La interpretación de los estudios radiológicos del tórax encierra siempre dificultades. El
conocimiento de la anatomía radiológica, como en cualquier otra región, es de vital importancia para una correcta aproximación al reconocimiento de las patologías, esto lo lograremos con los patrones radiológicos; que son todas las referencias semiológicas que detectaremos en la radiografía, en ciertas enfermedades.
2. PATRONES RADIOLÓGICOS PULMONARES
Los patrones radiológicos son un conjunto de datos semiológicos detectadles en la radiografía que serán de mucha ayuda al momento de la interpretación de las imágenes radiológicas ya que con estos podemos tener un punto de referencia para poder valorar o estimar una patología por el hecho de que no hay una imagen determinada para cada enfermedad, sino que una concreta enfermedad puede producir diferentes imágenes radiológicas y distintas enfermedades pueden presentarse con imágenes similares. Estos datos semiológicos pueden referirse a la afectación predominante de una determinada estructura pulmonar, o bien a los caracteres radiológicos de una imagen concreta, que serían característicos de ciertos tipos de enfermedades, sin tener en cuenta las estructuras pulmonares afectadas. Entre los patrones radiológicos más comúnmente aceptados por los radiólogos, y en general por los médicos interesados en el diagnóstico radiológico pulmonar, figuran los siguientes:
3. PATRÓN INTERSTICIAL El intersticio pulmonar viene a estar constituido por células de tejido conjuntivo, vasos linfáticos, vasos sanguíneos y bronquios. Teniendo como principal función dar soporte a los espacios aéreos. La enfermedad intersticial pulmonar da lugar a “partículas” distintas de enfermedad, que van a caracterizarse por diferentes tipos de patrones intersticiales. (2)
El patrón lineal - reticular da el aspecto de una red de líneas finas que discurren por todo el pulmón, y se debe al engrosamiento intersticial a nivel de los septos interlobulares o intralobulares. Estas líneas representan un tejido conectivo engrosado, se denominan líneas A y B de Kerley. Las líneas B de Kerley ayudan en posibles diagnósticos, y se originan por un aumento de líquido entre los alveolos, en los tabiques interlobulillares, pudiendo notarse en edema pulmonar y una infiltración linfática maligna. (3) El patrón nodular aparece como un conjunto de puntos, siendo de pequeño tamaño (>2mm) o miliares (1-2mm), característicos de enfermedad granulomatosas como la sarcoidosis, la tuberculosis y la silicosis. (4)
3 El patrón en panal es una forma de patrón reticular avanzado, siendo indicado de una extensa destrucción pulmonar. Se presentan imágenes anulares, irregulares de paredes gruesas (2 a 3mm), diámetro de 5 a 10mm, aparte de ser una lesión irreversible. Un ejemplo puede ser la fibrosis pulmonar, normalmente este patrón se identifica con una TC. (4) El patrón retículo - nodular viene a ser una combinación de los 3 patrones anteriores, presentando tanto “líneas” como “puntos”. El patrón en “vidrio deslustrado” se debe a un aumento de la densidad pulmonar de distribución a menudo geográfica, que no borra las estructuras vasculares adyacentes, siendo un patrón inespecífico asociado a enfermedades alveolares, intersticiales o mixtas. En la enfermedad intersticial es visible cuando existe engrosamiento de los septos interlobulares o un grado mínimo de fibrosis. (4)
4. PATRÓN ALVEOLAR
El patrón alveolar comprende el conjunto de imágenes radiológicas que traduce la
afectación predominante del espacio aéreo pulmonar y abarca los datos de opacidad pulmonar de bordes imprecisos, sin distribución segmentaria, con broncograma o alveolograma aéreos, la presencia de nódulos acinares y la coalescencia. Aunque pueden existir todos estos signos radiológicos en un proceso del espacio aéreo pulmonar, sólo la identificación de varios de ellos en una opacidad pulmonar es suficiente para afirmar la existencia de una enfermedad alveolar. El aire dentro de los acini puede ser reemplazado por: sangre, pus, agua, células o proteínas. La identificación de un patrón de espacio aéreo o alveolar establece la ubicación anatómica de la patología. Este proceso ocurre muy rápidamente y se transmite a través del tejido pulmonar adyacente, debido a la presencia de los poros de Kohn y los canales de Lambert. De ello nacen los criterios radiológicos de la lesión pulmonar alveolar.
Márgenes mal definidos, borrosos e irregulares, que se funden con el tejido pulmonar sano que lo rodea, excepto cuando la lesión llega a la cisura. Tendencia a la coalescencia, por la diseminación a través de las vías colaterales, hacia los espacios aéreos adyacentes, uniéndose mientras avanzan. Distribución característica no segmentaria si la consolidación es diseminada y segmentaria si el proceso se propaga por vía vascular o por el árbol traquebronquial.
4 Broncograma aérea: Se define por la visibilidad anormal del aire de los bronquios en el seno de la opacidad. Éste es un signo cierto de lesión alveolar, también la identifica como ubicada dentro del parénquima pulmonar y, por último, se confirma que la luz del bronquio es permeable. Alveolograma-bronquiolograma aéreo: Corresponde a alvéolos respetados en el seno de la opacidad y se traduce como diminutas radiolucencias, teniendo el mismo significado que la broncograma aérea. Nódulo o sombra acinar: Es la opacidad elemental de la enfermedad del espacio aéreo. Es redondeado y mal definido, en forma de pequeñas rosetas, a diferencia del nódulo intersticial, que tiene límites netos. Son más fáciles de distinguir en las zonas periféricas de la consolidación. Tienen entre 4 y 10 mm de diámetro. Una vez identificado el patrón alveolar debemos realizar una clasificación de las lesiones para intentar llegar a una aproximación diagnóstica. Las lesiones alveolares pueden dividirse en localizadas y difusas y también en lesiones agudas y crónicas. Lesiones alveolares difusas Agudas Las causas más frecuentes son: 1. Edema pulmonar. 2. Neumonía de etiología no habitual. 3. Hemorragia pulmonar. 4. Aspiración. (5)
5. PATRÓN NODULAR Y DE MASA
Se denomina masa, a las imágenes de condensación homogénea y bien delimitadas de tamaño superior a 6 cm. Pueden ser única o múltiples. La etiología es frecuentemente maligna, aunque también se manifiesta de este modo, los abscesos y los quistes hidatídicos. Sin el margen de condensación es de tamaño inferior a 6 cm, se denomina nódulo. También pueden ser único o múltiples. Pueden corresponder a un diagnostico diferencial muy amplio desde metástasis o granulomas, por lo que su estudio es imprescindible. (6)
5 Los signos radiológicos que distinguen la benignidad o malignidad de un nódulo son:
• Benignidad:
Tamaño menor a 4cm, calcificaciones en su interior,
coexistencia con signos de TBC antigua.
Tamaño mayor a 4 cm. Bordes mal definidos, contorno lobulado o umbilicado,
adenopatías hiliares o mediastínicas no calcificadas.
Cuando los nódulos son muy periféricos hay que distinguirlos de lesiones extrapulmonares (costales o mediastínicas). Nos orienta a ello, sobre todo, la existencia de un Angulo obtuso en la unión de la lesión con la pared torácica o mediastínica. (7)
6 6. PATRÓN PLEURAL Derrame pleural: ocupación por liquido Neumotórax: ocupación por aire Derrame Pleural: Signos Puede ser Ocupación de senos costo diafragmáticos Mínimo Signo de menisco Moderado Desplazamiento mediastínico Masivo Elevación sombra de la hemidiafragma Subpulmonar Loculado
Neumotórax Signos: Causas: Hiperclaridad periférica sin vasos Traumático Aumento de densidad del pulmón Yatrogénico colapsado Línea fina de separación de la pleura Espontaneo parietal Imagen de muñón pulmonar Desviación mediastino lado contrario
7 7. PATRÓN ATELECTASICO -Definición: Es la pérdida del volumen del parénquima pulmonar con aumento de su densidad radiológica. El volumen del área pulmonar colapsada varía, dependiendo de la causa y de la rapidez de la obstrucción. Cuando una lesión obstruye un bronquio lentamente, se produce retención de secreciones más allá de la obstrucción que dificulta una reducción importante del área de la atelectasia. (7) -Tipos según sus causas:
Compresiva (tumoral): por carcinoma broncogénico, linfoma, metástasis.
Obstructiva: cuerpo extraño, tapón mucoso, adenopatías. Pasiva: por derrame pleural. Cicatriciales: TBC, histoplasmosis, silicosis. Adhesivas: como secuela de procesos inflamatorios. -Hallazgos radiológicos: Los signos radiológicos de las atelectasias se dividen en directos e indirectos. Directos:
Imagen de densidad partes blandas con colapso (parcial o completo) del
parénquima pulmonar que puede presentar también broncograma aérea y signo de la silueta. Desplazamiento de las cisuras adyacentes hacia la lesión. El desplazamiento cisural es el signo más seguro de la existencia de colapso lobar. Cuando no existe consolidación puede ser el único signo de atelectasia. La opacificación de un lóbulo afectado con colapso tiene que estar acompañada de otros signos del mismo, ya que puede representar simplemente una neumonía. Indirectos: desviación compensatoria de las estructuras subyacentes.
Desplazamiento hiliar y mediastínico homolateral.
Elevación de la hemidiafragma. Hiperinsuflación contralateral compensadora. Aproximación de las costillas en el área afectada.
8 8. PATRÓN DESTRUCTIVO
-Definición: Son lesiones que son consecuencia de la destrucción de estructuras
parenquimatosas del pulmón, formándose cavidades ocupadas por aire, líquidos o ambos. Una cavitación es un espacio lleno de aire, que se observa en la radiografía como un área radiolúcida o de baja atenuación dentro de una consolidación pulmonar o un nódulo. La consolidación se puede resolver y dejar sólo una pared delgada. Una cavitación normalmente se produce por la comunicación con el árbol bronquial. (8) Pueden darse de forma difusa o bien de forma localizada: Patrón destructivo difuso: Enfisema pulmonar
Signos de hiperinsuflación. Arcos costales horizontalizados. Aumento de los espacios intercostales. Aplanamiento de las hemidiafragmas. Patrón destructivo localizado:
Abscesos pulmonares: Pared delgada y fina, bien delimitada, nivel hidroaéreo.
Cavernas tuberculosas: Pared gruesa e irregular, puede haber nivel hidroaéreo, bronquio zonal de drenaje. Bullas enfisematosas: Bullas enfisematosas, imágenes aéreas redondeadas mal delimitadas, pared muy fina y apenas perceptible. -Tipos según sus causas y hallazgos radiológicos: Cavidades de pared gruesa:
Absceso pulmonar: puede tener nivel hidroaéreo.
Neumonía necrotizante. Tuberculosis ("cavernas") principalmente apicales. Neoplasia cavitada: carcinoma bronquial, metástasis hematógenas, etc. Cavidades de pared fina:
9 9. CONCLUSIONES En cuanto a lo abordado con anterioridad podemos concluir que los patrones radiológicos pulmonares son un conjunto de datos detectables en la radiografía de tórax, tomografía y Resonancia de Torax, comunes a un grupo de enfermedades. El patrón intersticial es el conjunto de signos de la representación radiológica de la afectación del intersticio pulmonar, en el septo interlobulillar, espacio interalveolar y espacio peribroncovascular. Siendo su principal prueba de imagen radiológica la TCAR. En el patrón alveolar vemos que todos los datos obtenidos pueden añadirse a la cronología de signos y síntomas que expresaran la rapidez de su aparición en un paciente con una enfermedad alveolar, en contraste con lo que sucede muchas veces en las enfermedades intersticiales del pulmón. La imagen radiológica más características del patrón destructivo pulmonar es la cavidad. La importancia de la semiología radiológica de la cavidad es extraordinaria, y ante una imagen de este tipo deben siempre analizarse la localización, tamaño, número, caracteres de la pared, relieve interno, contenido y estado del parénquima circundante, ya que el estudio de todos estos datos puede a veces ponemos en la pista del diagnóstico. En el patrón nodular La evaluación de la tasa de crecimiento del nódulo es quizás el signo de más valor radiológico y coste-efectividad. El tiempo de duplicación o doblaje (tiempo requerido por un nódulo para duplicar su tamaño) está entre 30 y 400 días para los malignos. Si dobla su volumen más rápido o más lentamente, habitualmente es benigno. En cuanto al patrón pleural Su apariencia depende de la cantidad de líquido, la posición del paciente y la presencia o no de adherencias entre la pleura visceral y la parietal. Un derrame importante puede ocasionar una atelectasia pasiva de todo el pulmón. Mientras que el derrame masivo produce desplazamiento mediastínico contralateral, el colapso pulmonar sin derrame pleural mostrará un desplazamiento hacia el lado opacificado.
10 10. REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS
1) A. García Robledo, B. P. Villacastín, J. Viveros Parker, J. A. Roselló Llerena, P.
Guembe Urtiaga y A. Paiewonsky Buñols. PATRONES RADIOLÓGICOS PULMONARES. [Tesis doctoral]. Madrid: Departamento de Radiodiagnóstico. Fundación Jiménez. Díaz.1987 2) Herring, William. Radiología Básica: Aspectos Fundamentales. Barcelona: Elsevier, 2016. p. 18 - 26 3) Riancho Moral J, Elpidio Calvo M, Jiménez Alonso JF, et a. Introducción a la práctica clínica. 1ra ed. Elservier; 2014. p. 39-45 4) Giménez Palleiro, Ana, y Tomás Franquet. «Patrones radiológicos en la enfermedad pulmonar intersticial». Seminarios de la Fundación Española de Reumatología 14, n.º 4 (1 de octubre de 2013): 97-105. https://doi.org/10.1016/j.semreu.2013.05.002. 5) Romero JV. Aspectos básicos en radiología de tórax. :30 6) Comunicación Presentaciones electrónicas educativas: Tórax | Radiología | Radiología [Internet]. [citado 19 de marzo de 2021]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-radiologia-119-congresos-32-congreso-nacional- de-la-10-sesion-presentaciones-electronicas-educativas-torax-1004-comunicacion- principales-patrones-radiologicos-placa-simple-10682 7) García Robledo A, Villacastín BP, Viveros Parker J, Roselló Llerena JA, Guembe Urtiaga P, Paiewonsky Buñols A. Patrones radiologicos pulmonares. Arch Bronconeumol. 1 de octubre de 1978;14(4):184-90. 8) Red JC. Radiología torácica. Patrones radiológicos y diagnóstico diferencial. Barcelona: Ed. Doyma; 1993.
11 11. ANEXOS
Purizaca Gonzalez, Vanesa Tamia
Querevalú Pancorbo, Adrián Alan Quiñones Asencios, Fernando Israel Informe 1 Quiros Rios, Maria Fatima Quispe Cruz, Brenda Mercedes Quispe Francia, Yomira Alexandra Quispe Palacín, Ashley Nicole Quispe Reyes, Yuliana Marisella Ramos La Torre, Matías Alexander Rayme Flores, Patricia Del Carmen Reátegui Huapaya, Italo Benjamín Informe 2 Rivas Vásquez, Karla Brizette Rivasplata Castro, Luciana Rivero Quiñones, Megham Martha Rodas Ccalluco, Allison Nicole Rodríguez Cruz, María del Pilar Rodríguez Curahua, Melissa Andrea Exposici Rodríguez Garrido, Marco André ón Rodríguez Machuca, Diego Alexander Rodríguez Rodríguez, María Daniela Rosado Zamora, Rosa Fernanda
