10 - ANALGÉSICOS DOR A dor não é uma doença, apenas um sintoma comum a muitas doenças; ³Experiência sensorial e emocional desagradável

com lesão tecidual, efectiva ou potencial, ou descrita em termos de tal lesão´ (International Association for the Study of Pain). NEURÓNIOS AFERENTES NOCICEP TIVOS  Neurónios aferentes nociceptivos (activados por estímulos nociceptivos);  Mecanismos centrais pelos quais a aferência gera a sensação de dor.  Terminações dos nervos periféricos são activadas por diversos estímulos (mecânicos, térmicos, químicos);  Activados somente por estímulos de intensidade nociceptiva;  Lesão tecidual ± causa imediata de dor, resulta na libertação local de substâncias químicas que actuam nas terminações nervosas. DOR     Nocicepção; Percepção; Sofrimento; Comportamento.

PROCESSO DA DOR        Libertação de neurotransmissores (algésicos); Condução para o SNC; Activação dos núcleos corticais e subcorticais, assim como muitos outros pontos do SNC; Activação de outros neurónios ± influência moduladora. Limiares da dor (percepção e tolerância); Dor aguda; Dor crónica
y y y

Hiperalgesia (aumento da intensidade da dor associada a um estímulo nocivo leve); Alodinia (dor provocada por estímulo não nocivo); Dor espontânea (sem qualquer estímulo).

DOR NEUROPÁTICA  Doença neurológica que afecta a via sensitiva pode produzir dor crónica intensa;  Não se relaciona com lesão do tecido periférico;  Distúrbios do SNC (AVC, esclerose múltipla) ou lesões de nervos periféricos (traumas

   

mecânicos, neuropatia diabética, infecção por herpes); Actividade espontânea dos neurónios sensitivos lesados; Sensibilidade à noradrenalina; Dor mediada pelo simpático; Potenciais novos alvos farmacológicos em estudo.

ANTINOCICEP ÇÃO  Opióides endógenos (encefalinas, endorfinas e dinorfinas);  Receptores específicos (sedação/euforia, analgesia, dependência, tolerância, depressão respiratória, hipotermia, bradicardia, miose, «);  Mecanismo: y Depressão do sistema nociceptivo; y Estimulação do sistema antinociceptivo.

DOR ± TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 

       

Analgésico ideal Potente; Efeitos adversos mínimos; Acção rápida; Boa duração de acção; Causar analgesia e permite ao paciente permanecer consciente e interventivo; Relativamente barato; Não causar tolerância ou dependência. Analgésicos centrais (opiáceos - agonistas totais e parciais, canabinóides, agonistas 2);  Analgésicos, antipiréticos e anti-inflamatórios não esteróides (AINEs);  Antigotosos.

Controlo da dor  Alívio da intensidade da dor e da duração do episódio de dor;  Prevenção da conversão de dor persistente em dor crónica;  Prevenção de sofrimento e incapacidade associados à dor;  Prevenção das consequências psicológicas e socioeconómicas associadas ao controlo inadequado da dor;

 Controlo dos efeitos adversos associados ao controlo da dor;  Optimização da capacidade do indivíduo em realizar as actividades do quotidiano.

ANALGÉSICOS ANALGÉSICOS OP IÓIDES 

  

Opiáceos Opióides Narcóticos Analgésicos hipnoindutores

OP IÓIDES Opiáceos (morfina e análogos)  Agonistas (morfina, diamorfina ou heroína, codeína);  Agonistas parciais (nalorfina e levalorfano);  Antagonistas (naloxona); Derivados sintéticos  Série da fenilpiperidina (petidina, fentanil);  Série da metadona (metadona, dextropropoxifeno);  Série do benzomorfano (pentazocina, ciclazocina);  Derivados semi-sintéticos da tebaína (etorfina, buprenorfina); Ligandos endógenos (encefalinas, endorfinas e dinorfinas). OPIÓIDES - CLASSIFICAÇÃO 

Tipo de interacção Fármaco ± Receptor;

 Uso terapêutico.  Farmacocinética. codeína. Potência.3-diaminas (fentanil. não produzindo necessariamente perda de consciência. . Derivados da 1. oximorfona).2.e da 1. OPIÓIDES ± CLASSIFICAÇÃO QUÍMICA Derivados das 4-fenilpiperidinas     Estrutura hexacíclica: oripavinas (buprenorfina. Estrutura tetracíclica: morfinanos (levorfanol. carfentanil. Outros agonistas opiáceos: tramadol. remifentanil). fenoperidina. lofentanil. dextropropoxifeno). Mecanismo de acção  Estimulação dos receptores opiáceos centrais. alfentanil.  Receptores µ. heroína. loperamida). nalbufina).  Receptor NOP (nociceptin/orphanin FQ receptor). Derivados da 3. dextrometorfano.3-difenilpropilamina (metadona. sufentanil. butorfanol). Estrutura pentacíclica (morfina. e . Estrutura bicíclica (meperidina. difenoxilato.

sedação e dependência).  Receptores associados a proteína G. ± mais importantes na periferia.  Receptores analgesia. euforia. mas também podem contribuir para  Receptores ± analgesia a nível espinal e podem desencadear sedação e disforia. Agonistas Opioides Analgésicos Morfina Heroína Metadona Petidina Fentanil Antitússicos Codeína Difenoxilato Antidiarreicos Propoxifeno Loperamida POTÊNCIA DOS OPIÓIDES Fortes Morfina Heroína Metadona Fentanil Meperidina Moderados/Fracos Codeína Propoxifeno Difenoxilato Loperamida .responsáveis pela maioria dos efeitos analgésicos e efeitos adversos importantes (depressão respiratória. têm menos efeitos adversos e não contribuem para a dependência.RECEPTOR OP IÓIDE  Receptores µ .

 Levalorfano.  Naltrexona. .  Diprenorfina. náuseas e vómitos.AGONISTAS PARCIAIS  Buprenorfina.  Nalbufina. Janela/Margem terapêutica. Efeitos adversos: depressão mental.  Nalorfina.FARMACOCINÉTICA     Biodisponibilidade. ANTAGONISTAS OPIÓIDES  Naloxona.  Pentazocina. OPIÓIDES . apatia. Efeito de primeira passagem.  Nalmefeno.  Dezocina.  Ciclazocina. Capacidade de atravessar a BHE.

pós . Dependência. Depressão respiratória. Inibição da motilidade intestinal. Miose.  Edema agudo do pulmão (pequenas doses para reduzir a ansiedade e produzir efeitos cardiovasculares positivos). da dor associada a traumatismo grave. Efeito depressor no coração. Euforia e sedação. Inibição da motilidade intestinal. Inibição da tosse.OPIÓIDES . enfarte do miocárdio. prurido«). sudação.  Sedação pré-operatória e anestesia suplementar. OPIÓIDES ± EFEITOS A G U D O S          Analgesia. euforia ou disforia. dor oncológica. cólica renal ou biliar.INDICAÇÕES  Alívio da dor aguda ou crónica. Ataxia. . Depressão respiratória. OPIÓIDES ± EFEITOS DA MORFINA             Analgesia (efeito máximo 30 a 60 minutos após a administração IM ou SC. Supressão da tosse. Sedação. 20min IV ou epidural. Náuseas e vómitos. Libertação de histamina (broncoconstrição e hipotensão). Retenção urinária. Miose.operatório. 90 a 120 min após administração oral). Outros (rubefacção. Náuseas e vómitos.

o Arrepios. hostilidade.  Fisiológica ou física  Síndroma de abstinência: y y y y y Euforia/sedação. Prurido.OPIÓIDES ± EFEITOS ADVERSOS/TÓXICOS         Agitação. Dilatação da pupila. Obstipação. Diarreia.DEPENDÊNCIA  Psicológica. Ansiedade. Hipotensão postural. disforia Efeitos mentais Sedação Depressão respiratória Anti-diurese Náuseas e vómitos Supressão da tosse Moderada Bradicardia Mínima Miose Obstipação Convulsões Acções antagonistas . Depressão respiratória. Náuseas e vómitos. o Dores musculares. OPIÓIDES . Aumento da pressão intracraniana. Lacrimejo. tremor e hiperactividade (caso de disforia). Retenção urinária. dor. o Rinorreia. OPIÓIDES . piloerecção.TOLERÂNCIA Elevada Analgesia Euforia.

anafilaxia.  ADR: crises epilépticas.INTERACÇÕES Depressores do SNC        Anestésicos gerais.  Contra-indicado em doentes com propensão a crises epilépticas. renal ou pulmonar. Travex )  Dor moderada a grave. OPIÓIDES ± CONTRA-INDICAÇÕES  Utilização de agonistas/antagonistas mistos com agonistas puros (diminuição da analgesia ou precipitação de síndrome de abstinência).  Pacientes com história de abuso de drogas ou doenças afectivas.  Grávidas (dependência e síndrome de abstinência no recém. tonturas. ® Hidromorfona (Jurnista )  Dor intensa. ®  Tramadol + paracetamol (Zaldiar ). .  Pacientes com lesão cranioencefálica (retenção de CO2 pela depressão respiratória resulta em vasodilatação cerebral). hipotensão/hipertensão. IM. Fenotiazinas. Álcool. algumas típicas de opiáceos.  Para os dispositivos transdérmicos. alucinações. as reacções adversas e interacções podem observarse mesmo após remoção do dispositivo. Actiq )  Dor crónica grave. Anti-histamínicos. Antidepressivos tricíclicos. Sedativos e hipnóticos. OP IÓIDES ® ® Tramadol (PO. ® ® Fentanil (Durogesic .  Pacientes com doenças endócrinas (podem ter respostas exageradas).OPIÓIDES .nascido). rectal. confusão.  Interacções com fármacos que reduzem o limiar para desencadear crises epilépticas. Tramal . Ansiolíticos.  Pacientes com insuficiência hepática.

vasodilatação. neurolépticos.  Dispositivos transdérmicos ± reacções adversas e interacções podem observar -se após remoção do dispositivo. tosse. insuficiência respiratória grave. obstipação e náuseas. mixedema. lacrimejo. enxaquea. afecções cutâneas. insónia. ambliopia. alguns antidepressores. dor traumática e da cólica renal. Realização de provas basais da função hepática. Registo do estado da hepatite antes de iniciar a terapêutica. perturbação do raciocínio. insuficiência hepática grave.  Usado com precaução em doentes com história de utilização de opiáceos. urinárias e gastrintestinais. inibidores da CYP3A4. pode ocorrer morte por depressão respiratória. efema. nevralgia do trigémeo. social e psicológico. faringite. doentes debilitados ou com lesões do SNC.      . deficiência de lactase. outros depressores ou derivados de opiáceos. dor oncológica. insuficiência renal ou hepática grave. IMAO. rinite. nervosismo. antagonistas dos receptores H1 sedativos. pode precipitar abstinência. no contexto multidisciplinar de um tratamento médico. benzodiazepinas. Interacções: álcool. hipotensão ortostática.  Contra-indicações e precauções ± hipersensibilidade. gravidez e aleitamento. y Frequentes: infecção. cefaleias. Doentes positivos para hepatite viral e/ou disfunção hepática devem ser monitorizados. clonidina e substâncias relacionadas. redução da líbido. depressão.® Buprenorfina (Transtec )  Dor pós-operatória moderada a grave. doença de Addison. Buprenorfina + Naloxona (Suboxone®). intolerância à galactose.  Interacções: potenciação do efeito do álcool.  ADR: y Muito frequentes: síndrome de abstinência. hipertensão. alcoolismo agudo ou delirium tremens. função respiratória comprometida. benzodiazepinas e outros depressores. hipotiroidismo. pode causar colapso respiratório ou cardiovascular se tomado concomitantemente com diazepam. ® Buprenorfina (Subutex )  Tratamento de substituição da dependência de opiáceos. alterações hepáticas.

mas efeitos menos pronunciados Depressão respiratória não revertida pela naloxona Útil na dor crónica . com maior duração de acção Fármac.Fármac o Uso(s) Via(s) de ad min. Adv = morfina Pode ocorrer acumulação (devdio ao T1/2 longo) Pouco efeito eufórico = morfina Efeitos anticolinérgicos Risco de excitação e convulsões Obs. Morfina Dor crónica ou aguda T1/2 3-4h Metabolito activo Prurido Depressão respiratória Obstipação Náuseas e vómitos Tolerância e dependência Euforia Tolerância e síndrome de abstinência são comuns quando usada para analgesia Sedação Diamorfina Dor crónica ou aguda Oral Parenteral Acção mais rápida que a morfina Metabolizado a morfina = morfina Heroína Hidromorfon a Dor aguda ou crónica Oral Parenteral T1/2 2-4-h Sem metabolitos activos = morfina. Ef. T1/2 longo (>24h) Início de acção lento T1/2 2-4h Metabolito activo pode ser responsável pelos efeitos estimulantes T1/2 12h Início lento Oralmente inactiva (efeito primira passagem) Ef. Obs. Metadona Uso(s) Dor crónica Manutenção de dependentes Via(s) de admin Oral Parenteral Farmac ocin. Recuperação lenta resulta em síndrome de abstinência atenuada Petidina Dor aguda Oral IM Conhecida como meperidina Interage com inibidores da MAO Buprenorfina Dor aguda ou crónica Sublingual Intratecal Transdérmica = morfina. Oral Intratecal Injecção Farmacocin. adv. mas menos sedativa Levorfanol é semelhante.

Pentazocina Principalment e dor aguda Oral Parenteral T1/2 2-4h Efeitos psicomiméticos (disforia) Irritação no local de injecção Pode precipitar síndrome de abstinência da morfina = morfina Nalbufina semelhante é Fentanil Dor aguda Anestesia Epidérmica Transdérmic a T1/2 1-2h Alta potência permite administração transdérmica Sufentanil é semelhante mas com início de acção e recuperação mais rápido Eficaz somente na dor moderada Também usada para suprimir a tosse Diidrocodeína é semelhante Semelhante a codeina Nao e mais indicado Codeína Dor moderada Oral Pró-fármaco Metabolizada em morfina e outros opióides activos Principalmente obstipação Não provoca dependência Dextropropoxif eno Dor moderada Principalmen te oral T1/2 4h Metabolito activo com T1/2 24h Depressao respiratoria Pode causar convulsoes (possivelmente por accao do metabolito activo) Tramadol Dor aguda (principal mente posoperatori a) e cronica Oral IV T 4-6h Bem absorvido Tonturas Pode causar convulsoes Sem depressao respiratoria Metabolito datrazodona (antidepressivo) Mecanismo de accao incerto Agonista fraco nos receptores opioides Tambem inibe a recaptacao de noradrenalina .Fár mac o Uso(s) Via(s) de ad min. Adv. Far mac oc in. Ef. Ob s.

o utro s ÁCIDO ACETILSALICÍLICO ± EFEITOS FARMACOLOGICOS ® ® ® ® Ácido acetilsalicílico (Aspirina . parentérica. Parac etamo l. penetrando pouco nas células. Alteração do equilíbrio electrolítico.  Excreção: renal. vertigem.  Metabolização: é hidrolisada a salicilato por esterases do plasma e fígado. dor. FARMACOCINÉTICA  Absorção: oral.  Distribuição: irregular. coma. associados a infecções bacterianas.  Efeitos na coagulação do sangue: o Inibição plaquetária. diminuição da audição. Distúrbio da hemostasia.  Redução do risco de acidentes isquémicos transitórios. atravessa a barreira hematoencefálica e placentária. rectal. víricas. náuseas e vómitos). depressão respiratória. AAS .  Efeito analgésico.  Doença de Alzheimer. INDICAÇÕES  Alivio sintomático do desconforto. Salicilismo (tinido. Envenenamento ± alterações metabólicas: o o o o Alteração do equilíbrio ácido-base. SNC: excitação.Outros Analgésicos Centrais e Analgésic o s P eriféricos ± AINEs. dores musculares e artrite reumatóide. Migaspirina . Desenvolvimento de Síndroma de Reye. o Redução dos níveis de protrombina. depois sofre metabolização hepática. EFEITOS ADVERSOS     Doses terapêuticas: irritação e hemorragia gástrica. Toldex ). broncospasmo. Aspirina. .  Cancro do cólon e recto. cefaleias. antipirético e anti -inflamatório. inflamação ou febre.

Diuréticos ± antagonismo. CONTRA . Hemofilia. AspirinaC ). Lesão da mucosa gástrica.INDICAÇÕES          Sensibilidade ao princípio activo. Crianças com menos de 12 anos e aleitamento ± síndrome de Reye. Último trimestre de gravidez. ®  Ácido acetilsalicílico + codeína + cafeína (Dolviran ) ®  Ácido acetilsalicílico + Ácido ascórbico + paracetamol (Afebryl )  Acetilsalicilato de Lisina (Aspegic®. Metotrexato ± redução da sua excreção. Suspeita de dengue. ÁCIDO ACETILSALICÍLICO ® ®  Ácido acetilsalicílico + Ácido ascórbico (AAS 150 . Corticosteróides ( do risco de ulceração gastrointestinal). sulfinpirazona). Dispepsias e úlcera péptica. ®  Ácido acetilsalicílico + Ácido ascórbico + cafeína (Cortigripe ). asma. Fenitoína e valproato ( dos sinais de toxicidade: nistagmo.INTERACÇÕES          Varfarina ( dos efeitos). Hipoglicemiantes orais ( dos efeitos). . desidratação. Insuficiência renal ou hepática. Agentes uricosúricos (probenecida.  Ácido acetilsalicílico + cafeína (Melhoral®). sedação. Anti-ácidos ± aumentam excreção urinária. letargia). Lisaspin®). Uso de anticoagulante. Anticoagulantes ± aumento do risco de hemorragia.

. Interacções   Anticoagulantes ± efeito aumentado. Metabolização ± hepática (glucuronidação/sulfonação). Dependência de álcool.INDICAÇÕES E INTERACÇÕES Contra-indicações   Insuficiência hepática ou renal. EFEITOS ADVERSOS Reacções cutâneas alérgicas e risco de lesão renal. Dafalgan ). Concentrações plasmáticas máximas em 30-60 minutos. Hepatotoxicidade grave. Panasorbe .) ou metionina (oral). Domperidona e metoclopramida ± aumentam a absorção de paracetamol. FARMACOCINÉTICA     Absorção ± oral.  Analgésico e antipirético.  COX-3.PARACETAMOL ® ® ®  Acetaminofeno (Bem-U-Ron . Toxicidade renal. T1/2 de 2 ± 4 horas até 4 ± 8 horas.V. Acetilcisteína (I.  Bom substituto para doentes que não possam fazer terapêutica com produtos contendo ácido acetilsalicílico/salicilatos. CONTRA . Lavagem gástrica e carvão activado.

. Paracetamol + Bromofeniramina + Cafeína + Ácido ascórbico (Ilvico N®). Dextropropoxifeno + Paracetamol (Algifene®). Clorofeniramina + Paracetamol (Cêgripe®). gravidez e aleitamento. náuseas. vómitos.PARACETAMOL ± ASSOCIAÇÕES ® Paracetamol + Ácido ascórbico (Paramolan C ). ® Paracetamol + Pseudoefedrina (Sinutab II ). ® Paracetamol + Propifenazona + Cafeína (Saridon N ). OUTROS ANALGÉSICOS ® Clonixina (Clonix )  Dor ligeira a moderada.  ADR: enfartamento. úlcera péptica activa. ® Paracetamol + Mepiramina + Cafeína (Antigrippine ). sonolência. pirose.  Contra-indicações e precauções: alterações da função renal. ® Paracetamol + Cafeína (Almigripe ). Paracetamol + Codeína (Dol-U-Ron Forte®). Paracetamol + Clorofenamina + Fenilefrina (Griponal ®).

prurido.  Interacções: paracetamol. antipiréticos e anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) ACÇÕES FARMACOLÓGICAS  Efeito anti-inflamatório.  Efeito antipirético.  Contra-indicações e precauções: disfunção hepática. ANALGÉSICOS PERIFÉRICOS Analgésicos. álcool. . Aumento da probabilidade de eventos trombóticos (por inibição da síntese de prostaglandinas). Inibição da função plaquetária.® Flupirtina (Metanor )  Dor ligeira a moderada. alterações renais com oligúria ou anúria. Metamizol magnésico (Nolotil ®)  Dor moderada a grave. náuseas.  Efeito analgésico. proteinúria e nefrite intersticial.  ADR: agranulocitose. porfiria. tonturas. miastenia gravis. reacções de hipersensibilidade com choque. xerostomia. síndrome de Stevens-Johnson e síndrome de Lyell. leucopenia.  Contra-indicações e precauções: asma. Efeito sobre fluxo sanguíneo renal (comprometido). alterações da visão. Pregabalina. Gabapentina. epigastralgias. trombocitopenia. Araquidonato ciclooxigenase EFEITOS A D V E R S O S     Irritação gástrica (desde o desconforto até úlcera). deficiência em desidrogenase do fosfato de glicose-6 (G-6-PD).  ADR: sedação.  Interacções: anticoagulantes. sudação.

sinovócitos) .CICLOOXIGENASE (COX) Fosfolípidos das membranas celulares Ácido araquidónico COX-1 (constitutiva) -Estômago -Rim -Plaquetas -Endotélio COX-2 (indutível) -Inflamação (macrófagos.

COX-2 e COX-3.COX . naproxeno.ESPECIFICIDADE Grupo De sc riç ão P roporçã o de selectividade 100-1000 10-100 1-10 Exemplos I II III Altamente selectivos para COX-1 Muito selectivos para COX-1 Pouco selectivos para COX-1 Cetorolac Flurbiprofeno Indometacina. piroxicam. Inibição da produção de prostaglandinas no hipotálamo. inibição incompleta de ambas Pouco selectivos para COX-2 1 IVb 1 Salicilatos V 1-10 Diflunisal. inibição completa de ambas Não selectivos. . ibuprofeno Fenoprofeno IVa Não selectivos. aspirina. meclofenamato. celecoxib Valdecoxib. etoricoxib Rofecoxib VI Muito selectivos para COX-2 10-100 VII Altamente selectivos para COX-2 100-1000 EFEITO ANTIP IRÉTICO      ³Termóstato´ no hipotálamo. Febre ± distúrbio no ³termóstato´. diclofenac. AINEs. sulindac.

Insuficiência hepática (sobredosagem de paracetamol). MECANISMO DE ACÇÃO  Inibição da actividade de metabolização do ácido araquidónico da COX.  Inibidores da COX apenas inibem a reacção principal. Efeitos renais ± insuficiência renal aguda (reversível). Acção de peroxidase (PGG2 PGH2). y Úlceras. edema.       Reacções cutâneas (ácido mefenâmico e sulindac). náuseas e vómitos. . Broncospasmo (indivíduos asmáticos sensíveis à aspirina). Distúrbios hepáticos.  Diminuem produção de prostaglandinas. y Hemorragias gástricas. y Diarreia/obstipação.I N F L A M A T Ó R I O  Inflamação ± dor. EFEITOS A D V E R S O S  Distúrbios gastrointestinais: y Dispepsia.  Cefaleias.EFEITO A N A L G É S I C O  Dor associada à inflamação ou à lesão tecidual.  COX-1 e COX-2: y y Acção principal origina prostaglandina PGG2. calor.  Outros mecanismos (ex: eliminação dos radicais de oxigénio). Depressão da medula óssea. y Misoprostol. rubor. EFEITO A N T I .  Redução das prostaglandinas vasodilatadoras (PGE 2).

Furosemida. metotrexato. y ADR: perturbações digestivas. Glafenina. doença inflamatória intestinal. risco de hemorragia digestiva em doentes hipocoagulados. doença inflamatória intestinal.  Aceclofenac e diclofenac ± não se aplicam as interacções. .  Contra-indicações: porfiria.hipertensores. Lítio.  Dor e inflamação em doenças reumáticas e outras afecções musculoesqueléticas. dor ligeira a moderada. y Dor e inflamação em doenças reumáticas e outras afecções musculoesqueléticas. Cataflam ). CLASSIFICAÇÃO QUÍMICA Derivados do ácido antranílico ®  Ácido Mefenâmico (Ponstan®). Excreção renal. Ácido Flufenâmico. Ligação extensa às proteínas plasmáticas. Bendazac (Bendalina ). possível toxicidade renal e hematológica. Hipoglicemiantes orais.INTERACÇÕES      Varfarina. gravidez e aleitamento.  Interacções: Lítio.  ADR semelhantes ao dos AINEs gerais. dor ligeira a moderada. CLASSIFICAÇÃO QUÍMICA Derivados do ácido acético ® ® ® ® ® Diclofenac (Voltaren . digoxina. a longo prazo. Aceclofenac (Airtal ). diuréticos. gravidez e aleitamento. FARMACOCINÉTICA     Ácidos fracos. Ácido Niflúmico (Nifluril ). ® Etofenamato (Reumon ). y Contra-indicações: porfiria. Absorção: oral. Olfen . anti. úlcera activa. úlcera activa. Fenitoína. Diclofenac + Misoprostol (Arthrotec®).

 Indometacina ± não se aplicam as interacções.  Contra-indicações: porfiria.Derivados do ácido propiónico Ácido Tiaprofénico. Dexcetoprofeno (Ketesse®). risco de hemorragia digestiva em doentes hipocoagulados. Tenoxicam (Tilcotil ).hipertensores. Etodolac ® Proglumetacina (Protaxil ). digoxina. Sodolac®). digoxina. Fenbufeno. metamizol.  Contra-indicações: porfiria. Naprosyn ). Naproxeno ® ® (Momendol .  Piroxicam y Não usar no tratamento de curta duração de situações dolorosas e inflamatórias.  Interacções: Lítio. manifestações neurológicas e psiquiátricas. Meloxicam (Movalis®). . Derivados do indol e do indeno (Rantudil®). Flurbiprofeno (Froben ). gravidez e aleitamento. Oxicans ® ® Lornoxicam (Acabel ®). digoxina. anti.  Contra-indicações: porfiria. azapropazona. doença inflamatória intestinal.  ADR semelhantes ao dos AINEs gerais. úlcera activa. gravidez e aleitamento. Tolmetina. doença inflamatória intestinal. Indometacina (Indocid®). anti. metotrexato. dor ligeira a moderada. úlcera activa. Acemetacina (Dualgan®. y Reacções de fotossensibilidade. metotrexato. risco de hemorragia digestiva em doentes hipocoagulados.  Dor e inflamação em doenças reumáticas e outras afecções musculoesqueléticas. gravidez e aleitamento.  Interacções: Lítio.hipertensores. diuréticos. Piroxicam (Feldene ). dor ligeira a moderada  ADR semelhantes ao dos AINEs gerais. anti.  Dor e inflamação em doenças reumáticas e outras afecções musculoesqueléticas. Cetoprofeno (Profenid®).  Interacções: Lítio. Dexibuprofeno ® ® ® ® (Seractil ). metotrexato. diuréticos. úlcera activa. ibuprofeno e naproxeno). doença inflamatória intestinal.hipertensores (não se aplicam ao cetoprofeno. Derivados pirazolónicos ± Fenilbutazona e Oxifenilbutazona. hemorragia digestiva em doentes hipocoagulados. Spidifen ). flurbiprofeno.  ADR frequentes: cefaleias. Sulindac. Ibuprofeno (Brufen . diuréticos.

 Contra-indicações: porfiria. doença inflamatória intestinal.  Etoricoxib.  Acetamicina. anti.  Diclofenac (potencia moderada).  Dor e inflamação em doenças reumáticas e outras afecções musculoesqueléticas. gravidez e aleitamento. úlcera activa.  Etodolac (menos efeitos gastrointestinais).  Aspirina (uso cardiovascular).Derivados sulfanilamídicos Nimesulida (Aulin®.  Piroxicam. metotrexato.  Flurbirpofeno.  Tratamento: máximo 15 dias.  Fembufeno. diuréticos.  Indometacina.  Ibuprofeno.  Diflunisal. úlcera activa. diuréticos.  Sulindac (pro-farmaco). metotrexato.  Meloxicam.  Celecoxib (menos efeitos gastrointestinais).hipertensores.  Interacções: Lítio. digoxina.  Nabumetona (profarmac o). doença inflamatória intestinal.  Naproxeno.  Cetoprofeno (doenca leve). gravidez e aleitamento. Doencas reumaticas  Aceclofenac. dismenorreia primária. Nimed®.  ADR: semelhantes às dos outros anti-inflamatórios.  Fenoprofeno (profarmaco).  ADR: semelhantes às dos outros anti-inflamatórios. .  Acido mefenamico (actividade moderada). Jabasulide®). anti.  Acido tiaprofenico.  Dor aguda.  Tenoxicam. tratamento sintomático da artrose.hipertensores. crianças com idade inferior a 12 anos.  Interacções: Lítio.  Contra-indicações: porfiria. insuficiência hepática ou história de hepatotoxicidade causada pela Nimesulida. digoxina. dor ligeira a moderada. Compostos não acídicos ® Nabumetona (Elitar ) ± pró-fármaco.

 Fembufeno.  Ibuprofeno (adequado para criancas).  Tenoxicam. Dismenorreia  Acido mefenamico.  Fenoprofeno.  Diflunisal.  Cetorolac. .  Acido mefenamico.  Flurbiprofeno.  Cetoprofeno.  Dexcetoprofeno. Indometacina (doença moderada a intensa).  Acido mefenamico.  Diclofenac.  Indometacina.  Diflunisal.  Parecoxib (pro-farmaco).  Acido tiaprofenico.  Sulindac.  Dexcetoprofeno. Etoricoxib.  Aspirina. Naproxeno.  Flurbiprofeno.  Aspirina.  Indometacina. Sulindac. Piroxicam.  Naproxeno.  Piroxicam. Dor pos-operatoria  Acemetacina.  Aspirina.  Diflunisal. Disturbios musculo-esqueleticos  Acemetacina.  Naproxeno.  Cetoprofeno.  Diclofenac.Gota        Cetoprofeno.  Ibuprofeno.  Flurbiprofeno.  Ibuprofeno.  Cetoprofeno. Diclofenac.

doença arterial periférica.  Ibuprofeno. Solexa ) y Sintomatologia psiquiátrica (ansiedade. Parecoxib. Etoricoxib. anemia pós-operatória. reacções cutâneas.Cefaleia e Enxaqueca  Acido tolfenamico. depressão). hipersensibilidade a sulfonamidas. hipertensão ou edemas. Cox-2 fisiológica/Cox-1 patológica. Efeitos adversos: eventos cardiovasculares. precaução em doentes com insuficiência cardíaca. gravidez/aleitamento. Rofecoxib. depressão). parestesias. Via parentérica (IV. Valdecoxib. y Contraindicações: úlcera péptica. artrose e artrite reumatóide. Não modificam a agregação plaquetária. É possível a ocorrência de efeitos indesejáveis específicos. Interferem com a função renal e podem afectar i controlo da hipertensão arterial. sintomatologia psiquiátrica (ansiedade. doença inflamatória intestinal. Celecoxib e Etoricoxib Osteoartrite. Menores complicações gastroduodenais. doença cardíaca isquémica. ® ® Etoricoxib (Exxiv . y y y Lumiracoxib y Maior incidência de reacções hepáticas graves. IM). modificação do paladar. mialgias. Lumaricoxib. hemorragia gastroduodenal. AVC. Parecoxib Pró-fármaco do valdecoxib. AGENTES S E L E C T I V O S PARA COX-2        y Celecoxib.  Flurbiprofeno. ® ®  Celecoxib (Celebrex . Arcoxia ) y y ADR: aftas.  Aspirina. .

Situações dolorosas comuns.USO CLÍNICO DOS ANALGÉSICOS Usados para tratar e prevenir a dor. Via IV proporciona um alívio rápido da dor. Dor neuropática crónica não costuma responder aos opióides e é tratada com antidepressivos tricíclicos (por ex: amitriptilina) ou anticonvulsivantes (por ex: carbamazepina. gabapentina). Morfina: via oral em solução ou comprimidos de libertação prolongada. Dose IV é mais baixa que a oral (efeito de primeira passagem). são úteis para dor músculo. Analgésicos opióides são usados em algumas situações não dolorosas y y Insuficiência cardíaca aguda (efeitos hemodinâmicos). A dependência não se põe em questão numa situação de cuidado termina. . fentanil). por exemplo y y y y Pré e pós-operatório. analgésicos opióides fracos. AINEs. incluindo paracetamol. Utilização progressiva: AINEs. Dor inflamatória leve ± AINEs (ex: ibuprofeno) ou paracetamol e opióides fracos (por ex: codeína). Escolha e via de administração depende da natureza e duração da dor. Doença terminal. Emergências clínicas e cirúrgicas. Dor aguda intensa ± opióides fortes (morfina. Dor intensa ± opióides fortes. odontológica e dismenorréia (reduzem necessidades de opióides). Insuficiência cardíaca crónica terminal. Efeitos adversos são antecipados e tratados preventivamente.esquelética. opióides fortes.

Inibição da migração dos leucócitos na articulação (colquicina). metástases ósseas. Convertido a aloxantina. com inibição da formação de cálculos renais. no pós-operatório). ANTIGOTOSOS Inibição da síntese de ácido úrico (alopurinol). mais solúveis. lombalgia. Efeitos anti-inflamatórios e analgésicos gerais (AINEs). naproxeno e piroxicam. dor pós-operatória) y y Uso de curto prazo: paracetamol. com elevação das concentrações plasmáticas de urato.AINEs Analgesia (cefaleia. dismenorreia. y Efeitos anti-inflamatórios (artrite reumatóide. distúrbios de partes moles). como diflunisal. Aumento da excreção do ácido úrico (agentes uricosúricos: probenecida. y y y y ® ® ALOPURINOL (ZURIM . Deposição de uratos é revertida. y Efeito antipirético: paracetamol. gota. Aumenta a concentração das xantinas e hipoxantinas. ZYLORIC ) Inibição da xantina-oxídase ± profilaxia da gota e litíase renal. Reduz concentração de uratos e ácido úrico relativamente insolúveis. Dor crónica: fármacos mais potentes e com maior duração. Crises intermitentes de artrite aguda. aspirina ou ibuprofeno. Resposta inflamatória. Para reduzir a necessidade de narcoanalgésicos (por ex: cetorolac. Hiperuricemia: níveis superiores a 7mg/mL (homem) e 6mg/mL (mulher). Antigo tos os GOTA y y y y Doença metabólica. y y y y y . sulfinpirazona).

Anticitoquinas. diarreia. Interacções: y y y y y Mercaptopurina ( dos efeitos). ® COLQUICINA (COLCHICINE ) y y Crise de gota e profilaxia de crises. vómitos. Anti-reumatismais modificadores da doença (ARMD). . amoxicilina. ADR: náuseas. proliferação sinuvial e erosão da cartilagem do osso.ALOP URINOL y y y Absorção por via oral. Corticosteróides. Inflamação.. AINEs. neuropatia periférica. exantemas. ARTRITE REUMATÓIDE         Reacção auto-imune. Eliminação renal. alterações hematológicas. reacções alérgicas. Ampicilina. ataques agudos de gota no início da terapia. ciclosporina). Alguns imunossupressores (azatioprina. IL-1 e TNF. Ciclofosfamida ( dos efeitos). hepatite. ADR: distúrbios gastrointestinais. hemorragia gastrintestinal. alterações hematológicas. cólicas abdominais. Anticoagulantes orais ( dos efeitos). Azatioprina ( dos efeitos). parestesias. vasculites. toxicidade renal e hepática.

cefaleias. Efeito lento. Concentração gradual nos tecidos. Auranofina ± via oral. Efeitos adversos Distúrbios gastrointestinais. Auranofina. Diminuição da dor. Cloroquina. . Discrasias sanguíneas e reacções alérgicas. Pontuação da dor e da incapacidade. Terapia iniciada após diagnóstico definido. Comprometimento da absorção do ácido fólico. Reacções cutâneas e leucopenia. Também usado na doença inflamatória intestinal crónica. SULFASSALAZINA           Remissão na artrite reumatóide activa. Mal absorvida após administração oral. COMPOSTOS DE OURO      Aurotionalato de sódio. Diminuição do número de espermatozóides (reversível). Índice articular (radiografias). Sulfassalazina. Concentração sanguínea de proteínas de fase aguda e factor reumatóide. edema articular e da progressão das lesões ósseas e articulares. Eliminação renal.. Remoção de metabolitos tóxicos de oxigénio produzidos pelos neutrófilos. Compostos de ouro. Farmacocinética     Aurotiomalato de sódio ± injecção intramuscular profunda. Início lento ± terapia conjunta com AINEs. Auranofina inibe indução de IL-1 e TNF. Melhoram os sintomas e podem reduzir a actividade da doença Número de articulações com edema e dor.ARMD               Metotrexato. Fármacos de segunda linha. Podem ou não ser utilizados noutras patologias gerais. Penicilamina.

 Não se pode administrar com compostos de ouro. vómitos. Distúrbios da medula óssea (leucopenia. sintomas gripais. Efeitos só após um mês ou mais. Erupções cutâneas. naúseas.  Dose inicial baixa e é aumentada gradualmente. Cloroquina ± reservada para casos em que outros tratamentos falhem. miastenia gravis). febre. . estomatite e trombocitopenia. trombocitopenia e discrasias sanguíneas. proteinúria. Também usados em lúpus eritematoso sistémico ou discóide. Contra-indicados em artropatia psoriática. PENICILAMINA  Efeitos observados após algumas semanas. condições auto-imunes (tireoidite.  Quelante de metais pesados ± doença de Wilson ou intoxicação por metais pesados. distúrbios de sabor. Efeitos adversos  Aurotiomalato ± efeitos adversos e tóxicos muito frequentes.  Diminuição da resposta imune e da síntese do colagéneo. Farmacocinética  Via oral (metade é absorvida). neuropatia diabética e hepatite. anemia aplástica).  Encefalopatia. HIDROXICLOR OQUINA       Hidroxicloroquina e cloroquina são anti-malaricos. Proteinúria. Importante vigiar a toxicidade ocular. T1/2 de 7 dias.  Auranofina ± menos frequentes e menos graves.  Erupção cutânea. úlceras bucais. Efeitos adversos     Anorexia.

responsáveis pelas respostas mediadas por células.  Redução das respostas de linfócitos B dependentes de linfócitos T.  Primeira escolha.METOTREXATO  Antagonista do ácido fólico com actividade citotóxica e imunossupressora e potente acção anti-reumatismal. miclofenolato de mofetil). CICLOSP ORINA Potente imunossupressor mas sem efeito sobre a reacção inflamatória aguda. tacrolimo).  Início mais rápido mas tratamento tem de ser monitorizado. .  Redução da função dos linfócitos T efectores. IMUNOSSUP RESSORES      Actuam durante a fase de indução da resposta imunológica.  Redução da indução e proliferação clonal de linfócitos T citotóxicos a partir de linfócitos T +  precursores CD8 . Farmacocinética  Via oral ou IV.  Acumula-se na maioria dos tecidos e permanece no tecido linfomielóide e em depósitos de gordura por algum tempo após a paragem do fármaco. Fármacos que inibem a produção ou acção da IL-2 (ciclosporina.  Discrasias sanguíneas e cirrose hepática. Fármacos que inibem a expressão de genes de citoquinas (corticosteróides). Mecanismo de acção Diminuição da proliferação clonal de linfócitos T.  Fármacos que bloqueiam as moléculas de superfície dos linfócitos T envolvidos na sinalização (agentes à base de anticorpos monoclonais). Outros também inibem aspectos da fase efectora. A sua acção não envolve citotoxicidade. Fármacos que inibem a síntese de purinas ou pirimidinasm (azatioprina.

Inibe proliferação clonal durante fase de indução da resposta imunológica por acção citotóxica. parestesias.  Hepatotoxicidade e hipertensão. mas com maior potência. Efeitos adversos     Semelhantes aos da ciclosporina. hipertrofia gengival e distúrbios gastrointestinais. hirsutismo. erupções cutâneas e hepatotoxicidadede grau leve. MICOFENALATO MOFETIL       Derivado semi-sintético de um antifúngico. Farmacocinética  Via oral.  Anorexia.  Outros: náuseas.  Diminuem transcrição de muitas citoquinas. Trombocitopenia e hiperlipidémia.  Principal efeito adverso: depressão da medula óssea.Efeitos adversos  Mais comum e mais grave: nefrotoxicidade. CORTICOSTERÓIDES  Efeitos sobre a resposta imunológica e inflamação. Metabolizada a mercaptopurina. Incidência de nefrotoxicidade e neurotoxicidade mais alta e de hirsutismo mais baixa. Controlo de doenças auto-imunes (artrite reumatóide).  Pimecrolimos e sirolimos têm propriedades semelhantes. IV ou pomada para uso tópico. prevenção da rejeição de tecidos. tremores. Citotóxica. mas mais intensos. letargia.  Mecanismo de acção semelhante ao da ciclosporina. AZATIOP RINA Interfere com a síntese de purinas. vómitos.  Não tem efeito depressor da medula óssea. . Distúrbios gastrointestinais e metabólicos (hiperglicemia). TACR OLIMOS  Antibiótico macrólido. que inibe a síntese de DNA.

glomerulonefrite.  Terapia de doenças auto-imunes: corticosteróides e citotóxicos. Alopécia. artrite reumatóide. medula óssea. Prolongado T1/2 ± aumenta risco de toxicidade por umulação. . etc. anemia hemolítica.  Transplantes de orgãos ou medula óssea: ciclosporina +  corticosteróide/citotóxico/imunoglobulina antilinfocítica. USO CLÍNICO  Suprimir a rejeição de orgãos e tecidos transplantados (rins.     ertido no organismo a ácido micofenólico ± restringe proliferação de linfócitos B e T e reduz produção de linfócitos T citotóxicos. Elevação das enzimas hepáticas. lúpus eritematoso sistémico.  Tratamento de patologias com componente auto-imune (púrpura trombocitopénica idiopática. psoríase e colite ulcerativa). Efeitos adversos principalmente a nível gastrointestinal. Hidróxidos de magnésio e alumínio reduzem absorção e colestiramina reduz concentrações plasmáticas.  T1/2 longo. LEFLUNOMIDA  Efeito inibitório relativamente específico sobre linfócitos T activados.  Bem absorvida por via oral. Acção relativamente selectiva. Risco de insuficiência hepática. miastenia gravis. assim como o do seu metabolito.  Suprimir a doença enxerto-vs-hospedeiro em transplantes de medula óssea. Efeitos adversos      Diarreia. fígado. Redução da rejeição de transplantes. por inibição de síntese de DNA.). Via oral.

discrasias sanguíneas e distúrbios desmielinizantes no SNC (raros).  Adalimumab ± via subcutânea.  Etanercepte ± receptor de TNF fundido com dominio Fc de uma IgG humana..  Infliximabe e adalimumabe: associados à recorrência de tuberculose e o seu uso prolongado pode levar ao desenvolvimento de auto anticorpos.  Anaquinra ± via subcutânea. Farmacocinética  Etanercepte ± via subcutânea. .  Infliximab é usado conjuntamente com o metotrexato ± IV.  Infliximab.  Anaquinra ± antagonista de IL-1.  São substâncias biofarmacêuticas.  Outros: basiliximab e daclizumab (anticorpos monoclonais contra a cadeia do receptor IL-2). adalimumab e etanercepto ligam-se ao TNF e inibem os seus efeitos.  Infliximab e adalimumab ± anticorpos monoclonais quiméricos murino/humano contra TNF.  Etanercepte e anaquinra funcionam como antagonistas. Efeitos adversos  Etanercepte: efeitos mínimos que consistem em reacções locais.FÁRMACOS ANTICITOQUINAS  Aspectos específicos do processo patológico na artrite reumatóide.  Anaquinra: bem tolerado.

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