SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y

SALUD EN EL TRABAJO

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS

1. ESPECIFICACION DEL TRABAJO

TIPO DE TRABAJO Descenso Vertical____Andamio Colgante____Andamio multidireccional____Armada Andamio_____

Bordes de placa____
ACTIVIDAD A REALIZAR ________________________________________________________
PROYECTO __________________________________________________________
IDENTIFICACION DEL EQUIPO
2. LISTA DE VERIFICACION
EPP SI NO N/A OBSERVACIONES
Casco con barbuquejo
Mono gafas
Guantes
Ropa de trabajo adecuada
Protección auditiva
Calzado
Otro(s), cual(es):
EQUIPOS DE PROTECCION CONTRA CAIDAS SI NO N/A OBSERVACIONES
Arnes:las hebillas, argollas, reatas y costuras libres de
cortaduras, uniones, fracturas, desgastes y abrasión?
Punto de anclaje
abolladuras, resiste
fracturas, 5000 lb
y reata sin rasgaduras o
descocidas.
Ganchos: libres de fisuras, fracturas y doble seguro
funcionando
La(s) linea(s) de vida: con guardacabos, libres de
cortaduras, uniones,
La(s) linea(s) nudos,
de trabajo: condesgastes y abrasión
guardacabos, libres de
cortaduras, uniones, nudos, desgastes y abrasión
Mosquetones: libres de fracturas, fisuras y con cierre
automático funcionando
Arrestador: mecanismo de freno funcionando
Descendedor: libre
Silla: material sin de fracturas,
fracturas fisuras
y reatas y abolladuras
sin rasgaduras o
descocidas.
La línea de vida y de trabajo se encuentran protegidas
contra bordeso odeshilachada
destrenzada elementos filosos?
y/o evidencia de que ha
sido activada
Contrapeso
Otro(s), cual(es):
MEDIDAS DE PREVENCION COLECTIVA SI NO N/A OBSERVACIONES
Demarcación del área
Señalización de advertencia
Otra, cual:
3. IDENTIFICACION DE PELIGROS EN EL AREA DE TRABAJO
(Descripción detallada de los posibles peligros en el área de trabajo)

PREVENCION DE PELIGROS IDENTIFICADOS

4. REQUISITOS PARA EL PERMISO SI NO OBSERVACIONES

EL PERSONAL POSEE EL CERTIFICADO DE APTITUD MEDICA ?
EL PERSONAL CONOCE EL PROCEDIMIENTO DE TRABAJO SEGU
SE ENCUENTRAN EN COBERTURA DENTRO DEL SISTEMA DE SEG
SE REALIZO LA LISTA DE CHEQUEO PARA TRABAJO EN ALTURAS
5. NOMBRE DE LOS TRABAJADORES
Soy competente, conozco y apliqué el procedimiento y la lista de chequeo para trabajo en alturas, no me
encuentro bajo los efectos de sustancias psico activas, no presento ninguna condición que pueda afectar mi
trabajo en alturas y cumplo con las normas de seguridad establecidas.

NOMBRE CEDULA FECHA FIRMA

D M A
 D M A
D M A
D M A
D M A
D M A
6. AUTORIZACION DEL TRABAJO

Los aquí firmantes autorizan el trabajo previa verificación de la aplicación del

procedimiento de trabajo seguro: este tendrá validez solamente si tiene la firma de las
personas relacionadas a continuación:

NOMBRE DEL SUPERVISOR _____________________________ FECHA _______________FIRMA _________________________

MAESTRO DE OBRA O ENCARGADO ________________________ FECHA ______________FIRMA _______________________

DIRECTOR / RESIDENTE________________________________FECHA__________________FIRMA________________________
7. INICIO, FINALIZACION, CANCELACION Y SUSPENSION DEL TRABAJO SEMANAL O DIARIO
FECHA Y HORA DE INICIO _______________________________________FECHA Y HORA TERMINACION______________________

Toda actividad asociada a este permiso de trabajo ha sido: Suspendido ___________________________

El área de trabajo y las áreas adyacentes han sido inspeccionadas después de terminado el trabajo si
____ no ____
OBSERVACIONES