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HISTORIA CLÍNICA Y

EXAMEN MENTAL

Integración del reporte psicológico


Mtra. Gabriela Trejo
INTRODUCCIÓN

u La historia clínica y el examen del estado mental


constituyen las bases del proceso de elaboración del
diagnóstico desde el modelo médico-clínico.
u Proporcionan un marco de referencia para aproximarnos a
los diversos fenómenos psicopatológicos, ordenarlos,
clasificarlos y describirlos, con el fin de hacer un estudio
completo de la anamnesis del sujeto y evaluar su
condición actual.
Historia Clínica

u Constituye una parte escencial del proceso de anamnesis ,


es decir, una serie de datos biográficos acerca de la
historia de desarrollo biológico , psicológico y social de un
sujeto particular.
u En pocas palabras, la historia clínica intenta responder a
la pregunta ¿Cómo se convirtió este paciente en la
persona que veo ante mí ahora?
u Se utiliza para conocer cuál ha sido el desarrollo de la problemática que
actualmente presenta y la dinámica familiar que ha surgido a partir de ésta.
u No solo requiere conocer la historia del niño o niña y la dinámica familiar
u Es necesario saber acerca de la infancia de los padres y su familia de origen,
ya que estas primeras experiencias pueden repercutir actualmente dentro de
la dinámica familiar pueden propiciar sentimientos de culpa de los padres
u Lo que en ocasiones originan cierta distorsión de la realidad, por lo que al
pedirles la historia clínica del niño, esta resulte alterada quizá por omitir sin
darse cuenta hechos que pueden ser significativos pero por la carga afectiva
no pueden recordarlos en el momento.
u El orden en el cual serán abordadas las áreas depende de
las molestias actuales, la forma como el paciente las
relata al clínico y las propias preferencias del clínico
u No existe una pauta universal para realizar el examen
mental y registrar la Historia Clínica.
Estructura de la historia clínica

u Datos Personales:
u Se trata de los datos personales del paciente pueden ser tan extensos como el
clínico lo considere pertinente
u Motivo de Consulta:
u Es la razón por la que la persona busca ayuda o es referida al servicio de psicología
u Se escribe en forma breve, textual y entrecomillada y se hace referencia de quien
informa y de su relación con el paciente.
u Desde ciertas posturas teóricas es recomendable incluir el motivo de consulta
manifiesto (el que refieren conscientemente el paciente) y el latente (es el motivo
inconsciente que se encuentra detrás del motivo manifiesto)
u Tambien se puede identificar un motivo primario y secundario, dependiendo de la
jerarquia y malestar que el paciente asigne a su problematica
u Historia del Problema Actual:
u Se refiere al curso del padecimiento, expuesto en el motivo de consulta, desde su
inicio hasta el momento actual
u Cuándo y cómo empezó a manifestarse y a qué acontecimientos se asocia su
aparición.

u Historia Familiar:
u Estructura de los miembros con quien vive y relación entre ellos (dinámica
familiar)
u Actitudes hacia los miembros de su familia y actitudes de ellos hacia el consultante
u Antecedentes de desarrollo
u Datos del periodo pre, peri y postnatal
u Condiciones anteriores al embarazo y parto
u Alimentación, psicomotricidad, lenguaje, control de esfinteres, patrones de sueño
u Historia escolar
u Formación academica
u Rendimiento Escolar
u Relación con compañeros de escuela
u Relación con maestros y directivos (personas de autoridad)
u Comportamiento social en la escuela
u Historia laboral
u Experiencia laboral o de oficios
u Rendimiento en el trabajo
u Relación con compañeros de trabajo
u Relación con jefes, directivos y superiores
u Comportamiento social en el trabajo
u Historia de la sexualidad
u Curiosidad Sexual en la infancia
u Actitud hacia el tema sexual
u Actividad sexual en la adolescencia/adultez
u Historia de relaciones amorosas
u Historia de salud
u Enfermedades médicas diagnosticadas anteriormente, fechas, tratamiento
u Trastornos mentales diagnosticados, fecha, tratamiento
u Trastornos mentales en la historia familiar
u Historia social
u Relación del paciente con personas fuera del grupo familiar (amigos)
u Habilidades o limitaciones y preferencias en cuanto a relaciones sociales
u Habitos e intereses
Examen mental
Introducción

u Es una recolección de datos que evalúan el estado mental del paciente, desde
el modelo médico.
u Está orientado a detectar signos y síntomas en un determinado sujeto en un
momento dado
u Se entiende como el estudio y análisis de las funciones psicológicas que el
consultante manifiesta
u Es directivo, es decir que es guiado netamente por el entrevistador.
u Los fenómenos que se observan y registran están siempre contenidos en un
compendio de psicopatología
u El examen mental es un proceso descriptivo y no explicativo
Elementos del examen mental

u Apariencia y actitud del paciente:


u Como luce el paciente: su aspecto, su actitud general, aseo, pelo, vestimenta,
olor, atuendo y arreglo. Biotipo. Lesiones visibles.
u Actitud hacia el ambiente, hacia otras personas, hacia el evaluador. SI se aprecia
tranquilo, tenso, lento, callado, inquieto, hostil, irritable, molesto, amenazante,
dramático, seductor, indiferente, titubeante, ansioso, colaborador, etc.
u Conciencia:
u Si está conciente y toma contacto con el entorno y con el entrevistador o si se
aprecia obnubilado, somnoliento, letargia, estuporoso o en coma.
u En algunos cuadros clínicos en paciente puede estar hipervigilante, es decir
demasiado alerta.
u LENGUAJE Y HABLA:
u Debemos asegurarnos que el paciente nos comprende. Nos daremos cuenta
cuando lo saludamos y nos presentamos, pero ademas podemos preguntarle si nos
está entendiendo u oyendo bien.
u Es importante evaluar tanto el lenguaje expresivo como el lenguaje comprensivo
u El habla es la expresión fonética del lenguaje. Debemos observar la velocidad: si es
muy rápido (taquiplalia) o lento (bradiplalia). la cantidad: si es muy abundante
(logorrea) o si no habla (mutismo). la pronunciación: si tiene difilcultad en
pronuciar las palabras (disartria). El volumen: muy alto o muy bajo.
u
u ORIENTACIÓN
u Se debe explorar si la persona conoce en qué lugar se encuentra y en qué
momento, para ello se le pregunta si sabe que hora, dia, mes y año es,
u Si no sabe se dice que presenta una desorientación en tiempo; ademas se le
pregunta en que lugar se encuentra y si no responde adecuadamente se dice que
presenta una desorientación en espacio.
u En niños y niñas es importante tener en cuanta las etapas de desarrollo
u MEMORIA
u Se debe explorar la memoria para hechos recientes y la memoria para hechos
remotos
u Algunos pacientes tienen falsos recuerdos, aseguran haber vivido situaciones que
no son ciertas, a estos falsos recuerdos se les llama confabulación.
u ATENCIÓN
u Se explora observando la capacidad que tiene el paciente de mantener una
conversación coherente con el entrevistador, si se distrae facilmente o si es capaz
de concentrarse en el tema que se está tratando, si nos sigue con su mirada o si
no lo hace.
u PENSAMIENTO
u Dos aspectos son los más explorados del pensamiento: el curso y el contenido.
u Curso del pensamiento: se debe evaluar la velocidad del pensamiento, si es
demasiado rápido le llamamos taquipsiquia y si es demasiado lento se le dice
BRADIPSIQUIA. Tambien evaluamos la forma como orgaiza sus ideas, es decir si el
curso del pensamiento permite comprender lo que el paciente desea plantear.
u PENSAMIENTO
u Si expresa una serie de palabras sin sentido, decimos que el curso es
incoherente. si cambia de tópico o tema muy frecuentemente decimos que está
disgregado. si detiene el curso del pensamiento por unos segundos y cambia el
tema hablamos de bloqueo de pensamiento. si la persona abunda en detalles sin
necesidad, se dice que es un pensamiento prolijo.
u Contenido del pensamiento: sus trastornos más frecuentes son las ideas
obsesivas y las ideas delirantes.
u Se llaman ideas obsesivas a pensamientos que se repiten muy frecuentemene, son
molestos, la persona los reconoce como absurdos pero no los puede evitar.
u Se llaman ideas delirantes a pensamientos irreales, que molestan, pero que la
persona cree que son ciertos, aunque no tenga ninguna prueba.
u PERCEPCIÓN O SENSOPERCEPCIÓN
u Las alteraciones psiquiátricas más frecuentes de la percepción son las ILUSIONES
y las alucinaciones.
u Ilusiones son deformaciones de la realidad, cuando un paciente confunde un
objeto con otro. Ejemplo una persona ve sombras en la noche y cree que son
fantasmas.
u Alucinaciones: se les da mucha importancia en psiquiatría y consiste en percibir
objetos que no existen.
u PSICOMOTRICIDAD
u La evaluación de la psicomotricidad se realiza mediante la observación del
paciente, lo que nos va a permitir determinar si la actividad es normal o no.
u AFECTIVIDAD
u La apariencia del paciente, sus movimientos, postura, expresión facial y
comportamiento general, son importantes indicios de la afectividad de este.
u Pero ademas se debe preguntar siempre como se siente, como está su ánimo y su
humor.
u Preguntar si se siente triste, ansioso, con miedo, molesto. Si está de buen humor.
u Observe tambien si el estado emocional cambia o se mantiene constante durante la
entrevista.
u Tambien es importante observar si su apariencia coincide con el humor que dice
tener.