CONSENTIMIENTO INFORMADO

(En cumplimiento de la ley 1090 de 2006, y las Resoluciones 2646 de 2008 y 2404 de
2019)

(Nombre) ____ CRISTIAN CAMILO VILLARRAGA ALFARO __________________

En forma voluntaria acepto participar en la evaluación para identificar los Factores de
Riesgos Psicosociales y Biomecánicos a los cuales considero estoy expuesto como
trabajador y/o aprendiz, lo cual servirá de insumo para el Diagnóstico y Diseño de
Sistemas de Vigilancia Epidemiológica, en el marco del Sistema de Gestión de la
Seguridad y Salud en el Trabajo de la empresa.

Entendiendo que consiste en una autoevaluación, la cual contiene la aplicación de

cuestionarios y observaciones.

Mi participación es absolutamente voluntaria.

La información recolectada es confidencial y está sometida a reserva conforme lo

establece la ley 1090 de 2006, será manejada exclusivamente por el instructor, quien
estará disponible para responder cualquier inquietud adicional y entiendo que me
retroalimentará luego de entregada la evidencia.

He entendido las condiciones y objetivos de la autoevaluación que se va a realizar, estoy

satisfecho(a) con la información recibida de instructor responsable del proceso, quién lo
ha hecho en un lenguaje claro y sencillo, y me ha dado la oportunidad de preguntar y
resolver las dudas a satisfacción.

En tales condiciones acepto.

OBSERVACIONES:______________________________________________________
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Firma del Trabajador y/o Aprendiz:

CC/T.I 1136880473
Ciudad y fecha: Ibague, 06 de mayo de 2021