Descripción corta o Título del incidente:

Golpe en rostro de trabajador con instrument tube

Fecha de ocurrencia: 8 de Marzo del 2017
Valoración Real de lo sucedido según RAM:

Valoración Potencial de lo sucedido según RAM: P4C (M)

Describa la consecuencia real de lo sucedido:

Golpe en rostro de trabajador con instrument tube

Codigo GRI del incidente:

Tipo de Evento: Ocupacional
DESCRIPCION DE LOS HECHOS SEGÚN LA INVESTIGACIÓN

En el pozo CN 52 -Cl 11, durante el izaje con winche de dos instruments tube de 2-3/8" para su instalación, se genera rotura de la
conexión entre los instruments, ocasionando efecto péndulo en el instrument superior y a su vez golpe en el rostro de uno de los
trabajadores que se encontraba en la mesa rotaria.

CAUSAS INMEDIATAS

Exponerse innecesariamente a materiales o equipos que se mueven

Trabajador se ubica en la parte frontal de la torre a ubicar sus herramientas, mientras se realizar el izaje del
insturment tube en la misma dirección.

No asegurar o advertir:
Mientras se realizaba el izaje de los instruments tube, no se alertó al personal ubicado en la línea de peligro

Extension vida util de los instrument tube: Prolongado tiempo de uso de los instrument del pozo CN 52

CAUSAS BASICAS

Gestión de contratistas: No se encontraban disponibles las especificaciones técnicas del fabricante de los
instruments tube en cuanto a la manipulación, instalación, desinstalación e inspección de los instruments tube

Procedimientos de trabajo: No se identifica en el Instructivo Instalacion de Y-Tool con instrument tube, recomendaciones asociadas a
longitud maxima permitida para izaje de instrument tube acoplados y criterios de inspección - rechazo.

Falta de implementación de los controles de Análisis de Riesgos: No se implementaron los controles establecidos
por el equipo que elabora el análisis de riesgos.

Falta de comunicación y liderazgo en el desarrollo de actividades simultáneas: Durante el desarrollo de las

actividades no hubo empoderamiento de los líderes involucrados en la operación.
LECCIONES POR APRENDER

- Durante el desarrollo de actividades simultáneas es fundamental la sinergia del equipo de trabajo, para la ejecución segura de la
tarea.
- Es indispensable conocer las especificacios técnicas de los equipos y herramientas utilizados en la operación, con el fin de garantizar
la integridad de los mismos y evitar eventos no deseados.
- Previo al desarrollo de una actividad, identifique la línea de peligro y garantice que ninguna persona se ubique dentro de ella.
- Conocer y cumplir los controles identificados en los análisis de riesgos, contribuye al desarrollo de operaciones sanas, seguras,
productivas y limpias.

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