‘ANEXO N° 02 DECLARACIGN IUIRADA DF INFYISTENCIA NF 10S SUIPLIESTOS CONTEMPLADOS EN FL NUMERAL 8.3 DEL ARTICULO 8 DEL DECRETO DE URGENCIA N° 020-2021 Yo, ROMO fey towipser ieeteaee {a) con Documento Nacional de Identidad 0 Carné de Extranjeria. NUS PR VNYS y con domicilio real en bu geveent unsess seh distrito de. Ch provincia sks DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS/LAS NINOS/NINAS ¥/O ADOLESCENTES QUE SE DETALLAN: NOMBRES Y APELUIDOS DEY Opa Cap _fFeUR [NOMBRES Y APELLIDOS Ey O&KGHI Copap FEGK BOS i j 1. PERCIBE/N PENSION O SUBVENCION PUBLICA QUE TENGA COMO CAUSA EL FALLECIMIENTO DE SU PADRE (© MADRE © AMBOS, EN LAS SIGUIENTES ENTIDADES: CCAJA DE BENEFICIOS ¥ SEGURIDAD SOCIAL DEL PESCADOR EN LIQUIDACION = 2__| OFICINA DE NORMALIZACION PREVISIONAL - ONP. PROGRAMA NACIONAL PARA LA PREVENCION Y ERRADICACION DE LA 3_|AURORA CAIA DE PENSIONES MILITAR POLICIAL x | OTROS (Detallar). x 2. NOSE ENCUENTRA/N EN ALGUN CENTRO DE ACOGIDA RESIDENCIAL (CAR) PUBLICO 0 PRIVADO 5s 3. NO PERCIBE/N PENSION POR EL PROGRAMA CONTIGO DEL MIDIS O CUALQUIER OTRA PENSION O. ‘SUBSIDIO OTORGADO POR EL ESTADO. Suserihn ol presente documenta cefalando a) falsa, me sujeto a los alcances de lo establecido en el articulo 411 del Cédigo Penal y del articulo 34 del Texto Unico Ordenado de la Ley N° 27444, Ley det Procedimiento Administrative General, aprobado por Decreto Supremo N* 004-2019-JUS. Asimismo, autorizo a efectuar la comprobacién de la veracidad de la informacion deciarada. Ia informaridn ransignada es verdadera; en easa de raciltar Fm sefial de conformidad, firma la pracante 2 ine diac del mes de te Firma Nombre Roms FeUx Wowrniser (huella digital) DNILOCE. HOBBESMn ini 2000539014 CERTIFICADO DE DEFUNCION GENERAL El que suscribe certfic [L.IDENTIFICACION DEL FALLECIDO 14 Condlcién de Identiiescién 1.2 Documenta de identidad: 1.3 Prenombe 1.4 Primer Apalldo: 15 Segundo Apelido: 18 Sexo ee ‘ HABER ATENDIDO AL DIFUNTO PERSONA IDENTIFICADA DNULE 44140447 HONORATO CAMA SEDANO MASCULINO 1.7 Edad: 34 ANOS Aprox 1.8 Naclonalidad: PERUANA 2. DATOS DEL FALLECIMIENTO 2.1 Fecha: 2.3 Silo de ccurrencla: 2.4 Causa basica del fllecimiento: Timsa021 «2 2Mora:0as.00 ESTABLECIMIENTO DE SALUD - HOSPITAL NACIONAL RAMIRO PRIALE - AVENIDA INDEPENDENCIA N° 296- AMERICA PERU /JUNIN / HUANCAYO / EL TAMBO covIp 19 VIRUS DextFICADO 3. DATOS DEL PERSONAL DE LA SALUD QUE CERTIFICA LA DEFUNCION = 3.4 Documente de Identidad: 3.2 Prenombros: 3.3 Primer Apelldo: 3.4 Segundo Apellid: 13.5 N* de registro del coleglo profesional: 37 Sitio y fecha de certiicacién: DNILE 4207244 MIGUEL ANGEL PEREZ ARTEAGA onsse1 36 Profesén: —_ MEDICO HOSPITAL NACIONAL RAMIRO PRIALE II DE MAYO DE 2021 3 4 a a INFORME ESTADISTICO DE DEFUNCION GENERAL “4 IDENTIFICAGION DEL FALLECIOO 41 Nombres y Apelidos: 42 Grupo étnico: 4.3 Documento de ide 4.4 Sexo: HONORATO, CAMA SEDANO MesTizo DNULE 44140887 MASCULINO 4.5 Eda 34 aNos ‘5. DATOS DEL FALLECIMIENTO 5.1 Lugar: 5.2 Fecha: ESTABLECIMIENTO DE SALUD - HOSPITAL NACIONAL RAMIRO PRIALE AVENIDA INDEPENDENCIA N° 296- AMERICA PERU JUNIN HUANCAYO /EL msa021 53 Hore 45:00 '.1 Documento de kdentidac: 2 Nombres y Apelld 6.3 N" de registro del colegio profesional 6.5! que certiica deciara: IM 2000539014 5, DATOS DE LA PERSONA QUE CERTIFICA LA DEFUNCION ] NILE 42092441 MIGUEL ANGEL, PEREZ ARTEAGA 073987 6.4 Profesion: — MEDICO HABER ATENDIDO AL DIFUNTO