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1. Edad
o 18 - 21
o 22 - 23
o 24 - 25
2. Sexo
o Femenino
o Masculino
3. Estado civil
o Casado (a)
o Soltero
o Union Libre
o Otros __________
4. Estrato Social
o 1
o 2
o 3
o 4
REACCIONES FISICAS
1 2 3 4 5
nunca Rara Algunas Casi siempre
vez veces siempre
Me genera transtornos en el sueño
Me produce fatiga crónica ( cansancio
permanente )
La sobre carga academica me da dolor de cabeza
o migraña
Me genera problemas de digestion
Me da por rascarme, morderme las uñas,
frotarme cte
Me produce somnolencia y mucha necesidad de
dormir
REACCIONES PSICOLOGICAS
1 2 3 4 5
nunca Rara Algunas Casi siempre
vez veces siempre
Me produce mucha inquietud (incapacidad
de relajarme y estar tranquilo)
Presento sentimientos de depresión y
tristeza ( decaido )
Siento ansiedad, angustia y depresion
Tengo problemas de concentracion
Presento sentimiento de agresividad y
aumento de irritabilidad
1 2 G
NUNCA RARA
VEZ