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EL PACIENTE EN EL CONSULTORIO DEL PSICOANALISTA: LA

PRIMERA CONSULTA COMO ENCUENTRO PSICOANALÍTICO

WOLFGANG SCHUBART, FRANKFURT

INTRODUCCION

La primera consulta con el psicoanalista ocupa una posición especial. Como primer
encuentro entre el paciente y el psicoanalista, está situada en el punto de divergencia
para posteriores, diagnósticos y consideraciones y medidas terapéuticas.. Argelander
(1967, 1970) ha enfatizado su importancia en una serie de contribuciones. Para
muchos de los pacientes que acuden a nosotros por primera vez, constituye su primera
experiencia con el psicoanálisis. Es por esta razón, principalmente, que tiene gran
importancia para el paciente. De este encuentro pueden surgir cambios decisivos para
el paciente; Si la consulta es conducida en concordancia con los criterios apropiados,
puede convertirse en un encuentro psicoanalítico adecuado.

En este artículo, discutiré la esencia de la consulta psicoanalítica. Empezaré con


algunas consideraciones sobre este tópico, las que posteriormente serán ilustradas a
través de la descripción de una consulta psicoanalítica real. El artículo finaliza con
algunos comentarios a modo de conclusiones.

LA ESENCIA DE LA CONSULTA PSICOANALITICA


La primera consulta psicoanalítica difiere de una consulta médica común, que
implica llevar a cabo una anamnesis o una exploración, y también de una
entrevista, en el hecho que se produce un cambio en las actitudes perceptivas. Para
citar a Freud en su `Comunicación preliminar' (1893): `en la mayoría de los casos, el
simple examen del enfermo no basta para descubrirnos tal punto de partida' [es decir,
`el proceso que hizo surgir por vez primera el fenómeno de que se trate'¡ (p. 24) El
cambio en la actitud perceptiva representa una concepción modificada, que abre el
camino a un encuentro psicoanalítico inicial.

Según Glover(1955), "lo que la, - distingue l la consulta -psicoanalítica).:.de la


consulta común es que nosotros permitimos al paciente que cuente su propia historia y lo
incentivamos a que lo haga...En la consulta analítica...el primer paso real depende del;
paciente y es posible extraer muchas deducciones útiles de su comportamiento;: su
afectación y la manera como se va revelando la história'.

El paciente tiene una: participación activa en la determinación de la forma que


adoptará la conversación. Su rol en el proceso va mucho más allá de sólo responder las
preguntas que se le formulan y extenderse, en sus respuestas. A diferencia de lo que
sucede muna entrevista, este encuentro no se basa en el interés del interrogador que
desea obtener información específica. Facetas de la transferencia y LA
contratransferencia pueden expresarse ya en la primera consulta; psicoanalítica en
virtud del hecho que se le ofrece, al paciente un espacio para que ponga de manifiesto
su situación interna. El resultado es el desarrollo de una escena inconsciente, cuya
importancia puede-ser: investigada. Pueden generarse comprensiones e insights
iniciales sobres y para el paciente. De esta manera, el paciente puede ya, en esta
etapa, tener una experiencia directa de loquees el psicoanálisis. Desde mi punto de
vista, un-,primer encuentro psicoanalítico concebido de esta manera no queda descrito
apropiadamente por el término `entrevista inicial'. Siguiendo a Klauber (1971), me
referiré a la "primera consulta psicoanalítica'.

Lorenzer (1970) describe la comprensión escénica de la siguiente manera: `en una


palabra, esta comprensión es al mismo tiempo `comprender lo que se ha dicho'' y
`comprender a la persona que lo ha dicho' (p. 138). Argelander (1970) llama la atención
sobre la importancia fundamental de la escena inconsciente del primer encuentro
psicoanalítico. El considera que sólo cuando ésta es tomada en cuenta surge la
`situación especial de conversació'.. Los elementos especiales abarcan no sólo las
actividades inconscientes del paciente en la representación de la escena inconsciente
sino también el rol desempeñado por el psicoanalista en ella. Así, la consulta psi-
coanalítica brinda la oportunidad de practicar el psicoanálisis desde el primer encuen-
tro. Stekel (1950) adjudica una gran importancia al primer encuentro: `el resultado
del tratamiento psicoanalítico con frecuencia queda decidido en la primera sesión'.
Dada su importancia y las implicancias que tiene para las etapas posteriores, se
concluye de inmediato que todo analista experimentado debe poseer este instrumento
del psicoanálisis aplicado.

Klauber (1971) discute el primer encuentro en términos del deseo de realizar un


diagnóstico específicamente psicoanalítico, el cual s e basa en una compleja evaluación
de las defensas y las motivaciones para llegar a una descripción más rica y
profundamente significativa de la personalidad, remontándose muy atrás en la historia
del paciente. El aspecto más importante es que este diagnóstico tome en cuenta la
intensidad de la compulsión de repetir viejos patrones de comportamiento tanto dentro
como fuera del análisis (pp. 150-1).

En un encuentro de este tipo, el objeto de nuestro interés científico ya no se limita al


paciente con su psicopatología peculiar sino que también incluye al psicoanalista con
sus reacciones individuales frente al paciente y las comunicaciones verbales y no
verbales de éste. Es un encuentro entre dos personas con diferentes roles y
contribuciones en la escenificación y comprensión de la escena inconsciente emergente:
Thoma (1984) nuevamente llamó la atención hacia la contribución personal del
psicoanalista a la génesis de un encuentro psicoanalítico -una contribución que, unida
a un autoanálisis permanente, constituye un prerequisito del aspecto efectivamente
psicoanalítico de este encuentro, pero no es su objetivo.

Un objetivo esencial es comprender la escena inconsciente, es decir, la relación de


transferencia/contratransferencia. Ella reproduce, como una imagen observada a
través de un lente de aumento, los conflictos internalizados del paciente y sus patrones
de relaciones objetales. La información sobre la historia del paciente y la actual
situación de su vida completan luego el proceso de comprensión, de tal manera que todo
se hace obvio. Entonces, se hacen visibles las estructuras de la organización pulsional
y defensiva y su dinámica inconsciente, junto con su función de moldeado y diseño en
la escenificación.

Eissler (1950) plantea que el objetivo del psicoanálisis es n cambio estructural. Si


éste se lograra a través de medios psicoterapéuticos; al margen de su frecuencia y del
entorno específico, lo que estaría involucrado en este proceso sería un psicoanálisis.
Para Winnicott (1962), el psicoanálisis implica la verbalización del consciente
naciente en términos de la transferencia (p, 170). Según mi punto de vista, esto es
aplicable mutatis mutandis a la primera consulta psicoanalítica si, ya desde este primer
encuentro, la estructura de comunicación en la relación entre los dos participantes es
interpretada en términos de la transferencia, es decir, si la escena inconsciente del aquí
y, ahora se convierte en el objeto de nuestro interés y en el foco de-nuestro trabajo de
descubrimiento: De esta manera, la estructura de la relación varía, lo que constituye
un primer paso importante hacia un cambio estructural en el paciente, cuyo logro
requiere de una mayor elaboración a lo largo del análisis. Para garantizar el espacio
interno necesario para ésta elaboración, se requiere de una actitud profesional que
'asuma cierta distancia entre el analista y el paciente' (Winnicott, 1960, p. 161). En
otras palabras, el analista debe ser capaz de resistir el deseo de satisfacer los deseos
inconscientes del paciente y estar decidido a hacerlo.

Los mecanismos de acción, los objetivos y las raíces genéticas de las estructuras sólo
pueden ser entendidos parcialmente, incluso en un psicoanálisis prolongado. Esto es
aun más cierto en el caso de la primera consulta psicoanalítica. Este límite para
nuestra comprensión viene acompañado por otros límites, cuya transgresión puede tener
efectos opuestos a los buscados. Tengo en mente, por ejemplo, la advertencia de M. y E.
Balint (1961) respecto a que tales discusiones son `[eventos] abruptos y, por lo tanto, es
muy probable que resulten más traumáticos de lo que generalmente lo es un
tratamiento progresivo'. Klauber también considera que `la consulta psicoanalítica es
un evento traumático en la vida de un paciente' (1971, p. 148).

Podemos contrarrestar estos riesgos restringiendo nuestro trabajo interpretativo al


contenido inmediato de la conversación y al desplegamiento de la escena en el
aquí y ahora. En este procesó debemos tener como guía la interrogante de Balint:
`¿en qué punto se inicia la violación injustificada de la integridad de un paciente?'.
Es diferente si, después del primer encuentro en una consulta, podemos aceptar a
un paciente para llevar a cabo un psicoanálisis o una de sus formas aplicadas -si él
puede usar constructivamente las interpretaciones tentativas- o si más bien tenemos
que desestimarlo o transferirlo a otro colega. Esto constituye una contribución
decisiva a la forma asumida por la escena inconsciente. Nosotros podemos mitigar
cualquier efecto traumático que pueda tener la discusión para el paciente si tomamos
en cuenta sus expectativas respecto al analista en esta situación, expresando o
interpretando, por ejemplo, su deseo no explicitado de un tratamiento más
profundo tan pronto corno dicho deseo se haga evidente.

Entonces, existirá mayor probabilidad de que el paciente se sienta comprendido y, si-


multáneamente, le será posible movilizar sus defensas de manera suficiente para
enfrentar tendencias regresivas posteriores. De esta manera, el psicoanalista logra,
desde el primer encuentro, la oportunidad de observar, junto con el paciente
mismo, la manera que tiene éste para enfrentar las decepciones y frustraciones, así
como la oportunidad de examinarla parcialmente. Esto da copio resultado una
profundización de la comprensión; al mismo tiempo, los límites de la conversación
deben ser explicitados de esta misma manera lo más pronto posible, de modo que
el paciente exprese y examine sus reacciones ante ello mientras todavía esté en
la consulta, para así no dejarlo solo posteriormente con estos sentimientos y
fantasías tan significativos. Esto nos permitirá comprender en parte la
importancia que tiene para el paciente la limitación, la frustración y la separación
en la situación en curso y, a partir de ello, sus manifestaciones directas.
Otro beneficio de la conversación para ambas partes es que el paciente puede
participar directamente en el proceso de comprensión del significado inconsciente.
Queda involucrado en el proceso psicoanalítico desde el inicio; la utilización de
sus defensas en el aquí y ahora puede ser reconocida y examinada por ambas partes.
Podemos referirnos a estos movimientos defensivos directamente y obtener con ello
una observación directa de la rigidez o flexibilidad de la organización defensiva
respecto a la situación conflictiva inconsciente activada en ese momento.

En esta relación bipersonal, el psicoanalista oscila entre. una identificación


tentativa y actitudes cognitivas. La identificación. inicialmente inconsciente con el
paciente, con partes de su personalidad y con sus imagos objetales internalizadas,
en la forma de una aceptación inconsciente de los roles (Sandler, 1976), moviliza en
el analista afectos, fantasías y movimientos defensivos que podemos utilizar, por lo
menos parcialmente, junto con el análisis de nuestra contratransferencia, para el
proceso de comprensión.

El análisis solo puede ser captado completamente a través de la experiencia concreta de análisis, pero en este
punto el paciente viene solamente para una consulta. Por lo tanto, él tiene que recibir una experiencia de análisis
dentro del marco de una consulta. Esta es la esencia de la consulta y el lograrlo constituye un proceso
delicado. — una consulta exitosa puede ofrecer suficientes explicaciones e interpretaciones tentativas como para
dar al paciente una idea de los procesos emocionales e intelectuales involucrados, sin intentar seducirlo
excesivamente (Klauber, 1971, p. 143).

Al mismo tiempo, considero que el encuentro, entendido de esta manera, puede


brindar al psicoanalista una impresión adecuada de lo que puede esperarse de un
análisis, o de una de sus formas, aplicadas, en el caso de este paciente.

Freud escribió. en 1905: empiezo con cualquier superficie que el inconsciente [del
paciente] esté presentando a su atención en ese momento' (p. 12). Cuando este
principio se aplica al tema que estamos tratando, el primer encuentro, ello significa
que el punto de inicio debe ser la realidad escénica en curso. Esto nos permite
'brindar al paciente una libertad de elección mediante medios racionales lo más
completa posible. [Esta] es de hecho la primera manera en la que él vislumbra la
naturaleza y el método del psicoanálisis (Klauber, 1971, p. 144). Así, ambos partici-
pantes del proceso obtienen mayor conciencia de los conflictos y fuerzas
inconscientes involucrados y, en particular, mayor libertad de elección en lo que
respecta a los futuros pasos que podrían considerarse.

Un prerequisito para lograr un proceso tan revelador y de tan largo alcance es la


aceptación del paciente de que nosotros investiguemos, junto con él, el contexto de
significados inconscientes; es decir, un contrato adecuado para una conversación o
tratamiento (Hohage y otros, 1981). Por supuesto, no es inusual que una conversación
fracase (predominantemente en el caso de psicoanalistas que están menos
familiarizados con este campo específico de aplicación) debido a que el contrato
-generalmente implícito- no existe, sin embargo el analista se comporta como si dicho
contrato para esta conversación con, el paciente existiera. La libertad de elección a este
respecto también se relaciona con la motivación del paciente frente a la conversación en
curso en la consulta psicoanalítica: Esto significa que si él toma conciencia de su liber-
tad de decisión, la decisión que tome puede ir contra la conversación en curso y ello
puede constituir un primer paso ¡in portante hacia una acción más autónoma, a pesar
de que involucre un acting out. Cuanto más preparados estemos -interna y
externamente- para otorgar esta libertad, menor será 1a, necesidad del paciente de
actuar de esta manera, según lo indica mi experiencia.

CASO CLINICO

El siguiente ejemplo clínico busca aclarar estos planteamientos y posibilitar su


reconstrucción en la práctica. Atendí al paciente cuando trabajaba como consultor en
psicoanálisis de la sección psicosomática de la Deutsche Klinik fur Diagnostik (DKD) 1
Clínica Alemana de Diagnósticos en Wiesbaden. Vino a la clínica como paciente
externo para el examen de una serie de síntomas funcionales -en particular, síntomas
cardiovasculares funcionales- y una hipertonía claramente idiopática. Después de un
examen físico detallado, el especialista en medicina interna lo transfirió a la sección
psicosomática para una consulta psicoanalítica conmigo.

Cuando le pregunté qué lo había traído a mi consultorio, me refirió estos síntomas e


inmediatamente agregó que el especialista en medicina interna de la clínica, al no
haber encontrado ninguna patología orgánica, le había recomendado que
conversara con un especialista en enfermedades psicosomáticas; el paciente estaba
preparado para tener esta conversación en la medida que se le había urgido que lo
hiciera. El paciente era un hombre pálido, de unos cincuenta años, con el cabello ya
canoso, de aspecto esmerado, estatura media y contextura delgada. El hecho de que no
se le hubiera encontrado ninguna patología orgánica le había dado mucho que pensar, a
pesar de todo su perceptible escepticismo y sus reservas respecto a una consulta
psicoanalítica. Expresó serias dudas de que realmente pudieran desarrollarse sínto-
mas físicos simplemente por razones nerviosas. Todo esto lo decía con un tono agobiado.
Podía percibir tangiblemente su apremiante búsqueda de ayuda; una ayuda que, sin
embargo,: la medicina física no le podía brindar. Era claro que se encontraba en con-
flicto entre su deseo de ayuda y el temor a que el ser transferido donde mí lo
estigmatizara. Por lo tanto, inicialmente, había delegado el interés por su salud, y por
averiguar lo que le había perturbado, en el doctor de su familia, luego en el
especialista en medicina interna y ahora, finalmente, en mí. De esta manera, a
partir de su escepticismo iniciaba la conversación dirigiéndome la demanda implícita
de mostrarle mi interés en la conversación.

Antes que nada respondí a este conflicto, totalmente expuesto en la superficie, inter-
pretando. que debía ser difícil, para él ser transferido donde mí; un psicoanalista, en
un momento en que sufría y al mismo tiempo se sentía, más o menos convencido de los
resultados favorables de su examen físico, complacido de estar físicamente saludable
pese a que tenía dudas de que la causa' de su enfermedad pudiera ser mental, aun
cuando había estado reflexionando sobre el origen de sus síntomas.

El objetivo de esta interpretación no era repetir la estructura de relación descrita sino


expresarla en palabras como un problema y, de esa manera, romper el círculo vicioso
de acting out y reactuación (Kluwer; 1983) en el que había ingresado con los doctores
que lo habían visto anteriormente. Yo deseaba inhibir la consumación de la delegación
realizada en el acting out y contrarrestarla escisión de la contribución de sus propios
motivos para llevar a cabo la conversación, lo cual probablemente se hubiera producido
en el caso de una polarización entre un doctor que deseaba convencerlo de la necesidad
de una conversación y un paciente que se defendía contra ella, como lo haría contra
una intromisión, o se rendía y se sometía ante una fuerza superior. Lo que teníamos
era un. conflicto intrapsíquico, que el paciente estaba intentando mitigar de la
manera descrita.

Después de esta interpretación, el paciente mostró ser bastante talentoso para la in-
trospección; su manera de enfrentar la interpretación fue perfectamente constructiva,
dadas las circunstancias. El respondió diciendo que efectivamente podría ser que su
indecisión fuera una manifestación de esto. En realidad, él no tenía ningún problema
grave a nivel profesional, financiero, matrimonial o familiar. Sólo una cosa le estaba
ocasionando problemas. El había construido una casa que aún no estaba terminada y
en la cual todavía tenía que llevar a cabo muchas cosas. Pero resultaba que siempre se
encontraba tremendamente extenuado los fines de semana, luego de todo el esfuerzo
durante los días-'de trabajo. Así que las cosas siempre se quedaban sin hacer; él podría
haber avanzado mucho más. Por otro lado, no podía disfrutar sus momentos de ocio,
pues sentía constatemente que la llamada del deber lo presionaba. Pero seguramente
algo así no podía estar en la raíz de sus síntomas.

De esta manera, el paciente estaba poniendo de manifiesto un movimiento defensivo


intrapsíquico característico. En un momento describía este conflicto entre su deseo de
relajarse y su deseo de acabar su casa -cualquiera fuera el significado adicional que
esto pudiera tener para él- y en el siguiente nuevamente trataba de delegar un lado
de su conflicto, buscando una polarización entre sus intereses y los de su interlocutor:
La interpretación de su comportamiento como cuestionándome -¿era capaz de ver en
qué dilema se encontraba?- nuevamente permitió avanzar más y brindó otra señal del
talento introspectivo del paciente. El dijo que enfrentaba completamente solo estos
problemas; ni siquiera su esposa podía entenderlos adecuadamente. El simplemente no
podía tomar decisiones. En este punto, cuando sus problemas de ambivalencia habían
sido claramente verbalizados, yo traté de demostrarle cómo ellos en un primer
momento hablan sido distónicos del yo y cómo estaban estrechamente ligados con su
propia falta de comprensión de sí mismo. Refiriéndome a la manera como se había
producido la consulta psicoanalítica, le pregunté si una de las razones por las cuales el
tomar decisiones como la (le tener una conversación conmigo le resultaba tan difícil
pudiera ser porque él sentía que con ello tenía que separarse de algo que al mismo
tiempo era importante para él. Me miró sorprendido, claramente emocionado, y me
respondió que siempre había sido así. Es decir, desde que tenía 13 años, pues en esa
época había tenido que luchar para sobrevivir y había tenido que decidir todo por sí
mismo -o junto con sus dos hermanos, uno de los cuales era un año mayor y el otro
cuatro años menor- ya que su madre había sido secuestrada por los rusos mientras su
padre estaba en la guerra. En este punto, con una profunda emoción evidente, pero
haciendo todo lo posible por controlarse, describió cómo se las habían tenido que
arreglar los tres niños. Los vecinos les habían ayudado mucho, pero, en última
instancia, los tres se las habían arreglado por su cuenta. Nunca volvieron a ver a su
madre -diez años después escucharon que había muerto al poco tiempo de su secuestro.
Sólo años después volvieron a ver a su padre. El detalló este aspecto, luchando por
controlarse y protestando finalmente, pues todo ello había pasado hace tanto tiempo.

El movimiento descrito líneas arriba nuevamente se hacía visible. Yo estaba profun-


damente conmovido por su historia. A partir de ella comprendí que él necesitaba
delegar sus problemas como una protección contra la posibilidad de ser abrumado por
sus sentimientos y fantasías. Me parecía que, mediante esta delegación, él buscaba
una y otra vez a su madre en el otro, debido a que encontraba insoportable su
desamparo y experimentaba como homicidas su decepción, su ira y su odio hacia ella,
hacia los rusos y hacia el padre ausente, pues en esa época literalmente se había
tratado de un asunto de vida o muerte.

Le señalé este movimiento diciéndole que empezaba a entenderlo mejor. Parecía expre-
sar su búsqueda de compasión. Interpreté además que en todos sus esfuerzos por seguir
adelante, en su lucha por sobrevivir, en su interés por terminar su casa e incluso aquí
en el examen en la clínica, hasta llegar a nuestra conversación, era claro que él
siempre había tenido la sensación de no ser realmente capaz de enfrentar los eventos.
No tenía donde refugiarse; carecía de la posibilidad de relajarse y, en última instancia,
incíudablemente extrañaba a su madre, quien hubiera podido brindar protección y
consuelo al muchacho capaz y casi maduro que entonces era. ;0 si por lo menos su padre
hubiera estado allí! El paciente rompió a llorar violentamente. Finalmente pudo decir
que no sabía cuando había sido capaz de llorar por última vez.

A medida que continuaba la conversación, en un estado de emoción y turbación profun-


das, él tomó conciencia de la magnitud en que todavía estaban activas en la actualidad
sus pérdidas y separaciones. Comenzó a comprender que la posible culminación de su
casa estaba reviviendo precisamente estos conflictos, pues de esta manera estaba
creando un hogar, seguridad y algo maternal, lo que él había perdido cuando su
madre fuera secuestrada. Comprendió que la conexión con sus síntomas era algo así:
inconscientemente, estaba encontrando nuevamente la pérdida del apoyo de su madre
y de su padre, pero experimentaba que el duelo, el dolor y la culpa inconsciente eran
abrumadores e incontrolables. Ambos sentíamos que la conexión era evidente. ',Sin
embargo, existía otra línea de comprensión decisiva que cobraba gran importancia
para la asimilación de esta consulta psicoanalítica luego de que hubiese concluido.
La irrupción de las lágrimas y el dolor del paciente y de los sentimientos asociados,
inicialmente inconscientes, de ambivalencia hacia su madre, quien en su experiencia
inconsciente también había abandonado activamente a los niños, y hacia su padre,
quien no había estado allí, era considerada al mismo tiempo por él como una derrota.
En su conversación, algo lo había dominado y abrumado -algo que hasta entonces él
había sido capaz de controlar y reprimir. Era posible conectar rápidamente este
sentimiento con la defensa original observada, de permitirse el ser enviado y delegar
sus propios intereses en otros, como ya lo habíamos comprendido al inicio.

Me parecía importante trabajar en esta formación defensiva tan pronto como ella
emergiera, pues -como expliqué líneas arriba- ella daba acceso a los contenidos
escénicos y verbales inmediatos de la conversación. Si no se analizaba esta defensa
el paciente podría fácilmente refugiarse detrás del sentimiento de simplemente haber
sido enviado, obligado o seducido a realizar algo que él mismo no quería llevar a cabo.
Esta tendencia a refugiarse detrás de lo que ha sido logrado, detrás del insight de que
la aparente falta de motivación espontánea, la carencia consciente de motivación, es
una estrategia defensiva inconsciente para evitar insights abrumadoramente
dolorosos (Schubart, 1985), constituye un aspecto tan importante de la psicodinámica
que puede recurrirse a ella fácilmente una y otra vez. También expresa la fuerza de la
compulsión de repetir relaciones antiguas en situaciones actuales y en la pro pia
consulta (Klauber, 1971). El analizar los motivos inconscientes puede fomentar una
motivación consciente y producir in formación adicional, así como una comprensión más
profunda.
Al poder ver su indecisión como una manifestación de su ambivalencia -incluyendo la
ambivalencia respecto a su propia motivación para el examen y dilucidación del
significado de sus conflictos inconscientes o, después de todo, decidirse en contra de
analizar sus represiones y lo que subyace a sus defensas`--el paciente, abrumado por
sus sentimientos, se torna capaz de tomar una decisión que, dentro de ciertos límites, es
consciente. Así', la situación al final difiere de la que fue escénica y dinámicamente
relevante al inicio; es decir, la situación en que el paciente nuevamente era enviado, ya
sea a un psicoanalista, un psicoterapeuta o un especialista. Después de todo, una
recomendación de este tipo hubiera servido para repetir y reforzar la formación
defensiva descrita. El paciente podría nuevamente permitir ser transferido sin haber
experimentado ni comprendido realmente la compulsión urgente de repetición
inherente, precisamente, a dicha situación. De esta manera, nuevamente podía perder
el importante terreno ganado en términos de comprensión.

La defensa contra el duelo y el odio había durado mucho tiempo, le había ofrecido, un
cierto grado de equilibrio interno, lo había protegido, claramente, de la posibilidad de
sentirse abrumado traumáticamente: No podía dejársela de lado sin una nueva posibi-
lidad de estabilización, pues en ese caso el paciente probablemente desplegaría esta
defensa de manera aun más enérgica, con el fin de impedir, una repetición del trauma,
que inconscientemente anticipaba. Por lo tanto, tenía que alcanzarse un equilibrio
entre la posibilidad de enriquecer al paciente a través de insights y conocimientos
adicionales y el -riesgo de una repetición de la experiencia traumática.

Por lo tanto, para apelar a las partes del paciente que eran capaces de decisiones más
maduras y para permitir que la defensa descrita pudiera quizás ser objeto de un
examen crítico en términos de su adecuación para el presente -maximizando al mismo
tiempo la libertad de decisión del paciente- fue necesario, además de la comprensión
pertinente, transmitirle compasión de una manera necesariamente cautelosa y al
mismo tiempo sin cera. Precisamente en el caso de un trauma de este tipo, la
comprensión inevitable de que una conversación o un tratamiento posterior no podrían
resarcir las pérdidas que tan profundamente le habían afectado tenía que ser impartida
con particular tacto.

Seguramente es evidente ahora que el efecto potencialmente traumatizante de


una consulta psicoanalítica inicial ya estaba presente, como un componente dinámico
fundamental, en la manera como había sido transferido. Para realizarla conexión
necesaria, no sólo permitiendo al paciente que se refugiara sino también brindándole al
mismo tiempo la oportunidad de reexaminar su situación, finalmente interpreté que
ahora comprendía que él tenía buenas razones para no buscar por sí mismo esta
conversación. El debía haber percibido algo del dolor oculto en su agotamiento y
sus síntomas. El paciente respondió con una sonrisa triste y agradecida.

Cuando el paciente preguntó qué resultados había tenido nuestra conversación para él,
con respecto a las medidas que deberían tomarse a continuación, yo pude responderle
interpretando su deseo de obtener quizás, después de todo, algo del cuidado y
devoción de sus padres de los que tan penosamente había carecido. El se mostraba
claramente dividido entre este deseo y su exigencia de manejar todo por su cuenta como
lo había hecho hasta entonces. Por lo tanto, indudablemente era importante para él poder
reflexionar, después de nuestra conversación, respecto a si le sería útil tener la
posibilidad de continuar conversando con alguien de esta manera.
Cuando el trauma se hace visible de esta forma, el analista no debe sentirse tentado a
coludirse con la defensa del paciente (represión, desconocimiento del afecto a lo largo
de muchos años) debido a que desea evitarle el dolor o mitigarlo, como deben haber
tratado de hacer los vecinos en este caso en el momento del trauma original. Aquí
también, la herramienta apropiada es la interpretación, basada en la compasión por el
paciente y por su intenso sufrimiento. Esto nuevamente genera dolor en el paciente, o
es posible que en realidad recién pueda ser capaz de experimentar este dolor por
primera vez.

El paciente ahora, al final de la consulta, podía decir cuan conmovido había estado y
cuan importante le parecía retrospectivamente el haber tenido la oportunidad de con-
versar con alguien de esta manera. El analis ta había observado cuan profundamente le
había afectado la conversación. No sabía si quería continuar con una conversación así o
profundizar aun más las cosas. Por el momento, se encontraba completamente indeciso
y esperaba que yo pudiera entenderlo.

DISCUSIÓN

Creo que este caso clínico ilustra adecuadamente el peligro de la generación de un


trauma a partir de la consulta psicoanalítica y, en consecuencia, el riesgo de repetir
una ruptura en el diálogo. Desde mi punto de vista, la manera más sencilla de evitar
una violación injustificada-de la integridad del paciente es tener siempre en mente las
expectativas del paciente respecto a la consulta. Me estoy refiriendo aquí al `contrato
de tratamiento'. En la primera consulta psicoanalítica, podemos observar desde el- inicio
en qué medida existe realmente dicho contrato. No podemos asumir que el hecho de que
un paciente acuda a una consulta implica que él nos está otorgando un contrato de
tratamiento. Con frecuencia no es así en el caso de pacientes que nos son enviados o
transferidos (Schubart, en preparación) o de pacientes que de alguna otra manera
carecen de una motivación consciente (Schubart, 1985).

Esto se aplica a la consulta descrita en este artículo. El paciente se mostraba escéptico


y crítico; es de preguntarse si él hubiera acudido alguna vez a una consulta
psicoanalítica de haber tenido suficiente margen para pensar si realmente quería
seguir la recomendación del especialista al respecto. En lo que concernía a la clínica,
él era un paciente transferido; su transferencia tenía en este caso consecuencias
trascendentales para la consulta. Después de todo, él debe haber pensado que tendría
que justificarse ante el especialista si desistía de seguir su recomendación. Por lo
tanto, inconscientemente se veía enfrentado a dos objetos poderosos en este encuentro
psicoanalítico -el especialista y el psicoanalista. Para que el diálogo psicoanalítico
entre dos personas fuera por lo menos posible, era necesario darse cuenta (le que esta
situación podía haber sido experimentada como abrumadora. Sólo de esa manera podía
evitarse al paciente, en la medida de lo posible, la experiencia de sentirse abrumado
por los objetos del presente -en ese momento el psicoanalista-, ya que de lo contrario
podía producirse una repetición inconsciente de la experiencia traumática.

El hecho de que el paciente fuera abrumado por sus sentimientos en esta conversación
ilustra la importancia vital de tomar en cuenta el contrato de tratamiento. Aunque no
se puede evitar completamente una repetición traumática, este riesgo puede ser
minimizado en las circunstancias pertinentes. El espacio del paciente para la toma de
decisiones se maximizó específicamente tratando de manera directa los aspectos
evidentes de la consulta y la forma en que fuera transferido, dándole a entender que
en ese momento se estaba llevando a cabo una conversación entre las dos personas
directamente involucradas. No se le evitaba la angustia respecto a lo que resultaba
abrumador y a ser abrumado. Al mismo tiempo, el tacto utilizado por el psicoanalista
mostró que él asumía sus tareas seriamente, incluso cuando estaban involucrados
experiencias y recuerdos muy dolorosos. Cualquier intento por evitar sentimientos do-
lorosos al paciente habría dado como resultado una prolongación de su `incapacidad
para elaborar el duelo' (A. y M. Mitscherlich, 1968). Sólo la interpretación nos brinda
la orientación que podemos transmitir. De esta manera, la primera consulta
psicoanalítica se convierte desde el inicio en un ensayo de tratamiento psicoanalítico
(Schubart, 1985, p. 534).

La interpretación como el impulso para la apertura de un nuevo plano de reflexión tie-


ne como un prerequisito el 'no' en calidad de organizador (Spitz, 1957) -la `negativa a
actuar en la forma de un acting out o de una reactuación' (Kluwer, 1983). Entonces,
entre el paciente y el analista está la actitud profesional del analista, su técnica, el
trabajo que realiza con su mente' (Winnicott, 1967, p. 95). La acción reflexiva entre el
paciente con sus expectativas y fantasías y el analista se hace posible sólo cuando se
opone una inhibición al acto consumatorio de la satisfacción instintiva. Abraham (1924)
describe esta área cuando diferencia las fases anales temprana y tardía.

Desde mi punto de vista, la consulta psicoanalítica presentada muestra


paradigmáticamente que el experimentar los afectos dolorosos contra los que se han
levantado defensas resulta una condición esencial para que el paciente sea capaz, por
primera vez en muchos años, de volver a tomar contacto con su `verdadero self y de
lograr una auténtica experiencia propia. Precisamente, si el paciente puede
experimentar rápidamente la situación en su conjunto y la situación inmediata en el
aquí y ahora de la consulta como crueles, violentas o abrumadoras, por ejemplo, en el
sentido de que vuelve a sentir inconscientemente que le arrebatan a su madre o que
ésta lo abandona, entonces una comprensión cargada de tacto y compasión puede hacer
que el paciente avance aun más, sin desconocer la intensa carga que lo agobia pero sin
evitarle insights dolorosos. `Y, finalmente, no debemos olvidar que la relación
analítica está basada en un amor a la verdad -esto es, en el reconocimiento de la
realidad y que esto excluye cualquier clase de, impostura o engaño' (Freud, 1937, p.
568).

Hacia el final, volví al principio, retornando a la conexión con la forma en que había sido
transferido, demarcando de esta manera los antecedentes de la-consulta en su conjunto,
que contenían una plétora de datos e información personal. Por lo tanto, no era necesario
solicitar esta información específicamente, como al llevar a cabo una anamnesis. Las
conexiones requeridas para la comprensión son resultado del trabajo de interpreta-
ción, comenzando por la superficie que se presenta, la escena inconsciente y el
entendimiento de ésta.

Dentro de este contexto, la relación se despliega de tal manera que se minimizan los
riesgos descritos y los conflictos inconscientes del paciente pueden ser presentados pri-
mero escénicamente y luego también verbalmente. Esto permite obtener y transmitir
una impresión de la intensidad de la compulsión de repetir viejos conflictos y
relaciones objetales tanto dentro como fuera de la relación. Según mi experiencia, la
demostración de la compulsión (le repetición como una fuerza dinámica activa en el
aquí y ahora constituye un factor decisivo para fomentar una motivación consciente de
continuar con el psicoanálisis. Esto también se aplica específicamente a pacientes que
anteriormente no habían tenido una motivación consciente para tal diálogo o ésta estaba
muy oculta.

Además de un diagnóstico en términos de la psicología de la neurosis o de la estructu-


ra, que no constituye mi preocupación en la presentación de este caso clínico, llegamos
de esta manera a un diagnóstico psicoanalítico integral, brindándole al paciente
suficiente experiencia anticipatoria de la esencia del método psicoanalítico. Esta
experiencia puede ser impartida de manera muy convincente continuando el trabajo
de interpretación hasta el fin de la consulta, punto en el cual el paciente frecuentemente
realiza un nuevo intento inconsciente de repetir algo en lugar de conversar al respecto.
En el presente caso, este intento toma la forma de la interrogante planteada por el
paciente respecto a lo que la experiencia había implicado para él.

Frecuentemente surge una interrogante de este tipo al final de una consulta. Su


justificación concreta para el paciente no es cuestionada por el psicoanalista. Por esta
razón, fácilmente puede refugiarse, oculto en su interior el acting out de una
repetición. Yo considero que esto presenta una oportunidad para permitir que el
paciente experimente, por última vez durante la consulta, la frustración que es
inevitable en el psicoanálisis. Esta es una inhibición que representa un atajo
conducente a un mayor nivel de desarrollo (Loch, 1981) y al logro de un nivel de
reflexión diferente. La frustración lleva consigo la postergación de la satisfacción de un
deseo, el desengaño y, por lo tanto, la distancia, que es un prerequisito para una
posición reflexiva. Sólo la creación de esta distancia es lo que abre el espacio para la
fantasía y para una conciencia incipiente del pensar y el hablar como acciones
tentativas.

Junto con el caso clínico presentado, los comentarios sobre la esencia y la importancia
del primer encuentro psicoanalítico, planteados al inicio del presente artículo,
muestran en qué medida la escena inconsciente influye y determina la acción
psicoanalítica. Una de las primeras y más importantes experiencias psicoanalíticas
para el paciente es el respeto del analista por su autonomía, el ofrecimiento de un
máximo de libertad interna de decisión y de espacio para pensar y fantasear y el
reconocimiento de sus experiencias y fantasías profundas sin la intención de cambiar
al paciente o de influirlo terapéutica mente. Es una experiencia que puede llevar al
paciente a reconocer sus conflictos internos y que estimula las funciones reflexivas del
yo para buscar ahora nuevas soluciones para sus viejos conflictos, utilizando para
ello sus insights y descubrimientos. Esto ya no tiene lugar desde la posición de un niño
sino más bien desde la posición de un adulto que enfrenta los afectos y las fantasías
contra los que desde hace tanto tiempo se levantaron defensas, utilizando los nuevos
insights y una mayor madurez. Se crea así la oportunidad para un nuevo comienzo.

CONCLUSIONES

De esta manera, hemos delineado algunos de los objetivos de la primera consulta


psicoanalítica. Eissler (1950) describe el cambio estructural como un componente
decisivo del psicoanálisis. El objetivo del cambio estructural en la primera consulta
psicoanalítica tiene que ver, ante todo, con la estructura de la relación y del diálogo,
que se da a entender y se hace parcialmente consciente a través de la actitud
psicoanalítica, a través del hecho de que el analista se restringe a la preparación de
interpretaciones y, finalmente, a través de las propias interpretaciones. Esta actitud
lleva a un cambio en la estructura de la relación que el paciente inconscientemente se
esfuerza por imponer mediante sus presentaciones de transferencia y la asignación de
roles (Sandler, 1976), pero no necesariamente a un cambio en el paciente.

El cambio en la estructura de la relación mediante la interpretación de la relación en el


aquí y ahora, y, por lo tanto, mediante la inhibición del intento inconsciente (le repetir
viejos patrones de relación y de satisfacción de deseos, abre el camino desde el primer
momento del encuentro para los pasos que surgirán al final de la primera consulta. Así,
lo que le espera al paciente y al psicoanalista, si ambos continúan este diálogo o si el
paciente lo continúa con otro analista, puede ser experimentado e impartido, por lo
menos de una forma rudimentaria, mediante la adopción de una postura psicoanalítica
desde el inicio hasta el final del encuentro: De esta manera se involucrará
directamente al paciente en la decisión sobre la pertinencia del tratamiento.

Freud escribe en las `Nuevas aportaciones al psicoanálisis' (1933, p. 155) `Sólo


después de haberlo estudiado analíticamente durante algunas semanas, o incluso
meses, podemos juzgar al paciente sometido a tratamiento o al candidato analítico'.
Con ciertas reservas, esto sigue siendo verdad. Después de todo, como se ha señalado, el
conocimiento y la comprensión del paciente, y para el paciente, sólo llegan a ser
parciales y fragmentarios. Sin embargo, un encuentro psicoanalítico según lo ilustrado
puede ofrecer suficiente percepción anticipatoria de lo que puede esperarse de este
paciente en un análisis. `Sin embargo, yo creo que con el tiempo y con la capacidad para
esperar, es posible en la mayoría de casos que un analista logre, sin un esfuerzo
excesivo, suficiente información que le permita una comprensión bastante
convincente del problema que se le presenta al paciente en el contexto de su vida desde
la niñez hasta la actualidad' (Klauber, 1971, p. 146). Después de una consulta
llevada a cabo de esta manera, una recomendación para llevar a cabo un tratamiento
no será ya un asunto unilateral sino que podrá basarse en las experiencias comunes
durante la consulta y respecto a la misma, las cuales habrán revelado qué es lo
que estamos comprando ya no tan a ciegas.

RESUMEN

Se describe la consulta con el psicoanalisti; como un encuentro psicoanalítico siempre que el analista la
conduzca desde (,,¡:principio hasta el fin desde una postura psicoanalítica, en la cual el trabajo de
interpretación se basa en la escena inconsciente de la relación transferencial-contratransferencia. Esto ofrece
tanto al paciente como al analista una experiencia anticipatoria suficiente para predecir dentro de ciertos límites
qué podrían esperar ambas partes de un posible psicoanálisis posterior. Esta concepción de la consulta
psicoanalítica es ilustrada con un caso clínico detallado.

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