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M N° 050-2013-TR
1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA LABORAL
GRIFO JR. GONZALES PRADA NRO. 1485 MADRE DE 4730 - VENTA AL POR MENOR DE
TAMBOPATA S.R.L. 20491019299 DIOS - TAMBOPATA - TAMBOPATA COMBUSTIBLES PARA 5
6 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR
5 5 RIMAC
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
7 8 9 10 11
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
12 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR
16 17 18 19 20 21 22 23
TIEMPO DE
PUESTO DE SEXO TIPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA ANTIGÜEDAD EN TURNO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO F/M CONTRATO (Antes del accidente)
EL EMPLEO D/T/N PUESTO DE TRABAJO
27 28 29 30 Nº DE TRABAJADORES
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE Nº DÍAS DE AFECTADOS
INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)
TRABAJO DESCANSO MÉDICO
Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.
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DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO
Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la misma.
REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO / ANEXO N° 1, R.M N° 050-2013-TR
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MEDIDAS CORRECTIVAS