DECLARACIÓN JURADA DE RENTAS DE QUINTA CATEGORIA

(TUO de la ley del Impuesto a la Renta D.S. No. 054-99-EF Reglamentada por D.S. Nro. 122-94-EF)

Lima, de del 20 .

Señores
RUMI LABORATORIO GEOTECNICO E.I.R.L.
Presente:
Yo, identificado con Documento de Identidad Nro. ,
domiciliado en Distrito , Provincia
, Departamento, declaro haber recibido Renta alguna generada por quinta categoría
(Trabajador Dependiente) durante el presente año y en aplicación del Articulo 44° inciso b) del
reglamento de la Ley de Impuesto a la renta, les autorizo a que me efectúe las Retenciones establecidas
por ley con respecto al Impuesto a la renta del Ejercicio Gravable en base a las siguientes rentas
obtenidas en:

TOTAL INGRESO TOTAL IMPUESTO

EMPRESA RUC PERCIBIDO S/ RETENIDO S/

Atentamente,

Postulante o trabajador