Etiología de los trastornos

funcionales del sistema

masticatorio
Muchos síntomas pueden presentarse debido a
la sobrecarga de las estructuras masticatorias .

El clínico debe prestar atención a estos

síntomas de forma que se pueda identificar y
tratar el trastorno
Cuando se sobrecarga el sistema masticatorio, pueden fallar
varias estructuras y dar lugar a síntomas. Algunos de los
síntomas más frecuentes son los siguientes:
a) desgaste dentario, b) pulpitis, c) movilidad dentaria,
d) dolor muscular, e) dolor en la ATM, f) dolor ótico y
g) cefalea
 A lo largo de los años, los trastornos
funcionales del sistema masticatorio
se han identificado con diversos términos.

Síndrome de consten
Trastornos de ATM
Síndrome de disfunción de ATM
Alteraciones funcionales de ATM

Dado que los síntomas no siempre están

limitados a la ATM TTM
 HISTORIA de los trastornos
temporomandibulares
*1934 Consten los músculos de la
Otorrinolaringólogo masticación
*1930-1940 Tx mas *1960 estrés emocional y
frecuentes eran oclusión principales
dispositivos de la factores etiológicos
elevación de mordida
*1970 Trastornos dolorosos
*1940-1950 tenían origen en
cuestionamiento de los estructuras
dispositivos, intracapsulares
interferencias oclusales.
*1980 Comprensión y
*1950 investigación complejidad de los
científica de los TTM, trastornos
estudios temporomandibulares
electromiográficos
*Trastornos del dolor de
 Consideraciones etiológicas en
los TTM
*No hay una etiología única que explique todos
los signos y síntomas.
*La etiología de los TTM es compleja y
multifactorial.
*Los tratamientos sugeridos para un trastorno y
sólo se indica uno, generalmente se observará
que éste es muy eficaz.
*Múltiples tratamientos para un mismo trastorno,
el terapeuta puede suponer que ninguno de los
sugeridos resultará siempre eficaz.
 Consideraciones etiológicas en
los TTM
*El trastorno tiene múltiples etiologías y no hay
tratamiento que por sí solo pueda influir en todas
ellas, o el trastorno no es un problema único, sino
que corresponde a una denominación bajo la cual
se incluyen múltiples trastornos.
Muchos factores pueden contribuir a un TTM entre
los cuales se encuentran:

Factores Predisponentes aumentan el riesgo

de TTM
Factores iniciadores producen la aparición de
un TTM
Factores Perpetuantes interfieren
en la curación o favorecen la progresión del TTM

Un mismo factor puede desempeñar uno o todos

estos papeles .
El Tx exitoso del TTM depende de la identificación
y control de estos factores contribuyentes .
Es la adaptabilidad individual del paciente la que
determina si estos factores influyen o no en la
aparición del TTM.
Cuando la importancia de estos factores es mínima y
la adaptabilidad es mayor, el paciente no presenta
ningún síntoma de TTM.
 Factores etiológicos de los
trastornos temporomandibulares

Existen cinco factores esenciales asociados al

TTM, estos factores son:

*Las condiciones oclusales

*Los traumatismos
*El estrés emocional
*El dolor profundo
*Las actividades parafuncionales.
Condiciones oclusales como etiología del trastorno
temporomandibular

Si los factores oclusales guardan alguna

relación con el TTM, el odontólogo es
responsable de proporcionar un tratamiento
adecuado puesto que él es el único profesional
de la salud preparado para modificar la
oclusión.

Por otra parte, si los factores oclusales no

influyen en el TTM, el odontólogo debe evitar
tratar el TTM mediante cambios oclusales.
Traumatismo como factor etiológico del trastorno
temporomandibular
Los traumatismos en las estructuras faciales pueden
provocar trastornos funcionales en el sistema
masticatorio.
Parecen ejercer un mayor impacto en los trastornos
intracapsulares que en los musculares
Pueden dividirse en dos tipos:
Macrotraumatismo es una fuerza súbita que
puede producir alteraciones estructurales, como una
explosión directa en la cara.

Microtraumatismo es cualquier fuerza

pequeña que se aplica repetidamente sobre las
estructuras durante un largo período de tiempo.
 Estrés emocional como factor etiológico del
trastorno temporomandibular

El estrés es “la respuesta no específica del

cuerpo a cualquier demanda que se le imponga”
El estrés es un tipo de energía que tiene dos
mecanismos de liberación :
*Externo ( Gritar, maldecir, ejercitarse, golpear,
rabieta)
*Interno ( colon irritable, hipertensión, arritmias,
asma, descenso de tonicidad de musculatura de
cabeza y cuello)
 Los mayores niveles de estrés
emocional experimentado no sólo
aumentan la tonicidad de los músculos
de la cabeza y el cuello,
sino que también aumentan los niveles
de actividad muscular no
funcional, como el bruxismo o el
apretamiento de los dientes
Estímulo doloroso profundo como etiología del trastorno
temporomandibular

Cualquier fuente de un estímulo doloroso profundo

constante puede representar un factor etiológico que
puede llevar a una apertura limitada de la boca y, por
tanto, se presenta clínicamente como TTM.

*El dolor dental

*El dolor sinusal
*La otalgia
pueden dar lugar a esta respuesta; incluso
localizaciones de dolor más alejadas, como el dolor
cervical, pueden dar lugar a esta situación.
Actividad parafuncional como etiología del
trastorno temporomandibular
Las actividades de los músculos de la masticación
pueden dividirse en dos tipos básicos:

*Funcionales (la masticación, el habla y la deglución)

*Parafuncionales ( no funcionales) como el bruxismo ,
así como otros hábitos orales .
Hiperactividad muscular cualquier actividad
muscular aumentada por encima de lo necesario para
la función. (apretamiento, bruxismo, aumento del
tono muscular)
La actividad parafuncional puede subdividirse
en dos tipos :

* diurno
*nocturno
 Actividad diurna

La actividad parafuncional durante

el día consiste en el apretamiento y
el rechinamiento, así como otros
hábitos orales que suelen llevarse a
cabo sin que el individuo se dé
cuenta de ello:
como morderse las mejillas y la
lengua, chuparse el pulgar y otros
dedos, hábitos posturales inusuales
y muchas actividades relacionadas
con profesiones, como morder
lapiceros, alfileres o agujas, o
sostener objetos debajo de la
barbilla.
Durante las actividades diarias, el paciente
suele tener los dientes juntos y aplicar fuerza
( conducir, leer, escribir, escribir a máquina,
levantar un objeto pesado).
En muchas ocasiones los individuos no son
consientes de sus hábitos de
apretamiento o de mordida de mejillas.
 Actividad nocturna

Es bastante habitual la actividad

parafuncional durante el sueño y
parece tomar la forma de
episodios únicos (denominados
apretamiento).
El apretamiento y el bruxismo
suelen denominarse sucesos de
bruxismo.
No se sabe si estas actividades se
deben a factores etiológicos
diferentes o se trata del mismo
fenómeno con dos presentaciones
diferentes.
El ciclo de sueño se divide en
cuatro fases de sueño sin
movimientos oculares rápidos (no
REM) seguidas de un período de
sueño de movimientos oculares
rápidos (REM)
 Fases del sueño y episodios
de bruxismo
Los episodios de bruxismo parecen
estar asociados con un cambio de
sueño más profundo a más ligero .
No se conoce a ciencia cierta el
número y duración de los episodios
de bruxismo que pueden dar lugar a
síntomas musculares, y existen
grandes variaciones de un paciente a
otro.
Reding y cols. el episodio medio de
bruxismo dura sólo 9 segundos, con
un tiempo medio de bruxismo total
de 40 seg/hora.
Trenouth publicó que un grupo de
bruxistas con TTM mantuvo los
dientes juntos durante 38,7 minutos
en un período de 8 horas.
 Fases del sueño y episodios de bruxismo

Un episodio medio de bruxismo suponía el 60%

de la potencia de apretamiento máxima antes
de que la persona se despertara.
Rugh y cols. demostraron que el 66% de los
episodios de bruxismo nocturno eran mayores
que la fuerza de masticación, pero sólo un 1%
de estos episodios excedía la fuerza de un
apretamiento voluntario máximo.
Se presentan más episodios de bruxismo al
dormir boca arriba.

Puede haber dos tipos de pacientes

con bruxismo: uno que bruxa más durante la
fase de sueño REM y otro que bruxa más
durante las fases de sueño no REM.

La cantidad de contracción sostenida durante

el bruxismo es mayor durante las fases de
sueño REM que no REM.
 Actividades musculares y síntomas
masticatorios

Hay cinco factores comunes entre las actividades

funcionales y parafuncionales

*Dirección de las fuerzas aplicadas

*Posición mandibular
*Fuerzas de los contactos dentarios
*Influencia de los reflejos de protección
*Tipo de contracción muscular
 TABLA 7-3 Comparación de actividades funcionales y
parafuncionales utilizando cinco factores comunes

Factor actividad funcional actividad parafuncional

Fuerza de los contactos 7.791 kg/seg/día 26.092 kg/seg/día

Dirección de las fuerzas aplicadas Vertical (bien tolerada) Horizontal ( no es bien tolerada)

Posición mandibular Oclusión céntrica Mov. Excéntricos

Tipo de contracción muscular Isotónica Isométrica

Influencia de los reflejos de protección Presente Amortiguada

Efectos patológicos Improbable Muy probable

La actividad parafuncional se produce de manera subconsciente y es mas responsable que la funcional del
fracaso estructural del sistema masticatorio y los TTM
 Adaptabilidad del Paciente

No todos los pacientes responden de la misma forma

ante un mismo hecho

Cada px es capaz de tolerar determinadas

alteraciones sin que se produzca ningún efecto
adverso

Cada paciente tiene un sistema biológico que puede

tolerar un cierto grado de variación del ideal
El sistema musculoesquelético humano es
adaptable, por lo que puede tolerar una
variación considerable sin mostrar signos de
patología o disfunción.

Por tanto, una maloclusión, un traumatismo

pequeño, cierto estrés emocional y la
presencia de dolor profundo y parafunción no
siempre producen síntomas de TTM.

A menudo, estos factores se incluyen dentro de

la adaptabilidad del sistema musculoesquelético
del paciente
Si un factor etiológico adquiere una importancia
mayor, puede exceder la adaptabilidad del
paciente y hacer que aparezcan síntomas.
Factor oclusal corona alta excede
adaptabilidad síntomas de TTM
Algunos pacientes pueden presentar menos
adaptabilidad o una reducción en la misma.
Al haber menos respuesta, el tratamiento se vuelve
más crónico y, con cronicidad, se empiezan a ver los
cambios que se producen en el SNC que harán que la
enfermedad se perpetúe
A medida que se prolongan los síntomas, el dolor cambia de
agudo a crónico y, al suceder esto, el sistema nervioso
central puede alterarse, lo que complica el tratamiento.
Algunas de estas alteraciones pueden afectar al eje
hipotálamo-hipofisario-suprarrenal (HHS), a la
sensibilización central y/o a la reducción en el control
inhibitorio descendente. Cuando esto ocurre, pueden
crearse trastornos dolorosos crónicos que no pueden
tratarse abordando los cinco factores etiológicos.
 RELACIÓN PRECISA ENTRE LOS FACTORES
OCLUSALES Y LOS TRASTORNOS
TEMPOROMANDIBULARES

Al considerar las relaciones funcionales dinámicas

que existen entre la mandíbula y el cráneo, las
condiciones oclusales pueden tener algún impacto
en algunos TTM al menos de dos formas:

1.Las condiciones oclusales pueden alterar la

estabilidad ortopédica de la mandíbula al apoyarse
contra el cráneo.
2. Cambios agudos en las condiciones oclusales
pueden alterar la función mandibular y provocar
síntomas de TTM.
 Efectos de los factores oclusales sobre la estabilidad
ortopédica

Existe estabilidad ortopédica cuando la posición

intercuspídea estable de los dientes está en
armonía con la posición
musculoesqueléticamente estable de los cóndilos
en las fosas articulares.

Es posible aplicar fuerzas

funcionales a los dientes y
las articulaciones sin
lesionar los tejidos
 A )Cuando existe una inestabilidad ortopédica
y los dientes no ocluyen, los músculos
elevadores mantienen los cóndilos en sus
posiciones musculoesqueléticamente estables

B) Cuando existe una inestabilidad ortopédica y

los dientes entran en contacto, solo puede
hacer contacto un diente. Aunque ambos
cóndilos permanecen en una posición articular
estable hay una posición oclusal inestable.

C)Para obtener la estabilidad oclusal necesaria

para las actividades funcionales, la mandíbula
se desplaza hacia delante y se consigue la
posición intercuspídea. En este momento se
consigue la estabilidad oclusal, aunque los
cóndilos ya no pueden ser ortopédicamente
estables.

Esta inestabilidad ortopédica puede no suponer

un problema a menos que se produzcan cargas
inusuales.
cuando existe una inestabilidad ortopédica
puede que la mera oclusión de los dientes
no provoque un problema, ya que las
fuerzas son muy reducidas. Los problemas
surgen cuando esa situación de
inestabilidad ortopédica tiene que soportar
la carga de los músculos elevadores o
alguna fuerza extrínseca (traumatismo)
La posición intercuspídea representa la
posición más estable para los dientes,
éstos aceptan las cargas sin sufrir ninguna
consecuencia.

Si los cóndilos se encuentran también en

una relación estable en las fosas
articulares, las cargas soportadas no
tienen efectos perjudiciales para las
estructuras articulares.
Existen dos factores que marcan la gravedad y
repercusión clínica de la inestabilidad
ortopédica:
1) EL GRADO DE INESTABILIDAD
a partir de 2-3 mm, el riesgo de alteraciones
intracapsulares aumenta.
2) LA MAGNITUD DE LA CARGA
si el paciente asocia la inestabilidad con
episodios de bruxismo o cualquier
parafunción que aumenta la carga, el riesgo
aumentara también
 Efectos de los cambios agudos en las condiciones
oclusales y los trastornos temporomandibulares

Las condiciones oclusales pueden influir en los

síntomas de los TTM a través de un cambio
brusco o agudo.
Si se introduce un contacto ligeramente elevado
entre los dientes se puede inducir un dolor
muscular durante la masticación.
Contactos oclusales e hiperactividad muscular

HIPERACTIVIDAD MUSCULAR
Indica un aumento del nivel de actividad de
los músculos que no se asocia con una
actividad funcional.
Esto incluye no sólo el bruxismo y el rechinar
de dientes, sino también cualquier aumento
de la tonicidad muscular relacionado con
hábitos, posturas o aumento del estrés
emocional.

Los patrones de contacto oclusal de los

dientes influyen en la precisión funcional de
los músculos masticatorios.
Cuando un diente sufre un contacto intenso,
el LPO recibe una sobrecarga, por lo que el
reflejo nociceptor detiene los músculos que
tiran de la articulación(temporal, masetero,
pterigoideo medial).
 ¿En qué medida afectan las interferencias
oclusales a los síntomas musculares?

Si las interferencias oclusales crean síntomas

musculares, la odontología debe ser la principal
encargada de la asistencia para muchos TTM.
Si los contactos oclusales no están relacionados con
los síntomas, el odontólogo tendrá que limitarse a
proporcionar un tratamiento dentario.
Hay dos tipos de actividades musculares que
podrían verse afectadas por una interferencia
oclusal:

*la funcional y
*la parafuncional

La actividad funcional está muy influida por los

estímulos periféricos (inhibidores), mientras que la
actividad parafuncional recibe predominantemente
la influencia de estímulos del SNC (excitadores).

Otro factor que influye en la respuesta muscular es

el carácter agudo o crónico de la interferencia.
Cuando una interferencia oclusal pasa a ser
crónica, la respuesta muscular se altera
Una interferencia oclusal crónica puede afectar a
la actividad funcional de dos formas distintas:
*Alteración de los engramas musculares con el fin
de evitar el contacto potencialmente lesivo
* El movimiento dentario para adaptarse a las
cargas intensas
 RELACIÓN DE LA OCLUSIÓN CON LOS
TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES

-Modificaciones agudas del estado oclusal que pueden

inducir una respuesta de Cocontracción muscular que
da lugar a un cuadro de dolor muscular

- Presencia de una inestabilidad

Ortopédica que debe ser importante y
debe combinarse con unas cargas significativas.