Número de Pre-certificación Fecha

0990903 26/06/2021

Sres.
UNIDAD DE TERAPIA FISICA DR FIGUEROA
Código 3281

Autorizamos a suministrar a nuestro afiliado

Nuñez Bueno, Joel Hermogenes
Carnet No. 2459522-001
Contratante
PAYLESS SHOESOURCE DE LA REPUBLICA
DOMINICANA SRL
Plan MAX

El(los) servicio(s) que se detalla(n) a continuación

Cobertu Cant. Monto Diferencia
Humano Afiliado
Seguros
Terapia Fisica S12487 3 1920.00 480.00
Basica+Traccion Cutanea
Cervical O Lumbar

Total: 1,920.00 480.00

Oficial de servicios:
ANIELKA URENA
Observaciones:

Esta pre-certificación tiene una validez de 30 días calendario a partir de

la fecha de emisión y está sujeta al estatus del afiliado al momento de
requerir el procedimiento.

"Al recibir el servicio pre-certificado, el afiliado autoriza la revisión de su

expediente médico al personal designado por Humano Seguros, con el
fin de evaluar integralmente la atención prestada"

"El presente voucher no garantiza cobertura automática de los servicios

en él descritos, debiendo el PSS previo a la presentación de los mismos,
realizar proceso de validación con Humano Seguros."
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