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3
CAPITULO
PRUEBAS DE LABORATORIO Y
PARAMETROS BIOQUIMICOS
EN SANGRE
Dra. María Dolores Ortega de Heredia
Prof. José María Ladero Quesada
1.3. Fructosamina
Su determinación es útil para calcular el nivel de la glucemia media para un
período concreto.
Los valores de referencia en individuos no diabéticos son de hasta 285
mmol/l. Los estados disproteinémicos pueden afectar los valores.
El método de análisis es colorimétrico.
1.4. Glucosa
La glucemia en ayunas (basal) normal oscila entre 75 y 110 mg/dl (4,2-6,1
mmol/l).
La glucemia posprandial (a las dos horas de finalizada la comida) no debe
superar los 140 mg /dl (7,8 mmol/l).
La prueba de sobrecarga oral de glucosa se realiza administrando 75 g de
glucosa disuelta en agua al sujeto en ayunas y midiendo la glucemia a las 2 horas.
Esta prueba se utiliza cada vez menos para el diagnóstico de diabetes y nunca
debe utilizarse en sujetos ya diagnosticados de la enfermedad.
Se considera que un sujeto tiene alteración de la glucemia basal si presenta
cifras comprendidas entre 100 y 126 mg/dl. Los sujetos que tienen glucemias
comprendidas entre 140 y 200 mg/dl tras una prueba de sobrecarga oral de gluco-
sa tienen tolerancia alterada a la glucosa. Ambas situaciones tienen el mismo sig-
nificado clínico: indican un riesgo aumentado de desarrollar diabetes, pero no
implican el diagnóstico de la enfermedad.
Existen distintos métodos para su determinación siendo los de referencia los
que se basan en reacciones enzimáticas acopladas a la glucosa oxidasa y la hexo-
quinasa y un posterior test colorimétrico.
La hiperglucemia es el rasgo genotípico que define la diabetes mellitus. La
actual clasificación de la diabetes mellitus, que se resume en la tabla 3.1, permite
incluir prácticamente todas las situaciones que cursan con hiperglucemia. Los cri-
terios diagnósticos de diabetes mellitus se exponen en la tabla 3.2
La hipoglucemia puede clasificarse dependiendo de su relación temporal
con la ingesta. En la tabla 3.3. figura una relación de las causas de hipoglucemia.
Glucemia basal (en ayunas de 8 horas) igual o mayor de 126 mg/dl (7,0 mmol/l)
Glucemia a las dos horas de una sobrecarga oral de glucosa igual o mayor de 200
mg/dl (11,1 mmol/l).
Fármacos
Frecuentes: insulina, sulfonilureas, etanol
Ocasionales: pentamidina, quinina
Raros: salicilatos, sulfonamidas
Hiperinsulinismo endógeno
Insulinoma
Secreción ectópica de insulina
Inducido por sulfonilureas
Enfermedades graves
Insuficiencia hepática, renal o cardiaca
Sepsis
Desnutrición y ayuno prolongado
Deficiencias endocrinas
Insuficiencia suprarrenal
Insuficiencia hipofisaria
Paraneoplásicas (generalmente por aumento de IGF-II)
Sarcomas de partes blandas
Hepatoma
Hemopatías malignas
Trastornos de la infancia
Intolerancia transitoria al ayuno
Recién nacidos de madres diabéticas (por hiperinsulinismo)
Hipoglucemia hiperinsulinémica persistente de la infancia
Deficiencias enzimáticas
Postprandial
Síndrome de dumping
Facticia (autoinducida)
2. ENZIMAS
Son proteínas con actividad catalítica. Antes de entrar en el análisis porme-
norizado de las que tienen interés diagnóstico, es necesario destacar que los valo-
res normales o intervalos de referencia que se incluyen no siempre son de aplica-
ción general, porque aún no hay una uniformidad absoluta en los sistemas de uni-
dades. Por lo tanto, es necesario tener en cuenta los valores normales que señale
el laboratorio donde se hayan realizado las determinaciones.
2.1. Adenosín-deaminasa
2.2. Aldolasa
2.3. Amilasa
Los valores normales se sitúan por debajo de 50 U/l (6-34 U/l). El método
de referencia, aunque es lento, es el más fiable y consiste en la cuantificación
espectrofotométrica de la glucosa liberada por acción de la enzima sobre el sus-
trato, mediante un método enzimático (hexoquinasa).
Existen dos isoenzimas: la pancreática (con las fracciones P1, P2 y P3) que
se elimina por orina, y la salival (con las fracciones S1, S2, S3 y S4) que tiene
mayor velocidad electroforética.
2.4. Colinesterasa
Se diferencian dos tipos: la acetilcolinesterasa específica contenida en los
hematíes y células nerviosas y la pseudocolinesterasa o colinesterasa inespecífica
que se sintetiza en el hígado y está presente en el suero, cuyos valores de referen-
cia se sitúan entre 1.900 y 3.800 mU/ml.
Esta última se determina por espectrofotometría cinética o de punto final
con método colorimétrico: el sustrato es propioniltiocolina o butiriltiocolina al
que se adiciona un cromógeno [5,5’-ditio-bis(2-nitrobenzoico)], produciendo una
sustancia con un máximo de absorción a 410 nm.
Pueden existir variantes hereditarias anormales que se identifican determi-
nando la actividad total y su grado de inhibición con el fluoruro y con la dibuca-
ína; el fenotipo U es el “usual” o el más común y es inhibido por la dibucaína en
un 84% y por el fluoruro en un 80%, el fenotipo A “atípico” es resistente a la dibu-
caína, el fenotipo F es fluoruro resistente y los silenciosos S1 y S2 presentan una
escasa o nula actividad colinesterásica.
Se observan valores altos en la miastenia grave, síndrome nefrótico y en los
diabéticos obesos.
La colesterinasemia se utiliza como prueba funcional hepática, pues dismi-
nuye en diversas hepatopatías y se va normalizando conforme mejoran éstas.
Igualmente es útil en la monitorización de los transplantes de hígado, puesto que
cas, sobre todo renales y pancreáticas. Tiene utilidad como marcador de abuso
de etanol, independientemente de que exista o no hepatopatía significativa, y
sobre todo sirve para monitorizar el cumplimiento del tratamiento de deshabi-
tuación.
Se distinguen varias isoenzimas de la GGT pero su aplicación en clínica es
muy escasa ya que tienen poco o ningún valor discriminativo entre los diferentes
procesos.
LDH-3 = 18-25%
LDH-4 = 3-8%
LDH-5 = 0-5%
En el momento actual la determinación de isoenzimas de LDH tiene escasa
utilidad diagnóstica y apenas se realiza en los laboratorios clínicos.
2.12. Lipasa
Se encarga de la hidrólisis de los triglicéridos con ácidos grasos de cadena
larga. La cifra media normal es < 210 U/l (8,4-47 UI/l).
El método de análisis de lipasa es colorimétrico.
La lipasemia se eleva en las pancreatitis aguda. Tiene la misma sensibili-
dad y mayor especificidad que la amilasemia y su elevación se mantiene duran-
te más tiempo. Puede elevarse también en la insuficiencia renal crónica avanza-
da (hasta dos veces el límite máximo de la normalidad, debido a que se excreta
normalmente por el riñón) y en procesos intestinales agudos (inflamatorios o por
perforación, debido a su paso al peritoneo y reabsorción posterior). Su principal
utilidad clínica es confirmar el origen pancreático de una elevación de amilasa,
en ausencia de una causa intraabdominal que eleve ambas actividades enzimáti-
cas en suero.
2.13. Lisozima
Sus valores séricos oscilan entre 8,2-1,7 μg/ml. Es una enzima proteolítica
que aumenta en la leucemia aguda monocítica, mielomonocítica o monoblástica y
en los síndromes mieloproliferativos.
2.14. Mieloperoxidasa
La mieloperoxidasa es una enzima leucocitaria que se libera en situaciones
de inflamación. Su valor en el diagnóstico del enfermo con dolor torácico agudo
no está aún totalmente establecido, pero probablemente va a ser un marcador de
primera línea tanto de necrosis miocárdica como de riesgo vascular a medio
plazo. La mieloperoxidasa plasmática se eleva en sujetos con arterioesclerosis y
es índice de inestabilidad de la placa. En el infarto miocárdico agudo tiene una
sensibilidad similar a la de la creatincinasa MB, pero se eleva antes que ésta y
que la troponina T. Además tiene capacidad predictiva de complicaciones graves
al cabo de uno y seis meses en enfermos que han sufrido un infarto de miocar-
dio.
2.15. 5’-Nucleotidasa
Está presente en los microsomas y en las membranas celulares de hígado,
intestino, riñón, cerebro y vasos sanguíneos. En el adulto sano la concentración es
menor de 9 UI/l. El método de análisis es espectrofotométrico cinético.
Sólo la 5’-NT hepática puede pasar a la sangre y por lo tanto es un marca-
dor específico de patología hepática. Tiene la misma distribución que la fosfatasa
alcalina hepática y se eleva en las mismas circunstancias que ésta, por lo que sirve
para definir el origen hepático de una elevación de fosfatasa alcalina. En este sen-
tido es más útil que la GGT y la LAP.
2.16. Piruvato-quinasa
Los valores normales de piruvato-quinasa (PK) están por debajo de 20 U/L.
Aumenta en el infarto de miocardio, en el segundo día, y en la distrofia muscular
progresiva. Tiene escaso interés clínico
3. PROTEINAS PLASMATICAS
3.1. Totales
Los valores normales oscilan entre 6,7 y 8,1 g/dl. Se puede medir manual-
mente por refractometría o de modo automatizado por la reacción de Biuret y pos-
terior medida espectrofotométrica.
3.2. Albúmina
Es el 52,8-66,6 % de las proteínas totales, es decir, la principal proteína del
suero y sus valores normales en g/100 ml están comprendidos entre:
— 2,9 y 5,5 en recién nacidos.
— 3,8 y 5,5 en niños.
— 3,1 y 4,3 en adultos (valores superiores no tienen significado patológi-
co).
La albúmina es el principal factor que mantiene la presión oncótica
sanguínea y es la proteína de transporte para numerosos compuestos endó-
`
_1 _2 q a
Figura 3.1: Diagrama electroforético de las proteínas del plasma sanguíneo huma-
no.
A = albúmina, φ = fibrinógeno, α1, α2, β y γ son diversas globulinas.
3.5. Globulinas β
Aumentan en las hiperlipemias presentes en procesos como síndrome nefró-
tico, ictericia obstructiva, mixedema y xantomatosis. Las subfracciones se estu-
dian a continuación:
— Fibronectina (25-40 mg/dl), es una galactoproteína situada en la super-
ficie celular de los fibroblastos aunque esta difundida por todo el orga-
nismo. Provoca la opsonización de sustancias extrañas. Aumenta en
enfermedades del tejido conectivo, síndromes colestásicos y nefróticos
y neoplasias malignas. Disminuye en traumatismos craneales, politrau-
matismos, quemaduras extensas, sepsis, hepatitis y cirrosis hepática.
— β-lipoproteína. Su ausencia conlleva una enfermedad congénita llama-
da a-beta-lipoproteinemia. (Veáse apartado 9.1. Lipoproteínas).
3.6. Globulinas γ
Son los anticuerpos o inmunoglobulinas:
— IgG (800-1800 mg/dl)
— IgA (90-450 mg/dl)
— IgM (60-250 mg/dl)
— IgD (15 mg/dl)
— IgE (0,06 mg/dl)
Se determinan por nefelometría cinética. Para la IgE es más sensible el enzi-
moinmunoanálisis.
Las hipergammaglobulinemias policlonales se manifiestan en las inflama-
ciones crónicas acompañadas de una proliferación de células plasmáticas, como
en cirrosis hepática, hepatitis crónica, brucelosis, lepra, poliartritis crónica, endo-
3.8. Ferritina
Es la proteína tisular encargada de almacenar hierro. Sus valores normales
en plasma están comprendidos entre 25 y 310 ng/ml en hombres, 11-136 ng/ml en
mujeres premenopáusicas y 28-298 ng/ml en mujeres posmenopáusicas.
3.9. Hemoglobina
Es una hemoproteína que normalmente se encuentra en los eritrocitos como
forma A (α2 β2) en un 96-98,5 % y en menor proporción como forma A2 (α2 δ2)
en un 1,4-4% y F (α2 γ2) < 2%. Existen hemoglobinas anormales que se pueden
presentar en talasemias, drepanocitosis y otras hemoglobinopatías, y son detecta-
bles por electroforesis o por técnicas cromatográficas.
La llamada glucohemoglobina o HbA1c se analiza por HPLC, para determi-
nar los niveles de glucemia durante un período de tiempo anterior a la extracción
de aproximadamente tres meses, debido a que el eritrocito tiene una vida media
de tres meses. Por lo general, los valores en sujetos no diabéticos no superan el
6%. Valores superiores señalan un control deficiente de la hiperglucemia. Los
niveles bajos se han observado en pacientes con insulinoma.
3.10. Lipoproteínas
Veáse apartado 9.1 en la sección 9 de este capítulo.
3.11. Mioglobina
Su cifra normal es menor de 80 ng/ml. Se determina por inmunoanálisis con
anticuerpos monoclonales que han relegado al RIA (radioinmunoanálisis). Es un
marcador poco específico de necrosis miocárdica, pero se libera precozmente,
antes que otros marcadores, como CK o troponina, y existen métodos de detec-
ción casi inmediata. Por lo tanto su valor diagnóstico reside en su sensibilidad y
en su valor predictivo negativo en la necrosis miocárdica.
Por otra parte, la mioglobina se eleva masivamente en situaciones de rabdo-
miolisis de cualquier etiología (traumatismos graves, quemaduras), y en la insufi-
ciencia renal crónica, ya que se excreta por el riñón. En situaciones de mioglobi-
nuria masiva produce insuficiencia renal aguda por necrosis tubular.
3.13. Troponinas
Las troponinas no son proteínas normales del suero. Son proteínas inte-
grales del músculo estriado que intervienen en el proceso de contracción.
Existen tres subunidades de troponina: C, T e I. Las troponinas T e I tienen
4. AMINOACIDOS
Se cuantifican por el contenido de nitrógeno y su valor normal es de 5-8
mg/dl.
La separación de aminoácidos se realiza por cromatografía en columna auto-
matizada de intercambio iónico, o por cromatografía de gases
En la insuficiencia hepática se produce un incremento de los aminoácidos
aromáticos, cuyo papel en la patogenia de la encefalopatía hepática se discute.
También se elevan de forma global en la eclampsia y la insuficiencia renal avan-
zada.
Descienden en el síndrome nefrótico, neumonía neumocócica, terapia con la
hormona de crecimiento, andrógenos o insulina, y desnutrición y ayuno prolonga-
do.
Los valores de referencia del laboratorio para los aminoácidos en plasma se
muestran en las tablas 3.5 y 3.6.
a) Fenilalanina: La determinación de fenilalanina en suero es específica
para el diagnóstico de la fenilcetonuria, así como para la monitorización del tra-
tamiento de la enfermedad. En los laboratorios de cribado neonatal de aminoa-
cidurias se emplea un método automatizado para la determinación de fenilala-
nina. Para el cribado simultáneo de las aminoacidurias se utiliza cromatografía
de gases con identificación posterior mediante espectrometría de masas. Las
cifras normales expresadas en mg/l son de 8 a 16 en niños y de 12 a 18 en adul-
tos.
μmol/l mg/l
Acido aspártico 10 a 20 12 a 26
Hidroxiprolina 15 a 45 0,3 a 0,9
Treonina 80 a 150 13 a 45
Serina 75 a 150 23 a 79
Acido glutámico 25 a 160 3 a 12
Glutamina 550 a 1.100 26 a 83
Prolina 90 a 235 0,2 a 1,7
Glicina 160 a 240 28 a 150
Alfa-amino-butírico trazas 1 a 4,1
Cistina 10 a 35 1 a 7,2
Valina 135 a 255 1,8 a 8,8
Metionina 5 a 20 3 a 8,2
Isoleucina 35 a 90 2 a 13
Leucina 70 a 160 3,3 a 19
Tirosina 35 a 75 7,2 a 21
Fenilalanina 35 a 85 5,8 a 23
Homocisteína ver texto ver texto
Triptófano 35 a 70 ausencia
Ornitina 50 a 150 ausencia
Lisina 125 a 295 12 a 44
Histidina 90 a 115 76 a 155
1-Metilhistidina ausencia 8,5 a 93
3-Metilhistidina ausencia 14 a 56
Arginina 40 a 115 0,9 a 7
μmol/l mg/l
las causas congénitas, aunque ambas pueden coincidir. Por lo tanto la hiperhomo-
cisteinemia es un hallazgo frecuente, que en términos estrictos viene definido por
una concentración superior a 14 μmol/l.
La hiperhomocisteinemia es un factor de riesgo independiente para la ate-
rogénesis y la trombofilia y se asocia con una mayor propensión a padecer acci-
dentes cardiovasculares (cardiopatía isquémica, ictus cerebrales) y trombosis
venosas profundas. El umbral de riesgo es inferior al límite máximo de la norma-
lidad estadística señalado anteriormente y se sitúa en una concentración de 10,2
μmol/l; a partir de esta cifra el riesgo guarda una relación lineal con la homocis-
teinemia.
Incremento de la edad
Sexo masculino
Menopausia
Tabaquismo y consumo excesivo de alcohol y café
Medicamentos (algunos ejemplos)
Carbamacepina
Difenilhidantoína
Metotrexate
Metformina
Ciclosporina A
Anovulatorios a base de estrógenos
Defectos genéticos del metabolismo de la homocisteína
Deficiencia de cistation-b-sintasa
Deficiencia o termolabilidad de 5,10-metiltetrahidrofolato reductasa
Deficiencia de metionina sintasa
Trastornos nutricionales
Deficiencias de ácido fólico, vitamina B12 y vitamina B6
Enfermedades adquiridas
Insuficiencia renal
Hipotiroidismo
Psoriasis
Tumores malignos
5.2. Amoníaco
Normalmente está presente en el suero con valores comprendidos entre 19 y
82 μg/dl en mujeres y 25-94 μg/dl en hombres. Los valores en sangre total son de
60-100 μg/dl.
Para determinarlo se utiliza una prueba enzimática con lectura espectrofoto-
métrica a punto final.
Aumenta en la encefalopatía hepática en la que probablemente juegue un
papel causal, aunque la correlación entre la amoniemia y la intensidad de la ence-
falopatía es muy imperfecta. También se eleva en el síndrome de Reye y con die-
tas muy ricas en proteínas. La hiperamoniemia se agrava en la insuficiencia renal
avanzada, la hiperaminoacidemia y la aminoaciduria secundaria. También existen
hiperamoniemias congénitas (tipo I y II).
5.3. Bilirrubina
Las concentraciones normales oscilan entre 0,0 y 1,0 mg/dl (0-0,17 μmol/l).
En recién nacidos los valores son más altos (1-12 mg/dl).
Se distinguen dos tipos, según la reacción de van den Bergh. La bilirrubina
soluble en agua, que reacciona directa y rápidamente con el diazorreactivo, es la
bilirrubina conjugada con el ácido glucurónico. La bilirrubina no conjugada o
indirecta que está unida a la albúmina, es insoluble en agua y reacciona tardía-
mente o en presencia de alcohol. Esta última es la que predomina en el suero en
condiciones normales (0,0-0,07 μmol/l).
rasa; por otra, la situación deficitaria en el hígado de las proteínas Y y Z, que son
las encargadas de fijar la bilirrubina circulante; finalmente, la capacidad de reab-
sorción intestinal. Así, el prematuro ofrece mayores riesgos que el recién nacido
a término. Igualmente, el sufrimiento fetal, la anoxia, la acidosis, etc., son facto-
res a tener en cuenta y podrán indicar la necesidad de una exanguino-transfusión
con niveles de bilirrubina indirecta por debajo de los 20 mg/dl.
5.4. Creatinina
Su concentración sérica es proporcional a la masa muscular del cuerpo. Las
cifras normales son inferiores a 1,3 mg/dl (105 mmol/l) para el hombre y 0,9
mg/dl (79 mmol/l) para la mujer.
5.5. Urea
Es el principal metabolito de las proteínas. Los valores oscilan entre 10 y 40
mg/dl (1,7-6,7 mmol/l). Se suele expresar como BUN o nitrógeno ureico sanguí-
neo (urea = BUN x 2,146).
Se cuantifica mediante una prueba espectrofotométrica cinética.
Su aumento puede ser debido a un incremento importante del aporte protei-
co, a aumento del catabolismo proteico, a disminución de la perfusión renal
(shock, deshidratación, insuficiencia cardiaca, síndrome hepatorrenal), a insufi-
ciencia renal parenquimatosa aguda o crónica o a insuficiencia renal postrenal por
obstrucción.
Aunque la urea sanguínea es un parámetro muy utilizado en la valoración de
la función renal, es poco sensible, ya que sólo se eleva cuando se ha perdido más
de la mitad de la función renal, y no demasiado específica.
La urea sanguínea disminuye en situaciones de hemodilución y en la insufi-
ciencia hepática, ya que se sintetiza en el hígado.
6. ACIDOS BILIARES
Los ácidos 3-α-hidroxibiliares se determinan por método diversos: croma-
tografía, espectrometría de masas, ELISA o RIA. Los valores normales son de 0
a 6 μmol/l, aunque siempre refiriéndose a los límites específicos de la técnica uti-
lizada.
Aumentan en enfermedades hepáticas, especialmente en hepatitis agudas y
en obstrucciones biliares. Su elevación es más sensible y específica que la de bili-
rrubina y más precoz que la de ALT en hepatopatías difusas, aunque en hepatopa-
tías focales pierden utilidad. La determinación de ácidos biliares debe hacerse en
ayunas, ya que se elevan después de las comidas.
La proporción entre ácido cólico y ácido quenodesoxicólico (normalmente
entre 0,5 y 1,0) se eleva en la obstrucción intrahepática y disminuye en las cirro-
sis. Las técnicas de imagen han restado valor diagnóstico a este parámetro.
Disminuyen en la malabsorción intestinal y en enfermedades del íleon ter-
minal, ya que se rompe el círculo entero-hepático.
7. AMP CICLICO
Es el 3,5-adenosín-monofosfato cíclico sus valores normales son 8,7-13,5
pmol/ml.
Aumenta en la insuficiencia renal por disminución de la filtración glomeru-
lar y también por sobreproducción intracelular, pudiendo llegar a valores de 296
pmol/ml.
8. IONES
8.1. Calcio
El calcio metabólicamente activo está ionizado. Su determinación requiere
el empleo de una técnica compleja, por lo que lo que suele medirse es el calcio
total. Este se halla constituido por calcio libre (46%), fijado a la albúmina (32%),
a globulinas (8%) y formando complejos difusibles (14%). Se determina en suero
o plasma heparinizado separados rápidamente de las células. No se debe utilizar
EDTA ni oxalato como anticoagulantes porque son quelantes del calcio. Interesa
el calcio corregido derivado de las cifras obtenidas del laboratorio.
Ca corregido = Ca medido
0,55 + Prot T
16
8.2. Cloro
Los valores normales oscilan entre 98-106 mmol/l. Los valores de cloro están
muy influidos por las variaciones de otros iones, fundamentalmente del sodio, al
que suele seguir en sus cambios, y del bicarbonato, con cambios en el sentido
opuesto. Se determina por potenciometría con electrodo ión-selectivo (ISE).
De origen paratiroideo
Hiperparatiroidismo
Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
De origen neoplásico
Paraneoplásica
Osteolítica
Por exceso de acción de la vitamina D
Intoxicación por vitamina D
Por enfermedades granulomatosas (sarcoidosis)
Por aumento del recambio óseo
Inmovilización prolongada
Hipertiroidismo
Tratamiento con diuréticos tiacídicos
Por alteración renal
Intoxicación por aluminio (enfermos dializados)
Síndrome de leche y alcalinos
Hipoparatiroidismos
Insuficiencia renal crónica
Deficiencia de vitamina D
Nutricional
Por activación deficiente
Hiperfosfatemia extrema
Hipomagnesemia (bloquea la secreción de PTH)
8.3. Cobre
Los niveles sanguíneos son de 80-130 μg/dl, excepto en el embarazo, en el
que aumentan al doble. Se determina por absorción atómica. En su mayoría va
ligado a la ceruloplasmina y en pequeña proporción a otras proteínas plasmáticas.
La hipercupremia es rara, salvo que se deba a intoxicación exógena. Dado
que el cobre va unido a la ceruloplasmina y que ésta es un reactante de fase aguda,
puede haber una ligera elevación del cobre sanguíneo en procesos inflamatorios
crónicos o neoplásicos.
8.4. Fósforo
Es el principal anión intracelular, por lo que se descartan las muestras hemo-
lizadas. Los valores normales son de 2,5-4,5 mg/dl (0,75-1,45 mmol/l), siendo
superiores en los niños (4,0-7,0 mg/dl) y mujeres posmenopáusicas e inferiores en
el embarazo. Sólo el 12 % del fósforo plasmático está unido a proteínas. Se han
de medir sus niveles en ayunas porque el consumo de los alimentos que lo contie-
nen lo eleva, y el de hidratos de carbono lo reduce.
El método de análisis es la medición espectrofotométrica.
En general, las variaciones de la concentración de fósforo en sangre van en
sentido opuesto a las oscilaciones del calcio, aunque hay numerosas excepciones
a esta regla. Las principales causas de hiperfosfatemia se resumen en la tabla 3.10.
y las de hipofosfatemia en la tabla 3.11.
8.5. Hierro
Sus valores normales son de 40-160 μg/dl (7-29 μmol/l) en los hombres y
ligeramente más bajos en las mujeres. También varía con la edad, las horas del día
(es más alto por la mañana), el tono vegetativo y la alimentación. Disminuye en
el embarazo.
Puede determinarse por un método colorimétrico automático y también por
espectrometría de absorción atómica.
La hipersideremia se presenta en la hemocromatosis y algunas anemias
como las hemolíticas, macrocitarias y aplásicas. Es típica en la anemia sideroblás-
tica. Así mismo el hierro aumenta en síndromes talasémicos, por plomo, isoniazi-
das, alcohol y radioterapia, y en la porfiria hepatocutánea tardía.
La hiposideremia se manifiesta en anemias hipocromas ferropénicas, infec-
ciones agudas, síndrome nefrótico por la pérdida renal de transferrina, cirrosis,
tumores, linfogranuloma, etc..
La capacidad de captación o fijación de hierro tiene sus valores compren-
didos entre 220 y 410 μg/dl. Es un índice indirecto de la cantidad de hierro que
la transferrina puede fijar, estando completamente saturada. Para su determina-
ción se utiliza una técnica de intercambio iónico. Se eleva en la anemia ferropé-
nica y en la terapia con estrógenos. Disminuye en hemocromatosis, hepatopatí-
as crónicas, síndrome nefrótico y anemias crónicas (infecciosas, neoplásicas,
etc.).
En la evaluación del metabolismo férrico deben tenerse en cuenta todos los
parámetros expresados en la tabla 2.2 del Capítulo 2.
8.6. Magnesio
Es un catión intracelular presente en huesos, músculos y otros tejidos blandos.
Sólo un 1% del total se encuentra en la sangre, del que un 71% circula libre, un 22%
fijado a la albúmina y un 7% a las globulinas. Sus valores normales oscilan entre 1,70
- 2,60 mg/dl (0,7-1,1 mmol/l). La fracción ionizada es la que tiene actividad biológica.
El método de elección para su determinación es la absorción atómica. En la
actualidad se han automatizado técnicas espectrofotométricas directas.
La hipermagnesemia es poco frecuente. Aparece por aumento de aporte, gene-
ralmente accidental, especialmente si existe insuficiencia renal. También en la rabdo-
miolisis aguda, en la depleción de volumen y en enfermos tratados con litio. Existe
una hipercalcemia familiar hipocalciúrica que presenta niveles altos de magnesio.
La hipomagnesemia es mucho más frecuente. Puede deberse a pérdidas rena-
les (hipercalcemia, diuresis osmótica, síndrome de Bartter, etc) o digestivas (vómi-
tos, aspiración nasogástrica, síndromes malabsortivos, etc.) excesivas. También es
frecuente en diversos trastornos endocrinos: diabetes mellitus, aldosteronismo e
hiperparatiroidismo primarios, depleción de fosfato, etc. Es muy frecuente en los
alcohólicos crónicos y puede ser consecuencia de tratamientos con diuréticos, ami-
noglucósidos, cisplatino, ciclosporina y otros medicamentos menos habituales.
La determinación de magnesio en sangre debería formar parte de las baterí-
as bioquímicas habituales.
8.7. Plomo
Los valores de referencia son 100-200 μg/l en sangre total. El plomo tam-
bién se puede determinar en orina. El método de análisis de elección es la espec-
troscopía de absorción atómica.
En casos de intoxicación del metal se realizan otras pruebas complementa-
rias en el laboratorio, como la determinación del complejo zinc-protoporfirina en
eritrocitos que se cuantifica en un hematofluorómetro (>35 μg/dl), determinación
de la inhibición del enzima ácido-δ-aminolevulínico hidratasa, análisis del ácido-
δ-aminolevulínico en sangre y orina, y prueba de eliminación forzada con EDTA.
8.8. Potasio
Es un ión intracelular, por lo que la hemólisis falsea los resultados de su aná-
lisis. Sus niveles normales están comprendidos entre 3,6-5,0 mmol/l. Al ser un ión
intracelular puede haber una hipopotasemia con valores totales normales.
8.9. Sodio
El sodio es el principal catión extracelular. Las cifras séricas son normal-
mente de 135 a 145 mmol/l.
Falsa o ficticia
Hemolisis de la muestra de sangre
Hemolisis intravascular
Trombocitosis y leucocitosis extremas
Ingesta insuficiente
Perdidas digestivas
Hiperemesis
Diarrea profusa
Pérdidas renales
Diuréticos (de asa, saluréticos)
Diuresis osmótica
Hiperaldosteronismo primario (síndrome de Conn)
Síndrome de Cushing
Hipertensión basculo-renal
Tumores productores de renina
Hiperplasia suprarrenal congénita
Acidosis tubular renal I y II
Síndrome de Bartter
Hipomagnesemia
8.10. Zinc
El zinc forma parte de los grupos prostéticos de numerosos sistemas enzi-
máticos. Normalmente varía entre 70-120 μg/dl en sangre. Se analiza por absor-
ción atómica. Su déficit provoca una dermatitis oro-genital, ageusia, diarrea y, en
niños, retraso del crecimiento.
Se observan descensos de zinc en acrodermatitis enteropática (trastorno
hereditario del metabolismo de dicho metal), cirrosis alcohólica descompensada
con desnutrición, síndromes de mala absorción, enfermos en diálisis crónica o con
nutrición parenteral.
El incremento del zinc en el organismo suele ser de causa exógena: suple-
mentos excesivos en diálisis o nutrición parenteral, intoxicaciones profesionales
por inhalación de polvo o vapores con derivados del zinc, etc.
9. LIPIDOS
Se hallan en la sangre unidos a proteínas, formando lipoproteínas. Los lípi-
dos totales son la suma de diferentes compuestos, fundamentalmente colesterol
libre y esterificado, triglicéridos, fosfolípidos y ácidos grasos libres. La lipemia en
ayunas normal media del adulto es de 600 (500-750) mg/dl, mientras que en niños
se halla entre 100 y 700 mg/dl. Es muy importante que las determinaciones de
todos los componentes lipídicos se realicen tras un ayuno de 12 a 16 horas.
También es aconsejable llevar a cabo el análisis en sueros no hemolizados, así
como rápidamente, para evitar intercambios de ésteres de colesterol y triglicéri-
dos entre lipoproteínas de alta densidad y otras lipoproteínas.
Las hiperlipemias se asocian al incremento de diversas lipoproteínas (véase
apartado siguiente). La hipolipemia se muestra en hipertiroidismo, infecciones
agudas, anemia perniciosa y déficit congénitos de lipoproteínas (abetalipoprotei-
nemia y síndrome de Tangier).
9.1. Lipoproteínas
Se pueden identificar distintas fracciones:
— HDL (high density lipoproteins o lipoproteínas de densidad alta: 1,063-
1,210 g/ml). Suponen del 25 al 35% de las lipoproteínas totales y emi-
gran en la banda de las globulinas α1. Están compuestas por un 50%
9.2. Colesterol
La cifra normal se halla entre 140 y 200 mg/dl, aunque varía según las téc-
nicas y los valores de referencia establecidos en los laboratorios. También está
influido por la dieta, la edad y el sexo. En el embarazo (a partir del 5º mes) y des-
pués del parto se elevan sus valores. Se distingue el colesterol libre (25%) y el
esterificado (75%).
El colesterol total se determina por medio de un test colorimétrico enzimá-
tico de punto final automatizado fácil y exacto. Como técnica de referencia se
recomienda la espectrometría de masa con dilución isotópica.
El colesterol sanguíneo se eleva en situaciones de colestasis, hipotiroidismo,
dietas ricas en colesterol y grasas saturadas, aunque con grandes diferencias inte-
rindividuales, que dependen de factores genéticos (véase Tabla 3.14).
La hipocolesterolemia es normal en niños y ancianos y patológica en casos de
insuficiencia hepática, hipertiroidismo, infecciones agudas (p.e. neumonía), estados
de inanición y malabsorción. Las hipoalfalipoproteinemias cursan con niveles muy
bajos o nulos de HDL. El ejemplo extremo es la enfermedad de Tangier, un raro
trastorno hereditario en el que no se producen HDL. Existen deficiencias parciales
de esta fracción por mutaciones de la Apo-A1 o de tipo poligénico familiar.
Es muy importante determinar las diferentes fracciones lipoproteicas a las
que se une el colesterol ya que su significado clínico es muy diferente:
9.3. Triglicéridos
Los valores normales oscilan entre 45 y 150 mg/dl. Varían en función de la
edad y el sexo, así como de las cifras que estime cada laboratorio clínico.
9.4. Fosfolípidos
Se encuentran en el plasma, principalmente en forma de lecitina (69%),
cefalina (5%) y esfingomielina (19%). Los valores normales son de 125 a 275
mg/dl. Se unen a las globulinas plamáticas formando lipoproteínas. Actualmente
se determinan por colorimetría enzimática en un solo paso.
Aumentan en diabetes, hiperlipemia esencial, síndrome nefrótico, cirrosis
biliar, mixedema, desnutrición y uremia crónica.
10. VITAMINAS
Las vitaminas son micronutrientes esenciales que el organismo no sin-
tetiza en cantidad suficiente y que por lo tanto deben ser aportadas por la ali-
mentación. Su función más importante es actuar como cofactores enzimáti-
cos, pero también intervienen en funciones hormonales (vitamina D), de sín-
tesis (vitamina K), de citorregulación (vitamina A) o antioxidantes (vitamina
E).
Cada laboratorio debe establecer sus propios intervalos de referencia con-
forme a las características de la población estudiada y a fin de permitir la varia-
ción de las técnicas de análisis utilizadas.
1
Dra. María Dolores Ortega de Heredia
Genes • Oncogenes
— Ras
— Myc
— Her-2/neu (C-erb-B2)
— bcl-2
— C-kit
• Genes supresores
— p53
— rb
bas; esto ha conducido a elaborar guías de práctica clínica, que sirvan para utili-
zar del mejor modo posible estas determinaciones en la clínica.
En primer lugar es preciso conocer que existen varios factores que determi-
nan los niveles de MT circulantes:
a.- Producción (número de células productoras y cinética tumoral).
b.- Secreción.
c.- Circulación.
d.- Metabolismo.
e.- Producción por otras fuentes fisiológicas o patológicas.
f.- Interferencias en el método de medida.
El conocimiento de estos factores es determinante para utilizar racionalmen-
te los MT en la práctica clínica. Las expectativas frustradas del pasado han demos-
mente los dos primeros años, cada seis meses del tercer al quinto año y a partir del
sexto, anualmente.
Antes de cambiar de tratamiento.
Ante la sospecha de recidiva o metástasis.
En un nuevo estadio.
14-30 días tras la detección de una elevación del marcador.