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Area de Gestión I.

Desarrollo (GI+D)
Código: LPE063-IISS-03 Prueba Hidrostática
Elaborado por: Juan C. Huayanay
Revisado por: Miguel Amado
Aprobado por: Francisco Gonzales
Modificación: Rev00
Fecha: 02.04.2018

NIVELACIÓN TOPOGRÁFICA
PROYECTO : NUEVA PLAZA COMERCIAL ILO REGISTRO Nº:

CLIENTE : SUPERMERCADOS PERUANOS S.A.

INSPECCION TECNICA OBRA : SIGRAL S.A.C. FECHA:

CONTRATISTA : DE VICENTE CONSTRUCTORA S.A.C.

DOCUMENTOS ASOCIADOS

Plano: Revisión: Ficha Nº : Fecha:

EQUIPO DE MEDICIÓN: NIVEL AUTOMATICO Nº SERIE: CERTIFICADO Nº:

DATOS: ELEMENTO : EJES: ZONA :

COTA REFERENCIAL DE NIVELES: ALTURA DEL INSTRUMENTO:

(1) (2) (3) DIFERENCIA


PUNTO DE VERIFICACIÓN
COTA TEÓRICA LECTURA DE MIRA COTA REAL ( Hi + (2) ) (3-1)

OBSERVACIONES:

APROBACIÓN: APROBADO ( ) DESAPROBADO ( )

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE: SIGRAL S.A.C. ITO

FIRMA: FIRMA: FIRMA: FIRMA:

FECHA: FECHA: FECHA: FECHA:

JEFE R Y C SOLUCIONES GENERALES S.A.C JEFE DE INSTALACIONES - DVC JEFE DE CALIDAD - DVC SIGRAL S.A.C. ITO

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