INSTMUTO MENCAND DEL SEGURO SOCAL Pig do ‘SEGURIDAD Y SOUIDARIOAD SOCIAL, VALORACION MEDICA Informacién para ser requisitada por personal de fa guarderia Fechadeemision —(2)(7][0][7) [217 ‘Guarderia nombre y némero U 0204 Centro infant de Desarrollo Integral Bambi, S.C. Marque of motivo pore cual se coiita valoracién médicat Enfermedad general Intolerancia 0 alergia aienertaria oO Enfermedad itectocontagisa —_—[ ‘Seguiiento de peso, tala perimeto ‘Aosidento@atensién do urgonaia | ceftico Evaluacién del daserolo. 4 ‘040 [7] expecinque: Descrpién dea condicn de sat prosntada_ + Nomtre tne, MENDEZ MORALEZ AIRETH JANIK sad denise. 3 atios 7 meses sexo Mujer CCURP det nit MEMA171122NIMINNRRAS nss__§9087809991 i Unidad mésoa de adsergeén U. MF. NO. 80 MORELIA, Unidad mica do poy Resultados de ta vatoracion medica Informacion para ser requisitada por el médico tratante Peso IS.3C0G)5. Tata slew ACS. GC re NOX mR ax sino. _eCuenta con of esquema de vacunacién completo parala edad cronotégica? «= || cEI nino presenta alguna de las siguientes condiciones? ‘(Debera contestar todos tos campos) ‘SI NO 1. gRegurgitaciones con riesgo de atragantamento 0 de broncosepiracién, neuicienciareopiratoria © requlere apoyo con ‘exigeno de po ventlatoro o de nebulizaciones? 2. vAmerta fa aplcacion de medicamentos por via oftimica, cca, subcutinea o intramuscular durante su eatancia en ta ‘guarderia? 3. LEnfermedad con compromiso circulatorio o cachopatia azociada con dines 0 insuiciencia cardiaca? 4 oRequeteaimentacién enteral o parenteral, mene de sondas, cetéteres,drenajes 0 estomas? 5. GRequlere de repoco 0 dealgn po de inmovizacén (total o parca) que le impida realizar sus actividades coticianas? 6. Enfermedad tansmisble en period de contagoeidag? 1. gPadeciniento no contclade que represene ieogo para su Sludinogidad la de le demas en ls guardera? 8. {Require valoracion por un especiasta y durante ese tiempo ne pocké acu ala quarderta? 9. zRequere de estucios de aboratorio 0 de gabinete y durante ese tempo no podté acu al guardeia? 18, eTine alguna evi o pid de cortinudad on el tj que requleran de curaciones? ‘Si alguna de sus respuostas fue afirmativa, NO se retinen las condiciones de salud para acudir a guarderia sin poner en riesgo la integridad del nifio 0 Ia de los demas. Diagnéstico: Bovupig Heternitente