Clavado intramedular Fractura simple, oblicua

1. Principios
Clavo intramedular
La fijación intramedular es valiosa y apropiada para la mayoría de las fracturas tibiales. Es
adecuado para la diáfisis media. Con diseños de clavos más nuevos y atención a la técnica,
el clavado se puede extender a fracturas extraarticulares proximales y distales.
Si el canal medular está deformado (p. Ej., Una fractura previa o una anomalía del desarrollo),
es posible que no sea posible realizar el clavado.
Si hay una infección o contaminación bacteriana grave, el clavado puede propagar la
infección a través del canal medular y debe evitarse. Los pines fijadores externos son una
fuente común de contaminación. Si dichos pines parecen estar infectados o han estado
presentes durante más de 2 a 3 semanas, es posible que se recomiende la extracción
preliminar del clavo, el desbridamiento y los antibióticos antes de clavarlos.
El clavado intramedular en traumatismos graves puede causar dificultad respiratoria.

Clavos tibiales disponibles:

Los clavos tibiales actualmente disponibles tienen orificios para tornillos de bloqueo cerca
de ambos extremos, en múltiples orientaciones, para una mejor fijación de las fracturas
proximales y distales. Los clavos pueden ser sólidos o canulados (huecos). Los clavos
sólidos pueden proteger algo contra las infecciones porque no tienen espacio muerto
interno.
El cirujano debe estar familiarizado con los clavos disponibles en su institución,
particularmente con los tamaños disponibles. La instrumentación y los detalles de la técnica
varían entre los sistemas de clavos. Esto debe tenerse en cuenta en la planificación y la
cirugía preoperatorias.
Clavado fresado o escariado

El diámetro del canal medular tibial varía significativamente. Puede ser de 8 mm o menos.
Se pueden utilizar fresas o escariadores para agrandar el canal medular para clavos de
mayor diámetro. Dichos clavos permiten tornillos de bloqueo de mayor diámetro. Tanto la
resistencia como la durabilidad de los clavos y tornillos aumentan con el diámetro. El canal
medular debe fresarse un poco más grande que el diámetro del clavo previsto
(generalmente alrededor de 1,5 mm más), para facilitar la inserción del clavo. La imagen
ilustra un clavo sin fresar a la izquierda y un clavo fresado a la derecha. La estabilidad
aumenta con la técnica de fresado, porque el clavo encaja perfectamente en una parte más
larga de la diáfisis tibial.

Actualmente, se prefiere el fresado para la mayoría de los clavos tibiales, pero debe hacerse
con cuidado cuando la diáfisis tibial es densa y el diámetro del canal es pequeño.

El escariado daña el suministro de sangre medular y provoca una necrosis temporal del
hueso diafisario. Teóricamente, esto aumenta el riesgo de infección, particularmente
relevante para las fracturas abiertas. Sin embargo, los estudios clínicos no han demostrado
que esto sea muy significativo.
El cirujano debe considerar si los beneficios del escariado compensan los riesgos
asociados al elegir si usar o no el escariado para los clavos intramedulares tibiales.
El tamaño del canal medular del paciente individual, así como las posibles tensiones
mecánicas, deben incluirse en esta consideración.
Fresas o Escariadores

Estos pueden ser canulados, accionados por motor o escariadores manuales sólidos.
Los escariadores deben ser afilados para cortar el hueso con poca fricción, y deben tener
ranuras profundas y un eje de pequeño diámetro. El objetivo es minimizar la presión en el
canal por delante de la fresa y evitar la fricción y el sobrecalentamiento resultante del hueso
y los tejidos blandos circundantes (¡con la consiguiente necrosis de espesor total de
ambos!).
Si el escariador no corta el hueso con facilidad, retírelo, elimine el hueso que obstruye las
ranuras y reanude el escariado lenta y cuidadosamente.
El primer escariador de una serie debe tener una forma de modo que su punta corte el
hueso. Las fresas posteriores solo necesitan cortar contra los lados del canal medular.
La ilustración muestra un escariador manual sólido (izquierda) y un escariador eléctrico
(derecha).
Clavado sin fresado o escariar
El clavado no escariado se desarrolló con la esperanza de reducir los riesgos de infección y
disfunción pulmonar por detritos medulares embolizados. Por lo general, estos beneficios
no son clínicamente significativos. Dado que los clavos de diámetro más pequeño, "no
escariados" son mecánicamente más débiles, particularmente con respecto a los tornillos
de bloqueo más pequeños, su tasa de reintervención es mayor.
Dichos clavos pueden usarse para conductos medulares de menor diámetro, o para
indicaciones seleccionadas (por ejemplo, mayor riesgo de infección) según la preferencia
del cirujano.

Tornillos de bloqueo

Los clavos IM modernos permiten la colocación de tornillos de bloqueo a través del hueso y el
clavo para mejorar la fijación tanto proximal como distalmente. Los clavos bloqueados permiten
una fijación estable que controla la longitud, la rotación y la alineación de las fracturas
proximales y distales. Sin embargo, el bloqueo evita la impactación de las fracturas distraídas e
interfiere con su curación.

Cuando se introdujeron por primera vez los clavos de bloqueo, se reconoció su potencial de
curación deteriorada. A menudo se recomendaba la retirada tardía de los tornillos de bloqueo
("dinamización"). Por lo general, esto no es necesario si se evita la distracción, pero se puede
considerar cuando una fractura reparada con bloqueo de longitud estable se cura
lentamente. El bloqueo de longitud estable a menudo se denomina bloqueo "estático".
Algunos orificios para tornillos de bloqueo están diseñados con una forma ovalada, de modo
que un tornillo en un extremo del óvalo permitirá cierta impactación de la fractura, pero aún
controlará la rotación y limitará el acortamiento a la longitud del óvalo. Estos se han
denominado orificios para tornillos de “bloqueo dinámico” (consulte las ilustraciones).

Para asegurar una fijación adecuada de las fracturas agudas de tibia, se recomienda el uso
de tornillos de bloqueo tanto proximal como distalmente. Se pueden usar orificios
dinámicos (ovalados) en lugar de estáticos (redondos) cuando el patrón de fractura evita el
acortamiento.
 Posicionamiento

El paciente se coloca en decúbito supino.

La rodilla deberá flexionarse entre 90 y 110 ° para acceder al sitio de entrada y, por lo general, es
necesario algún tipo de apoyo para que la tibia permanezca alineada y el pie pueda descansar sobre
algo mientras se clava el clavo.
Se puede colocar un pequeño cojín debajo de las nalgas de la pierna lesionada. Inclinar ligeramente la
pelvis ayuda a neutralizar la tendencia a la rotación externa de la extremidad.
Debe ser posible flexionar la rodilla 90-110 °.
Esto se puede lograr colocando un triángulo de espuma debajo de la rodilla, ...

... o por un asistente que sostiene el muslo.

Posición alternativa
Como alternativa, la mesa de operaciones se
puede flexionar. Coloque un cojín debajo del
muslo para permitir hasta 110 ° de flexión de la
rodilla.
 Dificultad: ubicación del soporte
posterior

Cualquier soporte debe estar debajo del

muslo y no presionar sobre la fosa
poplítea. Esto permite una mejor flexión
de la rodilla y evita la compresión
neurovascular.

Abordaje del enclavado intramedular

1. Determinación del punto de entrada
En el plano frontal, el punto de entrada se
ubica en línea con el canal medular (3 mm
medial de la cresta tibial). En el plano sagital,
el punto de entrada debe ubicarse justo
distal al ángulo entre la meseta tibial y la
metáfisis tibial anterior.

Para encontrar el punto de entrada

correcto, identifique la cresta tibial y
coloque un alambre guía a lo largo de ella,
extendiéndose proximalmente sobre la
rodilla.
El punto de inserción correcto estará en la
intersección de la aguja guía con la
meseta tibial.
 2. Incisión cutánea
Realice una incisión cutánea
longitudinal sobre el punto de
entrada planificado. Extiéndalo 3-5
cm proximalmente desde el nivel
de la meseta tibial.
Una incisión demasiado medial
interfiere con la entrada adecuada
en el canal medular.

3. Incisión del tendón

La incisión puede atravesar o alrededor del
tendón rotuliano. Es importante que se haga
directamente en línea con el canal medular.
Esto solo puede ser posible atravesando el
tendón (a), pero si el tendón se puede retraer lo
suficiente para un acceso directo, esto también
es posible (b). Las fracturas de la diáfisis tibial
proximal tienden a desarrollar una deformidad
en valgo si el sitio de entrada del clavo se
coloca demasiado medialmente. Es posible
que se necesite una incisión en la piel colocada
más lateralmente para evitar este problema.
Los estudios no han encontrado diferencias en
el dolor de rodilla entre una incisión a través o
al lado del tendón rotuliano.
3. Reducción y fijación preliminar
Observación preliminar

La reducción es una parte esencial del enclavado intramedular. La fractura debe reducirse
para permitir la colocación de la guía, durante el fresado y durante la inserción del clavo. Es
importante restaurar la longitud, la angulación y la rotación. Incluso después de la inserción
de la aguja guía, puede ser necesaria una mayor corrección de la alineación para evitar la
deformidad. Esto debe hacerse antes de escariar e insertar el clavo.
La reducción suele ser más desafiante con las fracturas proximales y distales, así como con
el tratamiento tardío. A veces, solo se requiere una tracción suave y un ajuste de rotación.
Las ayudas para la reducción percutánea (pinzas de reducción puntiagudas, tornillos de
Schanz o empujador de púas esféricas) pueden permitir la reducción sin abrir la fractura.
Con otras fracturas, puede ser necesaria una reducción abierta.
A menos que la fractura sea más antigua y esté consolidada, el cirujano generalmente
comienza con técnicas de reducción menos invasivas y, si no tienen éxito, avanza hacia
técnicas que requieren más exposición a la fractura.
Las siguientes ilustraciones de las diferentes técnicas de reducción proporcionan ejemplos que
pueden usarse o modificarse según sea necesario.

Tracción manual
Dependiendo de la posición del paciente y
del tipo de mesa quirúrgica, es posible que
se requieran una o dos personas para
realizar la tracción manual.
La ilustración muestra un marco de soporte
radiolúcido triangular, con relleno en la parte
superior, colocado proximal a la fosa
poplítea. Proporciona "contratracción"
cuando la fractura se alarga con tracción
distal.

Para los pacientes colocados en una mesa

radiotransparente sin soporte para las
rodillas, una persona sostiene la pierna y la
otra tira de la pierna distalmente.
Durante la tracción, la reducción se controla
palpando la cresta tibial y la superficie
anteromedial.
Usando un distractor
Por lo general, se coloca un distractor grande
en un plano coronal. Se encuentra posterior a
la tibia, ya sea lateral o medialmente. No
obstruya los tornillos de bloqueo ni las
radiografías planificadas.
El tornillo de Schanz proximal debe ser
proximal y lo suficientemente posterior para
evitar bloquear el clavo. Colóquelo paralelo a
la meseta tibial para ayudar a alinear la
fractura proximal. El clavo distal del distractor
debe estar fuera de la ubicación prevista del
clavo, posteriormente en la tibia distal o en el
astrágalo.
Puede utilizarse un fijador externo en lugar del
distractor. Las ubicaciones de los pines son las
mismas.

Joysticks

Para ayudar a la reducción, se puede colocar

un “joystick” (en este caso, un tornillo de
Schanz en un mandril con mango en T) en uno
o ambos fragmentos tibiales principales.

Pinza de reducción percutánea

Las fracturas oblicuas o espirales a menudo

se pueden reducir con una pinza de reducción
puntiaguda aplicada por vía percutánea.
Reducción abierta

En caso de retraso en el tratamiento, o si un

fragmento de hueso se atasca en el canal, se?
realiza una reducción abierta.

En la reducción abierta, se recomienda la

preservación del periostio y las inserciones
de los?tejidos blandos periféricos.

Incisión
Localice la fractura mediante palpación o con
el intensificador de imágenes. Haga una?
pequeña incisión longitudinal sobre la
fractura. Extienda la incisión lo suficiente
para tener?acceso. Libere un lado de la
fractura a la vez, con una disección mínima.

Fracturas oblicuas

Si la fractura es oblicua, se puede utilizar una

pinza ósea, colocada percutáneamente, con
sus puntas perpendiculares al plano de la
fractura, para comprimir las superficies de la
fractura. Junto con algo de tracción, esto
ayuda a restaurar la longitud y la aposición de
la fractura.

Fracturas transversales

Si la fractura es transversal, se puede reducir

manipulándola con pinzas en los extremos
del hueso. Esto puede requerir una
exposición excesiva. Los tornillos de Schanz
percutáneos o las pinzas de reducción
puntiagudas aplicadas por vía percutánea,
como se ilustra, son menos invasivos.
La técnica con pinzas es la siguiente:
Liberar los extremos de ambos fragmentos
de fractura. Alinee la cresta de ambos
fragmentos. Esto asegurará una rotación
adecuada.
Flexione la fractura a 45 grados, o lo
suficiente para colocar un fragmento sobre el
otro. Aproxime los bordes corticales y
endereza gradualmente la fractura, que
comprime el sitio de la fractura. Vuelva a
verificar la alineación.
Alternativamente, se puede usar un retractor
de Hohmann para la reducción colocándolo
entre los fragmentos de la fractura y
separándolos. Es importante mantener esta
posición durante al menos 30 segundos para
permitir que los tejidos viscoelásticos se
estiren gradualmente.

Es muy importante mantener la reducción

mientras se inserta la uña. Esto a menudo
requiere un asistente o el uso temporal de un
distractor, un fijador externo o una placa con
tornillos unicorticales.

Placa como ayuda a la reducción

Particularmente para las fracturas de tibia

proximal, puede ser difícil lograr y mantener la
reducción mientras se inserta el clavo.
Como se ilustra, se puede utilizar una placa
pequeña con tornillos unicorticales, tanto
como ayuda para la reducción como para
mantener la reducción durante la inserción
del clavo. Esta es una técnica abierta, pero se
requiere poca disección de tejidos blandos.
La placa se puede dejar en su lugar después
de insertar el clavo.

El apriete de la placa recta contra el segmento

tibial distal empuja el segmento proximal?
hacia la alineación, corrigiendo así el espacio
y la angulación ápice-anterior. El tornillo?
proximal aumenta la estabilidad para ayudar a
evitar un nuevo desplazamiento durante la?
inserción del clavo.
Dificultades de reducción
Reducción retrasada
Si se retrasa el clavado, un fijador externo
temporal puede mantener la distracción,
ayudando así a la reducción. Si la fractura se
consolida con acortamiento, será difícil
lograr una reducción cerrada,
especialmente después de 10 a 15 días. Si
un intento inicial de reducción cerrada no
tiene éxito, abra la fractura y libere suficiente
callo periférico para permitir la reducción.

4. Creación del sitio de entrada de la uña

Acercarse

Para obtener detalles sobre la determinación del punto de entrada y la incisión de la piel,?
consulte el método de clavado intramedular . Recuerde que un sitio de entrada óseo?
colocado con precisión suele ser esencial para un clavado intramedular exitoso, y que la?
incisión en la piel debe colocarse para permitir un sitio de entrada óseo adecuado, y?
también para permitir un paso recto y mínimamente traumático para la uña cuando ingresa?
al hueso. .

Herramientas para abrir el hueso.

Un pasador guía preliminar ayuda a localizar
el sitio de entrada adecuado. Se pueden
insertar varios instrumentos canulados sobre
dicho pasador. Alternativamente, se puede
Colocación del pasador guía

Inserte un dedo a través de la incisión y palpe

el borde anterior de la meseta tibial. Con el?
dedo en su lugar, inserte una aguja guía justo
distal al dedo, esencialmente un poco más
allá?del ángulo entre la meseta y la metáfisis
proximal.

Inserción del perno guía

Plano frontal:
Inserte la aguja guía apuntando hacia la
cresta tibial y, por lo tanto, hacia el centro del
canal medular.
Plano sagital:
presione el pasador guía en el hueso para
que la punta no se deslice. Mientras ingresa
al hueso, corrija la alineación del pasador
guía empujando el extremo proximal del
pasador hacia atrás. Esto hace que el
pasador esté casi alineado con el eje de la
tibia, como se muestra en la ilustración.

Control radiográfico

Se recomienda encarecidamente la confirmación radiográfica de la ubicación y dirección?

correctas de la aguja guía, si es posible, antes de crear la entrada en el hueso. Si el?
procedimiento se realiza sin fluoroscopia, los puntos de referencia descritos deben usarse?
con cuidado para colocar el sitio de entrada en línea con el canal medular.
Abriendo la corteza

La ilustración muestra la creación de una

entrada con un taladro canulado insertado
sobre?el pasador guía colocado
anteriormente. Una funda protectora
minimiza las lesiones de los?tejidos blandos.

Alternativa: herramienta de corte canulada

Alternativamente, se puede usar una

herramienta de corte canulada sobre el
pasador guía?previamente colocado para
abrir el sitio de entrada, como se ilustra.

Alternativa: punzón macizo curvado

Además de las herramientas de corte

canuladas o taladros, la cortical se puede
abrir con un?punzón sólido.
El principio importante es que el sitio de
entrada debe colocarse de manera que el
clavo?entre libremente en la tibia y no altere
la alineación anatómica de la fractura. Esto
es muy?importante para las fracturas de tibia
proximal.
5. Inserción de la aguja guía

Escariador de mano

La preparación del lugar de entrada con una

de las técnicas que se acaban de describir?
generalmente permite la inserción de la
aguja guía en el canal medular diafisario. Si
queda?hueso esponjoso en el camino,
complete la entrada con un escariador
manual. Estos?instrumentos (en diámetros
de 6,7 y 8 mm) también son útiles para
fracturas antiguas y?seudoartrosis, cuando
el canal medular está obstruido con callo.

Alambre guía con punta esférica

Una vez que se rompe la metáfisis proximal, pase una aguja guía con punta esférica por el?
canal medular hasta la metáfisis distal. Esto requiere la reducción de fracturas. Si la?
reducción es difícil o la fractura está triturada, es posible que se requieran esfuerzos?
especiales.
Doblar la guía

Doblar ligeramente la aguja guía 10-15 mm por encima de su punta es útil por dos razones:

El paso a través del sitio de la fractura hacia el fragmento distal es más fácil, ya que la
rotación de la aguja guía redirige su punta.
También facilita la correcta posición de la punta en la metáfisis distal.

Un alambre guía como el ilustrado, con su bola un poco proximal al extremo, permite
colocar la curva más allá de la bola, de modo que no se pueda atascar dentro de un
escariador canulado.

Control fluoroscópico

Utilice fluoroscopia para comprobar que la aguja guía esté colocada por encima del centro?
de la articulación del tobillo.
 6. Determinación de la longitud de la uña
Longitud de la uña

La longitud del clavo se estima preoperatoriamente, pero la medición intraoperatoria es más

precisa. Utilice una regla radiográfica, proporcionada con los instrumentos de la uña. Con la
fractura reducida, mida la distancia desde el sitio de entrada del clavo planificado hasta
justo por encima de la articulación del tobillo.
Seleccione un clavo que se extienda desde la tibia distal hasta el sitio de entrada sin
sobresalir por encima de la superficie del hueso. La longitud del clavo puede ser
fundamental para las fracturas distales. Algunos clavos tienen extensiones proximales de
diferentes longitudes, que se pueden agregar después de la inserción para corregir un clavo
excesivamente corto.

Si no hay una regla radiográfica o un

intensificador de imágenes disponible, se
recomienda?una medición de longitud
intraoperatoria, clínica y sencilla. Con la aguja
guía intramedular?en la posición adecuada,
coloque una segunda aguja guía de igual
longitud en el portal de?entrada y mida la
diferencia de longitud entre las dos agujas (a).
Esta diferencia representa la?longitud
adecuada del clavo (b), vea la ilustración.
Siempre es aconsejable volver a comprobar la
longitud medida en comparación con la tibia?
contralateral (intacta).
7. Escariado y determinación del diámetro de la uña
Escariado

Inserte el escariador canulado de eje flexible sobre la aguja guía con punta esférica.
Comience con un escariador de corte de extremo y proceda secuencialmente a diámetros
de escariador más grandes, generalmente en incrementos de 0,5 mm. Proteja los tejidos
blandos en el sitio de entrada durante este proceso con un manguito escariador, como se
muestra, o retractores adecuados.

¡No fuerce el escariador! Mientras avanza, retroceda un poco de forma intermitente para
despejar la suciedad del canal medular.
Una sensación de castañeteo indica que la fresa está en contacto con la superficie cortical
interna. Un milímetro o dos de escariado adicional generalmente permiten el paso de un
clavo de diámetro apropiado.

Elegir el diámetro de la uña

Un medidor radiográfico, como se ilustra, ayuda

a evaluar el diámetro del canal medular.?Revise
las vistas AP y lateral.
El diámetro del clavo debe ser lo
suficientemente grande para proporcionar
suficiente?resistencia y durabilidad tanto al
clavo como a los tornillos de bloqueo. Consulta
las?instrucciones del fabricante de las uñas. Por
lo general, un clavo de 10 mm es suficiente. El?
fresado debe ser de 0,5 a 1,5 mm mayor que el
diámetro del clavo, ya que el canal medular?no
es perfectamente recto.
Preparación para la inserción de uñas

Los clavos canulados se insertan sobre los alambres guía apropiados. No se utiliza alambre
guía para un clavo sólido. El alambre guía con punta esférica o muy doblado que se usa para
el escariado puede ser demasiado grande para quitarlo a través de un clavo canulado
determinado. Si es así, se debe reemplazar el cable antes de insertar el clavo. Se encuentra
disponible un tubo de intercambio medular de plástico para intercambiar alambres guía.
Pase el tubo medular sobre la guía de fresado y pase por completo el lugar de la fractura.
Manténgalo en su lugar mientras retira el cable guía de escariado.

Inserte el clavo a través del tubo y confirme que esté colocado correctamente en la tibia?
distal (radiografías AP y lateral). Luego retire el tubo de intercambio medular.
8. Inserción del clavo canulado
Inserción de uñas

Con una reducción adecuada y un sobreescariado suficiente, debería ser posible insertar el?
clavo canulado sobre la aguja guía a mano o con un martillo suave. Asegúrese de que la?
reducción se mantenga a medida que el clavo atraviesa la fractura. Si la inserción es difícil,?
corrija la reducción y / o retire el clavo y frese a un diámetro mayor.
Asegúrese de que el extremo proximal del clavo esté por debajo de la superficie del hueso?
en el sitio de entrada, para disminuir el riesgo de dolor de rodilla. Puede ser necesaria una?
elección cuidadosa de la longitud del clavo, en particular para las fracturas distales, para?
asegurar tanto la fijación distal como la longitud adecuada en sentido proximal.
La punta de la uña debe colocarse en el centro de la tibia distal, aproximadamente al nivel?
de la cicatriz fisaria (hueso más denso). La colocación distal del clavo es particularmente?
importante para las fracturas por debajo del istmo medular. El cirujano debe mantener la?
alineación adecuada de la fractura, ya que a este nivel, el paso del clavo no reduce la?
fractura.

Trampas

El clavo debe avanzar hacia el canal medular con cada golpe del martillo. Si encuentra?
resistencia, puede deberse a un punto de entrada incorrecto o a que la punta del clavo?
golpea la cortical del fragmento distal.
El martilleo forzado puede causar la conminución de la fractura, el encarcelamiento del?
clavo o la torsión del clavo.

9. Bloqueo de la uña
¿Bloqueo proximal o bloqueo distal primero?

Si la longitud es correcta, primero se insertan los tornillos de bloqueo proximales y luego se?
retira el arco de inserción.
Si la longitud es correcta, primero se insertan los tornillos de bloqueo proximales y luego se
retira el arco de inserción.
Luego se extiende la rodilla y se realiza el bloqueo distal, con guía fluoroscópica utilizando la
instrumentación y técnica elegidas por el cirujano.
Si se distrae la fractura, primero se realiza el bloqueo distal con 2–3 tornillos y se tira del clavo
hacia atrás con suaves golpes de martillo hasta que se logra el contacto con la fractura
(consulte “Técnica de retroceso”). Vuelva a comprobar el extremo proximal del clavo, que no
debe sobresalir en sentido proximal.
Bloqueo proximal
Las guías de orientación para tornillos de bloqueo proximales son una parte estándar de los?
instrumentos de clavado intramedular. Estos se utilizan según lo previsto.
En el caso de fracturas proximales, es posible que se necesiten varios tornillos de bloqueo?
para lograr una estabilidad adecuada. Su elección generalmente depende del patrón de?
fractura. Para las fracturas diafisarias, un solo tornillo de bloqueo puede ser suficiente, si la?
fractura es estable en longitud. (El uso de un orificio ovalado (“dinámico”) permitirá la?
impactación de la fractura mientras se controla la rotación). Si la fractura es inestable en su?
longitud, se deben usar dos tornillos de bloqueo proximales, para un mejor mantenimiento?
de la longitud.

Enclavamiento distal con guía fluoroscópica

La pierna debe colocarse de manera que se

puedan obtener imágenes precisas. El rayo?
central del fluoroscopio debe atravesar el orificio
de bloqueo para que su imagen sea?
perfectamente redonda y centrada en la pantalla
de visualización. Esto confirma que el rayo?central
es perpendicular a la uña.
La pierna se elLeas vacsooobkrieeslinnoosdoay blud
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obtención de imágenes mientras se ubica y
perfora el sitio de?entrada. Deje suficiente espacio
para los instrumentos entre la fuente de imagen y
la pierna
Bloqueo distal

Con la pierna y el fluoroscopio colocados correctamente, se realiza una incisión con guía
radiográfica sobre el orificio de bloqueo seleccionado. Los tejidos blandos se extienden sin
rodeos y la broca se coloca sobre el orificio de bloqueo (en línea con el rayo central
fluoroscópico). A continuación, se hace avanzar la broca a través de la cortical tibial
cercana, los orificios de bloqueo del clavo y la cortical tibial lejana. Su posición se confirma
radiográficamente. Si es correcta, se mide la longitud del tornillo, se inserta el tornillo
apropiado y se confirma radiográficamente su colocación correcta. Los detalles de este
procedimiento pueden variar un poco según la experiencia del cirujano y el equipo
disponible (por ejemplo, taladro radiotransparente, punzón de mano, etc.).

Por lo general, se utilizan dos tornillos de bloqueo distales para las fracturas diafisarias o
proximales, aunque si el patrón es estable en longitud, un solo tornillo puede ser suficiente.
Particularmente para las fracturas distales, pueden ser necesarios varios tornillos, incluidos
AP y / u orientación oblicua, para proporcionar estabilidad. Repita la técnica de inserción
anterior según sea necesario para cada tornillo.
Técnica de backslap para la corrección de la diástasis de fragmentos

La distracción por fractura interfiere con la curación y debe eliminarse. La distracción puede?
corregirse bloqueando el clavo distalmente y luego "aplastando" el clavo con la?
instrumentación adecuada. Primero deben insertarse los tornillos de bloqueo distales.?
Martille con cuidado el clavo, como si lo extrajera, bajo control fluoroscópico hasta que se?
logre el contacto de la fractura y la longitud deseada.
10. Tapado de uñas y cierre de heridas
Inserción de una tapa de extremo

Retire el arco de inserción y su tornillo de conexión.

Inserte una tapa de extremo, si lo desea, para evitar el crecimiento de tejido óseo, que
interferirá con la extracción de la uña.
Pueden estar disponibles tapas terminales de diferentes longitudes para aumentar la
longitud total del clavo, si es necesario, después de la colocación final del clavo para la
fractura distal. Asegúrese de que el extremo proximal de la tapa del extremo no sobresalga
por encima de la superficie tibial.
La guía radiográfica puede ayudar a orientar la tapa del extremo y facilitar la inserción.

Perla: uso de la tapa de extremo de 0 mm

Cierre de herida

Repare el tendón rotuliano y su paratenón con suturas interrumpidas, si se han incidido. La?
piel y el tejido subcutáneo se cierran con algunas suturas sueltas, que deben dejarse hasta?
que la herida haya cicatrizado de forma segura. Aplique un vendaje suave que permita el?
movimiento de la rodilla.
11. Cuidados posteriores
Cuidado postoperatorio inmediato

Inmediatamente después de la cirugía, mientras el paciente aún se encuentra en el hospital, se

hace hincapié en

• Control de dolor
• Movilización
• Profilaxis de infecciones y trombosis venosas profundas (TVP)
• Reconocimiento temprano de complicaciones
El síndrome compartimental se desarrolla ocasionalmente después del enclavamiento
intramuscular. Durante el primer día después del clavado, se debe seguir cuidadosamente la
sensación y la fuerza. El aumento del dolor puede ser una señal de advertencia.

La pierna del paciente debe estar ligeramente elevada, con la pierna colocada sobre una
almohada, aproximadamente 4 cm por encima del nivel del corazón. Esto mantiene la perfusión
mientras ayuda a evitar la hinchazón.

Protección de tejidos blandos

Un breve período de entablillado puede ser beneficioso para la protección de los tejidos
blandos, pero no debe durar más de 1 a 2 semanas. A partir de entonces, debe fomentarse
la movilización del tobillo y las articulaciones subastragalinas.

Movilización

Fomente el movimiento activo de todas las articulaciones (cadera, rodilla, tobillo y dedos de
los pies). El estiramiento suave y progresivo para lograr la extensión de la rodilla y la
dorsiflexión del tobillo / pie comienza tan pronto como se tolera.
Soporte de peso

La carga parcial de peso con muletas se inicia tan pronto como el paciente pueda. La carga
de peso sin restricciones debe retrasarse hasta que el callo de la fractura sea visible, la
cicatrización del peroné sea evidente y la carga de peso sea sin dolor.
Hacer un seguimiento

Se recomienda un seguimiento clínico y radiológico a las 2, 6 y 12 semanas. Dependiendo?

de la consolidación, la carga de peso generalmente se puede aumentar después de 6 a 8?
semanas, con carga completa cuando la fractura haya cicatrizado.

Extracción de implantes

La extracción del implante puede ser necesaria en casos de irritación de los tejidos blandos?
por los implantes. El mejor momento para la extracción de las uñas es después de una?
remodelación completa, generalmente al menos 12 meses después de la cirugía.
Es posible que sea necesario quitar los tornillos de bloqueo antes si son prominentes y / o?
dolorosos. Una vez que el callo es evidente, estos tornillos suelen ser innecesarios, pero es?
necesaria una evaluación individual para evitar la extracción prematura del tornillo, con?
pérdida tardía de la alineación de la fractura.

En este caso, 12 semanas después de clavar el peroné, se colocó un puente para una