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AUTORIZACIÓN LABORATORIO CLINICO POR UTILIZAR

EN LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 17 Ago 2021 12:49 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 91284182
Nombre : JUAN CARLOS ALVERNIA SILVA Fecha Nacimiento : 30 May 1972
Dirección : CL 47 22 32 POBLADO Telefono :6460059
Departamento : SANTANDER Municipio : Giron
Telefono Celular : 3163270408 E-Mail : alcomp00@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : ALIANZA DIAGNOSTICA Nit : 900038024 Código : 11321
Dirección : CL 45 29 55 Telefono : 6474788
Municipio : Bucaramanga Departamento : SANTANDER
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Subsidiado - CAPITADO - PGP
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 13 Feb 2022
Diagnosticos :J45.9-Z80.4 Nap Anterior : 32648-2138577443
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 08172021094386
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

9066100000 1 ANTIGENO ESPECIFICO DE PROSTATA SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : YesminLA Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
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ITTransaccional Daño de formato en la impresora. AYUNO DE 8 A 10 HORAS