorio nuevo y extraño. El reconocimiento de la ansiedad
generada por el cambio es crucial para el tratamiento exitoso del paciente con un
trastorno de la personalidad. Debe imponérsele sobre el potencial de ansiedad, de
modo que ese estado no aparezca al margen de toda previsión, como un gran choque
o sorpresa.
El cambio de esquema es sumamente importante, pero los esquemas son difíciles de
modificar. Están firmemente fijados por elementos conductuales, cognitivos y
afectivos. La terapia debe adoptar un enfoque tripartito. No dará resultado una
perspectiva estrictamente cognitiva que intente discutir con los pacientes sus
propias distorsiones. Hacer que los pacientes abreaccionen en la sesión sus fantasías
o recuerdos tampoco será eficaz por sí mismo. Es esencial un programa terapéutico
que apunte a las tres áreas. Las distorsiones cognitivas del paciente sirven de postes
indicadores que señalan el esquema. El estilo de la distorsión, así como el contenido,
la frecuencia y las consecuencias de las distorsiones son elementos igualmente
importantes. La aparición clínica de un trastorno de la personalidad no es en sí
misma indicativa de que el paciente tenga o no esquemas desviados.
En vista de la difusión de los trastornos de la personalidad y del consenso en cuanto
a que la intervención conductual y cognitivo-conductual es muy complicada en estos
casos, tiene indudable importancia que estos trastornos estén continuamente en el
objetivo de la investigación empírica, la innovación teórica y la experimentación
clínica. Por el momento, las recomendaciones para el tratamiento basadas en la
observación clínica y en un limitado fundamento empírico son lo mejor que podemos
ofrecer a los clínicos que tienen que trabajar hoy en día con clientes que presentan
trastornos de la personalidad. Esto es preferible a esperar el desarrollo de técnicas
de tratamiento empíricamente validadas. Por fortuna, algunos clínicos informan que
cuando las intervenciones cognitivo-conductuales se basan en conceptualizaciones
[conceptualizations] individualizadas de los problemas de los clientes, y cuando los
aspectos interpersonales de la terapia reciben suficiente atención, muchos clientes
con trastornos de la personalidad pueden tratarse con total eficacia.

Capítulo 4. Principios generales de la terapia cognitiva

El terapeuta utiliza técnicas estándar de terapia cognitiva cuando se trata de aliviar
episodios agudos o el trastorno por ansiedad generalizada. Este enfoque es eficaz
para tratar pensamientos disfuncionales automáticos y ayuda a producir el cambio
cognitivo que partiendo del modo de procesamiento depresivo (o del trastorno por
ansiedad generalizada) conduce de nuevo al modo "normal".
Las creencias disfuncionales siguen actuando porque constituyen el sustrato de la
orientación del paciente respecto de la realidad. Como una persona se basa en sus
creencias para interpretar los hechos y guiarse en la selección del método que le
permita enfrentarse a ellos, no puede renunciar a dichas creencias mientras no haya
incorporado otras nuevas y estrategias adaptativas que las sustituyan. Cuando los
pacientes vuelven a su nivel de funcionamiento anterior a la enfermedad, de nuevo
confían en sus estrategias usuales. En esta fase las creencias subyacentes son por lo
general menos disfuncionales que durante la depresión o el trastorno por ansiedad
generalizada, pero menos susceptibles de modificación que durante el período
agudo.
Es necesario que tanto el paciente como el terapeuta reconozcan que esas creencias
(esquemas) residuales básicas están profundamente arraigadas y no ceden con
facilidad con las técnicas utilizadas en el tratamiento estándar de la depresión o la
ansiedad. Incluso cuando los pacientes están convencidos de que sus creencias
básicas son disfuncionales o irracionales, no pueden suprimirlas por el solo hecho de
cuestionarlas o "desear" que desaparezcan. Se necesita un proceso largo y a veces
tedioso para lograr el cambio en la estructura caracterológica de esos pacientes. La
"fase caracterológica" del tratamiento tiende a ser prolongada y mucho menos
escandida por mejorías espasmódicas y espectaculares.
Conceptualización del caso
La conceptualización específica de cada caso es crucial como marco para la
comprensión de la conducta inadaptada del paciente y la modificación de las
actitudes disfuncionales. En consecuencia, el terapeuta tiene que formular el caso
en forma temprana, si es posible durante el proceso de evaluación. Desde luego, a
medida que se recogen nuevos datos, la formulación se modifica adecuadamente.
Algunas hipótesis quedan confirmadas, otras se rectifican o abandonan, y otras
nuevas se incorporan a la formulación. Compartir esta formulación con el paciente
puede favorecer el proceso de recolección de datos; le proporciona a éste una guía
con respecto a las experiencias en las que debe centrar su atención, y las
interpretaciones y creencias subyacentes que tiene que identificar. El paciente y el
terapeuta pueden poner a prueba el material nuevo para introducirlo de forma
coherente en la formulación preliminar. Sobre la base de los nuevos datos, el
terapeuta va reformulando el caso a medida que los recoge.
Diagramas dibujados para cada paciente pueden mostrarles el modo de incorporar
las experiencias siguientes a la formulación general. Suele ser útil que el paciente se
lleve estos diagramas a su casa. Algunos terapeutas usan una pizarra para demostrar
de qué manera la mala construcción de la realidad deriva de las creencias.

Identificación de los esquemas

El terapeuta debe utilizar los datos que recoge para inferir el autoconcepto del
paciente y las reglas y fórmulas que sigue en su vida. A menudo tiene que determinar
ese autoconcepto basándose en las descripciones que da el propio paciente de una
variedad de situaciones. El terapeuta infiere los supuestos condicionales a partir de
los enunciados que especifican las condiciones en las que se expresa el autoconcepto
negativo. De modo análogo, el terapeuta trata de inferir las concepciones que tiene
el paciente de otras personas.
Especificación de las metas subyacentes
Por lo general la gente persigue objetivos amplios muy importantes para ellos, pero
de los que es posible que no tengan una conciencia completa. El terapeuta trata de
traducir a los términos de estas metas subyacentes las aspiraciones y ambiciones
expresas. Cuando el terapeuta ya cuenta con todos los datos y ha inferido el
supuesto nuclear, las creencias condicionales y las metas, está en condiciones de
formular el caso en los términos del modelo cognitivo.
Cooperación
Uno de los principios de la terapia cognitiva es inculcar en el paciente un espíritu de
cooperación y confianza. Construir una elación es probablemente más importante
en el trastorno crónico le la personalidad que en la fase sintomática aguda. En el
período de malestar agudo (por lo general depresión y/o ansiedad) suele ser posible
motivar al paciente para que ensaye las sugerencias del terapeuta, y obtenga una
pronta reducción del sufrimiento. En el trastorno crónico de la personalidad los
cambios se producen mucho más lentamente y la recompensa es mucho menos
perceptible. Por lo tanto, terapeuta y paciente tienen que hacer un trabajo
considerable con el proyecto de cambio de la personalidad a largo plazo. Es
frecuente que los pacientes tengan que ser motivados a fin de que cumplan con las
tareas para realizar por su cuenta. La motivación del paciente suele declinar cuando
pasa el episodio agudo, puesto que desaparecen los sentimientos desagradables de
ansiedad, tristeza, ira) que estimulan la acción. Además, el trastorno de la
personalidad en sí suele obstaculizar la realización de los encargos.
Descubrimiento guiado
Parte del arte de la terapia cognitiva consiste en transmitir una sensación de
aventura —indagar y descifrar los orígenes de las creencias del paciente, explorar el
significado de los acontecimientos traumáticos, sondear la riqueza de las imágenes—
. Si esto falta, la terapia puede reducirse a un proceso repetitivo cada vez más
tedioso. De hecho, cambiar el modo de presentación de las hipótesis, emplear
diferentes frases y palabras e ilustrar las ideas con metáforas y anécdotas ayuda a
convertir la relación en una experiencia educativa humana.
Empleo de las reacciones de "transferencia"
El terapeuta debe permitir que aparezcan reacciones negativas contra él, pero no
provocarlas deliberadamente. Tiene que estar alerta con respecto a las señales de
ira, decepción y frustración que el paciente experimente en la relación terapéutica.
Esas reacciones hacia el terapeuta abren ventanas que permiten vislumbrar el
mundo privado del paciente. Además, si no se las explora, las interpretaciones
distorsionadas persistirán y obstaculizarán la cooperación. Si se sacan a luz, a
menudo proporcionan un rico material para comprender los significados y creencias
que están detrás de las reacciones idiosincrásicas o repetitivas. El terapeuta debe
buscar los signos reveladores de la cognición "transferencial". Se trata de los mismos
signos que sugieren la presencia de pensamientos automáticos durante la sesión. Al
tratar de ponerse en el lugar del paciente (quizás imaginándose que tiene el mismo
conjunto de sensibilidades, la misma sensación de desvalimiento y vulnerabilidad),
el terapeuta puede comprenderlo mejor. Al mismo tiempo, debe tener cuidado y no
quedar tan involucrado en los problemas del paciente que pierda la objetividad.
Construcción de la relación terapéutica
En la mayoría de los trastornos de la personalidad se necesita una relación
terapéutica más estrecha y cálida que en los trastornos agudos tales como la
ansiedad o la depresión. En el trastorno agudo, el terapeuta suele asumir el papel de
una autoridad que conoce los procedimientos necesarios para ayudar al paciente a
librarse de los síntomas penosos. A cambio, el paciente suele sentir calidez y gratitud
hacia el experto que le ayuda, primero anticipándose al alivio del malestar agudo y
después como reconocimiento por la rápida mejoría del estado clínico. Durante la
fase más crónica, el papel del terapeuta cambia
sutilmente. Una gran parte del tiempo de la terapia se dedica a familiarizarse con la
vida total del paciente —hijos, esposa, trabajo—. Ese compromiso del terapeuta,
siempre y cuando se mantenga dentro de límites razonables, lo pone en el lugar de
un amigo o consejero. En realidad, en gran medida lo que hace el terapeuta es
alimentarse en sus propias experiencias vitales y en su propia sabiduría para
proponer posibles soluciones a los problemas, y también para educar al paciente
sobre la naturaleza de las relaciones íntimas. Este proceso de reeducación es
particularmente importante con pacientes que padecen un trastorno límite de la
personalidad; los déficit de la personalidad de estos sujetos pueden haberles
impedido adquirir y consolidar muchas de las habilidades básicas de autocontrol y
las relaciones estables con los demás.
Con el transcurso del tiempo, el terapeuta se convierte en un modelo de rol para el
paciente —en alguien que éste puede emular cuando se trata de demostrar
consideración, tacto, sensibilidad y comprensión en su propio círculo de íntimos y
amigos—. Muchos pacientes han observado que incorporaban características de su
terapeuta (por ejemplo, mantenerse calmado y relajado en situaciones de estrés, no
reaccionar en exceso a la decepción, pensar antes de hablar o actuar). En muy raras
ocasiones, el paciente puede ir demasiado lejos e incorporar la persona total del
terapeuta, experiencia que se puede abordar cognitivamente.
Problemas en la cooperación
Las dificultades en la cooperación terapéutica no son exclusivas del paciente con
trastornos de la personalidad. "Resistencia", "disconformidad", "falta de acuerdo" o
"transferencia negativa" son designaciones que se han empleado para referirse a
problemas en la relación terapéutica, ausencia de progreso o progreso terapéutico
lento y a conclusión prematura del tratamiento. La no cooperación con el régimen
terapéutico ha sido llamada "resistencia" por los autores analíticos, lo que implica
que el paciente, por razones conscientes o inconscientes, opta por mantener el statu
quo.
Consideramos esencial que el terapeuta domine el modelo conceptual de la terapia
cognitiva y siga las orientaciones generales y específicas para el tratamiento. El
trabajo que aliente la cooperación limitará la disconformidad con el tratamiento, lo
que resultará en una alianza de trabajo más sólida.
LAURENT – “Las TCC no forman parte del Programa Cognitivo”
El término cognición permite muchos abusos de lenguaje, y particularmente,
desafortunadas sinonimias. La primera de ellas confunde la cognición a la cual hace
referencia el término terapia cognitivo-comportamental con la cognición que
compete a las llamadas “ciencias cognitivas”. Su relación es extremadamente vaga.
No permite establecer ningún lazo entre las prácticas de las TCC y los modelos
teóricos propuestos por las ciencias cognitivas.
La cognición de las ciencias cognitivas
Sea cual fuere el modo de pensar el estado actual de estas ciencias o de explicar su
historia, nunca aparece la más mínima conexión entre sus construcciones teóricas y
la práctica de las terapias cognitivo-comportamentales.
El nuevo paradigma de la cognición define de este modo una pluralización de los
módulos que son otros tantos nuevos órganos alojados en un cuerpo en el que
proliferan (Fodor). Estos órganos funcionan de un modo casi autístico. Esto es lo que
lleva a presentar el nuevo paradigma de una cognición que liberaría el cuerpo de
toda intencionalidad. Este efecto de borradura es un producto de la modelización
computacional. Aun en esta perspectiva entusiasta, respecto del autismo
generalizado de los cuerpos máquinas, su interacción produce un residuo inevitable
para dar cuenta de las “interacciones sociales”. La intencionalidad cede
manifiestamente terreno a los mecanismos puramente computacionales y no
intencionales; pero la especie humana es una especie social. Cuando un adulto
humano se cruza con otro, no puede abstenerse de atribuirle la intencionalidad.
En el establecimiento de un nuevo paradigma de la cognición nunca hay referencia
alguna a algo aprendido de la clínica o de una técnica cognitivo-comportamental. En
cambio, seria en vano buscar referencias precisas al programa cognitivo en estas
técnicas menores que se consideran cognitivas. Una representante eminente de la
corriente cognitiva constataba que las mismas muestran lo que puede hacer la
persuasión. Es una manera de recalificar la sugestión. No se necesita en absoluto el
programa cognitivo para hacerlo. Más precisamente, la sugestión sigue siendo el
obstáculo que considera la unión pasible de los módulos órganos y del residuo de la
intencionalidad. El sujeto no puede limitarse en su definición a un “querer-decir”,
más allá del funcionamiento de sus órganos. El Otro ejerce sobre él una influencia
de la que nada da cuenta en el programa cognitivo.
La cognición de las TCC
La cognición de las terapias cognitivas viene de otro lugar. Estas terapias fueron
optimizadas entre 1955 y 1960 luego del fracaso de las aplicación es del programa
behavorista de Skinner. Bandura, psicólogo americano canadiense es considerado
uno de los padres del cognitivismo en el sentido de las TCC. Complica el modelo
behavorista poniendo de manifiesto el impacto comportamental de la imitación, por
fuera de todo refuerzo positivo o negativo. Bandura ha completado su teoría
imitativa con la de la autoeficacia. El sujeto es entonces su propio modelo.
Observamos cuán incapaces son estos modelos de dar cuenta de lo que queda más
allá de todo modelo que de aprendizaje: la inmersión del sujeto en el lenguaje.
Finalmente, lo cognitivo, según Bandura, se reduce a muy poca cosa: la identificación
imaginaria con al otro y la instancia de autocontrol fundada en la imagen de sí.
La cognición de Beck
El verdadero promotor de las terapias cognitivo-comportamentales en el terreno de
la salud mental es, luego de Ellis, Beck. Al igual que Bandura, Beck partió de la teoría
psicoanalítica de la depresión como auto-agresión introyectada. La rectifica y la
torna “más económica”. El afecto depresivo es un error de juicio. Es la consecuencia
de un juicio auto-despreciativo erróneo. Se debe luchar, pues, contra este juicio
aislando su repetición gracias a las pequeñas escalas de evaluación, luego de
oponerle una percepción positiva de sí y de los demás. El cambio al que se quiere
plegar el sujeto se llama “to reframe”. Acoplada a una escala de evaluación, la terapia
se impone como paradigma de los años ’70. Este reencuadre de los presupuestos es
tan rústico como el punteo de la escala de evaluación. Sin embargo, el principio es
temible, pues el método que une escalas de evaluación de un síndrome y
“reframing” puede extenderse en derecho a todo “trastorno”, en la medida en que
la clínica del DSM transforma los síntomas en síndromes manifiestos. La terapia será
la misma: el trastorno es un error de perspectiva que debe tratarse por medio de
“reframing”. El método se ha aplicado, pues, a toda la gama de los trastornos
reconocidos por la clínica americana.
La combinación de Cottraux: Bandura-Beck
El deseo de producir un sujeto que pueda reducir su vida a la construcción y la
deconstrucción de “perspectivas” toma formas desarrolladas en los partidarios
contemporáneos de las TCC. En Francia los escritos de Jean Cottraux que invoca a
Bandura, Beck y Marxs, habla con naturalidad de “escenarios”. Nos presentan un
ejemplo particularmente convincente en la terapia de las fobias. Las fobias de las
que se ocupa están definidas como un trastorno complejo “asociadas a un desarreglo
de la alarma ansiosa, que es modulada a nivel de la amígdala”. El modo de
tratamiento es simple: optimizar una suplencia en el mecanismo que falla. Hay que
aprender a regular… “Las TCC tratan de regular esta alarma poniendo
progresivamente al paciente frente a la situación que provoca su trastorno. Las
mismas son bastante eficaces, pero en la actualidad existe la esperanza de
mejorarlas con la realidad virtual. Afrontar lo virtual podría bastar para
desdramatizar lo real”.
El fin programado de las TCC es suplantado por un nuevo abordaje terapéutico: la
inmersión en los videojuegos. Evidentemente estos juegos son altamente
pedagógicos y sólo son formas de aprendizaje cognitivo. La única diferencia es la
ausencia de terapeuta. La máquina alcanza por si sola para sugestionar a su usuario.
La cognición del trauma
La adhesión del sujeto a su tratamiento, la transferencia o el rechazo que mantiene
con este es un factor decisivo cuando las técnicas de manejo de realidad virtual son
utilizadas para el tratamiento del verdadero síndrome de estrés postraumático. El
ejército que tiene que lidiar con masas de soldados afectados que vuelven de la
guerra, espera que la cultura de los videojuegos permita un pasaje más fácil al
tratamiento por inmersión progresiva en la situación traumática por intermedio de
videojuegos.
Sabemos por recientes avances de las neurociencias que el espíritu humano puede
realizar hazañas sumamente complicadas de reconocimiento de modelos
subconscientes. Hay un proceso poderoso detrás de la escena que usamos para
interpretar el mundo y a la gente a nuestro alrededor. Cuando en los asuntos
humanos se intentan utilizar un proceso sistemático, codificado y burocrático, se
anestesian estos instrumentos. No se produce razón. La ironía es que los padres de
la ciencia de la información pensaban que reemplazaban a los viejos clínicos
imprecisos por algo moderno y riguroso. Pero en realidad los clínicos intuitivos eran
más modernos y rigurosos que los técnicos pseudo-científicos que los reemplazaron.
Los estadísticos y los pedagogos de toda especie no comprenden nada de la gran
política o de lo que podría ser una política del sujeto. Es una suerte para el
psicoanálisis.

PERESSON – Reseña sobre “El trastorno de personalidad por dependencia (caso

Debie)”
Reseña y comentario sobre el caso de Debbie/Karen
Tomado del libro “terapia cognitiva de los trastornos de la personalidad” de A.
Beck, A. Freeman y D. Davis.
Tomamos el caso “Debbie”.
Esta mujer está diagnosticada como “trastorno de personalidad por dependencia”
(TPD), es entonces un caso clínico de una mujer ya clasificada.
Los terapeutas del caso toman esta categoría, TPD, del manual DSM lV, que dice: “…
una excesiva y generalizada necesidad de ser cuidado, que conduce a una conducta
sumisa y dependiente y a miedos de separación, que se hace patente desde el inicio
de la vida adulta y que se da en diversos contextos”.
Algunas características de este cuadro: 1-son reacios a tomar decisiones, 2-necesitan
el apoyo y consejo constante de los otros, 3-les cuesta hacer cosas por sí mismos, 4-
estar solos les trae malestar buscan siempre estar con alguien, 5-sienten temor a ser
abandonados, 6-sienten tanto temor al rechazo que aceptan inclusive aquello con lo
que no están de acuerdo, 7-carecen de autoconfianza ..
En la terapia presentan dos actitudes frecuentes: a) aceptan rápidamente el
tratamiento y b) se frustran cuando notan que el tratamiento no lo hace el terapeuta,
sino que es necesaria su participación.
En la pag. 306 encontramos una tabla, “tabla de criterios para el diagnóstico”, según
el DSM IV, donde se puede ver lo siguiente, el trastorno se asocia con estos síntomas:
ansiedad de separación, miedo al abandono, fobias: (el beneficio secundario es
obtener ser cuidado y protegido) y conversiones hipocondrías.
Los autores proponen una "clasificaciones históricas del trastorno de dependencia",
entonces presentan lo siguiente:
La psiquiatría del S.XIX tenía una consideración despectiva o peyorativa y se los
catalogaba de “déficit del desarrollo moral”, o “inútiles, indolentes, con fallas en la
voluntad”.
Con el Psicoanálisis, Freud y Abraham, se plantean fallas en la etapa oral,
predominio de la pasividad (buscan siempre un sustituto de la madre que se haga
cargo de ellos….)
En la Psiquiatría posterior a la 2da. Guerra, fue definido como “personalidad
inmadura”.
En la década de los setenta se la ubica dentro de las personalidades dependientes,
pasivas, con el rótulo de: “personalidad sumisa”
Pasividad, dependencia, apego excesivo, serían formaciones reactivas frente a
sentimientos de hostilidad latentes experimentados en la infancia frente a los
vínculos libidinales primarios (suele ser una alusión a la madre)
En síntesis, dependencia, sumisión, desvalorización, autocrítica….
En la página 310 encontramos a Debbie, la misma es una mujer casada de 54 años
que demanda por encontrarse angustiada, se la describe como: sensible, muy
autocrítica “soy una tonta”. Frente a una prueba para evaluar su capacidad mental,
dice “no lo puedo hacer”, sin poder demostrar porque afirmaba tal cosa.
El autor agrega: angustiada, deprimida, evitando las relaciones sociales.
La terapia se propone los siguientes objetivos: lo concerniente a la toma de
decisiones, la realización de tareas propias tareas y el desempeño en las relaciones
sociales.
Se hace presente una consideración, digamos de tipo vincular, (aclaremos: lo
transferencial no es un dato que considere el terapeuta de Debbie), si el terapeuta
siente que debe rescatarla o realizar excepciones especiales debe tomarlo en
consideración.
Debbie estuvo casada 10 años con un hombre que la hacía infeliz, la maltrataba, salía
con otras mujeres, intento más de una vez separse pero volvía con su marido.
Finalmente se separa. Ahora está con un hombre bueno que la cuida, la protege y
toma decisiones por ella. Debbie evita tomar decisiones y siempre trata de que todo
le salga bien porque de esa manera evita las críticas que la hieren mucho.
Relata que de chica no le gustaba estar sola y recuerda que en tercer grado pensó:
“que no era buena” (frase reveladora de una ambigüedad de sentido, que no es
considera)
Se propone una conceptualización: se encuentran dos factores predominantes, a)
estos individuos se ven incapaces y desvalidos para enfrentar el mundo, y b) por esta
razón creen que deben tener a alguien que los cuide y los proteja.
Las consecuencias son que no aprenden a desarrollar sus aptitudes y por el otro lado
creen que si se autovalen se quedan solos.
Debbie relata que desde chica se apoyaba mucho en sus padres, por otra parte en el
colegio aprendió “que era tonta e incapaz”, agrega que sus profesores y compañeros
se burlaban de ella.
Se casó joven, pasó directamente de apoyarse en sus padres a apoyarse en su
esposo, no tuvo un tiempo en el que pudiera valerse por sí misma. Le resultó difícil
separarse de su primer esposo (a pesar de las infidelidades y el maltrato), cuando lo
hizo se sintió horriblemente mal.
Pero rápidamente conoció a su actual esposo que se hizo cargo de ella, esto la alivió
enormemente.
El autor plantea un principio: las creencias básicas traen distorsiones cognitivas,
algunas son: a) no puedo sobrevivir si alguien no se hace cargo de mi, b) no me puedo
manejar en la vida por mi misma, c) si me dejan (padre, esposo) me desmorono, d)
si fuera independiente estaría sola..
El terapeuta plantea que se encuentran “pensamientos dicotómicos”: dependiente
o independiente, hacer las cosas bien o hacerlas mal.
Las creencias y las distorsiones, producen estos pensamientos automáticos: no
puedo, no sirvo, no soy capaz, son completamente estúpida e inútil.
Pasemos al enfoque del tratamiento, que se propone el terapeuta?, nos dice que la
meta seria la autonomía. Nos recuerdan que estos pacientes asocian independencia
con valerse solos por sí mismos, lejos de los demás.
Debbie, nos aclaran los autores, “que con esfuerzo” plantea sus metas: aumentar la
autoconfianza, aumentar sus contactos sociales, iniciar proyectos, tener metas en el
trabajo.
Un punto que parece importante lo denominan “estrategias de colaboración”, si
bien el paciente espera que el terapeuta resuelva todo, al comienzo está bien que el
terapeuta aporte un poco más del 50% del trabajo, tratando que el paciente de a
poco asuma obligaciones, haga los trabajos, etc.
Proponen como técnicas lo que denominan “el descubrimiento guiado” y la
“interrogación socrática” (ni tomar todas las iniciativas, ni dejar de tener una
posición directiva)
Debbie solía venir a las sesiones contando sus penurias semanales siempre
preguntando, porque me pasa esto?, esperando que el terapeuta resolviera todo.
Acá aparece la guía y la interrogación buscando que Debbie se implique en detectar
emociones y sentimientos En una entrevista Debbie se sentía ansiosa y culpable
porque no había hecho los deberes, el terapeuta aprovecha para indagar sobre los
pensamientos automáticos en relación al terapeuta: “voy a defraudar a Tom”. La
secuencia es importante porque dio la posibilidad de aprender en la entrevista que
es un pensamiento automático, esto es un aprendizaje que se puede trasladar a
otras situaciones, nos afirman los autores. Seguidamente plantean que todo
terapeuta tiene que examinar sus propios pensamientos automáticos que se le
presentan en relación a los pacientes durante las sesiones, en este caso se trataba
de: querer salvarla, considerarla torpe o entupida.
Justamente cuando Debbie dice: “tengo la mente en blanco”, el terapeuta
experimenta una fuerte frustración, pensaba que era tonta, estupida, patética. Tenía
ganas de decirle que dejase de hacerse la entupida y que haga lo que se le pedía.
Aconseja que el terapeuta no deba “mortificar a su paciente” sino que debe refutar
sus propios pensamientos.
En un momento en que Debbie hacia una prueba, conducir sola un auto, mientras el
terapeuta la esperaba en la puerta de su consultorio, este pensó “es una entupida,
como no puede manejar unas cuadras”. Entonces tenemos una (auto) refutación
terapéutica: mis metas no son las de ella.
Sesión posterior a “la sesión en vivo” llevada a cabo entre Debbie conduciendo el
auto con su terapeuta al lado:
Ter.: aunque la sesión se desarrolló muy bien Ud. tuvo algunos sentimientos
mezclados, ¿cuáles son sus pensamientos de esta semana sobre ese asunto?
Debbie: no estoy segura sobre lo que sentí la semana pasada, estoy muy confundida.
Incluso pensé en dejar la terapia.
Ter.: esto me sorprende un poco, por un lado lo hizo bien y su ansiedad disminuyó,
pero de pronto piensa abandonar la terapia. Que cree que está sucediendo?
Debbie: no lo sé. Algo me ocurrió la semana pasada. Tengo un conflicto porque sé
que puedo hacerlo? tengo miedo de llegar a ser independiente? Me gusta que George
(el esposo) me cuide.
Ter.: esto parece muy importante, ayúdeme a entender. Para usted .conducir
significa que podría volverse más independiente y eso la preocupa?
Debbie: tal vez.
Ter.: que sucedería si se vuelve más independiente? Debbie: bien, podría fracasar.
Ter.: que quiere decir?
Debbie: las personas independientes hacen cosas. Y yo podría fracasar, supongo que
si me apoyo en George no puedo fracasar.
Ter.: entonces si es capaz de conducir significa que es más independiente, y en tal
caso estaría más expuesta al fracaso en algunas cosas
Debbie: eso creo
Más adelante se nos advierte: “es importante establecer límites claros”, estas
pacientes suelen enamorarse de sus terapeutas, por lo tanto “no se les da la mano,
no se les da palmadas, no se los abraza nunca” Ser claro y limitado, por ejemplo
cuando realizan un ejercicio que consistía en acompañarla en el auto, se debe
establecer de antemano metas, posiciones en el auto, tiempos, etc.
El enfoque “cooperativo estructurado” busca evitar que el paciente delegue la
responsabilidad total en el terapeuta. Está dirigido a estas secuencias que se
presentaban en el tratamiento: “en que quiere que enfoquemos la sesión?, bueno
no se... decídalo usted”. Dado que cada sesión requiere de un temario, el terapeuta
debe ir tratando que el paciente arme la “agenda”. Traer metas para la sesión puede
ser una de las tareas para la casa (proponerle al paciente que traiga objetivos para
la sesión da lugar a confrontar con la creencia básica que no puede hacer nada).
Debbie, que era agorafobica, logra traer estas metas a la sesión: manejar el auto, ir
a la iglesia y elegir donde sentarse, ir al supermercado, ir de compras sola. Muchas
veces se plantean “jerarquías de metas”: desde las cosas aparentemente más simple
como por ejemplo que proponer para comer, que tipo de postre hacer, hasta tareas
más complicadas como decidir temas laborales. Esto da lugar a mucha ansiedad lo
cual provoca que aparezcan pensamientos automáticos sobre los cuales se puede
intervenir.
Debbie en las primeras sesiones no podía darle puntaje a su ansiedad ni a sus miedos.
Se le presenta una escala de 0 a 100 para que se califique, responde que es una tarea
muy complicada, en la ocasión pidió que se usará una escala de 0 a 10 que le
resultaba más fácil. Solía repetir “no puedo”.
No podía realizar sola en su casa un cuestionario buscando identificar “pensamientos
automáticos”, por lo tanto se hacían ejercicios en la sesión.
El entrenamiento de autocontrol incluye tres fases: a- autoobservación (registrar),
b-
autoevaluación (comparaciones en forma realista), y c- autorefuerzo (darse
recompensas).
En la página 325 se encuentra un cuadro de la dependencia independencia realizado
por la dupla paciente terapeuta.
Nos advierte el autor que en un momento del tratamiento hay que enfocar la
siguiente creencia: si se vuelve menos dependiente o más independiente será
abandonada.
Por otra parte el terapeuta se pregunta cómo reaccionara el marido de Debbie frente
a los cambios de esta. Considera que puede haber personas que incentivan la
dependencia, la fomentan y pueden reaccionar negativamente frente a los cambios.
Por lo tanto esto llevó a prestarle atención al marido de Debbie. Por fortuna todo
anduvo bien.
Cómo finaliza la terapia: espaciando las sesiones de 15 días a un mes, luego a tres,
evaluando siempre que se mantengan los cambios.
FEIXAS Y MIRÓ – “Modelos conductuales, Modelos cognitivos” (TP 12)
MODELOS CONDUCTUALES
La terapia o modificación de conducta hizo su aparición en la escena de los
tratamientos psicológicos a finales de los años ‘50 como una alternativa radical a los
modelos existentes en la época, especialmente al modelo psicodinámico. La terapia
de conducta parte de la idea de que la mayor parte de la conducta (incluida la
inadaptada) es aprendida y de que los principios descritos por las teorías del
aprendizaje pueden utilizarse en la práctica clínica. Así pues, en lugar de investigar
sobre posibles conflictos subyacentes, los terapeutas de conducta centran el
tratamiento en el cambio de la conducta observable en sí misma. Para ello,
desarrollan una metodología de diagnóstico y evaluación conductual que les permita
identificar e intervenir en las contingencias y parámetros que mantienen la conducta
inadaptada en el presente. Además, conciben la terapia como una empresa empírica
a la que hay que aplicar el rigor y los procedimientos experimentales de la
investigación científica.
Estos principios han convertido a la modificación de conducta en una orientación
“revolucionaria” en la conceptualización de los problemas psicológicos y su
tratamiento, que ha contribuido decisivamente a la génesis de una psicoterapia
científica. Sin embargo, la ausencia de una teoría unificada del aprendizaje, las
controversias acerca del papel de las variables cognitivas, y el pragmatismo clínico,
han hecho de la terapia de la conducta un ámbito difícil de definir conceptualmente.
No obstante, aunque algunos autores consideren que más que un modelo
terapéutico, se trata de un conjunto de técnicas eficaces, el énfasis en la metodología
científica y la validación empírica de los tratamientos son los rasgos distintivos de
los terapeutas de conducta.
1. Desarrollo histórico
La eficacia del castigo y del refuerzo para modificar la conducta ha sido conocida
desde hace mucho tiempo. Los esfuerzos por aplicar los principios del aprendizaje a
los problemas clínicos contaban ya con cierta tradición, y su origen se remonta a
principios de este siglo, concretamente a la escuela de fisiología rusa creada por
Schenov. Para este autor, toda conducta podía explicarse apelando a los reflejos, sin
hacer referencia alguna a la conciencia u otros procesos mentales, y estableció el
marco para la aplicación de los métodos de la fisiología al estudio de los problemas
psicológicos. Sus discípulos fueron Pavlov y Bechterev.
Pavlov contribuyó a la psicoterapia con el estudio experimental de los procesos de
condicionamiento, esto es, la demostración de cómo estímulos anteriormente
neutros podían adquirir la capacidad de provocar una respuesta (principios sobre los
que se sostienen las terapias de recondicionamiento). Sin embargo, fue Bechterev
más que Pavlov quien desarrolló la idea de que el condicionamiento (practicado en
animales) podía explicar gran variedad de conductas humanas. Su planteo influyó
decisivamente sobre Watson.
Watson fue el autor del manifiesto conductista con el que se cristalizó un
movimiento que fomentaba la introducción de métodos objetivos de investigación
psicológica. Triunfó la idea de que la conducta podía investigarse estudiando los
reflejos simples y sus combinaciones. En la historia de los tratamientos psicológicos,
Watson ocupa un lugar destacado por su aplicación de los principios del
condicionamiento en la reducción de los miedos (el miedo podía ser adquirido por
procesos de condicionamiento entonces, debido a ello, quería mostrar que podía ser
“descondicionado”); los cuales son tratados a nivel de la conducta manifiesta, en
lugar de al nivel de los procesos subyacentes que los psicoanalistas suponían como
causas. En esta fase se enfatiza el estudio de la conducta observable y se introduce
una metodología objetiva de análisis.
A principios de siglo Thorndike desarrolló sus estudios sobre el condicionamiento
instrumental, en el que el aprendizaje se entendía como un proceso que obedece a
diversas leyes de asociación estimulo-respuesta, siendo la más importante la ley del
efecto. Esta ley afirma que la conducta está controlada por sus consecuencias. En
esto se inspira Skinner para su investigación sobre el condicionamiento operante.
También por esta época merece mencionarse la aportación de Jacobson (1929) y su
método de relajación progresiva debido al gran uso que de este procedimiento se ha
hecho dentro de la terapia conductual.
A partir de los años ’30, la terapia de conducta entró en una fase de búsqueda de
una mayor fundamentación teórica. El interés de los investigadores se centró en el
desarrollo de las teorías del aprendizaje. Y hacia los años ‘50 la terapia de conducta
aparece ya configurada como alternativa fundamentada en los principios de la
psicología científica. Por esta razón, se ha denominado a esta fase “periodo de
latencia o incubación” y se extiende desde 1938, con la tesis doctoral de Skinner, a
1958, publicación de Psicoterapia por inhibición recíproca de Wolpe. Esta fase puede
describirse también como “la búsqueda de una ecuación conductual” (modelo de
ciencia ofrecido por la física: variables incluidas en una fórmula).
En esta búsqueda de los parámetros esenciales de la “ecuación conductual”
destacan las aportaciones de Hull, Skinner y Tolman. Las aportaciones de Tolman,
por otro lado, abrieron la puerta a las orientaciones cognitivas en terapia de
conducta.
Skinner merece una mención especial en el desarrollo de las teorías del aprendizaje.
Apoyándose en los trabajos de Thorndike, Skinner adoptó un nuevo punto de partida
para la explicación del aprendizaje, hecho que le permitió establecer un nuevo
paradigma: el condicionamiento operante. Desde este punto de vista, el parámetro
esencial que gobierna la conducta reside en las consecuencias que se siguen de ésta:
es decir, reside en los estímulos reforzantes que se definen como aquellos hechos
ambientales que acompañan o se dan con las respuestas y que cambian la
probabilidad de que éstas aparezcan en el futuro.
Además de la investigación experimental, Skinner indicó la relevancia clínica y social
de la conducta operante. Quizá la contribución esencial de Skinner reside en que
alentó un ambientalismo radical que potenció el diseño de ambientes terapéuticos.
Así, durante la década de los años ’50 empieza a utilizarse el término “terapia de
conducta” por parte de diferentes grupos de investigadores.
Durante los años ’60 y ’70, la terapia de conducta se consolidó como enfoque
terapéutico. Para ello, los trabajos de Wolpe y Eysenck, fueron clave junto con los de
Skinner. Wolpe exploró la idea de que si la ansiedad condicionada podía inhibir la
respuesta de comer en los gatos, entonces la respuesta de comer podría servir para
inhibir la ansiedad. Wolpe comprobó esta hipótesis utilizando una gradación de la
situación estimular para cambiar la ansiedad condicionada. A partir del éxito
alcanzado con animales, buscó respuestas humanas que pudieran utilizarse para
recondicionar la ansiedad. De este modo, la relajación profunda (método de
Jacobson), se convirtió en la base de la desensibilización sistemática. Utilizando la
misma lógica, el uso de respuestas asertivas (la conducta asertiva implica la
expresión directa de nuestros sentimientos, pensamientos y necesidades,
respetando los derechos de los demás) para inhibir la ansiedad se convirtió en las
bases del entrenamiento asertivo. Eysenck desempeñó un papel fundamental en la
consolidación del movimiento de terapia de conducta. Sostuvo que el psicólogo
debía ser un investigador que aplicara en su práctica clínica los resultados de la
investigación básica.
Durante la década del ’60 se publicaron varios manuales en los que se presentaban
los fundamentos científicos de los procedimientos terapéuticos; algunos de ellos
aspiraban también a unificar el campo de las terapias basadas en las teorías del
aprendizaje. Merece una referencia especial la obra de Bandura y Walters, porque
en ella se habla de otro tipo de aprendizaje: el aprendizaje observacional, a través
del cual, poco a poco, se irá introduciendo la complejidad del mundo social en el que
el aprendizaje ocurre en realidad (en contraposición a la supersimplificación que
supone la caja de Skinner como modelo de ese mundo) y, en consonancia con ello,
se irá reconociendo el papel de los procesos cognitivos.
Durante las dos últimas décadas la terapia de conducta se ha desarrollado en
diversos frentes. Han proliferado las técnicas de tratamiento así como el tipo de
desórdenes que pueden abordarse con planteamientos conductuales. A la vez, la
fragmentación teórica y la “cognitivización” de la psicología han producido una
creciente reserva respecto al poder explicativo de las teorías del aprendizaje.
2. Conceptos básicos
No existe una única teoría del aprendizaje que sirva de marco conceptual a la terapia
de conducta, sino que coexisten distintas teorías que sirven de fundamento a
distintas técnicas.
La modificación de conducta podría definirse como la aplicación de la teoría y de la
investigación básica procedente de la psicología experimental a la alteración de la
conducta, con el propósito de resolver problemas tanto de índole personal como
social, y de mejorar el funcionamiento humano en general.
A continuación exponemos las principales características de los modelos
conductuales:
- Se considera que tanto la conducta normal como la anormal son, principalmente,
productos del aprendizaje.
- Se concede menor importancia a los factores innatos o heredados en la adquisición
de la conducta.
- Se sitúa el objeto de estudio (o cambio) en la conducta, entendida como la actividad
cuantificable o evaluable, tanto en el plano motor como en el cognitivo o fisiológico.
- Se concede especial relevancia al método experimental, como instrumento
imprescindible en la descripción, predicción y control de la conducta.
- Se considera necesaria la comprobación de la eficacia de cualquier procedimiento,
ya sea de evaluación o de tratamiento.
- No se admite la existencia de enfermedades mentales como entidades
cualitativamente distintas en cuanto a génesis y dinámica funcional; la conducta
normal y la anormal se adquieren y modifican por medio de los mismos principios
del aprendizaje.
- La evaluación y el tratamiento se consideran funciones estrechamente relacionadas
y dirigidas a modificar las conductas inadecuadas.
- Se considera que el rigor científico no es incompatible con la responsabilidad
profesional.
Nos parece importante resaltar el énfasis en el carácter concreto, operativo y
minuciosamente estructurado de los tratamientos conductuales. Los modelos
conductuales, al centrar la evaluación y la intervención en la conducta inadaptada
en sí misma, han contribuido decisivamente a replantear el modelo tradicional de
enfermedad mental. Porque si se contempla al individuo desde la óptica ofrecida por
el condicionamiento clásico y operante, la conducta humana aparece como una
máquina de precisión que paso a paso está regulada por las contingencias
ambientales que la acompañan, y la apelación a factores intrapsíquicos resulta
innecesaria. Los terapeutas de conducta, en definitiva, han presentado alternativas
rigurosas para el estudio de la conducta anormal. Estas alternativas han girado
principalmente en torno a tres paradigmas del aprendizaje: el condicionamiento
clásico, el operante y el modelado.
a) El condicionamiento clásico
Este paradigma ha sido utilizado para explicar cómo estímulos neutros (o nuevos)
llegan a provocar respuestas innatas como consecuencia del emparejamiento con
otros estímulos. Establece que cuando un estímulo incondicionado (soplo de aire)
que da origen a una respuesta incondicionada (parpadeo) se presenta después de
un estímulo condicionado (sonido), éste adquiere la propiedad de provocar por sí
mismo una respuesta condicionada (parpadeo) que es similar a la respuesta
incondicionada. De este modo se pueden adquirir una gran cantidad de conductas,
como la fobia a “x” objeto.
A partir del condicionamiento clásico, la ansiedad ha sido considerada la clave de los
trastornos neuróticos. Un estímulo neutro (perro) puede emparejarse con un
estímulo amenazante provocador de ansiedad (ser mordido). La respuesta de
ansiedad supone la activación de un patrón de cambios fisiológicos, en el nivel del
sistema nervioso simpático tales como aumento de presión sanguínea y del pulso
sanguíneo, incremento de la tensión muscular, etc. Estos cambios pueden ser
provocados por estímulos incondicionados, tales como un golpe físico o un shock,
pero también pueden adquirirse por medio del condicionamiento clásico. Así pues,
la ansiedad ha sido concebida como una respuesta condicionada que estaría en el
origen de las conductas fóbicas, así como en otros tipos de trastornos.
Por lo general, cuando una respuesta condicionada se presenta repetidamente sin la
aparición de un estímulo incondicionado, el vínculo asociativo se debilita y tiende a
desaparecer, proceso que se denomina extinción. Sin embargo, en algunos casos la
extinción no se produce, como sucede, por ejemplo, en el caso de las conductas
fóbicas.
b) El condicionamiento operante
Este paradigma se ocupa de conductas que el organismo emite libremente y que
operan sobre el medio y están controladas por sus consecuencias ambientales.
Establece que si un tipo de respuesta (apretar una palanca) se refuerza (bola de
comida) en presencia de un estímulo discriminativo (luz roja), en el futuro este tipo
de respuesta tendrá más probabilidad de ocurrir en presencia de ese estímulo. Entre
la respuesta operante y el refuerzo se establece una relación de contingencia y si la
respuesta se refuerza repetidamente tenderá a consolidarse, mientras que si no se
refuerza tenderá a extinguirse. Aunque las respuestas también pueden ir seguidas
de consecuencias aversivas, los procedimientos operantes funcionan mejor cuando
se utiliza el refuerzo positivo. Al diseñar un programa de reforzamiento es necesario
identificar los refuerzos observando sus efectos funcionales en la conducta teniendo
presente que lo que puede ser reforzante para una persona puede no serlo para
otra. Aunque se da por supuesto que el refuerzo social (halagos, elogios, dinero)
tienen un valor universal, al igual que los reforzadores primarios o biológicamente
dados (comida). El paradigma del condicionamiento operante ha inspirado multitud
de procedimientos técnicos.
c) El modelado o el aprendizaje observacional
En este paradigma se establece que un observador puede aprender una conducta
compleja observando la ejecución que realiza un modelo. Para explicar este tipo de
aprendizaje es necesario recurrir a mecanismos complejos de procesamiento de
información que suponen una discontinuidad respecto a los mecanismos implicados
en los paradigmas anteriores, fundamentados principalmente en la investigación
experimental con animales. Esta cuestión abrió la puerta a la modificación cognitiva
de la conducta (llevada a cabo por Bandura). En el aprendizaje observacional se
distinguen dos fases: la primera es una fase de adquisición de la respuesta, en la que
el sujeto observa cómo el modelo realiza la conducta, y la segunda es una fase de
ejecución, en la que el observador realiza la conducta a partir de su representación
simbólica. Ambas fases requieren la movilización de complejos procesos cognitivos.
Los efectos del modelado que más se han utilizado en la práctica clínica consisten en
la adquisición y práctica de nuevas habilidades y en la inhibición o desinhibición de
conductas que ya formaban parte del repertorio del observador.
3. Método terapéutico
El objetivo de los tratamientos conductuales es la modificación de la conducta
inadaptada. Para ello, antes de iniciar el tratamiento, es necesario evaluar
minuciosamente los parámetros y contingencias que controlan la conducta. En esta
evaluación se definen las conductas en términos observables. Estos requisitos son
imprescindibles para juzgar la eficacia del tratamiento. Por lo general, los
tratamientos son breves y tienen un número limitado de sesiones. Se considera que
la eficacia del tratamiento depende enteramente de las técnicas utilizadas, y no de
la relación terapéutica.
La relación terapéutica
La relación terapéutica se concibe como un vehículo para la implantación de las
técnicas conductuales. El papel del terapeuta consiste en instruir al cliente en la
tecnología conductual apropiada para solucionar su problema. Al terapeuta se lo
considera un reforzador social y un modelo. Su valor está relacionado con atributos
tales como prestigio social, experiencia, status, etc. Así, la relación terapéutica no
tiene un valor intrínseco como en PSA, sino que conciben los procesos que ocurren
en el contexto de la relación como procesos de aprendizaje, en los que el terapeuta
refuerza ciertas conductas o modela las conductas objeto de tratamiento.
El énfasis que los terapeutas de la conducta han otorgado a las técnicas conductuales
ha favorecido varias cosas. Ha potenciado que los clientes adopten un papel activo
en la terapia. Cabe destacar también la formación de para-profesionales (maestros,
enfermeros) para la aplicación de algunas técnicas en ámbitos hospitalarios y
educacionales. Y, por último, este énfasis en los aspectos técnicos, ha hecho posible
que la figura del terapeuta pueda ser sustituida en algunos casos, permitiendo una
reducción de los costos del tratamiento (cintas grabadas para el entrenamiento de
la relajación; remplazo del terapeuta por el ordenador en algunas técnicas). No
obstante, los terapeutas de conducta establecen en la práctica una relación
terapéutica empática y colaboradora.
Recursos técnicos I: técnicas de recondicionamiento
Las técnicas se suelen agrupar en torno a los paradigmas del aprendizaje de los que
reciben su fundamento, aunque en la mayoría de los casos interviene más de un tipo
de proceso. Así, atendiendo a su origen, podemos distinguir las técnicas de
recondicionamiento, las técnicas operantes y las técnicas de modelado.
Las técnicas de recondicionamiento se fundamentan en los principios del
condicionamiento clásico, a partir del cual se concibe la ansiedad como una
respuesta condicionada que se encuentra en el origen de muchos trastornos
psicológicos. En consecuencia, para tratar estos problemas es necesario romper la
asociación entre los estímulos temidos y la ansiedad y sustituirla por respuestas más
adecuadas. Para ello, se utilizan diversos recursos técnicos:
a. Técnicas de relajación. Se entrena al cliente para que aprenda a reducir el tono
muscular; posee múltiples beneficios. En terapia de conducta suele formar parte de
paquetes de tratamiento más amplios.
b. Desensibilización sistemática. Surgió a partir de la idea de que la relajación
muscular podía inhibir la respuesta de ansiedad. Así, se procede a exponer al sujeto
cuando se encuentra en un estado de relajación profunda, gradualmente y en la
imaginación, a las situaciones temidas. Cuando la desensibilización de una ansiedad
específica ha concluido con éxito, se recomienda al cliente que compruebe su
eficacia en situaciones en vivo, con la misma lógica de aproximaciones graduales y
sucesivas.
c. Entrenamiento asertivo. Esta técnica está indicada para tratar fobias sociales
(ansiedad ante situaciones interpersonales). La conducta asertiva se define como “la
expresión adecuada de cualquier emoción distinta a la ansiedad hacia otra persona”.
La asertividad y la ansiedad son respuestas incompatibles, y por medio del
entrenamiento asertivo se puede recondicionar la ansiedad que una persona siente
ante determinadas situaciones sociales. Se realizan ensayos de conducta sobre
dichas situaciones en los que interviene el modelado (el terapeuta actúa de modelo)
y la retroalimentación del terapeuta, y se acaba con la prescripción de tareas en el
contexto real del cliente.
d. Técnica de implosión e inundación. La técnica consiste en que el terapeuta expone
al paciente de un modo continuo y repetido a los estímulos temidos con el fin de
producir una respuesta emocional intensa y facilitar el proceso de extinción. La
exposición puede ser en vivo o en la imaginación (normalmente se utiliza el segundo
procedimiento).
e. Práctica masiva. Consiste en la repetición continuada de un hábito involuntario y
persistente hasta lograr un nivel de agotamiento. Se ha utilizado para eliminar tics
involuntarios.
f. Terapia aversiva. Consiste en la utilización de estímulos aversivos para modificar la
conducta. Se empareja un estímulo cuyo valor positivo se quiere reducir con un
estímulo aversivo; por ejemplo, se ha utilizado en el tratamiento del alcoholismo,
haciendo que la ingesta fuera seguida de una inducción de náuseas y vómito.
Recursos técnicos II: técnicas operantes
Los usos terapéuticos del condicionamiento operante se han dirigido a los siguientes
objetivos: 1) el desarrollo y establecimiento de una conducta; 2) el fortalecimiento
de una conducta y/o; 3) la eliminación de una conducta. Para ello se utilizan diversas
técnicas:
a. Técnicas para establecer conductas. Este procedimiento se apoya en las
respuestas ya existentes para crear otras nuevas.
b. El moldeado (o aproximaciones sucesivas). Esta técnica consiste en reforzar las
conductas que más se aproximan a la conducta deseada a lo largo de un continuo de
aproximación hasta que el cliente realiza la conducta deseada.
c. El encadenamiento. La lógica es similar a la del moldeamiento, pero se utiliza
cuando la conducta que se desea alcanzar se compone de una secuencia repetitiva
(o cadena de estímulos y respuestas).
d. Técnicas para incrementar conductas. Son las técnicas operantes más conocidas
y utilizadas. Como es sabido, el refuerzo positivo contingente de una respuesta
incrementa su probabilidad de aparición futura. El refuerzo es más eficaz si se
administra de modo inmediato. Pero antes de administrarlo es necesario identificar
los reforzadores más útiles, dado que lo que es una recompensa para un individuo
puede no serlo para otro. El refuerzo general más comúnmente utilizado es el
refuerzo social. El control del estímulo consiste en el control de las condiciones
antecedentes de una conducta reforzada, para incrementar su probabilidad de
aparición.
e. Contrato de contingencias. Se establece entre dos partes (padres-hijos; cliente-
terapeuta) para controlar las consecuencias de la conducta. En él se especifican las
conductas deseadas así como los refuerzos mutuos que se dispensarán.
f. Técnicas para disminuir una conducta. Se utiliza para disminuir las conductas
inadaptadas. La extinción consiste en dejar de reforzar la conducta que se desea
disminuir. A la hora de aplicar un programa basado en la extinción es conveniente
reforzar a la vez respuestas deseables alternativas.
g. El castigo. Consiste en administrar estimulación aversiva de modo contingente a
la aparición de una respuesta. El castigo es una forma de que un sujeto aprenda lo
que no tiene que hacer, en lugar de aprender lo que tiene que hacer.
h. El coste de la respuesta. Es una forma de castigo en la cual se pierden refuerzos
previamente adquiridos de modo contingente a la realización de una respuesta.
Cuando se utiliza, es conveniente que se refuercen conductas apropiadas
alternativas.
i. El tiempo fuera de reforzamiento. Consiste en eliminar las oportunidades de
obtener refuerzos positivos de modo contingente a la realización de una conducta.
j. Reforzamiento de conductas incompatibles. Se trata de disminuir la frecuencia de
la aparición de la conducta objeto de tratamiento a partir del refuerzo de conductas
incompatibles con ella.
k. Condicionamiento encubierto. Es una técnica desarrollada a partir de la idea de
que los acontecimientos imaginados ejercen un control sobre la conducta manifiesta
similar a los acontecimientos reales. Se instruye a los pacientes a imaginar que
realizan determinadas acciones y que reciben determinados efectos a causa de ella.
Recursos técnicos III: técnicas de modelado
Las técnicas de modelado se han utilizado para fines muy diversos, tales como la
reducción del miedo, la reeducación de conductas hiperactivas en niños, en el
tratamiento de adultos psicóticos, etc. Para diseñar un programa de modelado es
importante diferenciar entre la fase de adquisición de las conductas relevantes y la
fase de ejecución de las mismas. En la fase de adquisición el observador tiene que
atender a las conductas relevantes del modelo y procesar y retener las
observaciones.
El modelado es más eficaz cuando el modelo es semejante al observador en las
variables de sexo, edad, raza y actitudes. El hecho de que el modelo posea prestigio,
competencia y cordialidad también mejora la adquisición de las conductas que
ejecuta para el observador. Por otro lado, la adquisición de las conductas del modelo
también está afectada por la capacidad del observador para procesar y retener
información, y su nivel de ansiedad. Para presentar la conducta se puede utilizar un
modelo real o un modelo simbólico (grabación de video). Es importante asegurarse
de que las conductas aprendidas van a ponerse en práctica en el contexto real de la
vida del cliente.
Indicación del tratamiento y criterios de éxito terapéutico
Desde el modelo conductual se presentan los trastornos mentales como categorías
de conducta anormal en continuidad con la normal. No cabe, pues, hablar de
enfermedad, síntomas, procesos traumas causales subyacentes, de constructos
internos o de rasgos. Las conductas concretas y específicas que evalúan como
anormales se adquieren igual que las normales: mediante procesos que obedecen a
las leyes del condicionamiento. Los trastornos mentales, motores o emocionales, se
entienden como hábitos inadaptados más o menos persistentes que tal como se
adquieren se pueden modificar, extinguir o sustituir a partir del manejo de las
mismas leyes. Sin embargo, no toda patología fenoménicamente conductual es
reductible a este modelo. Su alcance se reduciría a trastornos neuróticos y
psicopáticos que carecen de raíces orgánicas.
Los síntomas que una persona presenta pueden ser muy variados, pero los
terapeutas de conducta, lejos de buscar causas comunes subyacentes, consideran
que los síntomas específicos son producto de ansiedades específicas a estímulos
específicos. El éxito del tratamiento depende, pues, de la eliminación de todas las
ansiedades específicas.
En relación con los criterios de éxito, los terapeutas de conducta no son partidarios
de ningún criterio que no posea un referente conductual específico (incremento o
descenso en una conducta determinada) y que no esté evaluado por procedimientos
objetivos, aunque últimamente se aprecian otras variables como el grado de
satisfacción y bienestar del cliente.
4. Desarrollos actuales
A partir de los años ‘70 la terapia de conducta se encuentra consolidada en el ámbito
de los tratamientos psicológicos y entra en fase de expansión y crecimiento. La obra
de Wolpe y Bandura será clave para la génesis de las terapias cognitivo-
comportamentales.
Otra característica importante de la terapia de conducta a partir de los ’70 es la
superación del determinismo ambiental de los primeros modelos. Entre los
planeamientos más fieles a los enfoques clásicos hay que mencionar el análisis
aplicado de la conducta. Este enfoque es heredero del paradigma del
condicionamiento operante y en él se evitan las referencias a los acontecimientos
privados (no observables). El segundo planteamiento heredero de los supuestos
clásicos es el enfoque mediacional que enfatiza el emparejamiento, por contigüidad
entre estímulos y respuestas, siguiendo los principios del condicionamiento clásico
para explicar la conducta.
El ambientalismo que subyace a esos modelos clásicos empieza a ponerse en
entredicho. En este proceso, resulta clave la noción de autocontrol. En Skinner, el
autocontrol hace referencia a un tipo de conducta que el sujeto debe emitir para
controlar otra conducta (cambiar su probabilidad de aparición). Ejemplo: un niño
tiene que controlar su conducta de jugar cuando tiene que estudiar, porque si no lo
hace recibirá consecuencias aversivas (castigo, malas notas) mientras que jugar le
resulta reforzante. El autocontrol se produce, pues, cuando existe un conflicto en la
emisión de un comportamiento, debido a que el sujeto recibe consecuencias
negativas y consecuencias positivas por un mismo comportamiento, pero la
probabilidad de aparición de ambas difiere en el tiempo. En este planteamiento se
omite toda referencia a los procesos cognitivos; sin embargo, los intentos de explicar
la conducta cuando ésta se encuentra bajo el control de consecuencias lejanas abre
la puerta a una consideración más activa del sujeto ya que requiere que el sujeto
tome decisiones entre conductas alternativas, se plantee estrategias de acción,
decida el momento de autorreforzarse, etc. De este modo, se introducen los
conceptos cognitivos como un puente entre la conducta de autocontrol y las
consecuencias diferidas. Progresivamente, el estudio del autocontrol se irá alejando
de los planteamientos del modelo operante para ir introduciendo cada vez más
variables de tipo cognitivo. Así, irán floreciendo enfoques sobre el autocontrol.
Bandura introduce la noción de determinismo reciproco que estable que el
funcionamiento psicológico es fruto de una interacción recíproca y continua entre
determinantes personales, conductuales y ambientales.
Después de todo ello, el determinismo ambiental y el carácter pasivo del sujeto
implicados en los primeros planteamientos de la terapia de la conducta han
cambiado completamente.
Desde sus orígenes, la terapia de conducta ha sido una posición no uniforme, en la
que han convivido distintas formas de entender los tratamientos psicológicos. Para
proporcionar unidad al campo, se pasaron por alto las diferencias y se enfatizaron
las similitudes. Éstas provenían de la adopción de la psicología del aprendizaje como
fundamento de los tratamientos y de la adopción de métodos experimentales de
investigación. Sin embargo, a medida que la necesidad de unidad frente a un
enemigo común (el PSA y el modelo intrapsíquico de enfermedad) ha ido perdiendo
vigencia y la terapia de conducta ha ido consolidándose en el campo de la psicología
clínica, la diversidad de sus planteamientos se ha hecho más patente.
5. Formación del terapeuta
En correspondencia con la expansión de la terapia de conducta en el mundo
profesional desde los años ’60 han florecido los programas de formación en técnicas
conductuales. La mayor parte de los que ejercen la terapia de conducta son
psicólogos, aunque también suelen acceder médicos y asistentes sociales.
6. Valoración crítica
La terapia de la conducta ha sido el modelo que más ha contribuido a la génesis de
una psicoterapia científica. Los terapeutas de conducta han recurrido a la
investigación psicológica básica como fuente de hipótesis sobre el tratamiento y las
técnicas terapéuticas específicas. Han enfatizado los determinantes actuales de la
conducta, frente a los determinantes históricos. Han especificado tanto las
conductas problema como los tratamientos en términos objetivos. Han considerado
el cambio de conducta manifiesta como el criterio fundamental para evaluar el
tratamiento.
La terapia de conducta ha favorecido también el desarrollo de una concepción
“optimista” de los problemas psicológicos que ha situado el énfasis en las
posibilidades de cambio e intervención, frente a la concepción “pesimista” que se
deriva del modelo intrapsíquico.
Sin embargo, durante las últimas décadas, la creencia en el poder explicativo de los
paradigmas clásicos de condicionamiento se ha debilitado considerablemente. Por
otro lado, la modificación de conducta ha incorporado tal diversidad de enfoques
terapéuticos que resulta difícil ver qué es lo que queda de específico del modelo
conductual.
MODELOS COGNITIVOS
Las terapias cognitivas han sido las que han adquirido un mayor protagonismo en el
contexto de la psicoterapia actual. Varios son los factores que han contribuido a este
auge. Por un lado, la convergencia de terapias cognitivas con la orientación
cognitivo-conductual en terapia de conducta. Por otro lado, durante las últimas dos
décadas se ha producido una “cognitivización” de la psicoterapia, hasta el punto de
que apenas resulta concebible algún tipo de psicoterapia en la actualidad que no
postule alguna modalidad de cambio cognitivo.
El rasgo común que unifica a todos los modelos cognitivos reside en la importancia
que otorgan a las cogniciones, tanto en la génesis de los trastornos psicopatológicos
como en el proceso de cambio terapéutico. El término “cognición” se utiliza aquí en
un sentido amplio que incluye ideas, constructos personales, imágenes, creencias,
expectativas, etc. En este sentido amplio, este término no hace referencia
únicamente a un proceso intelectual sino a patrones complejos de significado en los
que participan emociones, pensamientos y conductas. Bruner sostiene que “el
concepto fundamental de la psicología humana es el de significado y los procesos y
transacciones que se dan en la construcción de los significados”. Otro rasgo
importante es el énfasis en el método científico y la sistematización.
1. Desarrollo histórico
Las terapias cognitivas no sólo surgieron de pensadores de gran calibre (Beck, Ellis,
Kelly), sino que convergieron con una particular orientación de la terapia conductual:
el enfoque cognitivo-conductual. Por otro lado, el auge paralelo del paradigma
cognitivo en psicología ha creado un clima socio-científico favorable a estos
enfoques. Cabe destacar el interés por la investigación y la verificación empírica de
estas terapias.
Los terapeutas cognitivos suelen mencionar como principal referente histórico al
estoicismo. Epícteto (siglo I d.C.) decía: “no son las cosas mismas las que nos
perturban, sino las opiniones que tenemos de esas cosas”. Los estoicos, al destacar
el lado subjetivo de la realidad y el papel del pensamiento en las “pasiones”,
captaron algunos de los supuestos que resultan básicos para las terapias cognitivas.
Más tarde, tanto Hume y Spinoza señalaron la primacía del pensamiento sobre las
emociones; así como aparecen otros antecedentes filosóficos.
Dentro del contexto de la psicología, entre los factores que propiciaron la aparición
de las terapias cognitivas se destacan los siguientes:
a. La aparición del conductismo mediacional o covariante. En sus inicios, el enfoque
cognitivo constituye un desarrollo del modelo S-O-R de Woodworth, en el que la “O”
del organismo se interpreta en términos cognitivos. El conductismo covariante de
Homme sugirió que los contenidos mentales o sucesos privados deben considerarse
conductas encubiertas que siguen los mismos principios del aprendizaje que operan
en la conducta manifiesta. Así, un mismo estimulo puede provocar dos respuestas
distintas, una encubierta y otra manifiesta, que covarían la una con la otra, de modo
que también los contenidos mentales tienen una relación de contingencia con los
estímulos y las conductas. La conducta anormal, se da cuando la conducta y el
pensamiento no cumplen una misma y única función adaptativa.
b. El descontento existe con los tratamientos conductuales y psicoanalíticos. La
efectividad de los primeros se veía limitada generalmente a aquellos trastornos con
notables correlatos conductuales. A la dificultad de contrastación de los supuestos
psicoanalíticos se añaden su larga duración y la cuestionada evidencia sobre la
eficiencia de las terapias psicodinámicas.
c. La emergencia de la psicología cognitiva como paradigma, y el progresivo
desarrollo de modelos clínicos sobre el procesamiento de la información. Sin
embargo, coincidimos con otros autores sobre la falta de fundamentación real de las
terapias cognitivas en la psicología cognitiva. Así, las terapias cognitivas no se
pueden considerar como un desarrollo tecnológico de la psicología cognitiva, sino
que sólo podemos hablar de una influencia convergente en la formación de un nuevo
Zeitgeist que otorga un papel central a la cognición.
La aparición de las terapias cognitivas
Las terapias cognitivas han nacido de diversos autores pioneros que, a pesar de sus
diferencias, han coincidido en su enfoque sobre el papel de los procesos mentales.
Se pueden distinguir así tres orígenes principales:
1) Kelly (1955) es el primer teórico que presenta una teoría de la personalidad, y un
enfoque de la clínica y de la terapia que se puede considerar cognitivo. Postula que
la anticipación es la principal responsable de los procesos psicológicos del individuo.
Su teoría se basa en la sistematización de las estructuras de significado del individuo,
y su práctica clínica en la comprensión de tales estructuras en los propios términos
del sujeto. El cambio psicológico resulta de la adopción de una construcción
alternativa que aporta un nuevo sentido al sí mismo y al mundo. La influencia de este
autor ha sido escasamente reconocida. Sin embargo, en la última década se ha
considerado a la terapia de los constructos personales como uno de los enfoques
más originales y característicos de la reciente orientación cognitivo-constructivista.
2) Tanto Ellis y Beck fueron destacados fundadores, y aún pueden considerarse los
principales representantes de las terapias cognitivas. Ambos se formaron en el PSA,
pero luego rechazaron tanto los conceptos como la terapia psicoanalítica por falta
de eficacia y evidencia empírica.
Ellis reemplazó la escucha pasiva por una actitud activa y directiva con las que
dialogó con sus clientes. Su enfoque se basa en la creencia de que la persona puede
sustituir concientemente los pensamientos irracionales por otros más razonables.
Beck, por su parte, sumó a su insatisfacción con la terapia psicoanalítica, sus
hallazgos empíricos discrepantes con los postulados freudianos. En sus
investigaciones con pacientes depresivos no encontró las temáticas deseables desde
el PSA (pérdida, agresividad hacia el yo) sino que en ellos los pacientes se veían
persistentemente como personas derrotadas, frustradas, desvaloradas, anormales o
feas. Es decir, se trataba de situaciones en las que estos pacientes aparecían como
víctimas. Beck supone que el depresivo tiene pensamientos negativos acerca de sí
mismo, del mundo y del futuro, lo que se conoce como tríada cognitiva de la
depresión. Estos pensamientos pueden identificarse y modificarse con la obtención
de datos que cuestionen su validez.
3) Varios líderes en la terapia de conducta desarrollan sus modelos hasta hacerlos
también cognitivos. Esto dio lugar a que se hable de terapias “cognitivo-
conductuales”. Si bien es cierto que el empuje de estos líderes conductistas ha sido
determinante para las terapias cognitivas, la anterior denominación híbrida no
parece apropiada dado el actual panorama.
Se señala a Bandura como el iniciador de la tendencia cognitiva dentro del enfoque
conductual Su aportación propicia: la aceptación de un determinismo recíproco
entre el organismo y su entorno, dejando ya de lado el determinismo ambiental de
los conductistas clásicos; y la postulación de procesos básicos de cambio conductual
que implican mecanismos centrales de tipo cognitivo-simbólico. Bandura también
reafirmó la importancia de la expectativa de refuerzo, un concepto claramente
cognitivo, para el control de la conducta.
Así fue como en los años ‘70 las terapias cognitivas conocieron un auge importante
al confluir el trabajo de Kelly, Ellis y Beck, con el enfoque cognitivo-conductual. En la
década del ‘80 Guidano y Liotti y el giro conceptual adoptado por Mahoney sugieren
un nuevo panorama en el que adopta un papel relevante la orientación
constructivista de estas nuevas terapias cognitivas.
2. Conceptos básicos
Las terapias cognitivas carecen de un marco teórico unificador, o de un genio
inspirador, que otorgue unidad al modelo. Por tanto, al intentar delimitar los
conceptos básicos de los distintos modelos de psicoterapia cognitiva nos
encontramos con un panorama plural y con lenguajes diversos. Hemos optando por
una formulación integrada de los conceptos de los modelos terapéuticos cognitivos
basándonos en conocimientos disponibles desde la psicología cognitiva.
Esquemas: estructura y proposiciones cognitivas
Los orígenes de la noción de esquema se pueden hallar en los años ’20 y ’30 en
Piaget, Head y Barlett. En la actualidad, la idea más aceptada es que un esquema,
como estructura cognitiva, es una abstracción fruto de la experiencia previa. Lo
esencial es que el esquema es el responsable de los mecanismos que guían la
atención selectiva y la percepción. Puesto que coexisten varios esquemas distintos,
el procesamiento de la información depende del esquema que se haya activado. Para
Ingram y Kendall (1986), la noción de esquema se refiere a la estructura y las
proposiciones cognitivas. La estructura cognitiva se concibe como la arquitectura del
sistema, como la estructura que organiza internamente la información, mientras que
las proposiciones cognitivas se refieren al contenido de tal información.
Las estructuras cognitivas establecen las prioridades del procesamiento de la
información, dados los límites del procesamiento estimular de nuestro sistema
perceptivo. Los esquemas permiten al perceptor identificar los estímulos
rápidamente, categorizar los acontecimientos, seleccionar estrategias para obtener
nueva información, resolver problemas y alcanzar metas. Los individuos poseen
esquemas específicos para distintas áreas.
Según la naturaleza de sus proposiciones cognitivas tenemos esquemas sociales,
esquemas sobre el self y otros. Pero son precisamente estos esquemas sobre el self
los que organizan y guían el procesamiento de la información acerca del self
contenida en las experiencias sociales del individuo. Por ello resultan los más
relevantes para la psicoterapia.
Los esquemas acerca del self son generalizaciones cognitivas relativamente estables
que filtran la información. El procesamiento de la información basado en estos
esquemas selecciona la información disponible, abstrae su significado y lo integra en
los conocimientos almacenados sobre el self, en un proceso interpretativo que
afecta todas estas operaciones cognitivas. Los esquemas acerca del self definen
nuestro sentido de identidad, por lo que tienen un peso fundamental en la
personalidad y los procesos interpersonales. Estos esquemas dan lugar al
“procesamiento autorreferente”. Se trata precisamente del procesamiento de
información relevante para el self que rige estos esquemas.
El modelo de Beck identifica el papel de los esquemas en la formación y
mantenimiento de algunos trastornos. En la depresión el contenido de los esquemas
que más se activa refleja información negativa acerca del self. Este esquema del self
negativo se acompaña de una visión negativa del mundo, de los acontecimientos y
del futuro. Los esquemas están en el núcleo del trastorno cognitivo y pueden
llamarse también creencias nucleares. Sin embargo, no consideran que el
predominio en la activación de determinados esquemas sea la “causa” del trastorno
psicopatológico sino un estado de predisposición que interactúa con la situación
estimular.
También el modelo de Ellis contiene elementos referidos a los esquemas, aunque no
de forma tan explícita. La terapia racional-emotiva de Ellis, considera que en el
núcleo de la mayoría de los trastornos psicológicos se halla la tendencia humana al
pensamiento irracional, de forma que los acontecimientos (A) se interpretan de
acuerdo con un conjunto de creencias irracionales (B) basadas en imperativos
absolutistas dogmáticos. Las consecuencias (C) de este pensamiento (trastornos
emocionales, conductas desadaptadas) dependen del grado de racionalidad de las
creencias que median en los acontecimientos. Tales creencias son proposiciones
cognitivas arraigadas en la estructura cognitiva del sujeto.
También con un lenguaje distinto al de la psicología cognitiva, el enfoque de los
constructos personales de Kelly contiene nociones equivalentes al esquema
cognitivo. Según este enfoque, el conocimiento se organiza jerárquicamente en un
sistema de constructos personales o estructura cognitiva global, entendida como
una red semántica organizada jerárquicamente. En los niveles más supraordenados,
se hallan los esquemas nucleares, que definen la identidad de la persona. Se trata de
constructos centrales acerca del self que gobiernan el proceso de dar sentido a los
acontecimientos. Los más supraordenados son más invariantes y resistentes al
cambio. En efecto, al formar parte de la estructura nuclear, cambiarlos supone una
transformación de la identidad de la persona.
Para Kelly toda la experiencia se construye de acuerdo con este sistema de
significación. Así, toda la variedad de manifestaciones humanas y procesos
psicológicos tienen un lugar en este proceso de dar significado, gobernado por el
sistema de constructos. Las emociones, conductas, pensamientos, sueños, etc. de
una persona no son ajenas al significado que se da a sí misma y al mundo sino que
forman una parte integrante del mismo.
Desde nuestro punto de vista, la noción de esquema, ampliamente utilizada en la
psicología cognitiva experimental, puede aportar elementos integradores y
orientadores, y servir como marco de referencia teórico para los modelos cognitivos.
Operaciones cognitivas
Las operaciones cognitivas son los procesos en los que los diferentes componentes
del sistema cognitivo operan de forma interactiva para procesar la información. Son
las responsables de la manipulación de los datos sensoriales.
Según Beck, los pacientes depresivos se caracterizan por una forma particular de
operaciones cognitivas a las que llama procesamiento automático. Con el término
automático se quiere denotar que este procesamiento no se da de forma deliberada,
es decir, que el sujeto no elige atender a determinada información y deja pasar por
alto otra, por ejemplo. Beck llama “errores cognitivos” a las formas de
procesamiento características de los pacientes deprimidos.
En relación con otros trastornos psicológicos, la lógica que emplea el enfoque
cognitivo es similar. Por ejemplo, en el caso de los trastornos de ansiedad el tipo de
información que se distorsiona es la relativa a los estímulos potencialmente
peligrosos. La atención se centra en aquellos aspectos más potencialmente dañinos
de la situación, y la posibilidad de que tal peligro le afecte se ve exacerbada. Ello
ocurre en conexión con un esquema del self según el cual el individuo se ve
vulnerable e incapaz de hacer frente al supuesto peligro. Cuando el procesamiento
automático de la situación sugiere la inminencia de un desastre para el individuo, es
posible que se desencadenen crisis de angustia cuyos componentes somáticos se
procesan igualmente en términos catastróficos. En síntesis, para este enfoque
cognitivo el procesamiento automático interviene en la formación y mantenimiento
de una gran variedad de problemas psicológicos.
Productos cognitivos
Son los pensamientos, autoafirmaciones, imágenes, atribuciones, etc. que resultan
de las operaciones cognitivas, que son reguladas por las estructuras cognitivas, de
forma que los productos cognitivos son el resultado final, y a la vez el inicio de un
proceso complejo. Por ejemplo, los enfoques cognitivos de la depresión coinciden
en señalar que en el paciente depresivo predominan las autoafirmaciones negativas
sobre las positivas.
El enfoque de Beck atribuye a los distintos trastornos psicológicos un procesamiento
automático distorsionado, pero es precisamente el contenido o producto de tales
procesos, es decir, los pensamientos automáticos, lo que es característico de cada
trastorno.
Modelos basados en el razonamiento y solución de problemas
El razonamiento y la solución de problemas son áreas con entidad propia en la
psicología cognitiva. Se trata de procesos más globales en los que entran en una
interacción compleja los diferentes componentes del sistema cognitivo en un
proceso particular. Sin embargo, el estudio de esta área no contempla generalmente
la influencia del estado afectivo, energético y motivacional del individuo en tales
procesos.
Modelos basados en las teorías evolucionistas y motrices de la mente
Existen otros modelos de terapia cognitiva que no parten de la psicología del
procesamiento de información, sino de la epistemología evolutiva (Guidano, Liotti,
Mahoney). La perspectiva motriz y evolucionista ve los organismos como sistemas
de conocimiento que son, a la vez, creadores y productos de su ambiente. Son
creadores en el sentido de que perciben y actúan imponiendo activamente reglas
tácitas abstractas (esquemas cognitivos) sobre la información no psicológica
presente en el ambiente. A la vez, son el producto de su ambiente en el sentido de
que las reglas tácitas que gobiernan sus acciones son un producto de la evolución
social y biológico, por un lado, y del desarrollo ontogenético, por otro.
El énfasis en la actividad del organismo implica que los procesos psicológicos
(percepción, comprensión, etc.) y la acción no se conciben como funcional o
fisiológicamente distintos. El sistema nervioso no solo construye sus output, sino que
en gran medida construye también sus input. Nuestra experiencia, por tanto, no
refleja las propiedades intrínsecas de los objetos (ni de nosotros mismos como
objetos), sino que refleja la actividad clasificatoria, autorreferente, de la mente
humana. La actividad mental se concibe como la construcción de modelos
estructurales tanto de la realidad externa como interna.
3. Método terapéutico
Las psicoterapias cognitivas son procedimientos activos, directivos, estructurados y
de breve duración, para el tratamiento de una gran variedad de trastornos
psicológicos. Proponen una colaboración abierta con el cliente para afrontar su
problema, planteando un modelo explicativo simple y sugiriendo estrategias
específicas para su resolución.
La orientación empírica de esta terapia convierte el sistema cerrado de creencias del
cliente en uno abierto. El cuestionamiento es el principal instrumento técnico, y la
experimentación conductual es la mejor forma de investigar la validez de sus
supuestos específicos. El objetivo de estos tratamientos es el cambio de las
estructuras cognitivas que dificultan el buen funcionamiento psicológico del sujeto.
Para ello, se sirven de una diversidad de procedimientos.
La relación terapéutica
Los modelos cognitivos entienden la psicoterapia como un esfuerzo de colaboración
mutua que realizan cliente y terapeuta. De esta forma, se busca un consenso
explícito en relación con la naturaleza de los problemas del cliente, los fines de la
terapia y los medios para alcanzarlos.
Una vez que se ha creado cierto clima de colaboración, cooperan ambos como si se
tratara de un equipo de investigación. Los pensamientos del cliente se consideran
hipótesis a verificar. Cliente y terapeuta examinan la evidencia disponible y pueden
diseñan experimentos para poner a prueba las hipótesis del cliente. La evidencia
recogida se analiza lógicamente para refutar o apoyar las cogniciones del cliente. El
terapeuta no tiene que “persuadir” al paciente de que sus puntos de vista son
ilógicos o incoherentes con la realidad; los pacientes “descubren” tales
incoherencias por sí mismos. Beck llamó esta colaboración “empirismo
colaborativo”.
A pesar de una visión común sobre la naturaleza colaborativa de la psicoterapia, los
modelos cognitivos difieren en el papel del terapeuta en tal colaboración. Para los
enfoques racionalistas, el terapeuta asume un liderazgo característico del enseñante
o entrenador, y ejerce la instrucción teórica y técnica característica de su rol de
orientador y guía. En cambio, para los enfoques constructivistas, la relación se
concibe como un contexto seguro, que facilita la exploración del cliente de nuevas
posibilidades. La relación misma se ve como un “campo de pruebas” para los
experimentos relacionales del cliente, en los que su visión de sí mismo y del mundo
se ponen a prueba.
Para la perspectiva constructivista el modelo de la relación es de experto a experto.
Donde el terapeuta tiene mucho que aprender del cliente, ya que éste es un experto
de su mundo personal. El terapeuta, en cambio, es un experto en relaciones
humanas y en el funcionamiento de los sistemas de construcción. Ambos expertos
trabajan en equipo colaborando en llevar a cabo una “investigación” que les permita
encontrar hipótesis más viables acerca de la realidad que el cliente presenta como
problema. La propia relación terapéutica es una experiencia generadora potencial
de cambio.
En términos generales, los modelos cognitivos coinciden en suscribir las actitudes de
calidez, empatía, autenticidad y aceptación del terapeuta. Sin embargo, también
debe mostrarse activo, señalando problemas y dificultades, centrándose en aspectos
concretos. Debe proponer y representar roles, y animar al sujeto a llevar a cabo
experimentos controlados.
Recursos técnicos
Aunque existen diversos modelos cognitivos, la mayoría de ellos utilizan
procedimientos originados en los otros enfoques además de los suyos propios. Es un
patrimonio técnico intercambiable.
En cuanto al orden de esta breve enunciación de técnicas partimos de los
procedimientos originados en la modificación de conducta hasta llegar a aquellos
más característicamente cognitivos.
a. Asignación gradual de tareas. Asignar de forma controlada la ejecución de ciertas
conductas tiene la ventaja cognitiva de contrarrestar la idea que tiene el paciente de
que no podría llevarlas a cabo.
b. Técnicas de distracción. La propuesta de actividades agradables o entretenidas
(rompecabezas, ejercicio físico, escuchar música, etc.) en momentos de depresión o
ansiedad permite dirigir los procesos de atención hacia otro tipo de estímulos,
incrementando la probabilidad de generar procesos cognitivos más adaptativos.
c. Relajación. La ventaja cognitiva de este procedimiento clásico es su valor en
cuanto a incrementar la percepción que del propio autocontrol tiene el cliente.
d. Programación de actividades. Establecer una agenda concreta tiene la ventaja
cognitiva de evitar la inercia, la dificultad para tomar decisiones y la rumiación
excesiva.
e. Valoración del domino y agrado. Consiste en pedir al cliente que registre mediante
una escala del 1 al 5 el nivel de agrado o de dominio con que realiza sus actividades
diarias. Una de sus ventajas cognitivas estriba en que permite valorar éxitos parciales
y niveles bajos de agrado, contrarrestando así el pensamiento absolutista
dicotómico de “todo o nada”.
f. Autobservación. Equivalente a la línea de base conductista, permite obtener
información más precisa sobre las actividades del cliente y su estado de ánimo (de 1
a 100).
g. Uso de autoaserciones. Se trata de la preparación de mensajes de enfrentamiento
adaptativos que el cliente debe repetir antes, durante y después de situaciones
estresantes o ansiosas. La repetición de tales mensajes ocupa la mente con un
material pre-programado que compite con un procesamiento negativo de la
información.
h. Entrenamiento en habilidades específicas. Cuando la evaluación del problema
identifica déficits específicos los modelos cognitivos introducen elementos de
entrenamiento para incrementar la habilidad del cliente (comunicación, asertividad,
resolución de problemas, etc.). Dicho entrenamiento introduce un sentimiento de
confianza y puede modificar el esquema del self sugiriendo una imagen más positiva
y competente de sí mismo.
i. Ensayo conductual y role playing. Tienen la función de practicar en la consulta
conductas que el cliente deberá realizar en su contexto natural. Permite activar los
esquemas anticipatorios (negativos) o bien proporcionar pruebas favorables en
cuanto a las posibilidades de ejecución del cliente.
j. Ensayo cognitivo. Consiste en pedirle al paciente que imagine sucesivamente cada
uno de los pasos que componen la ejecución de una tarea. Ello le lleva a fijar su
atención en los detalles potencialmente problemáticos, y evitar la divagación.
k. Explicación del fundamento teórico al cliente. La exposición de modelo cognitivo
que se va a aplicar, de las causas de su problema y de los objetivos de la terapia,
proporciona un marco claro y esperanzador donde el problema queda explicado y se
vislumbran alternativas de futuro.
l. Identificación de pensamientos disfuncionales. La detección de la aparición de tales
pensamientos automáticos, permite al terapeuta involucrar al paciente en la tarea
de combatirlos. Su detección permite el empleo de algunos de los procedimientos
que siguen.
m. Registro diario de pensamientos disfuncionales. Constituye la esencia de la
terapia cognitiva para la depresión de Beck, aunque se puede emplear también en
otros trastornos. Se pueden registrar situaciones y las emociones que suscitan,
pensamientos automáticos, respuestas racionales a los pensamientos automáticos,
y las emociones resultantes de tal intervención. En sí mismo, este proceso es el
núcleo de esta terapia cognitiva, y se va aplicando progresivamente, primero en la
consulta con la ayuda del terapeuta, posteriormente lo aplica como tarea en su casa,
hasta que lo realiza de forma automática en su vida cotidiana.
n. Identificación de errores cognitivos. Supone enseñar al paciente a reconocer sus
errores de procesamiento; paso previo fundamental para el cuestionamiento de sus
pensamientos automáticos.
o. Comprobación de hipótesis. La comprobación “empírica” de las hipótesis que el
cliente tiene sobre sí mismo y la situación se puede llevar a cabo de diversas formas.
1) Usando la información disponible para el cliente sobre él mismo que pueda
ejemplificar la contrastación de la hipótesis del cliente. 2) Proporcionando datos por
parte del terapeuta. 3) Diseño de un experimento que implique la puesta en juego
de la hipótesis del cliente. 4) Recuperación de datos existentes en la propia historia
del sujeto.
p. Disputa racional. Es el principal instrumento de la terapia racional-emotiva de Ellis,
y consiste en el cuestionamiento abierto y directo de las creencias del cliente. En
esta discusión el terapeuta utiliza toda suerte de argumentos para demostrar la
irracionalidad de las creencias del cliente; hasta que el cliente reconoce la falsedad
de su creencia irracional y, además, reconoce la verdad de su alternativa racional.
q. Análisis de costes y beneficios. Supone plasmar y asignar puntos a las ventajas y
desventajas de recurrir a un determinado pensamiento automático o creencia, o
bien de realizar una determinada conducta.
r. Técnicas de reatribución. Consiste en un análisis de las suposiciones del paciente
acerca de las causas o responsabilidades de determinados acontecimientos. Se
pretende una atribución más realista de responsabilidades.
s. Trabajo con imágenes. Muchos clientes evocan imágenes intensas, por ejemplo,
ante situaciones ansiosas, en lugar de pensamientos automáticos. En esos casos, el
trabajo con imágenes de enfrentamiento, o bien con la evocación voluntaria de otras
más placenteras, relajantes o positivas, puede tener un efecto positivo.
t. Búsqueda de soluciones alternativas. Es un elemento muy importante de la
resolución de problemas. Se anima al cliente a “inventar” nuevas soluciones
suspendiendo el juicio crítico durante el ejercicio (brainstorming); a continuación,
terapeuta y cliente analizan cuidadosamente las soluciones anotadas.
u. Identificación de esquemas. Después de la detección y discusión de un cierto
número de pensamientos automáticos se puede observar un predominio de ciertos
temas que reflejan el control que determinados esquemas supraordenados tienen
sobre el patrón idiosincrásico de procesamiento de información del cliente. Tales
esquemas se ponen, entonces, en tela de juicio.
v. Técnica de rol fijo. Es un procedimiento complejo diseñado por Kelly en el que el
cliente escribe una descripción de sí mismo (autocaracterización) y luego el
terapeuta la reescribe de forma que permita la exploración de otros esquemas
alternativos. Se pide entonces al sujeto que ejecute el nuevo rol en su vida cotidiana
durante dos semanas con la debida preparación y entrenamiento. Acabado este
intenso periodo la nueva perspectiva adquirida permite que el cliente, con la ayuda
del terapeuta, reestructure algunos de sus viejos esquemas supraordenados.
w. Biblioterapia. Algunos modelos cognitivos (Beck y Ellis) son proclives a
recomendar la lectura de textos específicos que refuercen el conocimiento cognitivo
del problema por parte del cliente (libros de autoayuda).
Ninguna de estas técnicas suele aplicarse indiscriminadamente a todos los pacientes
ni en cualquier situación; algunas tienen aplicaciones muy específicas de acuerdo
con cada modelo. Finalmente, sólo resta indicar que un determinado conjunto de
técnicas adquiere unidad y coherencia dentro de un modelo particular y del proceso
específico que sugiere ese modelo. Por ello, es importante considerar los aspectos
procesuales.
El proceso terapéutico
Cada modelo se caracteriza por una propuesta de proceso terapéutico, e incluso
dentro de un mismo modelo existen distintos procesos o programas para problemas
específicos. Los modelos también difieren en el grado de abstracción o especificidad
en su propuesta del proceso terapéutico. Por tanto, no es posible presentar una
visión integrada del proceso terapéutico cognitivo.
Indicación de tratamiento y criterios de éxito terapéutico
En los enfoques de Beck y Ellis, la actitud terapéutica no sufre variaciones en función
del tipo de trastorno que se esté tratando. Estas terapias cognitivas no constituyen
una psicoterapéutica diferencial. En el fondo, se postula que lo que varía de un tipo
de trastorno a otro es el contenido cognitivo que se distorsiona o que resulta
irracional. Pero lo que resulta relevante del contenido cognitivo, desde el punto de
vista terapéutico, es el hecho de que es un contenido distorsionado o irracional. En
consecuencia, ni su génesis ni su posible utilidad funcional en el contexto vital del
cliente resultan especialmente importantes para enfocar el tratamiento.
En contraposición a los enfoques de Beck y Ellis, el modelo de terapia cognitiva
presentado por Guidano y Liotti aborda explícitamente el problema de la génesis y
posible valor funcional de las distorsiones cognitivas que subyacen a los distintos
síndromes clínicos. Éste es un modelo evolutivo y estructural de la psicopatología del
cual se deriva una psicoterapia diferencial. Específicamente, consideran que para
fomentar una adecuada relación terapéutica, el terapeuta debe tener en cuenta, tan
pronto como sea posible, los estilos interpersonales que acompañan a los distintos
síndromes clínicos. Por ejemplo, el terapeuta debe saber que los trastornos
alimentarios suelen ir acompañados de una extraordinaria susceptibilidad al juicio
crítico de los demás y, en consecuencia, si quiere fomentar una buena relación
terapéutica deberá evitar las actitudes críticas.
En relación con los criterios de éxito terapéutico, los modelos cognitivos prestan
considerable atención a la eliminación de síntomas. Estos aspectos suelen evaluarse
por medio de listas de síntomas. Por otro lado, autores como Mahoney, Guidano y
Liotti, han hablado de cambios profundos en los que estarían comprometidos
aspectos más centrales de la personalidad del sujeto. La evaluación de estos
cambios, sin embargo, presenta aspectos difíciles de operacionalizar.
4. Perspectivas actuales
En la actualidad existen diversos tipos de terapias cognitivas y, en consecuencia, se
plantea el problema de en función de qué criterios podemos clasificarlas.
La clasificación general que realizan Mahoney y Gabriel entre terapias cognitivas
racionalistas y constructivistas, al estar basadas en los supuestos epistemológicos
diferenciales, nos parece oportuna para organizar el panorama actual de las terapias
cognitivas.
Los autores sugieren distinguir entre las terapias cognitivas que adoptan supuestos
epistemológicos racionalistas/objetivistas y las constructivistas. Entre las primeras
se hallan las terapias cognitivas que parten de la supremacía causal de lo cognitivo
sobre lo emocional y conductual, es decir, la supremacía de la razón sobre la
sensación. Tales enfoques dan por supuesto que existe una realidad independiente
representada en el cerebro, siendo éste un órgano cuya función principal es registrar
y retener “copias” precisas de la realidad externa. Es congruente con este enfoque
hablar de pensamientos “realistas” o “racionales” en contraste con aquellos que son
“erróneos”, “distorsionados” o “irracionales”. En cambio, las terapias cognitivas
basadas epistemológicamente en el constructivismo no reconocen la primacía de la
cognición sobre la acción y la emoción, a la vez que desafían la posibilidad de adquirir
un conocimiento verdadero de la realidad. Para la epistemología constructivista la
realidad no se nos presenta directamente sino a través de un proceso de
construcción en el que el sujeto tiene gran responsabilidad.
Las diferencias entre estas perspectivas no son sólo epistemológicas. Mahoney
desarrolla las características diferenciales del enfoque constructivista tanto en la
conceptualización de los problemas como en la práctica clínica. Una primera
implicación teórica, derivada de la epistemología, es la concepción del sistema
nervioso. Para la tradición racionalista la función del sistema nervioso es
proporcionar representaciones mentales fidedignas de la realidad; mientras que
para los constructivistas, su función es la estructuración idiosincrásica (o
construcción) de la experiencia de forma que se adapte al patrón evolutivo del
sujeto. Así la noción de representación mental también adquiere un valor distinto
para ambos enfoques. En el enfoque racionalista del procesamiento de la
información las representaciones cognitivas se corresponden con la realidad (salvo
alteración patológica), y se codifican y almacenan en la memoria para tener la
función de patrones o modelos mentales. Es decir, se concibe la cognición “desde
fuera hacia adentro” como estructuradora de la información sensorial.
La visión de las teorías motrices de la mente, adoptadas por el constructivismo,
sugiere un enfoque distinto del conocimiento según el cual el sujeto proyecta sus
estructuras tácitas y abstractas sobre el orden sensorial. Así, la actividad motriz se
concibe a la vez como resultado y como antecedente que controla la percepción, de
forma que la acción va dirigida a modificar la percepción. La mente es
intrínsecamente un sistema motor.
Una implicación de este enfoque del conocimiento es que concibe la cognición de
una forma más holista que en los modelos de procesamiento de información que
reclaman la primacía de la cognición sobre el afecto y la conducta. El enfoque
constructivista sugiere que: 1) La distinción entre cognición, emoción, y conducta,
proviene más bien de nuestro legado filosófico cultural. 2) La distinción entre
procesos sensoriales y motores es cuestionable. 3) Propone contemplar los
fenómenos cognitivos, emocionales, y conductuales como “expresiones de procesos
holísticos y sistémicos”.
Estas diferencias a nivel epistemológico y teórico entre los enfoques racionalistas y
constructivistas se reflejan notablemente en la práctica clínica. La perspectiva
racionalista tiene un componente psicoeducativo importante, bien sea en el sentido
de instruir al cliente en las habilidades para enfrentarse a su problema, o bien en el
de corregir sus cogniciones distorsionadas. En cambio, la perspectiva constructivista
concibe el problema como un exponente de una transición en el proceso de
reconstrucción del sistema cognitivo del cliente, por lo que se propone acompañar
de la forma más efectiva posible al cliente en tal reconstrucción. En otros términos,
los enfoques racionalistas tienden a propiciar en el cliente el autocontrol, mientras
que los constructivistas se centran en el desarrollo del sistema cognitivo de la
persona, aunque para ello empleen puntualmente estrategias de autocontrol.
5. La formación del terapeuta
La formación del terapeuta cognitivo, aunque pretende ser rigurosa y sistemática,
no sigue un programa preestablecido, ni depende de forma exclusiva de ciertas
instituciones internacionales, sino que va en función de la realidad de cada ámbito
geográfico.
6. Valoración crítica
Los modelos cognitivos representan uno de los desarrollos más notables de la
psicoterapia contemporánea. La investigación terapéutica así como la
sistematización de los tratamientos se han visto potenciados por estos modelos. No
obstante es necesario prestar atención a algunas insuficiencias que constituyen
tendencias para la investigación futura; entre ellas figuran las siguientes:
a) Mayor vinculación entre las terapias cognitivas y la psicología cognitiva. Esta
mayor vinculación permitiría ir un paso más allá de los contenidos cognitivos
distorsionados, para elaborar hipótesis sobre la génesis y valor de tales contenidos.
b) Necesidad de prestar mayor atención a los factores emocionales y motivacionales.
c) Necesidad de mejorar los procedimientos de evaluación cognitiva. Los más
utilizados consisten en auto-informes del sujeto. Dado el carácter limitado de los
auto-informes, sería deseable contar con medidas de observación objetiva
indicadoras de que el cliente está atravesando determinado proceso cognitivo-
emocional.
d) Necesidad de clarificar la diversidad de las terapias cognitivas. Resulta difícil fijar
características definitorias precisas de las terapias cognitivas frente a otro tipo de
enfoques.
e) Necesidad de superar el énfasis restrictivo en lo individual.
f) Necesidad de una mayor corroboración empírica de la eficacia de las técnicas
cognitivas.
Creemos que la mayor parte de las insuficiencias señaladas pueden retrotraerse a
un aspecto básico: la necesidad de una clarificación del concepto de cognición en el
marco de una teoría integradora del afecto, la cognición y la conducta. En este
sentido, la aportación del constructivismo nos parece esencial.

UNIDAD IX
Psicoterapias existenciales/Psicoterapia Gestáltica
FRANKL – “Segunda parte: Conceptos básicos de logoterapia. En El hombre en
búsqueda de sentido” (TP 13)
Comparada con el PSA, la logoterapia es un método menos retrospectivo y menos
introspectivo. La logoterapia mira más bien al futuro, es decir, a los cometidos y
sentidos que el paciente tiene que realizar en el futuro. Al aplicar la logoterapia el
paciente ha de enfrentarse con el sentido de su propia vida para, a continuación,
rectificar la orientación de su conducta en tal sentido. El neurótico trata de eludir el
cabal conocimiento de su cometido en la vida, y el hacerle sabedor de esta tarea y
despertarle a una concienciación plena puede ayudar mucho a su capacidad para
sobreponerse a su neurosis.
Explicaré por qué empleo el término "logoterapia" para definir mi teoría. Logos es
una palabra griega que equivale a "sentido", "significado" o "propósito". La
logoterapia o, como muchos autores la han llamado, "la tercera escuela vienesa de
psicoterapia", se centra en el significado de la existencia humana, así como en la
búsqueda de dicho sentido por parte del hombre. De acuerdo con la logoterapia, la
primera fuerza motivante del hombre es la lucha por encontrarle un sentido a su
propia vida. Por eso hablo yo de voluntad de sentido, en contraste con el principio
de placer (o la voluntad de placer) en que se centra el PSA freudiano, y en contraste
con la voluntad de poder que enfatiza la psicología de Adler.
Voluntad de sentido
La búsqueda por parte del hombre del sentido de la vida constituye una fuerza
primaria y no una "racionalización secundaria" de sus impulsos instintivos. Este
sentido es único y específico en cuanto es uno mismo y uno solo quien tiene que
encontrarlo; únicamente así logra alcanzar el hombre un significado que satisfaga su
propia voluntad de sentido. Algunos autores sostienen que los sentidos y los
principios no son otra cosa que “mecanismos de defensa", "formaciones y
sublimaciones de las reacciones". Por lo que a mí toca, yo no quisiera vivir
simplemente por amor de mis "mecanismos de defensa", ni estaría dispuesto a morir
por mis "formaciones de las reacciones". El hombre, no obstante, ¡es capaz de vivir
e incluso de morir por sus ideales y principios! La voluntad de sentido para muchas
personas es cuestión de hecho, no de fe.
Son muchos los casos en que la insistencia de algunas personas en los principios
morales no es más que una pantalla para ocultar sus conflictos internos; pero aun
siendo esto cierto, representa la excepción a la regla y no la mayoría. En dichos casos
se justifica la interpretación psicodinámica como un intento de analizar la dinámica
inconsciente que le sirve de base. Nos encontramos en realidad ante
pseudoprincipios (buen ejemplo de ello es el caso del fanático) que, por lo mismo,
es preciso desenmascarar. El desenmascaramiento o la desmitificación cesará, sin
embargo, en cuanto uno se tope con lo que el hombre tiene de auténtico y de
genuino; por ejemplo, el deseo de una vida lo más significativa posible.
Tenemos que precavernos de la tendencia a considerar los principios morales como
simple expresión del hombre. Pues logos o "sentido" no es sólo algo que nace de la
propia existencia, sino algo que hace frente a la existencia. Si ese sentido que espera
ser realizado por el hombre no fuera nada más que la expresión de sí mismo o nada
más que la proyección de un espejismo, perdería inmediatamente su carácter de
exigencia y desafío; no podría motivar al hombre ni requerirle por más tiempo. Según
Sartre, el hombre se inventa a sí mismo, concibe su propia "esencia", es decir, lo que
él es esencialmente, incluso lo que debería o tendría que ser. Pero yo no considero
que nosotros inventemos el sentido de nuestra existencia, sino que lo descubrimos.
La investigación psicodinámica en el campo de los principios es legítima; la cuestión
estriba en saber si siempre es apropiada. Por encima de todas las cosas debemos
recordar que una investigación exclusivamente psicodinámica puede, en principio,
revelar únicamente lo que es una fuerza impulsora en el hombre. Ahora bien, los
principios morales no mueven al hombre, no le empujan, más bien tiran de él. Si yo
digo que el hombre se ve arrastrado por los principios morales, lo que
implícitamente se infiere es el hecho de que la voluntad interviene siempre: la
libertad del hombre para elegir entre aceptar o rechazar una oferta; es decir, para
cumplir un sentido potencial o bien para perderlo.
Sin embargo, debe quedar claro que en el hombre no cabe hablar de eso que suele
llamarse impulso moral o impulso religioso, interpretándolo de manera idéntica a
cuando decimos que los seres humanos están determinados por los instintos
básicos. Nunca el hombre se ve impulsado a una conducta moral; en cada caso
concreto decide actuar moralmente. Y el hombre no actúa así para satisfacer un
impulso moral y tener una buena conciencia; lo hace por el bien de una causa con la
que se identifica, o por la persona que ama, o por la gloria de Dios. Si obra para
tranquilizar su conciencia será un fariseo y dejará de ser una persona
verdaderamente moral.
Frustración existencial
La voluntad de sentido del hombre puede también frustrarse, en cuyo caso la
logoterapia habla de la frustración existencial. El término existencial se puede utilizar
de tres maneras: para referirse a la propia existencia; es decir, el modo de ser
específicamente humano; el sentido de la existencia; y el afán de encontrar un
sentido concreto a la existencia personal, o lo que es lo mismo, la voluntad de
sentido.
La frustración existencial se puede también resolver en neurosis. Para este tipo de
neurosis, la logoterapia ha acuñado el término "neurosis noógena", en contraste con
la neurosis en sentido estricto; es decir, la neurosis psicógena. Las neurosis noógenas
tienen su origen no en lo psicológico, sino más bien en la dimensión noológica (del
griego noos, que significa mente), de la existencia humana. Este término
logoterapéutico denota algo que pertenece al núcleo "espiritual" de la personalidad
humana. No obstante, debe recordarse que dentro del marco de referencia de la
logoterapia, el término "espiritual" no tiene connotación religiosa, sino que hace
referencia a la dimensión específicamente humana.
Neurosis noógena
Las neurosis noógenas no nacen de los conflictos entre impulsos e instintos, sino más
bien de los conflictos entre principios morales distintos; en otras palabras, de los
conflictos morales o, expresándonos en términos más generales, de los problemas
espirituales, entre los que la frustración existencial suele desempeñar una función
importante.
Resulta obvio que en los casos noógenos, la terapia apropiada e idónea no es la
psicoterapia en general, sino la logoterapia, es decir, una terapia que se atreva a
penetrar en la dimensión espiritual de la existencia humana. La logoterapia
considera en términos espirituales temas asimismo espirituales, como pueden ser la
aspiración humana por una existencia significativa y la frustración de este anhelo.
Si un médico no acierta a distinguir entre la dimensión espiritual como opuesta a la
dimensión instintiva el resultado es una tremenda confusión. No todos los conflictos
son necesariamente neuróticos y, a veces, es normal y saludable cierta dosis de
conflictividad. Análogamente, el sufrimiento no es siempre un fenómeno patológico;
más que un síntoma neurótico, el sufrimiento puede muy bien ser un logro humano,
sobre todo cuando nace de la frustración existencial. Yo niego categóricamente que
la búsqueda de un sentido para la propia existencia, o incluso la duda de que exista,
proceda siempre de una enfermedad o sea resultado de ella. La frustración
existencial no es en sí misma ni patológica ni patógena. El interés del hombre, incluso
su desesperación por lo que la vida tenga de valiosa es una angustia espiritual, pero
no es en modo alguno una enfermedad mental. Muy bien pudiera acaecer que al
interpretar la primera como si fuera la segunda, el especialista se vea inducido a
enterrar la desesperación existencial de su paciente bajo un cúmulo de drogas
tranquilizantes. Su deber consiste, en cambio, en conducir a ese paciente a través de
su crisis existencial de crecimiento y desarrollo.
La logoterapia considera que es su cometido ayudar al paciente a encontrar el
sentido de su vida. En cuanto la logoterapia le hace consciente del logos oculto de
su existencia, es un proceso analítico. Hasta aquí, la logoterapia se parece al
PSA. Ahora bien, la pretensión de la logoterapia de conseguir que algo vuelva otra
vez a la conciencia no limita su actividad a los hechos instintivos que están en el
inconsciente del individuo, sino que también le hace ocuparse de
realidades espirituales tales como el sentido potencial de la existencia que ha de
cumplirse, así como de su voluntad de sentido. Sin embargo, todo análisis, aun en el
caso de que no comprenda la dimensión noológica o espiritual en su proceso
terapéutico, trata de hacer al paciente consciente de lo que anhela en lo más
profundo de su ser. La logoterapia difiere del PSA en cuanto considera al hombre
como un ser cuyo principal interés consiste en cumplir un sentido y realizar sus
principios morales, y no en la mera gratificación y satisfacción de sus impulsos e
instintos ni en poco más que la conciliación de las conflictivas exigencias del ello, del
yo y del superyó, o en la simple adaptación y ajuste a la sociedad y al entorno.
Noodinámica
Cierto que la búsqueda humana de ese sentido y de esos principios puede nacer de
una tensión interna y no de un equilibrio interno. Ahora bien, precisamente
esta tensión es un requisito indispensable de la salud mental. Y yo me atrevería a
decir que no hay nada en el mundo capaz de ayudarnos a sobrevivir, aun en las
peores condiciones, como el hecho de saber que la vida tiene un sentido. Hay mucha
sabiduría en Nietzsche cuando dice: “Quien tiene un porqué para vivir puede
soportar casi cualquier cómo". Yo veo en estas palabras un motor que es válido para
cualquier psicoterapia.
Puede verse, pues, que la salud se basa en un cierto grado de tensión, la tensión
existente entre lo que ya se ha logrado y lo que todavía no se ha conseguido; o el
vacío entre lo que se es y lo que se debería ser. Esta tensión es inherente al ser
humano y por consiguiente es indispensable al bienestar mental. No debemos, pues,
dudar en desafiar al hombre a que cumpla su sentido potencial. Sólo de este modo
despertamos del estado de latencia su voluntad de significación. Considero un
concepto falso y peligroso para la higiene mental dar por supuesto que lo que el
hombre necesita ante todo es equilibrio o, como se denomina en biología
"homeostasis”; es decir, un estado sin tensiones. Lo que el hombre
realmente necesita no es vivir sin tensiones, sino esforzarse y luchar por una meta
que le merezca la pena. Lo que precisa no es eliminar la tensión a toda costa, sino
sentir la llamada de un sentido potencial que está esperando a que él lo cumpla. Lo
que el hombre necesita no es la "homeostasis", sino lo que yo llamo la
"noodinámica", es decir, la dinámica espiritual dentro de un campo de tensión
bipolar en el cual un polo viene representado por el significado que debe cumplirse
y el otro polo por el hombre que debe cumplirlo. Y no debe pensarse que esto es
cierto sólo para las condiciones normales; su validez es aún más patente en el caso
de individuos neuróticos. Si los terapeutas quieren fortalecer la salud mental de sus
pacientes, no deben tener miedo a aumentar la carga y orientarles hacia el sentido
de sus vidas.
Una vez puesta de manifiesto la incidencia beneficiosa que ejerce la orientación
significativa, me ocuparé de la influencia nociva que encierra ese sentimiento del
que se quejan hoy muchos pacientes; a saber, el sentimiento de que sus vidas
carecen total y definitivamente de un sentido. Se ven acosados por la experiencia de
su vaciedad íntima, del desierto que albergan dentro de sí; están atrapados en esa
situación que ellos denominan "vacío existencial".
El vacío existencial
El vacío existencial es un fenómeno muy extendido en el siglo XX. Ello es
comprensible y puede deberse a la doble pérdida que el hombre tiene que soportar
desde que se convirtió en un verdadero ser humano. Al principio de la historia de la
humanidad, el hombre perdió algunos de los instintos animales básicos que
conforman la conducta del animal y le confieren seguridad; seguridad que, como el
paraíso, le está hoy vedada al hombre para siempre: el hombre tiene que elegir;
pero, además, en los últimos tiempos de su transcurrir, el hombre ha sufrido otra
pérdida: las tradiciones que habían servido de contrafuerte a su conducta se están
diluyendo a pasos agigantados. Carece, pues, de un instinto que le diga lo que ha de
hacer, y no tiene ya tradiciones que le indiquen lo que debe hacer; en ocasiones no
sabe ni siquiera lo que le gustaría hacer. En su lugar, desea hacer lo que otras
personas hacen (conformismo) o hace lo que otras personas quieren que haga
(totalitarismo).
Experimentan la pérdida del sentimiento de que la vida es significativa. Este vacío
existencial se manifiesta sobre todo en un estado de tedio. No pocos casos de
suicidio pueden rastrearse hasta ese vacío existencial; así como el alcoholismo o la
delincuencia juvenil.
Sin contar con que el vacío existencial se manifiesta enmascarado con diversas
caretas y disfraces. A veces la frustración de la voluntad de sentido se compensa
mediante una voluntad de poder, en la que cabe su expresión más primitiva: la
voluntad de tener dinero. En otros casos, en que la voluntad de sentido se frustra,
viene a ocupar su lugar la voluntad de placer. Esta es la razón de que la frustración
existencial suele manifestarse en forma de compensación sexual y así, en los casos
de vacío existencial, podemos observar que la libido sexual se vuelve agresiva.
Algo parecido sucede en las neurosis. Una y otra vez se observa que esta
sintomatología invade las existencias vacías, en cuyo seno se desarrolla y florece. En
estos pacientes el síntoma que tenemos que tratar no es una neurosis noógena.
Ahora bien, nunca conseguiremos que el paciente se sobreponga a su condición si
no complementamos el tratamiento psicoterapéutico con la logoterapia, ya que al
llenar su vacío existencial se previene al paciente de ulteriores recaídas. Así pues, la
logoterapia está indicada no sólo en los casos noógenos, sino también en los casos
psicógenos.
Considera a continuación lo que podemos hacer cuando el paciente pregunta cuál
es el sentido de su vida.
EI sentido de la vida
Dudo que haya ningún médico que pueda contestar a esta pregunta en términos
generales, ya que el sentido de la vida difiere de un hombre a otro, de un día para
otro, de una hora a otra hora. Así pues, lo que importa no es el sentido de la vida en
términos generales, sino el significado concreto de la vida de cada individuo en un
momento dado. No deberíamos buscar un sentido abstracto a la vida, pues cada uno
tiene en ella su propia misión que cumplir; cada uno debe llevar a cabo un cometido
concreto. Por tanto ni puede ser reemplazado en la función, ni su vida puede
repetirse; su tarea es única como única es su oportunidad para instrumentarla.
Como quiera que toda situación vital representa un reto para el hombre y le plantea
un problema que sólo él debe resolver, la cuestión del significado de la vida puede
en realidad invertirse. En última instancia, el hombre no debería inquirir cuál es el
sentido de la vida, sino comprender que es a él a quien se inquiere. A cada hombre
se le pregunta por la vida y únicamente puede responder a la vida respondiendo por
su propia vida; sólo siendo responsable puede contestar a la vida. De modo que la
logoterapia considera que la esencia íntima de la existencia humana está en su
capacidad de ser responsable.
La esencia de la existencia
Este énfasis en la capacidad de ser responsable se refleja en el imperativo categórico
de la logoterapia, a saber: “Vive como sí ya estuvieras viviendo por segunda vez y
como si la primera vez ya hubieras obrado tan desacertadamente como ahora estas
a punto de obrar”. Me parece que no hay nada que pueda estimular más el sentido
humano de la responsabilidad que esta máxima que invita a imaginar, en primer
lugar, que el presente ya es pasado y, en segundo lugar, que se puede modificar o
corregir ese pasado: este precepto enfrenta al hombre con la finitud de la vida, así
como la finalidad de lo que cree de sí mismo y de su vida.
La logoterapia intenta hacer al paciente plenamente consciente de sus propias
responsabilidades; razón por la cual ha de dejarle la opción de decidir por qué, ante
qué o ante quién se considera responsable. Y por ello el logoterapeuta es el menos
tentado de todos los psicoterapeutas a imponer al paciente juicios de valor, pues
nunca permitirá que éste traspase al médico la responsabilidad de juzgar.
Corresponde, pues, al paciente decidir si debe interpretar su tarea vital siendo
responsable ante la sociedad o ante su propia conciencia. Una gran mayoría, no
obstante, considera que es a Dios a quien tiene que rendir cuentas.
La logoterapia no es ni labor docente ni predicación. Está tan lejos del razonamiento
lógico como de la exhortación moral. Dicho figurativamente, el papel que el
logoterapeuta representa es más el de un especialista en oftalmología que el de un
pintor. Éste intenta poner ante nosotros una representación del mundo tal como él
lo ve; el oftalmólogo intenta conseguir que veamos el mundo como realmente es. La
función del logoterapeuta consiste en ampliar y ensanchar el campo visual del
paciente de forma que sea consciente y visible para él todo el espectro de las
significaciones y los principios. La logoterapia no precisa imponer al paciente ningún
juicio, pues en realidad la verdad se impone por sí misma sin intervención de ningún
tipo.
Al declarar que el hombre es una criatura responsable y que debe aprehender el
sentido potencial de su vida, quiero subrayar que el verdadero sentido de la
vida debe encontrarse en el mundo y no dentro del ser humano o de su
propia psique, como si se tratara de un sistema cerrado. Por idéntica razón, la
verdadera meta de la existencia humana no puede hallarse en lo que se denomina
autorrealización. Ésta no puede ser en sí misma una meta por la simple razón de que
cuanto más se esfuerce el hombre por conseguirla más se le escapa, pues sólo en la
misma medida en que el hombre se compromete al cumplimiento del sentido de su
vida, en esa misma medida se autorrealiza. En otras palabras, la autorrealización no
puede alcanzarse cuando se considera un fin en sí misma, sino cuando se la toma
como efecto secundario de la propia trascendencia.
No debe considerarse el mundo como simple expresión de uno mismo, ni tampoco
como mero instrumento, o como medio para conseguir la autorrealización. En
ambos casos, la visión del mundo se convierte en menosprecio del mundo.
El sentido de la vida siempre está cambiando, pero nunca cesa. De acuerdo con la
logoterapia, podemos descubrir este sentido de la vida de tres modos distintos: 1)
realizando una acción; 2) teniendo algún principio; y 3) por el sufrimiento.
En el primer caso el medio para el logro o cumplimiento es obvio. El segundo y tercer
medio precisan ser explicados. El segundo medio para encontrar un sentido en la
vida es sentir por algo como, por ejemplo, la obra de la naturaleza o la cultura; y
también sentir por alguien, por ejemplo el amor.
El sentido del amor
El amor constituye la única manera de aprehender a otro ser humano en lo más
profundo de su personalidad. Por el acto espiritual del amor se es capaz de ver los
trazos y rasgos esenciales en la persona amada; y lo que es más, ver también sus
potencias: lo que todavía no se ha revelado, lo que ha de mostrarse. Todavía más,
mediante su amor, la persona que ama posibilita al amado que manifieste sus
potencias. Al hacerlo conciente de lo que puede llegar a ser, logra que esas potencias
se conviertan en realidad. En logoterapia, el amor no se interpreta como un
epifenómeno de los impulsos e instintos sexuales en el sentido de lo que se
denomina sublimación. El amor es un fenómeno tan primario como puede ser el
sexo. Normalmente el sexo es una forma de expresar el amor. El sexo se justifica en
cuanto que es un vehículo del amor, pero sólo mientras éste existe. De este modo,
el amor no se entiende como un mero efecto secundario del sexo, sino que el sexo
se ve como medio para expresar la experiencia de ese espíritu de fusión total y
definitivo que se llama amor.
Un tercer cauce para encontrar el sentido de la vida es por vía del sufrimiento.
El sentido del sufrimiento
Cuando uno se encuentra con una situación inevitable, siempre que uno tiene que
enfrentarse a un destino que es imposible cambiar, por ejemplo, una enfermedad
incurable, precisamente entonces se le presenta la oportunidad de realizar el valor
supremo, de cumplir el sentido más profundo, cual es el del sufrimiento. Porque lo
que más importa de todo es la actitud que tomemos frente al sufrimiento, nuestra
actitud al cargar con ese sufrimiento.
El sufrimiento deja de ser en cierto modo sufrimiento en el momento en que
encuentra un sentido, como puede serlo el sacrificio. Siguiendo con el ejemplo, si
acierta a modificar su actitud hacia ese destino inalterable, a partir de ese momento
podría encontrar un sentido a su sufrimiento.
Uno de los postulados básicos de la logoterapia estriba en que el interés principal
del hombre no es encontrar el placer, o evitar el dolor, sino encontrarle un sentido
a la vida, razón por la cual el hombre está dispuesto incluso a sufrir a condición de
que ese sufrimiento tenga un sentido.
La psicoterapia tradicional ha tendido a restaurar la capacidad del individuo para el
trabajo y para gozar de la vida; la logoterapia también persigue dichos objetivos y
aún va más allá al hacer que el paciente recupere su capacidad de sufrir, si fuera
necesario, y por tanto de encontrar un sentido incluso al sufrimiento.
La logoterapia como técnica
No es posible tranquilizar un temor realista, como es el temor a la muerte, por vía
de su interpretación psicodinámica; por otra parte, no se puede curar un temor
neurótico, como la agorafobia, por ejemplo, mediante el conocimiento filosófico.
Ahora bien, la logoterapia también ha ideado una técnica que trata estos casos. Para
entender lo que sucede cuando se utiliza esta técnica, tomemos como punto de
partida una condición que suele darse en los individuos neuróticos, a saber: la
ansiedad anticipatoria. Es característico de ese temor producir precisamente aquello
que el paciente teme (por ejemplo, temor a ponerse colorado en público).
Por irónico que parezca, de la misma forma que el miedo hace que suceda lo que
uno teme, una intención obligada hace imposible lo que uno desea a la fuerza. Puede
observarse esta intención excesiva, o “hiperintención” como la denomino,
especialmente en los casos de neurosis sexuales (por ejemplo, cuanto más intenta
un hombre demostrar su potencia sexual, menos posibilidades tiene de conseguirlo).
Además de la intención excesiva, la atención excesiva o “hiperreflexión”, como se la
denomina en logoterapia, puede ser asimismo patógeno (es decir, producir
enfermedad).
Pues bien, la logoterapia basa su técnica, denominada “intención paradójica” en la
dualidad de que, por una parte el miedo hace que se produzca lo que se teme y, por
otra, la hiperintención estorba lo que se desea. Por la intención paradójica, se invita
al paciente fóbico a que intente hacer precisamente aquello que teme, aunque sea
sólo por un momento.
Este procedimiento consiste en darle la vuelta a la actitud del paciente en la medida
en que su temor se ve remplazado por un deseo paradójico. Mediante este
tratamiento, el viento se aleja de las velas de la ansiedad.
Ahora bien, este procedimiento debe hacer uso de la capacidad específicamente
humana para el desprendimiento de uno mismo, inherente al sentido del humor.
Esta capacidad básica para desprenderse de uno mismo se pone de manifiesto
siempre que se aplica la técnica logoterapéutico denominada “intención paradójica”.
Al mismo tiempo se capacita al paciente para apartarse de su propia neurosis. Allport
escribe: “El neurótico que aprende a reírse de sí mismo puede estar en el camino de
gobernarse a sí mismo, tal vez de curarse”. La intención paradójica es la constatación
empírica y la aplicación clínica de la afirmación de Allport.
La intención paradójica no es una panacea, pero sí un instrumento útil en el
tratamiento de las situaciones obsesivas, compulsivas y fóbicas, especialmente en
los casos en que subyace la ansiedad anticipatoria. Además, es un artilugio
terapéutico de efectos a corto plazo, de lo cual no debiera, sin embargo, concluirse
que la terapia a corto plazo tenga sólo efectos terapéuticos temporales. Otro hecho,
digno de tenerse en cuenta, es que la intención paradójica es efectiva cualquiera que
sea la etiología del caso en cuestión.
Como vemos, la ansiedad anticipatoria debe contraatacarse con la intención
paradójica; la hiperintención, al igual que la hiperreflexión deben combatirse con la
“de-reflexión”; ahora bien, ésta no es posible, finalmente, si no es mediante un
cambio en la orientación del paciente hacia su vocación específica y su misión en la
vida. La clave para curarse está en la trascendencia de uno mismo.
La neurosis colectiva
Cada edad tiene su propia neurosis colectiva. Y cada edad precisa su propia
psicoterapia para vencerla. El vacío existencial que es la neurosis masiva de nuestro
tiempo puede descubrirse como una forma privada y personal de nihilismo, ya que
el nihilismo puede definirse como la aseveración de que el ser carece de
significación. Por lo que a la psicoterapia se refiere, no obstante, nunca podrá vencer
este estado de cosas a escala masiva si no se mantiene libre del impacto y de la
influencia de las tendencias contemporáneas de una filosofía nihilista; de otra
manera representa un síntoma de la neurosis masiva, en vez de servir para su posible
curación. La psicoterapia no sólo será reflejo de una filosofía nihilista, sino que
asimismo, aun cuando sea involuntariamente y sin quererlo, transmitirá al paciente
una caricatura del hombre y no su verdadera representación.
En primer lugar, existe un riesgo inherente al enseñar la teoría de la "nada" del
hombre, es decir, la teoría de que el hombre es el resultado de sus condiciones
biológicas, sociológicas y psicológicas o el producto de la herencia y el medio
ambiente. Esta concepción del hombre hace de él un robot, no un ser humano. El
fatalismo neurótico se ve alentado y reforzado por una psicoterapia que niega al
hombre su libertad.
Cierto, un ser humano es un ser finito, y su libertad está restringida. No se trata de
liberarse de las condiciones, hablamos de la libertad de tomar una postura ante esas
condiciones. Tengo el pelo gris; soy responsable de no ir al peluquero a que me lo
tiña. De manera que, tratándose del color del pelo, todo el mundo tiene un cierto
grado de libertad. El hombre no está totalmente condicionado y determinado; él es
quien determina si ha de entregarse a las situaciones o hacer frente a ellas (critica el
“pandeterminismo”). En otras palabras, el hombre en última instancia se determina
a sí mismo. El hombre no se limita a existir, sino que siempre decide cuál será su
existencia y lo que será al minuto siguiente. Uno de los rasgos principales de la
existencia humana es la capacidad para elevarse por encima de estas condiciones
(biológicas, psicológicas o sociológicas) y trascenderlas. El hombre se trasciende a sí
mismo; el ser humano es un ser autotrascendente. Se puede intentar predecir los
mecanismos o “dinámicas” de la psique humana; pero el hombre es algo más que
psique.
La libertad, no obstante, no es la última palabra. La libertad sólo es una parte de la
historia y la mitad de la verdad. La libertad no es más que el aspecto negativo de
cualquier fenómeno, cuyo aspecto positivo es la responsabilidad. De hecho, la
libertad corre el peligro de degenerar en arbitrariedad a no ser que se viva con
responsabilidad.
La psiquiatría rehumanizada
Durante mucho tiempo la psiquiatría ha tratado de interpretar la mente humana
como un simple mecanismo y, en consecuencia, la terapia de la enfermedad mental
como una simple técnica. Me parece que ese sueño ha tocado a su fin. Lo que ahora
empezamos a vislumbrar en el horizonte no son los cuadros de una medicina
psicologizada, sino de una psiquiatría humanizada.
Sin embargo, el médico que todavía quiere desempeñar su papel principal como
técnico se verá obligado a confesar que él no ve en su paciente otra cosa que una
máquina y no al ser humano que hay detrás de la enfermedad. El ser humano no es
una cosa más entre otras cosas; las cosas se determinan unas a las otras; pero el
hombre, en última instancia, es su propio determinante. Lo que llegue a ser -dentro
de los límites de sus facultades y de su entorno- lo tiene que hacer por sí mismo. El
hombre tiene dentro de sí todas las potencias; de sus decisiones y no de sus
condiciones depende cuál de ellas se manifieste.

PERLS Y BAUMGARDNER – “Fundamentos de la Terapia Gestalt” (TP 13)

La terapia Gestalt consiste en atender a otro ser humano en tal forma que le permita
ser lo que realmente es, “con fundamento en el poder que lo constituye”
(Kierkegaard). Continuando con la tradición de Kierkegaard, la terapia Gestalt es una
terapia existencialista, que se ocupa de los problemas provocados por nuestra
aversión a aceptar la responsabilidad de lo que somos y de lo que hacemos.
Fritz ha creado un proceso de terapia que, en su forma ideal, evita conceptos. Separa
“hablar acerca de…” y la moral, del proceso de la terapia. Lo que nos deja es el
estudio de los datos, y de la conducta observable que constituye el fenómeno, en
lugar de nuestras propias conjeturas o las de otras personas. La terapia Gestalt
primero diferencia y a continuación se ocupa de lo que experimentamos, más bien
que de lo que pensamos. Esto significa que el terapista Gestalt debe suministrar una
situación especial: se convierte en un catalizador que facilita la percepción del
paciente de lo que existe en el momento, y que frustra los diversos intentos de
evasión del mismo.
Fritz introduce como la base de sus propias teorías la idea de “Gestalt”, que sugiere
dos cosas específicas: completo o íntegro, y formación. Se refiere a Gestalt como “la
unidad definitiva de experiencias”. La “experiencia” de nosotros mismos es en gran
parte física y, en consecuencia, depende de la percepción de nuestro cuerpo. Por
esto son fundamentales los conceptos de necesidades corporales y de situaciones
inconclusas. Al quedar satisfecha la necesidad del organismo, al dar y tomar del
medio ambiente, la Gestalt se completa y la situación termina. La conciencia de una
necesidad disminuye y después desaparece, y pueden surgir nuevas necesidades. El
organismo queda dispuesto entonces a la aparición de otra situación inconclusa y a
recibir la energía procedente de esa nueva demanda.
El propósito de la psicoterapia es restaurar las partes perdidas de la personalidad y
por medio de ella pueden recuperarse nuestra experiencia y nuestro funcionamiento
rechazados. Estos procesos de recuperar, reintegrar y experimentar de nuevo,
pertenecen pues a la psicoterapia. El terapista se dedica con el cliente al proceso de
recuperar sensaciones y conductas que el cliente ha desechado y que ahora
considera que no le pertenecen, hasta que empieza y continúa por su propia cuenta
a afirmarse y a obrar como lo haría la persona que realmente es.
Nos ocupamos de los límites del ego, del “yo” y del “no yo”. Igualmente, nos
ocupamos de cómo otra persona ha transformado desde hace mucho tiempo
algunas partes del “yo” y del “no yo”. De esta manera, al rechazar y arrojar más allá
de los límites de nuestro ego nuestros sentimientos y nuestra manera natural de ser,
nos comprimimos, nos volvemos estructurados y artificiales y mostramos formas de
comportamiento que tienen muy poca relación con nuestro verdadero ser. Y
habiendo prescindido de algunas partes selectas de nosotros mismos, nos
separamos de nuestra energía y de nuestro poder. Aquí Fritz nos lleva al centro
mismo de la cuestión: no puede haber ninguna renuncia de alguna parte de nosotros
mismos, de maneras de ser y de obrar que son nuestra esencia misma, sin pérdida
de vitalidad. Al rechazar un sentimiento o un impulso de obrar en determinada
forma, interrumpimos el flujo de energía que nutre a nuestro ser orgánico. Fritz
ofrece una forma de reapropiarnos de esa energía, que es nuestro poder perdido:
encontrar alguna manera de entrar en contacto nuevamente con nuestro ser
rechazado. Debemos estar dispuestos a permitir otra vez la conciencia prohibida y a
aceptar e integrar aquellos sentimientos y aquella conducta que se han
transformado en “no yo”.
La terapia Gestalt nos ofrece una metodología. Esta forma de trabajar depende de
que diferenciemos entre “hablar acerca de…” y experimentar. En el primer caso,
sabe todo, pero comprende muy poco. No basta “saber”, en el sentido de poder
explicar. Si el cliente ha de conocer su propio poder por medio de la terapia, para
que llegue a confiar en sí mismo, para que se conduzca de acuerdo con lo que
realmente es, para que se enfrente eficazmente al mundo, sin renunciar a lo que le
es valioso, debemos ofrecerle experiencias.
Por experiencia quiero decir estar en contacto. En contacto o en relación con uno
mismo y con el mundo de uno, en contraposición a “hablar acerca de…”. La
metodología de la terapia Gestalt consiste en volver una y otra vez a una manera de
ser relacional.
Nos ocupamos de descubrir y de utilizar los papeles sociales fingidos del paciente, y
de llenar los huecos que existen en su personalidad. Nos interesan aquellos papeles
sociales que dejan al paciente sintiéndose exhausto y perdido, porque están en
conflicto con sus necesidades biológicas. El vacío que el paciente experimenta, sus
evasiones, las situaciones en que no sale adelante y en que busca las presuntas
excelencias de otros, son indicios de los huecos en su personalidad.
Su propósito es ocuparse de estos dos problemas: los papeles fingidos y los huecos
en la personalidad. Fritz prosigue entonces a señalar el método, que es fijarse
continuamente en la conciencia y en los principales instrumentos que trae el
paciente, como su voz y sus demandas de la terapia. De esta manera Fritz suministra
y desarrolla todo lo que necesitamos: propósito, métodos, instrumentos.
Examinemos dos de las principales declaraciones teóricas de la terapia Gestalt, en
relación con los conceptos psicoanalíticos. Fritz considera la neurosis como el
proceso de perder la percepción y de separarse progresivamente del potencial
propio, al ser negada la experiencia. Este concepto corresponde a los de Freud
acerca de la represión y la inhibición y suministra la base de la declaración de Fritz
respecto al propósito de la terapia, que es cambiar radicalmente la conducta de
represión, o la pérdida paulatina de la percepción. Fritz introduce una teoría crítica
contraria a la freudiana, al cambiar y abrir significativamente la índole y el potencial
de la psicoterapia. Sostiene que Freud conjetura exactamente hacia atrás, en lo
concerniente al papel de la primera experiencia destructiva y al comportamiento
contraproducente que surge y persiste. Entonces la cuestión se convierte en saber si
el trauma de la niñez es, como lo expone la teoría psicoanalítica, “fijador” y
dominante indefinidamente, o si puede convertirse con el tiempo en una excusa
creíble. Fritz opina que nos gusta apegarnos al pasado infeliz para evadir la
responsabilidad de lo que hacemos y para no crecer hasta llegar a una conducta
autosuficiente, en oposición al concepto de Freud, de que seguimos siendo
infantiles, pues nos hallamos inevitablemente dominados por sucesos de mucho
tiempo atrás. Para el terapista, esta cuestión es de importancia trascendental, ya
que afecta la naturaleza de su fe, en el nivel más profundo respecto al potencial de
la psicoterapia.
La terapia Gestalt asume que el organismo humano y su medio ambiente, que
incluye a otras personas, forma una sola unidad indivisible. Lo uno no ocurre sin lo
otro. La terapia Gestalt se ocupa de lo que ocurre entre el organismo y el medio
ambiente, en los niveles biológico y social. La percepción del cuerpo es una fuente
continua, probablemente la primaria, en la que el paciente se descubre a sí mismo,
en relación a lo que le rodea. El ente sano se intercambia con el mundo en forma
relativamente fácil. Tratamos de descubrir la obstrucción del flujo natural. Cuando
el paciente se ha reducido, o se ha borrado, al negarse a experimentar algunas partes
considerables de su mundo, lo encontramos abstraído, perdido en sí mismo.
Recurrimos entonces al proceso existente. Podemos empezar a trabajar
inmediatamente para descubrir la índole de la vigilancia que ejerce sobre sí mismo,
a la percepción a la cual dedica gran parte de su energía, y poder también robustecer
el contacto que el paciente permita todavía con su medio ambiente.
La terapia Gestalt no tendrá éxito si tomamos prestados sin distinción modelos
médicos, comerciales o educacionales, y seguimos observando los papeles y las
distinciones entre estudiante y maestro, entre enfermo y curador. Si la otra persona
trae esos lugares comunes, el terapista sabe que no es así, y continúa la labor de
ambas personas, cada una de ellas ofreciendo lo que puede. En el proceso de la
terapia buscamos una nueva forma de ser. Cuando trabajo con alguien en terapia, la
palabra “amigo” es la que mejor expresa mi sentimiento hacia la persona que busca
algo (aunque escribe paciente o cliente). Nos damos mutuamente.
Fritz nos deja:
Gestalt: Una terapia existencial, que se ocupa de lo que es, o del fenómeno existente.
No depende de “hablar acerca de…” o de lo que “debe ser”.
Propósito: Recuperar partes perdidas de la personalidad.
Fenómenos con los que se trabaja: Papeles sociales (conducta opuesta al proceso
natural); Huecos en la personalidad (partes del ser que ya no se experimentan, o a
las que se niega expresión).
Método: Vigilar continuamente la conciencia.
Instrumentos: Para los papeles, la voz; para los huecos, la evasión, las demandas
hechas por el paciente en la situación terapéutica.
Aparición de Gestalt: Un fenómeno existe únicamente cada vez. Las situaciones
inconclusas se revelan por medio del flujo de material recóndito hacia el primer
plano.
Experiencia: Es contacto. Estamos en contacto con nosotros mismos por medio de
nuestros cuerpos y nuestras emociones. Experimentamos el mundo con nuestros
cinco sentidos.
Percepción corporal: Es la clave para descubrir las dificultades del paciente. Las
situaciones inconclusas y los sentimientos inexpresados se revelan a través de las
tensiones corporales.
Conciencia
El punto fundamental de partida es que sólo un fenómeno puede ocupar el primer
plano, cada vez. Podemos dirigir nuestra energía hacia estar con el paciente,
diciéndonos: “¿Qué ocurre?”. Nos salvamos de la posibilidad de buscar a tientas, de
ir detrás de alusiones indirectas, de imponer lo que nos parezca de mayor
importancia. Sólo tenemos que descubrir el proceso que ocurre en el momento, que
el paciente ha colocado en primer plano. Este proceso de descubrimiento procede
por medio de la percepción, la propia y la de él.
La conciencia es subjetiva. Nos percatamos de nosotros mismos por medio de
nuestro cuerpo y de nuestras emociones. Nos percatamos del mundo al percibir lo
que se encuentra fuera de nuestra piel, empleando nuestros sentidos. No puedo
percibir tu conciencia. Conozco únicamente tu conducta observable. Esta limitación
es de inmensa importancia en la psicoterapia. “Nunca se sabe más que la persona
en la silla incómoda”. Dependo de ti para que me des a conocer la experiencia
interna de tu cuerpo y de tus emociones, el flujo y el cambio que surgen de los
sucesos dentro de ti y que se colocan en el primer plano para después volver al
fondo.
¿Cómo siente la persona su propio continuo cambio interno? Si el paciente está
dispuesto a exponer en voz alta su percepción corporal y emocional, con el tiempo
descubre que ocurre una serie de tensiones que corresponden a sus situaciones
inconclusas. El paciente expresa “incomodidad”. Y cualquier incomodidad no
causada por enfermedad o por un trauma es indicativa y resultado de un sentimiento
inexpresado. Nuestro cuerpo señala nuestra renuencia a ser lo que realmente
somos. Al revelar que sus brazos están rígidos o que el corazón le late fuertemente,
el paciente nos pone en contacto con el “cómo” de la deformación de sí mismo y de
su oposición a su propia manera de ser; y esa percepción del “cómo” es el primer
paso por el sendero hacia convertirse en sí mismo. Al ocuparnos de la conciencia del
paciente respecto a cómo se experimenta a sí mismo, satisfacemos el requisito de la
Gestalt de trabajar en el presente. Estar presente consiste en unir nuestra atención
y nuestra conciencia. El terapista busca constantemente las formas de estar en
contacto con el “cómo” de los sucesos que ocurren en el presente. Atiende al flujo
de la conciencia del paciente.
En esta labor es fundamental la diferencia de las dos partes de la totalidad, o unidad,
que es en realidad indivisible: el ser humano y su mundo. Aclaramos la naturaleza y
funcionamiento de cada uno de los componentes del todo, separándolos en nuestro
trabajo, uno tras otro, pues tenemos una meta que alcanzar al principio del proceso
de la terapia: asegurarnos de que el paciente llegue a conocer cuando se
experimenta a sí mismo, cuando percibe su mundo y cuando hace uso de su
intelecto. Es fundamental para todo lo demás abrirle el camino al paciente para que
haga esa distinción. No podrá avanzar y desarrollar más hasta que sepa algo acerca
de cómo determinar qué es él mismo y que no es él, y hasta que pueda descubrir la
diferencia entre lo que existe y lo que él crea en su cabeza, en su fantasía.
Así pues, trabajo con la conciencia básica: del ser, experimentado física y
emocionalmente, y del mundo, experimentado a través de los sentidos. Fritz se
refiere al tercer estado del ser como la zona intermedia, o ZIM. Opina que pensar no
es experimentar, y sostiene que el intelecto, esa ZIM, es “la prostituta de la
inteligencia”, puesto que la personalidad total se concibe como una fuente de
inteligencia. Fritz señala lo que considera más importante en lo que atañe a nuestras
fuentes de información. Descubrimos lo que ocurre y lo que ocurre, ya sea afuera en
el mundo o dentro de nosotros mismos, no en nuestra cabeza, donde no ocurre sino
que nos enteramos gracias a los datos y no gracias a nuestra propia invención o
nuestras hipótesis. El descubrimiento de Freud de la zona intermedia, entre el ser y
el mundo, y de su significado especial como escenario para ensayar, lo considera
Fritz como quizá la más notable aportación de Freud. Aplaude a Freud por
comprender que pensar es en gran parte ensayar. Fritz se interesa en las funciones
específicas del intelecto: pensar, computar, proyectar, recordar, prever, fantasear y,
especialmente, ensayar. Ensayamos el futuro con el fin de evitar vivir el futuro. Fritz
procede mostrándonos cómo funciona nuestro proceso intelectual en la neurosis,
para producir estereotipos, prejuicios y previsiones catastróficas. Mientras más nos
mezclamos en estas producciones, menos podremos ver y oír a otras personas, ni
darnos cuenta de los acontecimientos como realmente son. En la terapia, estamos
involucrados críticamente con el proceso intelectual como la forma de existencia que
imposibilita que nos experimentemos nosotros mismos y evita que veamos y
oigamos al mundo. En los comienzos de la terapia, si tiene suerte, el paciente
descubre cómo emplea la cabeza para bloquear la experiencia y la percepción.
Queremos comenzar facilitando la forma de que el paciente sepa cuándo está en
contacto y cuándo está retraído, cuándo experimenta y cuándo está dentro de sí
mismo. El método básico es por medio de la conciencia continua. Es básico no
solamente para iniciar al paciente en el trabajo, sino para que continúe
desarrollándose durante todo el curso de la terapia y después que haya terminado
la terapia.
Al trabajar con el medio de la conciencia continua, se pide al paciente que exprese
en voz alta la conciencia que tenga de sí mismo y se continúa durante algunos
momentos consecutivos compartiendo la experiencia de sí mismo. A continuación,
se pide al paciente que cambie, expresando su percepción de lo que se encuentra
fuera de él. Hágase que alterne, yendo y viniendo entre él y el mundo.
Interrúmpasele cuando incluya sus pensamientos, dándole la oportunidad de
escucharse a sí mismo y de descubrir que ha dejado sus sentimientos y percepciones
y que vuelve a su zona intermedia. En el taller o en el grupo, se le pide que esté
consigo mismo y después con otras personas, una tras otra, volviendo después de
cada una de ellas, para que vea cómo se experimenta a sí mismo, después de percibir
a la otra persona.
Cuando el paciente haya aprendido a compartir su percepción de su propio cuerpo
y de sus emociones, tal como fluyen, hágase que deliberadamente añada su fantasía,
de suerte que pase desde percibir al mundo a través de su fantasía, y especialmente
de la otra persona, hasta su propia experiencia interna. Ahora el paciente pasa por
las tres formas de ser, al escucharse a sí mismo declarar en voz alta el proceso que
le causa dificultades cuando emplea su intelecto para producir fantasía, lo que a su
vez establece las condiciones para la tortura propia y la ansiedad. Puede descubrir,
al comparar su percepción y su fantasía, que son diferentes, y que tiene muchísima
importancia a cuál de las dos va a responder.
Al principio, antes que el paciente haya distinguido su propio ser del mundo, dice
que “ve” tristeza, que “siente” fracaso, que “sabe” que alguien lo va a culpar.
Presenta como un hecho establecido las diversas variedades de lo que imagina, sin
que le perturbe la idea de que está en contacto únicamente con su propio
pensamiento y que sigue en gran parte ignorante de lo que ocurre fuera de él mismo.
El fundamento es el medio de la conciencia continua. Conviene emplearlo
frecuentemente. Indúzcase al paciente a compartir su experiencia al pasar de
contacto a retraimiento, al pasar entre él mismo y otras personas que están
presentes y aquellas que se imaginan que están en una silla vacía. Al trabajar con el
espectro completo de su percepción, logra un conjunto de premios: está en contacto
con el único conocimiento indudable de sí mismo; aprende la técnica básica que es
necesaria para la comunicación. La gente necesita tiempo para aprender a
involucrarse y a distinguir entre la experiencia y la intelectualización, entre lo que es
uno mismo y lo que es otra persona. Cuando domina el medio de la conciencia
continua, sabe ya cómo trabajar. Ha llegado a una base para ser responsable de sí
mismo y para permitir el descubrimiento continuo y la comunicación.
Fritz dice: “Confía siempre en el Gestalt que surge”. Esperamos, creyendo que el flujo
interno de los acontecimientos es el estado humano natural, que cada uno de
nosotros, en cualquier momento, estamos “interminados” o no resueltos
emocionalmente, y que la naturaleza de nuestro flujo emocional es permitir que se
transforme en conciencia lo no terminado.
Cuando el paciente no indica percepción de lo que a nosotros nos parece un
fenómeno evidente y claro, podemos hacer algo mejor que esperar: podemos
compartir nuestra percepción. “¿Percibes lo que tu mano está haciendo?”. Entonces
el paciente percibe, permite que su atención quede donde está su energía, de suerte
que su mano pueda transmitir su mensaje, lo que abre el camino para la labor de
resolver lo no terminado. Posteriormente nos enfrentaremos a los problemas de los
atolladeros y expondremos lo que el terapista puede hacer en esos casos. Por ahora,
lo que interesa es percibir al paciente con suficiente claridad para saber si nos
hallamos en presencia de alguien que permite el proceso de su propio flujo, o en
presencia de alguien que se detiene a sí mismo.
Contacto significa estar unido, por medio de la percepción, a alguien o a algo, fuera
de uno mismo. Retraimiento significa estar aislado del mundo, pero en contacto con
los sentimientos internos, o bien ocupado con el funcionamiento de la ZIM. Al
observar a la otra persona, queremos saber, momento tras momento, si está
autística o relacionalmente involucrada. Cualquiera que sea la índole del problema
que se presenta, el paciente se encuentra atrapado, hasta cierto grado, en el
enfoque hacia sí mismo. La terapia se ocupa de ese aspecto del proceso neurótico.
Comenzamos por facilitar al paciente que reconozca su tendencia a enfocar hacia sí
mismo. Puede aprender al darse cuenta de su sucesión característica de contacto y
retraimiento.
Vigílese el retraimiento del paciente, para descubrir qué es lo que evita. Si se siente
incapaz de enfrentarse a lo que ocurre en torno suyo, quizá se aleje por medio de la
fantasía a un lugar en que se sienta más cómodo. Póngase atención a lo que ocurre
en el mundo del paciente en el momento en el momento en que éste se aparta
emocionalmente. Tal vez se mantenga ignorante de qué es aquello a lo que no quiere
enfrentarse. El terapista debe saberlo, si ha de trabajar con los sentimientos de
desamparo del paciente. Una posibilidad consiste en pedirle, cuando se le ve
luchando y detenido, o comenzando a evadirse, que cierre los ojos y se aleje a
fantasear. Cuando regresa, se compara el lugar al que ha ido en su fantasía, con la
situación de aquí y ahora. Al comparar lo que siente aquí y lo que siente allá, lo que
trata de evitar se vuelve evidente. Evita una situación presente determinada que
significa para él la reacción de un sentimiento particular.
Es preciso reconocer cuál de los dos fenómenos ocurre, el contacto o la confluencia.
La persona experimenta verdadero contacto, coopera; sin contacto, se somete. En
el primer caso, el paciente continúa experimentándose a sí mismo como separado
del terapista, aunque permanece en contacto e involucrado. Responde al menos
hasta cierto grado reconocible, sabiendo lo que siente y obrando en consecuencia.
Él mismo surge. En el caso de la confluencia, el paciente sencillamente se somete.
Superficialmente, parece oír y responder, estar “interesado” y dispuesto a proseguir.
Encontramos la pasividad de la sumisión. El paciente no ofrece nada vital de su
propia singularidad, ha prescindido de su diferencia. Mientras el paciente se limita a
fluir con su terapista, nada le ocurre. Debemos primero reconocer que nos hallamos
en presencia de la confluencia y trabajar con este fenómeno como un suceso que se
encuentra en primer plano.
Así pues, el contacto es una condición del proceso terapéutico. El contacto, o la
experiencia, es el ingrediente esencial en el crecimiento y en la vida misma.
Encontramos que ese hecho no es tan sencillo y que el contacto verdadero es
elusivo.
¿Cómo, entonces, ocurre el contacto? No podemos establecer contacto. El contacto
es. Nos tocamos el uno al otro, siendo lo que somos. El contacto puede únicamente
permitirse, nunca producirse a solicitud. Al trabajar con el medio continuo de la
percepción, el cliente comienza a experimentar lo que significa dejar que las cosas
ocurran. Sólo entonces puede dar el siguiente paso, el paso que consiste en descubrir
que cuando abandona sus esfuerzos por controlarse y permite que el contacto
ocurra, si ha de ocurrir, su propio poder y su propia vitalidad surgen de nuevo.
La calidad de vitalidad es una expresión del funcionamiento consecutivo de ambas
clases de contacto, con uno mismo y con el mundo. Fritz subraya cómo una
experiencia queda vitalizada por la otra. El otro proceso podrá entonces ser
robustecido también.
Las emociones, a su vez, son uno mismo, nuestra energía básica y las motivadoras
de la conducta. Los sentimientos estimulan el movimiento corporal. Las emociones
tienen componentes musculares. Tenemos motivos para que nos preocupe el
paciente que continuamente parece estar quieto y calmado. Cuando se permite el
proceso natural, la experiencia interna, o la emoción, ocurre y moviliza los músculos,
lo que lleva a una conducta observable. Ese movimiento se vuelve parte de la
experiencia de otros y conduce a tomar elementos del mundo. Vemos entonces el
proceso recíproco que Fritz ha llamado “intercambiar con el mundo”. Cuando el
paciente permanece consistentemente quieto, prohibiendo el movimiento, se
perturba su proceso energizante y disminuye su involucración. Entonces debemos
encontrar la forma de facilitarle que permita a su cuerpo que se mueva otra vez.
La terapia Gestalt nos enseña y pone de relieve la importancia del cuerpo. Con esta
nueva dimensión, básica e importantísima, viene una metodología para descubrir
sentimientos que se guardan más allá de la percepción. Nos interesa “cómo” el
paciente ata su cuerpo. Tratamos de observar cualquier percepción que tenga en su
cuerpo. Cuando el paciente descubre sus tensiones musculares y aprende al mismo
tiempo a permitir que su cuerpo entre en acción y envíe sus mensajes -cuando lo
deja en libertad- se abre el camino para que ocurra un cambio. Al percibirse la
tensión, el cuerpo que se ha mantenido rígido puede empezar a moverse, el cuerpo
relajado se abre y los sentimientos del paciente empiezan a fluir de nuevo. “La
percepción per se -en sí y por sí- puede ser curativa. Una transformación crítica,
irrealizable por ningún otro medio que yo conozca, surge con naturalidad, nacida de
la simple percepción.
Un lugar para la terapia
“No puedo ayudarte a hacerlo, pero puedo proporcionarte un lugar en que tú puedas
hacerlo”. La labor del terapista consiste en proporcionar un lugar especial en que
alguien más pueda descubrir como relacionarse consigo mismo y desear ser él
mismo. Podemos proporcionar ese lugar especial atendiendo al paciente en una
forma particular. El “camino” va apareciendo, mientras nosotros permanecemos en
la situación presente, ocupándonos del “cómo” de la conducta. Hasta el grado en
que podamos crear un lugar para descubrir y experimentar cómo es que los sucesos
ocurren en este momento de estar juntos, el paciente dispone de lo mejor con que
podemos contribuir para la labor que ha venido a realizar. El compromiso de trabajar
con el flujo de los fenómenos existentes se basa en dos suposiciones básicas de la
terapia Gestalt: sólo existe el momento presente y lo que el paciente hace ahora lo
hace también en su existencia ajena a la situación terapéutica. Estar con alguien
ahora significa atender a cualquier percepción que ese alguien traiga, y asimismo
atender a la percepción del proceso de nosotros mismos. Ese es el concepto de Fritz,
de combinar la atención y la percepción. La terapia Gestalt, que surge
continuamente, o el flujo de los sucesos dentro del paciente, desde el fondo hasta el
primer plano, nos revela el “cómo”.
El terapista está disponible, sencillamente. Emplea sus oídos y sus ojos para percibir
lo que es obvio. Oye y ve cualquier cosa que se pueda percibir, el fenómeno que otro
ser humano crea. En respuesta, el terapista es lo que es. Desempeñar el papel de
terapista significa observar una economía selectiva de expresión de mi respuesta.
Idealmente, quiero permanecer en contacto relativamente estrecho con mis
sentimientos, mi cuerpo, mi voz, saber mucho acerca de cómo me siento y de cómo
cambio dentro de mí. Quiero expresar únicamente esa parte de mi experiencia
interna, que creo que tiene una ocasión razonable de facilitar la labor de la terapia.
Si pretendo o me vuelvo irreal, si trato de ocultar o de desorientar, actúo en forma
que obstruye también la autenticidad del cliente. Éste queda sin alguien que pueda
estar con él, y a su disposición. Una manera especial de atender al paciente consiste
en ser uno lo que es.
Hablo ahora del concepto “dejar que ocurra”. Fritz advierte: “No empujes al río, fluye
por sí mismo”. Que el paciente se sienta libre; que nosotros nos sintamos libres. Sólo
así permitimos que lo que existe se vuelva evidente. Simplemente permitir nuestro
flujo natural y estar con lo que llegue ofrece al paciente el proceso opuesto al de
inventar posibilidades en la ZIM y a continuar el forcejeo, que es el procedimiento
que figura en la conducta neurótica.
“Dejar que suceda” y “estar con” son también incompatibles con el papel del que
ayuda. Si soy yo el que ayuda, tú eres quien recibe ayuda. Por lo tanto, tengo algún
poder que tú no tienes. Si permitimos que nos absorba en su juego, creyendo que
por nuestro mayor poder podemos “ayudar”, sólo lograremos dar vueltas con el
paciente, asegurando así que permanezca donde pretende estar, relativamente
desamparado y pidiéndonos que le mostremos el camino. La posición Gestalt acerca
de la “ayuda” es clara: “Asumo completa responsabilidad de mí mismo; no asumo
ninguna responsabilidad de ti”.
Reconocimiento de la conducta: consecuencias afines de Gestalt
Volverse neurótico es perder la conciencia. Comienza un proceso de prescindir
progresivamente de la experiencia. Cuando un ser humano se permite recibir menos
y menos de la percepción y de la reacción de que es capaz, cuando pone fuera de
alcance su “conocimiento” inmediato de su mundo y de él mismo, ocurren dos
fenómenos bien definidos: aletargamiento de su espíritu y de su vitalidad, y huecos
en su personalidad. El aletargamiento lo oímos y lo vemos; las partes faltantes, o
huecos del paciente, debemos inferirlos.
Examinando lo que nos ocurre cuando nos volvemos neuróticos, llegamos a la
primera etapa de nuestra negación de lo que realmente somos, cuando nuestra
excitación, o sentimientos, se ven impedidos de fluir y manifestarse en conducta
motriz. Experimentamos entonces la incomodidad de las emociones fuertes, a las
que no se da expresión. Puede resolverse este conflicto y dolor si damos un siguiente
paso: podemos reducir al mínimo la excitación incómoda disminuyendo las
emociones. Impedidos entonces no sólo de ser sino hasta de conocernos a nosotros
mismos, nos volvemos ansiosos e inevitablemente comenzamos a fingir, o inventar
papeles. En atención a que hemos perdido gran parte de nuestro propio poder, al
prescindir de tanto de nuestro ser, intentamos manipular a otros para que nos
proporcionen lo que nosotros parecemos no tener.
El trabajo del terapista se encuentra en gran parte, en identificar y trabajar con
papeles, llenar los huecos en la personalidad y aclarar el dilema existencial del
cliente. Cuando el cliente ya no representa sus papeles de “como si”, se mete en un
callejón sin salida, o atolladero, en el que experimenta que no tiene ya a donde ir, y
detrás de todo ello encontramos la ansiedad, que se relaciona simplemente con ser
lo que se es. El cliente resuelve sus sentimientos de ansiedad haciéndose sentir y
obrando como si estuviera muerto. En este nivel implosivo no puede disponer de su
energía. Por medio de la explosión que se traduce en sentimiento, se libera energía
y se llega entonces a la vida auténtica.

FUNDAMENTACION FENOMENOLIOGICO-EXISTENCIAL DE LA TERAPIA GESTALT

• La terapia Gestalt, es un principio existencial: ello significa que nosotros no solo
nos ocupamos de tratar síntomas y estructuras de carácter, si no que nos ocupamos
de toda la existencia del ser humano. El ser humano es un sistema de unicidad
configurada. Ningún organismo es autosuficiente, sino que en todo momento forma
parte de un campo que lo incluye tanto a él como a su ambiente. Este equilibrio
homeostático (o proceso de autorregulación) es sinónimo de salud, puesto que si el
organismo permanece en estado de desequilibrio con su entorno durante mucho
tiempo enferma, al no poder satisfacer sus necesidades.
• Rechaza a la neurosis de transferencia (S. Freud) que le parece una complicación
inútil y una pérdida de tiempo. También el inconsciente, la primacía de la sexualidad
infantil y la libido, utilización de la transferencia como el elemento fundamental del
tratamiento.
• Recomienda un trato directo y autentico del paciente con su analista y no un
pseudocontacto con sus proyecciones.
• Trata también de un enfoque holístico del organismo y de su medio de las
resistencias, de la introyección y de la proyección de las emociones incompletas.
• Proposición de una terapia de la concentración, que comprende tácticas de
visualización, la utilización de la primera persona del singular (yo), la toma de
responsabilidad de los sentimientos, la concentración en el cuerpo y en las
sensaciones y en el señalamiento de las evasiones o evitamientos.
• Esta concepción de hombre parte de la idea de un ser humano en continuo
desarrollo, capaz de alcanzar metas, auto trascendente, influido por el entorno, mas
no determinado por este, con capacidad de elegir y decidir, libre pero responsable
dentro de una coexistencia.
• Aquí y ahora: No desecha el pasado de la persona, tampoco el futuro, se ocupa de
la existencia del hombre en el aquí y ahora. El pasado le sirve como punto de
referencia para comprender su realidad en el presente y asimilarla en la totalidad de
su organismo; el futuro le permite proyectarse en la realización de sus metas.
• El hecho fundamental de la existencia no es el ser humano si no el hombre con los
hombres (Buber: la reciprocidad de estar en relación, el estar en relación como
totalidad, la inmediatez y el presente en el aquí y ahora).
• Praxis de la terapia de la Gestalt: Perls parte de que la decisión de acudir a un
terapeuta es una actuación consciente y por ello un acto de la adaptación creadora.
Ya que el ser humano que se halla en una crisis existencial o bien que siente la
necesidad de seguir desarrollando su personalidad, con este paso, toma
públicamente la responsabilidad de una parte de su persona, con la que no está
contento. Perls no hace aquí distinción entre neurótico y sano. La diferencia esencial
respecto de las formas de terapia psicoanalítica es la de que los terapeutas de la
Gestalt no analizan sino que integran y consideran la terapia como un proceso del
llegar a ser. La finalidad de la terapia de la Gestalt no es resolver los problemas sino
hacerlos presentes para que estos se digieran, a partir de materiales nuevos del
entorno y para que puedan ser empujados a una crisis.
FAGES – “Psicoanálisis existencial. En la historia del psicoanálisis después de
Freud” (TP 13)
Habiendo nacido en los países de cultura germánica, el movimiento psicoanalítico
no podía dejar de encontrar, más pronto o más tarde, esa basta corriente
fenomenológica en filosofía que constituirá uno de los mayores aportes de la cultura
contemporánea, el cual desembocará en los diversos tipos de existencialismo.
Reencontramos aquí la tendencia fenomenológica con sus dos grandes centros: la
obra de Binswanger y el grupo personalista de Viena (Caruso, Frankl y Daim). Tanto
para unos y otros, la influencia determinante de la fenomenología o de las corrientes
existenciales no proviene de los temas casi-analíticos de las obras filosóficas, sino
más profundamente de una visión global del hombre y del mundo.
I. Ludwig Binswanger (1881-1966)
Originario de la Suiza alemana, Binswanger forma parte de una familia de médicos y
de psiquiatras célebres. Es uno de los analistas que más hizo, en el comienzo del siglo
XX, por introducir el psicoanálisis en los medios psiquiátricos y la organización
hospitalaria.
Contemporáneo de los primeros grandes discípulos de Freud, Binswanger
demuestra originalidad en sus primeros informes, en los años 1901-1911, en los que
su teoría analítica investiga desde el punto de vista de la materia corporal vivida del
enfermo. Luego de la guerra de 1914-1918 descubre la corriente fenomenológica y
existencial. Recurre a Husserl, Dilthey y otros; paralelamente, realiza un estudio
sobre los análisis del sueño en el curso de la historia, y tiende a situar en su contexto,
es decir, a relativizar, la investigación de Freud.
Binswanger subraya la aportación científica e innovadora de la obra de Freud, que
según él “sirve a la verdad”, opera un “efecto de conmoción” y “altera la paz del
mundo”. “Por primera vez, Freud ha fundado sistemáticamente el estudio intrínseco
de la humanidad sobre la experiencia”. A una psicología clásica que apunta al
“saber”, la obra de Freud opone un análisis afín con la “percepción directa” (y en
consecuencia con la comprensión fenomenológica). Pero Binswanger piensa que
esta obra se sitúa en un contexto de naturalismo científico, presa del mito de la
“objetividad”. El hombre de Freud es un homo-natura. Cuatro principios guían esta
visión freudiana:
a- El principio de ordenamiento metodológico y unitario, según una “necesidad
naturalista dura e inflexible”.
b- El principio del supermecanismo: “Cuanto más mecánicamente expliquemos al
hombre, más le veremos levantar libremente la cabeza por encima de la mecánica”.
c- El principio de ruptura: descubrir los puntos de ruptura en la conexión vital
cotidiana. “El mecanismo dice siempre que no. La carga de la prueba del sí reside del
lado de la libertad, del lado de la existencia”.
d- El principio de la forma pulsional original a través de sus metamorfosis sucesivas.
En suma, Freud, al plantear el homo-natura, daría al mismo tiempo las posibilidades
de una superación del naturalismo. Pero se ha quedado corto, atrapado en una
“devoción” por el objeto, acorde con el modelo científico de sus primeras
investigaciones de laboratorio. Se ha quedado corto en una investigación que
postulaba su superación. De ahí una enorme sabiduría acerca del hombre, pero una
puesta entre paréntesis de la existencia, del “principio rector de la existencia”. Por
tanto es menos importante volver a cuestionar la aportación científica de Freud, que
aplicarla, superándola, en una antropología.
Para designar su propia investigación, Binswanger vacila mucho acerca de la
utilización de la fórmula “análisis del estar allí”. Acepta la traducción de “análisis
existencial”; pero sería más conveniente: análisis de la presencia. El objeto del PSA
no es una cosa, sino un existente, un sujeto presente enfrentado al problema de la
presencia/ausencia y del lenguaje significativo/o no significativo de la presencia. A
las ciencias de la naturaleza que tratan al hombre como “un sistema de funciones
orgánicas”, Binswanger opone la fenomenología que se esfuerza en comprender al
hombre como un ser personal, un ser presente en el mundo. Las estructuras de la
presencia son las estructuras del ser en el mundo. “La presencia percibe como
mundo exterior lo que ella originalmente es”. Por tanto, el análisis existencial debe
comenzar detectando cuál es el mundo originario del enfermo, y cuál es su manera
de estar presente en el mundo. “Nos es posible mostrar por qué y cómo podemos
comprender mejor el delirio, si inscribimos la búsqueda en el caso de presencia en
el ser como ser en el mundo. Debemos tener presente siempre la unidad indisociable
de lo vivido y del mundo”. Entonces, el analista no opone lo “vivido interior” y el
“acontecimiento exterior” (o contexto social), sino que enfrenta la posición
respectiva, la interpretación de lo vivido y del exterior. Toda transformación del
mundo exterior es paralela a una transformación de sí. A partir de esta aportación
central y original -la presencia en el mundo-, el análisis puede desenvolverse según
una articulación cuádruple: el espacio, el tiempo, el lenguaje y el encuentro.
1) El espacio. “Lo que garantiza al hombre sano contra el delirio o la alucinación es
la estructura de su espacio”. Para comprender cada caso particular, el análisis
existencial hace intervenir las categorías del espacio y reconstituye el juego de las
diversas polaridades: lo próximo/o lo lejano, el antes/o el después, la derecha/o la
izquierda, lo alto/o lo bajo, lo ancho/o lo estrecho, etc. Para cada sujeto se opera
una distribución particular de las dimensiones parecidas, un “campo de significación
orientada”. Esta distribución es una verdadera proporción antropológica. Los
criterios de salud/o enfermedad son criterios de proporción. Así, el esquizofrénico
se caracteriza por una desproporción entre la altura y la extensión: la experiencia
movible del mundo propone una gran extensión, pero el esquizofrénico se encierra,
en la altura, en un punto de vista único y rígido; es “prisionero de su propia
ascensión”. Normalmente, el espacio debe ser un espacio de juego (y de libertad):
toda neurosis, y con mayor motivo toda psicosis, tiende a acaparar este espacio, y
en consecuencia, a hacerlo más rígido.
2) El tiempo. El “tiempo natural” -tiempo normalmente vivido- se ordena según la
secuencia pasado-presente-futuro. Aquí todavía el principio de proporción
antropológica requiere un equilibrio. La neurosis o la psicosis constituyen una
ruptura de equilibrio en la proporción del tiempo vivido. El tiempo y el espacio están
en estrecha correlación. Si el porvenir se obtura, el espacio adquiere una dimensión
excesiva, hostil y aterradora.
3) Lenguaje y comunicación. Binswanger encuentra en las estructuras del lenguaje
una correspondencia entre las estructuras de espacio y tiempo. En verdad, se ha
limitado a una concepción del lenguaje como “forma inmanente”, cruzamiento
vivido de espacio y tiempo, más que como sistema articulado de signos. Su lingüística
es menos elaborada que la poética de Freud en lo concerniente al sueño. Se puede,
sin embargo, determinar una relación triple: el lenguaje hablado en sus relaciones
con el lenguaje del cuerpo, las referencias a la poesía, al mito y al sueño, que
permiten a la presencia ocultarse “bajo mil formas”; las relaciones entre lenguaje y
comunicación.
4) El encuentro. Siguiendo el pensamiento de Heidegger, nuestro analista había
descubierto la dimensión del ser-con; del ser para el otro. Pero intenta estudiar la
superación de este punto de vista: el pasaje del ser-con a la reciprocidad, una
reciprocidad que hace aparecer al otro en tanto que otro. Llega entonces, en
términos del análisis fenomenológico, a una dimensión nueva: el amor, la koinonia
(unión a sí mismo y unión con el otro). Mientras el lenguaje está en la confluencia
del espacio y del tiempo, el amor se coloca encima, o más bien como fundación y
trascendencia: el amor trasciende y funda las estructuras espacio-temporales de la
presencia. La koinonia reúne las posibilidades del sujeto -de la angustia a la
confianza- en una sola potencia de despertar y vigilia, abre un horizonte libre al ser-
con, el del encuentro con el Nosotros. Es así como, carente de koinonia, Suzanne (su
caso) se encuentra reducida a una sola posibilidad, afectada de incapacidad: es
“abandonada a los perseguidores”.
II. La escuela personalista de Viena
El término escuela debe tomarse en el sentido de familia espiritual más que de
institución. Pero entre ellos se instaura un parentesco profundo en la búsqueda del
sentido y los valores en el seno de la experiencia analítica o psicoterapéutica.
1. Victor E. Frankl
Su obra capital, La psicoterapia y su imagen del hombre, da una idea satisfactoria de
la logoterapia de Frankl, a saber: la terapéutica como resultado de un análisis
existencial, tratamiento y análisis que buscan en lo más profundo del sujeto una
“voluntad de sentido”.
La ambición de Frankl es inmensa, ya que se trata de sintetizar la aportación de
Freud, Adler y Jung, esos “tres pilares” de la psicoterapia moderna. La síntesis sería
una “superación”, de manera integradora por elevación. En esta tarea discute sobre
todo con Freud, “el genio de quien todos somos deudores”, y considera adquiridas
las nociones de represión y de inconciente. Por otro lado, “Freud ha tenido el mérito
de plantear la cuestión del sentido, aunque no lo ha hecho como nosotros lo
entendemos”. Las críticas referidas al PSA freudiano son cinco: el carácter mecánico
del modelo, pese a las afirmaciones que lo califican de “dinámico”; consecuencia de
esto mismo, el carácter causal del análisis y del tratamiento: búsqueda de causas
inconcientes de las neurosis y técnicas “específicas” correspondientes para curar; la
reducción de las explicaciones al sólo nivel psicogenético, sin tener en cuenta el
trabajo del cuerpo (somatogénesis) o el trabajo de la voluntad de sentido
(noogénesis); una expresión de la sexualidad en términos de “placer” que contradice
los presupuestos de la de la época “victoriana”; el postulado de homeostasia
(tendencia a equilibrar las tensiones del placer y del displacer), relacionada con la
física de la época, pero superado por las investigaciones posteriores.
A través de estas críticas, Frankl se expresa en términos de “unidad de la vida
psíquica humana”, de “posibilidad de existencia espiritual personal para el hombre”.
“Las neurosis no se originan necesariamente en un complejo de Edipo o un
sentimiento de inferioridad: pueden tener origen en un problema espiritual, un
conflicto moral y una crisis existencial. Existe también, precisamente, frustración
existencial, es decir, el sentimiento de ausencia de sentido de la propia existencia”.
Esta frustración -ese vacío existencial- caracteriza muy especialmente a nuestra
época. El ciclo: automatización, aumento de los ocios y del aburrimiento; la neurosis
del desempleo; la crisis del jubilado; la embriaguez de la velocidad; el ambiente
erótico; etc. “No hay nada como el vacío existencial para hacer proliferar la libido
sexual”. En cuanto a valores morales, espirituales, religiosos, se trata en principio en
términos de “frustración”, de “desfiguración”, etc., o sea, en términos de patología
clínica: una facultad fundamental del sujeto -distinta de la libido- se encuentra
reprimida o inhibida.
En el corazón de las facultades constitutivas del psiquismo, en la base de la “totalidad
del espectro de valores”, Frankl coloca la necesidad de sentido. No se trata del deseo
de realizarse, de completarse -el autor denuncia los peligros de un PSA a la
americana-, sino de “orientación en un mundo de objetos”. La necesidad de sentido
sería “el principio de realidad” de Freud, pero dotado de dinamismo vital y no ligado
a la dura necesidad, incluso al instinto de muerte. Frankl se dedica especialmente a
la búsqueda del sentido en la enfermedad; más allá de la significación se perfila un
sentido último del lado de la trascendencia. Pero es de gran importancia que el
terapeuta se niegue a utilizar la “transferencia” para “inculcar” sus propios valores
al paciente: la liberación de las frustraciones y el acceso al sentido deben provenir
del interior de éste último con el despertar de la “responsabilidad”. A este nivel
clínico, Frankl pretende desarrollar un análisis y una terapéutica existenciales, que
prefiere llamar “logoterapia”.
Expresándose en términos clínicos, Frankl declara sus propias opciones
antropológicas: su psicoterapia implica un personalismo. Esta declaración de orden
filosófico y espiritual es paralela a una “imagen del hombre”. En otros términos,
Frankl explicita su antropología personalista y la opone a las antropologías implícitas
de los practicantes del análisis. En una primera discusión, confronta ese
personalismo con la teoría de las pulsiones y la tópica del ello, del yo y el superego.
De este modo, “la sexualidad es personalizada por el amor” y no puede reducirse a
las solas pulsiones originales. No es suficiente con desarticular la persona en objetos
de análisis para reconstruirla en seguida, ya que “la persona espiritual tiene algo de
original” que funciona desde los niveles biológico y anatómico. Y la persona implica
conciencia, libertad, responsabilidad, como otras tantas “potencialidades”
originarias. La neurosis es sobre todo un “desistimiento” de libertad. En segundo
lugar, Frankl opone “la aspiración de la persona hacia los valores” a “la aspiración al
placer”. El PSA, al acordarle la prioridad (si no la exclusividad) a esta aspiración al
placer, relativiza los valores de amor y de verdad y se transforma en una
“monadología” -a saber, la explicación de lo humano a un solo nivel- y se arriesga a
pactar con el nihilismo. “La psicoterapia necesita una imagen correcta del hombre”.
El hombre está dispuesto a vivir para “realizar una significación y por el amor a los
valores”.
A su entender, el psicoterapeuta no se enfrenta a un solo objeto, a una dimensión
única. “Se entiende que la multidimensionalidad de la enfermedad humana debe
tomarse en consideración no solamente desde el punto de vista del diagnóstico, sino
también en la elección de los medios terapéuticos.
2. Igor Caruso
El parentesco entre las críticas de Caruso y las de Frankl es profundo. Caruso hace a
su vez una enumeración parecida de los cargos: determinismo, entronización del
psiquismo, inflexibilidad del superego, etc. Pone en duda la neutralidad del analista.
Objeta a la pretensión de neutralidad las divergencias de escuela. La no intervención
estricta es un absurdo. “El PSA se presenta como una influencia recíproca. No debe
transformarse en una influencia en el sentido único del analista sobre el paciente”.
¿Qué es lo que caracteriza a una neurosis? En un sentido negativo, la neurosis es una
“absolutización de lo relativo”, y por lo mismo se trata de una “mentira existencial”.
La neurosis se encuentra por tanto referida a un mundo de valor, al absoluto. En
resumen, la neurosis es una herejía existencial. No obstante, la neurosis comporta
un aspecto positivo: a través de su sufrimiento, su tormento, su huida de las faltas
reprimidas, la neurosis es un oscuro presentimiento del absoluto. Caruso postula
entonces una doble represión: la de los “elementos instintivos” según el PSA clásico,
y la de los problemas espirituales. Si hay herejía existencial, toda “herejía” es el signo
de una tendencia hacia lo absoluto.
Al criticar los presupuestos filosóficos del PSA clásico, Caruso se esfuerza por separar
lo que en ellos hay de personalismo; de este modo, los mecanismos de defensa
postulan el intercambio y el amor. “Desde el punto de vista del narcisismo primario,
sirven a la “defensa”, pero son al mismo tiempo, y bajo otro aspecto, mecanismos de
intercambio. Intercambios entre el individuo y el mundo, intercambios sin los cuales
el sujeto sería un muerto en vida al no poder nacer al mundo, es decir, conocer y
amar”. Los trastornos de la sexualidad (fetichismo, libertinaje, sadismo, etc.)
evidencian fijaciones en un estadio infantil, pero también de absolutización de Eros
con referencia al amor trascendente.
La psicología existencial de las profundidades comporta, según Caruso, un programa,
e implica una verdadera “misión”: Debe ser personalizada, asegurar la
personalización progresiva del sujeto humano. Y ese personalismo comporta una
porción de misión social.