SOLICITUD DE IVERMECTINA 6mg/mL

Yo……………………………………………………………………………………………………
Identificado con DNI/CE/PPT …………………………………………… cuyo empleador es
FERRI PERN S.R.L con RUC: 20101936300 domiciliado en Jr. Antonio de Elizalde 853
Cercado de Lima.

Mediante la presente y para que quede constancia por escrito, SOLICITO y AUTORIZO
me proporcionen el medicamento (IVERMECTINA 6mg/ Ml)- NOXAL para minimizar los
síntomas por posible contagio con SARS-COV-2- COVID19.

AREA: ___________________________ PESO (Kg):

___________________.

Atentamente.

……………………………………………………….

FIRMA

Nombre completo:………………………………….

DNI/CE/PPT…………………………………………

FECHA:…………………………………………………..