FORMATO SEGURIDAD SOCIAL EMPLEADOS

Nombre empleado:
Cedula de Ciudadanía: Expedida en
_
Correo:
Direccion y telefono :

1. Informe la Entidad Promotora de Salud –EPS en la cual se encuentra afiliado y activo:

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2. Informe la Entidad de Pensiones en la cual se encuentra afiliado y activo:

______________________________________________________________________

3. Informe la Administradora de Riesgo Laboral en la cual se encuentra afiliado.

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INFORMACION DE LOS BENEFICIARIOS:

CONYUGUE: (Solo si , lo va a dejar como beneficiario, de lo contrario no diligenciar)

Nombre empleado:
Cedula de Ciudadanía: Expedida en
_
Correo:
Direccion y telefono :
Fecha de Nacimiento :

HIJOS o PADRES: (Solo si , lo va a dejar como beneficiario, de lo contrario no diligenciar)

No Fecha
Nota: 2do 1er 2do Tipo
1er Apellido identificació Sexo Nacimient
Se Apellido Nombre Nombre Doc
n o
debe
               
               
               
adjun
tar los soportes correspondientes de los beneficiarios y conyugue, (Cedula de cuidadania, Registro
civil, tarjeta de identidad, etc).

FIRMA EMPLEADO
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Teléfono +57 1 2877225 www.adpromedia.com.co
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