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LAPAROSCOPIA

Caren Andrea Lesmes Rodríguez


Docente
DEFINICIÓN

• Es la exploración de la cavidad abdominal a través


de una óptica introducida por orificios en el
abdomen y que tiene como finalidad la observación
de los órganos abdominales.
• Se insufla la cavidad abdominal con CO2 a una
presión entre 12-15mmHg
Posición
Equipo
Quirúrgico
EQUIPOS
• Torre de laparoscopia
• Trocars (3mm, 5mm, 11mm, 12mm, 15mm)
• Lente de 10mm o 5mm
• Pinzas de laparoscopia
• Cámara
• Fibra óptica
• Cable de insuflación
TIPOS DE TROCARS
Desechables Reutilizables
TROCAR DE HASSON
• Trocar de punta roma
• Técnica de entrada abierta
• Permite fijar
TROCARS CORTANTE
(CUCHILLA)
• Trocar cargable
• Corta el tejido para
ingresar a la cavidad.
• Se descarga al pasar la
resistencia del tejido.
• Ingreso técnica abierta o
cerrada
TIPOS DE TROCARS
• Trocar óptico
• Permite la entrada del
trocar bajo visión directa
• Tiene una punta piramidal
que divulsiona el tejido.
TROCARS DE FIJACIÓN
AVANZADA
• Pueden ser
ópticos o
cortantes
• Permiten fijarse al
tejido
• Evita movilización
del trocar
sosteniéndolo por
medio de un
balón y disco de
retención
AGUJA DE VERRES
TORRE DE
LAPAROSCOPIA
• Monitor
• Procesador de imagen
• Neumoinsuflador
• Fuente de luz
PINZAS DE LAPAROSCOPIA

• 5mm o 10mm
• Longitud 35mm o
45mm.
PINZA BIPOLAR
MONOPOLAR
LENTE 0°- 30°- 45°
CAMARA
Fibra óptica
MANIPULADOR UTERINO

Cánula de Cohen Manipuladore V-care


RUMI II
POSICIÓN DE TROCARS
• Trocar en posición
umbilical
• Trocars laterales punto
de referencia EIAS y
línea media clavicular.
• Trocar suprapubico.
POSICIÓN DE
TROCARS
• Principio de triangulación.
• Trocar umbilical o
supraumbilical
• Trocar línea media axilar
izquierda
• Trocar línea media
clavicular izquierda
• Trocar línea media axilar
derecha
Técnicas de entrada
Abierta • Trocar romo (Hasson)
• Abrir capa a capa.

• Aguja de verres-Trocar cargado con


Cerrada cuchilla
• Preinsuflar la cavidad –Prueba de palmer

Bajo visión • Trocar óptico: la lente se ubica en el


obturador
directa • Divulsiona el tejido
 Leiomiomas
 Menometrorraquias
Afecciones  Prolapsos genitales
 Endometriosis-
INDICACIONES benignas Adenomiosis
LAPAROSCOPIA  Síndrome doloroso
pélvico
GINECOLOGÍCA  Embarazo ectopico

Afecciones  Hiperplasia
endometrial atípica.
preinvasivas  Carcinoma cervical
insitu.
 Adenocarcinoma
cervical insitu.

Afecciones  Cáncer endometrial y


cervical
malignas  Cáncer de ovario y
carcinoma tubárico
Fragmentación en  Volumen uterino > 700gr
caso de afección
maligna.
CONTRAINDICACIONES  Hipertensión craneal previa.
 Hipovolemia grave no
LAPAROSCOPIA corregida.
GINECOLOGÍCA  Shunts cardíacos derecha-
izquierda o con foramen
oval permeable.
Condiciones  Enfermedades pulmonares
generales del graves.
 Inestabilidad hemodinámica.
paciente  Obstrucción intestinal
 Hernia diafragmática
 Coagulopatías no
controladas.
 Intolerancia metabólica al
1. Disponibilidad de neumoperitoneo.
insumos y  Abdomen sellado.
equipos. Relativas
2. Pericia cirujano.
 Obesidad
 Embarazo
 Estadiage cáncer
HISTERECTOMÍA
POR LAPAROSCOPIA
La vía por donde se
seccione el pedículo uterino
determinara el tipo de
técnica.
HISTERECTOMIA POR
LAPAROSCOPIA
HISTERECTOMIA VAGINAL HISTERECTOMIA VÍA LAPAROSCOPIA
ASISTIDA POR LAPAROSCOPIA
• Se realiza por • La arteria uterina se
laparoscopia y finaliza coagula y secciona vía
por encima de la uterina, laparoscópica.
posteriormente vía
vaginal se liga el
pedículo.
HISTERECTOMIA POR
LAPAROSCOPIA
HISTERECTOMIA TOTAL POR HISTERECTOMIA
SUPRACERVICAL POR
LAPAROSCOPIA LAPAROSCOPIA
• Se completa por vía • Por encima de la uterinas
laparoscópica la sección y se secciona el cuerpo
de los ligamentos sin completarla vía
cardinales, uterosacros y vaginal.
vagina como en cirugía
abierta.
HISTERECTOMIA POR
LAPAROSCOPIA
HISTERECTOMÍA RADICAL POR
HISTERECTOMIA INTRAFASCIAL LAPAROSCOPIA MAS
DE SEMM LAPAROSCOPIA LINFADENECTOMIA
• No se seccionan los • Extirpación de los
ligamentos cardinales, ni cardinales y uterina
uterosacros. desde su nacimiento.
• Se extrae útero • Realización de
completo. linfadenectomia pélvica-
paraórtica según el caso.
• La mas realizada
https://www.sciencedirect.com/science/
Técnica quirúrgica

article/abs/pii/S1761331007700646
Thomas V, Salvatores M, Mereu L,

paciente [Internet]. 2007 [citado 19


septiembre 2020]. Disponible en:
Chua I, Wattiez A. Posición de la
• Posición de la paciente:
decúbito supino, con las
piernas descansadas sobre
estribos para cumplimentar
la posición de litotomía, y
posición de Trendelemburg.
• Lavado, vestida de paciente
y colocación de sonda
Foley.
TIEMPO ABDOMINAL-
LAPAROSCOPICO
VESTIDA DE LA PACIENTE
• Sabana para cada pierna o
polainas.
• Sabana superior (opcional)
• Campos de piel 4 (inferior,
superior, laterales)
• Pinzas de campo (opcional)
• Campo operatorio o
fenestrado.
Colocación y fijación de cables:

• Caucho de succión, sistema de irrigación, cable


monopolar, sistema de energía avanzada (Ej. LigaSure,
enseal o bisturí armónico), pinza bipolar laparoscópica
más cable, manguera para insuflación del CO2, fibra de
luz y cámara en el cual se adapta el endoscopio de 0° o
30° de 10 mm de diámetro.
• Realización del balance de blancos, con la intensidad de
luz establecida previamente sobre uno superficie blanca
mayor al 80 % de la visualización del lente.
• Segunda pausa de seguridad + recuento inicial. (depende
del protocolo de seguridad del paciente de cada
institución).com
Técnica quirúrgica
• Histerometria y
colocación de
manipulador uterino con
canastilla para delimitar
el corte de la colpotomía
sin cortar los ligamentos
de sostén (también ayuda
a separar los uréteres).
• https://vimeo.com/11135360
6
• Incisión umbilical y
colocación de trocar
principal en posición neutra
según técnica definida por el
cirujano.
• Incisiones e introducción de
trocars accesorios (3) bajo
visión laparoscópica.
COLOCACIÓN DE TROCARES
 Introducción trocar umbilical para óptica de 30° o 0° de 10mm.
 Posición de trendelemburg.
 Incisión con visión interna guiada:

● Trocar de 5mm en fosa Iliaca Izquierda.


● Trocar de 5mm en flanco izquierdo o suprapúbico, según técnica adoptada por el
cirujano.
● Trocar de 5 mm en fosa iliaca derecha.
Nota:
Los limites y reparos anatómicos de relevancia para la colocación de los trocars son:
 El borde externo del músculo recto del abdomen para evitar los vasos epigástricos.
 La región de los músculos oblicuos: zona de aspecto triangular lateral al borde externo
del músculo recto.
 La espina ilíaca anterosuperior, situada a unos 3 cm en sentido lateral a la zona de los
músculos oblicuos.
Se tracciona el
ligamento redondo y se
procede a disecarlo,
coagularlo y
seccionarlo con sistema
avanzado de energía o
bipolar en un punto
intermedio entre la
pared de la pelvis y el
útero.

Inicio de apertura de
las hojas del ligamento
ancho.
• Para realizar la
anexectomía, se tracciona
con pinza grasper
atraumática el ligamento
infundíbulo-pélvico y se
realiza coagulación bipolar
de los vasos y sección con
tijera.
• Si no se realiza
anexectomía, se tracciona
con pinza grasper
atraumática el ligamento
redondo y se realiza
coagulación bipolar y
sección con tijera,
tratando de igual manera
la trompa uterina y el lig.
útero ovárico.
• Se secciona la hoja anterior del
ligamento ancho con tijera se
extiende la incisión hasta la cara
anterior del cuerpo del útero, y
se realizan las maniobras antes
mencionadas del lado
contralateral.
• Se realiza la disección de la
fascia pubovesicouterina, al
rechazar anteriormente la vejiga
y separarla del cuello uterino.
• Se secciona la hoja posterior del
ligamento ancho con tijera.
• Disección de la cara
posterior del cuello uterino
previa coagulación bipolar.
• Se realiza coagulación
bipolar y sección con
tijeras de las arterias
uterinas y cervicovaginales.
• Se realiza la colpotomía
sobre el manipulador
uterino.
Extracción de la pieza
quirúrgica a través de
la vagina.
• Se practica el cierre a elección
del cirujano: por laparoscopia o
por vía vaginal, con sutura
absorbible a mediano plazo 0 o
1 monofilamento o trenzado. Se
realiza o no peritonización a
elección del cirujano.
• Posterior a la revisión de la hemostasia, se retira el
CO2 intraabdominal y los trócares bajo visión
endoscópica y se realiza cierre de la aponeurosis del
puerto principal y se colocan los puntos de piel con
material no absorbible monofilamento.
MESAS HISTERECTOMÍA
POR LAPAROSCOPIA
MESA DE
MAYO
(Manipulador-
tiempo sucio, solo
debe ser manejada
por el 3er ayudante,
o realizar cambio de
guantes)
MESA DE RESERVA
COMPLICACIONES
• Lesiones en el acceso: arterias epogastricas
inferiores, circunfleja.
• Lesión intestinal
• Lesión vascular
• Dehiscencia de la cúpula
MIOMECTOMÍA POR
LAPAROSCOPÍA
Consideraciones Técnicas
• Máximo de 8-10cm y no mas de 4 miomas
• Uso de morcelador (controversial)
• Uso de pinzas de tracción
• Infiltración del mioma con solución vasoconstrictora.
• Implica sutura intracorporea.
Técnica Quirúrgica
• Posición de la paciente:
decúbito supino, con las
piernas descansadas sobre
estribos para cumplimentar la
posición de litotomía, y
posición de Trendelemburg.
• Lavado, vestida de paciente y
colocación de sonda foley
• Histerometria y colocación de
manipulador uterino con Poizac S, Tourette C, Crochet P, Sabiani L, Pivano A, Agostini A.
Miomectomía laparoscópica. EMC - Ginecología-Obstetricia 2019;55(1):1-
canastilla (mejor movilización 12 [Artículo E – 41-664].

del útero)
• Ingreso a cavidad con trocars.
• Exploración de cavidad
• Infiltración del mioma con solución
vasoconstrictora (vasopresina)
• Incisión del mioma con pala monopolar
• Disección del mioma con pinzas
meryland y grasper.
• Tracción del mioma con manipulado de
mioma.
• Enucleación del mioma
• Cierre y reconstrucción uterina
• Verificación de hemostasia.
• Extracción mioma.
Poizac S, Tourette C, Crochet P, Sabiani L, Pivano A, Agostini A.
Miomectomía laparoscópica. EMC - Ginecología-Obstetricia 2019;55(1):1-
12 [Artículo E – 41-664].
Poizac S, Tourette C, Crochet P, Sabiani L, Pivano A, Agostini A.
Miomectomía laparoscópica. EMC - Ginecología-Obstetricia 2019;55(1):1-
12 [Artículo E – 41-664].
• Morcelación y extracción de fragmentos del mioma.
• Otra opción realizar una colpotomía posterior,
extraer mioma y cierre de colpotomía.
CIRUGÍA ROBOTICA
La cirugía robótica, o
cirugía asistida por robot,
permite a los médicos hacer
muchos tipos de
procedimientos complejos
con mayor precisión,
flexibilidad y control en
comparación con las
técnicas convencionales.
INTUITIVE SURGICAL
Esclavo-amo con
movimientos intuitivos
Beneficios:
Magnificación y
tridimensionalidad
Se compone de tres
módulos
 Consola cirujanos
 Carro de paciente
 Carro de visión
• Cambio concepto de fuente de luz a iluminador.
• Endoscopio de 12mm 3D
• 8.5mm 3D
• 60 grados de campo de visión, y el xi 80 grados
• Formato de visión de 5:4 y 16:9 y niveles de zoom digital
• Iluminador dual.
• 8mm trocars: centro remoto, la línea gruesa debe estar en
la pared abdominal
• Instrumentos con 7 ejes de libertad, 180° de articulación
Las pinzas son de color azul, tiene vidas: 20 vidas
y las rojas son de entrenamiento.
Configuración de la sala de
operaciones
Esencialmente, cuatro requisitos clave deben guiar la
configuración del quirófano (quirófano) para la cirugía
robótica:
1. Vista clara y sin obstáculos de los pacientes desde la
consola del cirujano
2. Conexiones de cables sin tensión entre diferentes
equipos.
3. Despejar caminos y espacios para que el personal del
quirófano pueda moverse y maniobrar libremente
dentro del quirófano.
4. Facilitar el “Docking" del robot desde diferentes ángulos
(como el acoplamiento lateral o el acoplamiento final),
cuya necesidad puede ser crucial para ciertas cirugías.
Dalela Deepansh,Borchert Alex,Sood Akshay,Peabody James, Chapter 7 - Basics of Robotic Surgery, Hinman's Atlas of Urologic Surgery (Fourth
Edition), edited by Smith Joseph A. Jr. MD,Howards Stuart S. MD,Preminger Glenn M. MD,Dmochowski Roger R. MD FACS, 2019, Pages 52-60,
ISBN 978-0-323-65565-1, http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-323-65565-1.00007-9.(https://www.clinicalkey.es/#!/content/3-s2.0-
B9780323655651000079)

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