COORDINACIÓN DE EXTENSIÓN EDUCATIVA

PROGRAMA DE TALLERES DE FORMACIÓN Y CREACIÓN

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN

Datos del taller

Nombre del taller: Clínica de Jazz
Profesor del taller: Alex Brown Quartet
Horario del taller: Lunes 13 de abril, de 3 a 5 pm
Costo del taller: Entrada libre

Datos del participante

Nombre y apellidos:
Fecha de nacimiento:
Cédula:
Teléfono contacto:
Correo electrónico:

Datos del representante (en el caso de ser menor de edad)

Nombre y apellidos:
Cédula:
Teléfono local:
Celular:
Correo electrónico:
Dirección:

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extension.cculturalchacao@gmail.com