• Es la exploración de la cavidad abdominal a través
de una óptica introducida por orificios en el abdomen y que tiene como finalidad la observación de los órganos abdominales. • Se insufla la cavidad abdominal con CO2 a una presión entre 12-15mmHg Posición Equipo Quirúrgico EQUIPOS • Torre de laparoscopia • Trocars (3mm, 5mm, 11mm, 12mm, 15mm) • Lente de 10mm o 5mm • Pinzas de laparoscopia • Cámara • Fibra óptica • Cable de insuflación TIPOS DE TROCARS Desechables Reutilizables TROCAR DE HASSON • Trocar de punta roma • Técnica de entrada abierta • Permite fijar TROCARS CORTANTE (CUCHILLA) • Trocar cargable • Corta el tejido para ingresar a la cavidad. • Se descarga al pasar la resistencia del tejido. • Ingreso técnica abierta o cerrada TIPOS DE TROCARS • Trocar óptico • Permite la entrada del trocar bajo visión directa • Tiene una punta piramidal que divulsiona el tejido. TROCARS DE FIJACIÓN AVANZADA • Pueden ser ópticos o cortantes • Permiten fijarse al tejido • Evita movilización del trocar sosteniéndolo por medio de un balón y disco de retención AGUJA DE VERRES TORRE DE LAPAROSCOPIA • Monitor • Procesador de imagen • Neumoinsuflador • Fuente de luz PINZAS DE LAPAROSCOPIA
• 5mm o 10mm • Longitud 35mm o 45mm. PINZA BIPOLAR MONOPOLAR LENTE 0°- 30°- 45° CAMARA Fibra óptica MANIPULADOR UTERINO
Cánula de Cohen Manipuladore V-care
RUMI II POSICIÓN DE TROCARS • Trocar en posición umbilical • Trocars laterales punto de referencia EIAS y línea media clavicular. • Trocar suprapubico. POSICIÓN DE TROCARS • Principio de triangulación. • Trocar umbilical o supraumbilical • Trocar línea media axilar izquierda • Trocar línea media clavicular izquierda • Trocar línea media axilar derecha Técnicas de entrada Abierta • Trocar romo (Hasson) • Abrir capa a capa.
• Aguja de verres-Trocar cargado con
Cerrada cuchilla • Preinsuflar la cavidad –Prueba de palmer
Bajo visión • Trocar óptico: la lente se ubica en el
cervical malignas Cáncer de ovario y carcinoma tubárico Fragmentación en Volumen uterino > 700gr caso de afección maligna. CONTRAINDICACIONES Hipertensión craneal previa. Hipovolemia grave no LAPAROSCOPIA corregida. GINECOLOGÍCA Shunts cardíacos derecha- izquierda o con foramen oval permeable. Condiciones Enfermedades pulmonares generales del graves. Inestabilidad hemodinámica. paciente Obstrucción intestinal Hernia diafragmática Coagulopatías no controladas. Intolerancia metabólica al 1. Disponibilidad de neumoperitoneo. insumos y Abdomen sellado. equipos. Relativas 2. Pericia cirujano. Obesidad Embarazo Estadiage cáncer HISTERECTOMÍA POR LAPAROSCOPIA La vía por donde se seccione el pedículo uterino determinara el tipo de técnica. HISTERECTOMIA POR LAPAROSCOPIA HISTERECTOMIA VAGINAL HISTERECTOMIA VÍA LAPAROSCOPIA ASISTIDA POR LAPAROSCOPIA • Se realiza por • La arteria uterina se laparoscopia y finaliza coagula y secciona vía por encima de la uterina, laparoscópica. posteriormente vía vaginal se liga el pedículo. HISTERECTOMIA POR LAPAROSCOPIA HISTERECTOMIA TOTAL POR HISTERECTOMIA SUPRACERVICAL POR LAPAROSCOPIA LAPAROSCOPIA • Se completa por vía • Por encima de la uterinas laparoscópica la sección y se secciona el cuerpo de los ligamentos sin completarla vía cardinales, uterosacros y vaginal. vagina como en cirugía abierta. HISTERECTOMIA POR LAPAROSCOPIA HISTERECTOMÍA RADICAL POR HISTERECTOMIA INTRAFASCIAL LAPAROSCOPIA MAS DE SEMM LAPAROSCOPIA LINFADENECTOMIA • No se seccionan los • Extirpación de los ligamentos cardinales, ni cardinales y uterina uterosacros. desde su nacimiento. • Se extrae útero • Realización de completo. linfadenectomia pélvica- paraórtica según el caso. • La mas realizada https://www.sciencedirect.com/science/ Técnica quirúrgica
article/abs/pii/S1761331007700646 Thomas V, Salvatores M, Mereu L,
paciente [Internet]. 2007 [citado 19
septiembre 2020]. Disponible en: Chua I, Wattiez A. Posición de la • Posición de la paciente: decúbito supino, con las piernas descansadas sobre estribos para cumplimentar la posición de litotomía, y posición de Trendelemburg. • Lavado, vestida de paciente y colocación de sonda Foley. TIEMPO ABDOMINAL- LAPAROSCOPICO VESTIDA DE LA PACIENTE • Sabana para cada pierna o polainas. • Sabana superior (opcional) • Campos de piel 4 (inferior, superior, laterales) • Pinzas de campo (opcional) • Campo operatorio o fenestrado. Colocación y fijación de cables:
• Caucho de succión, sistema de irrigación, cable
monopolar, sistema de energía avanzada (Ej. LigaSure, enseal o bisturí armónico), pinza bipolar laparoscópica más cable, manguera para insuflación del CO2, fibra de luz y cámara en el cual se adapta el endoscopio de 0° o 30° de 10 mm de diámetro. • Realización del balance de blancos, con la intensidad de luz establecida previamente sobre uno superficie blanca mayor al 80 % de la visualización del lente. • Segunda pausa de seguridad + recuento inicial. (depende del protocolo de seguridad del paciente de cada institución).com Técnica quirúrgica • Histerometria y colocación de manipulador uterino con canastilla para delimitar el corte de la colpotomía sin cortar los ligamentos de sostén (también ayuda a separar los uréteres). • https://vimeo.com/11135360 6 • Incisión umbilical y colocación de trocar principal en posición neutra según técnica definida por el cirujano. • Incisiones e introducción de trocars accesorios (3) bajo visión laparoscópica. COLOCACIÓN DE TROCARES Introducción trocar umbilical para óptica de 30° o 0° de 10mm. Posición de trendelemburg. Incisión con visión interna guiada:
● Trocar de 5mm en fosa Iliaca Izquierda.
● Trocar de 5mm en flanco izquierdo o suprapúbico, según técnica adoptada por el cirujano. ● Trocar de 5 mm en fosa iliaca derecha. Nota: Los limites y reparos anatómicos de relevancia para la colocación de los trocars son: El borde externo del músculo recto del abdomen para evitar los vasos epigástricos. La región de los músculos oblicuos: zona de aspecto triangular lateral al borde externo del músculo recto. La espina ilíaca anterosuperior, situada a unos 3 cm en sentido lateral a la zona de los músculos oblicuos. Se tracciona el ligamento redondo y se procede a disecarlo, coagularlo y seccionarlo con sistema avanzado de energía o bipolar en un punto intermedio entre la pared de la pelvis y el útero.
Inicio de apertura de las hojas del ligamento ancho. • Para realizar la anexectomía, se tracciona con pinza grasper atraumática el ligamento infundíbulo-pélvico y se realiza coagulación bipolar de los vasos y sección con tijera. • Si no se realiza anexectomía, se tracciona con pinza grasper atraumática el ligamento redondo y se realiza coagulación bipolar y sección con tijera, tratando de igual manera la trompa uterina y el lig. útero ovárico. • Se secciona la hoja anterior del ligamento ancho con tijera se extiende la incisión hasta la cara anterior del cuerpo del útero, y se realizan las maniobras antes mencionadas del lado contralateral. • Se realiza la disección de la fascia pubovesicouterina, al rechazar anteriormente la vejiga y separarla del cuello uterino. • Se secciona la hoja posterior del ligamento ancho con tijera. • Disección de la cara posterior del cuello uterino previa coagulación bipolar. • Se realiza coagulación bipolar y sección con tijeras de las arterias uterinas y cervicovaginales. • Se realiza la colpotomía sobre el manipulador uterino. Extracción de la pieza quirúrgica a través de la vagina. • Se practica el cierre a elección del cirujano: por laparoscopia o por vía vaginal, con sutura absorbible a mediano plazo 0 o 1 monofilamento o trenzado. Se realiza o no peritonización a elección del cirujano. • Posterior a la revisión de la hemostasia, se retira el CO2 intraabdominal y los trócares bajo visión endoscópica y se realiza cierre de la aponeurosis del puerto principal y se colocan los puntos de piel con material no absorbible monofilamento. MESAS HISTERECTOMÍA POR LAPAROSCOPIA MESA DE MAYO (Manipulador- tiempo sucio, solo debe ser manejada por el 3er ayudante, o realizar cambio de guantes) MESA DE RESERVA COMPLICACIONES • Lesiones en el acceso: arterias epogastricas inferiores, circunfleja. • Lesión intestinal • Lesión vascular • Dehiscencia de la cúpula MIOMECTOMÍA POR LAPAROSCOPÍA Consideraciones Técnicas • Máximo de 8-10cm y no mas de 4 miomas • Uso de morcelador (controversial) • Uso de pinzas de tracción • Infiltración del mioma con solución vasoconstrictora. • Implica sutura intracorporea. Técnica Quirúrgica • Posición de la paciente: decúbito supino, con las piernas descansadas sobre estribos para cumplimentar la posición de litotomía, y posición de Trendelemburg. • Lavado, vestida de paciente y colocación de sonda foley • Histerometria y colocación de manipulador uterino con Poizac S, Tourette C, Crochet P, Sabiani L, Pivano A, Agostini A. Miomectomía laparoscópica. EMC - Ginecología-Obstetricia 2019;55(1):1- canastilla (mejor movilización 12 [Artículo E – 41-664].
del útero) • Ingreso a cavidad con trocars. • Exploración de cavidad • Infiltración del mioma con solución vasoconstrictora (vasopresina) • Incisión del mioma con pala monopolar • Disección del mioma con pinzas meryland y grasper. • Tracción del mioma con manipulado de mioma. • Enucleación del mioma • Cierre y reconstrucción uterina • Verificación de hemostasia. • Extracción mioma. Poizac S, Tourette C, Crochet P, Sabiani L, Pivano A, Agostini A. Miomectomía laparoscópica. EMC - Ginecología-Obstetricia 2019;55(1):1- 12 [Artículo E – 41-664]. Poizac S, Tourette C, Crochet P, Sabiani L, Pivano A, Agostini A. Miomectomía laparoscópica. EMC - Ginecología-Obstetricia 2019;55(1):1- 12 [Artículo E – 41-664]. • Morcelación y extracción de fragmentos del mioma. • Otra opción realizar una colpotomía posterior, extraer mioma y cierre de colpotomía. CIRUGÍA ROBOTICA La cirugía robótica, o cirugía asistida por robot, permite a los médicos hacer muchos tipos de procedimientos complejos con mayor precisión, flexibilidad y control en comparación con las técnicas convencionales. INTUITIVE SURGICAL Esclavo-amo con movimientos intuitivos Beneficios: Magnificación y tridimensionalidad Se compone de tres módulos Consola cirujanos Carro de paciente Carro de visión • Cambio concepto de fuente de luz a iluminador. • Endoscopio de 12mm 3D • 8.5mm 3D • 60 grados de campo de visión, y el xi 80 grados • Formato de visión de 5:4 y 16:9 y niveles de zoom digital • Iluminador dual. • 8mm trocars: centro remoto, la línea gruesa debe estar en la pared abdominal • Instrumentos con 7 ejes de libertad, 180° de articulación Las pinzas son de color azul, tiene vidas: 20 vidas y las rojas son de entrenamiento. Configuración de la sala de operaciones Esencialmente, cuatro requisitos clave deben guiar la configuración del quirófano (quirófano) para la cirugía robótica: 1. Vista clara y sin obstáculos de los pacientes desde la consola del cirujano 2. Conexiones de cables sin tensión entre diferentes equipos. 3. Despejar caminos y espacios para que el personal del quirófano pueda moverse y maniobrar libremente dentro del quirófano. 4. Facilitar el “Docking" del robot desde diferentes ángulos (como el acoplamiento lateral o el acoplamiento final), cuya necesidad puede ser crucial para ciertas cirugías. Dalela Deepansh,Borchert Alex,Sood Akshay,Peabody James, Chapter 7 - Basics of Robotic Surgery, Hinman's Atlas of Urologic Surgery (Fourth Edition), edited by Smith Joseph A. Jr. MD,Howards Stuart S. MD,Preminger Glenn M. MD,Dmochowski Roger R. MD FACS, 2019, Pages 52-60, ISBN 978-0-323-65565-1, http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-323-65565-1.00007-9.(https://www.clinicalkey.es/#!/content/3-s2.0- B9780323655651000079)
