INTRODUCCIÓN

La nutrición inicia en el aparato digestivo el cual comprende el trayecto desde

la boca hasta el ano, en él se realiza la digestión y absorción intestinal, ambos
procesos son importantes para la creación y la evolución de la nutrición
especializada en medicina, recordemos que la digestión comprende dos
procesos, un mecánico y un químico donde se absorben los nutrientes. Cuando
una persona agrede su aparato digestivo, ambos procesos se ven afectados y
responden de diferente manera dependiendo el tipo de agresión metabólica
que se este presentando, esto condiciona de forma importante la evolución
clínica de los pacientes y determinan la necesidad de una terapia nutricional
específica para cada uno. Para ello es importante el papel de la ética para
tomar determinadas decisiones medicas que implican la recuperación del
paciente, en esta ocasión la ética la llevaremos a la nutrición especializada,
que tiene como finalidad mantener o restaurar el estado de nutrición y contribuir
a mejorar la evolución clínica.

A continuación, se describirá la historia y evolución de la nutrición

especializada, donde se menciona una parte muy importante que la medicina le
ofrece al paciente en la actualidad, es recibir la nutrición artificial de tres
maneras: alimentación enteral, alimentación parenteral o mediante una
combinación de ambas.

Por otra parte, tambien se describe la importancia de los aspectos éticos de la

nutrición especializada, donde se menciona que se debe evaluar riego-
beneficio del paciente ya que se convierte en un cuidado o medida terapéutica
para el paciente, por lo que se debe realizar un consentimiento informado.

Asi mismo se concluye con la importancia de la nutrición especializada y la

ética en el ámbito clinico, asi como la importancia de tener una alimentación
saludable, para no dañar nuestro aparato digestivo.
 HISTORIA DE LA NUTRICIÓN ESPECIALIZADA

La medicina, en las últimas décadas ha tenido avances a pasos gigantes,

involucrando a todas las especialidades y subespecialidades, siendo también la
nutrición en todos sus campos una muestra de ello. Desde el inicio del ser
humano, la alimentación ha sido una necesidad primordial, y con el paso del
tiempo se ha buscado la forma de poder cubrir esta necesidad cuando por
alguna situación no es posible poder mantenerla por vía oral y por el paciente
por sí mismo, llegando hasta lo que hoy se le llama nutrición artificial, la cual,
aunque se han encontrado beneficios múltiples en su implementación, se
encuentra aún en desarrollo, lo cual deja aún muchas áreas que explorar y
mejorar.

Los pacientes pueden recibir actualmente la nutrición artificial de tres maneras:

alimentación enteral (por medio de sonda en el estómago o intestino delgado),
alimentación parenteral (a través de una vía venosa o periférica) o mediante
una combinación de ambas vías.

Nutrición enteral

La nutrición enteral es una técnica de soporte nutricional que consiste en

administrar los nutrientes directamente en el tracto gastrointestinal mediante
sonda.

Aunque la alimentación enteral ha existido desde las épocas de los egipcios, la

mayoría de los avances en este campo ha sido en el siglo XX, entre estos
avances encontramos como los principales: la alimentación pospilórica en
1910; la alimentación continua en 1916; la alimentación durante el
perioperatorio en 1918 y la alimentación por bombas de infusión en 1930, así
como el reconocimiento de la importancia de la nutrición durante la
convalecencia de los pacientes, la adición de micronutrimentos a la misma y la
aparición del término “nutrición enteral temprana” en 1940, la aparición de
alimentaciones químicamente definidas y estandarizadas en 1950 y el
desarrollo para enfermedades específicas en 1970, han sido las principales
pautas en esta nutrición, teniendo algunos otros antecedentes de importancia
como son:
 ● 1617, Fabricio de Aquapendente uso tubos de plata a través de la
nasofaringe para alimentar a sus pacientes;
● 1793, John Hunter alimento al estómago a través de una sonda hueca y
jeringa. El alimento tenía como base huevo, leche, azúcar o vino;
● 1878, los aditamentos para alimentación rectal huecos se hicieron de
caucho de 1/8 huecos;
● 1881, el presidente Guirfielddo fue alimentado por 79 días con
derivados de carne y wiski.
● 1910, Einhorm utilizo la alimentación duodenal y critico el uso de
alimentaciones rectales.
● 1939, Radvin y Stengle implementaron exitosamente tubos para
alimentación oro yeyunal en pacientes quirúrgicos.
● 1959, Barrón y Fallis utilizaron tubos de polietileno con balones de
mercurio en la punta, utilizaron la primera punta para alimentación.
● 1969, Henry T. Randal, introdujo las dietas químicamente definidas para
pacientes quirúrgicos.
● 1980, Pnsky realizó la primera gastrostomía percutánea endoscópica.
● 1988, Se acuña el término de alimentos médicos en Estados Unidos
● 1990, aparecen las guias clínicas para nutrición enteral;
● 2000, aparecen las nutriciones moduladoras.
● 2003, se da más apoyo a la nutrición enteral que a la parenteral.

Nutrición Parenteral (NPT)

La NPT es parte de la nutrición especializada que se caracteriza por el aporte

de nutrimentos de manera directa en el torrente sanguíneo a través de un
sonda periférica o central cuando estos no se pueden cubrir de forma enteral o
vía oral.

La sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral aconseja el uso de

soporte nutricional por vía parenteral en situaciones de disfunción del aparato
digestivo e indica una serie de patologías o circunstancias clínicas donde la
elección de nutrición parenteral es prioritaria, manteniendo la nutrición enteral
como un complemento y/o alternativa para el momento en que se normalice el
funcionamiento del aparato digestivo.

Actualmente se han realizado gran número de investigaciones que han

concluido en los beneficios que trae consigo la NPT, como por ejemplo, la gran
importancia que tiene en pacientes que serán sometido a procedimientos
quirúrgicos mayores, el impacto en la evolución transhospitalaria de los
pacientes, incluso se ha demostrado que aplicada adecuadamente la NPT ha
logrado descensos importantes en la morbi mortalidad de pacientes
hospitalizados, así como una disminución en los días de estancia hospitalaria.

La nutrición parenteral como tal, tiene sus inicios por Dudrick y Wilmore en
1968; cuando se demostró que era viable obtener crecimiento y desarrollo
normales de recién nacidos con atresias intestinales mediante la administración
prolongada de una solución hipertónica de glucosa, hidrolizado de proteínas,
electrolitos sales y minerales y vitaminas, a través de la vena cava superior, lo
cual permitía la dilución inmediata. Sin embargo, su implementación tiene
precedentes varias décadas anteriores a esta esta fecha.

● En 1628 William Harvey descubrió la circulación de la sangre;

● En 1712 William Courten admnistro aceite de oliva a un perro mientras
que, Blundell, Latta, Hodder, Menzel, Perco y Friedrich entre otros
estudiaron las infusiones intravenosas en animales, sin obtener
resultados satisfactorios, fue hasta la realización de estudios de micro y
macronutrientes que se tuvieron resultados prometedores en la
administración intravenosa;
● En 1859 Claude Bernard mostro la importancia de la glucosa en el
metabolismo, y en 1896 fueron Arthur Beida y Rudely Krauts quienes por
primera vez infundieron glucosa a un humano observando glucosuria
posterior; sus pacientes presentaron fiebre severa;
● En 1915 Woodyatt y colaboradores reportaron la infusión e glucosa
controlada por bombas de infusión, monitorizando la presencia de
glucosa en orina;
 ● En 1924 Matas fue el primero en utilizar la infusión de glucosa mediante
goteo y años más tarde Zimmerman describió esta misma infusión
administrada a través de un catéter por la vena cava superior;
● En 1930 Colman y Madden demostraron que los requerimientos de
proteínas de un perro adulto podrían se proveídos infundiendo proteínas
plasmáticas por la vena;
● En 1934 Allen y colaboradores demostraron el crecimiento de cachorros
de perros con la administración de proteínas vía endovenosa en
animales con dietas libres de proteínas;
● En 1937 Robert Elman público el primer estudio exitoso que evaluaba la
administración de aminoácidos provenientes de hidrolizados de
fibrinógenos en el ser humano.

En definitiva, los estudios de Elman fueron el parteaguas para el desarrollo de

la nutrición parenteral, por lo cual Robert Elman es considerado el padre de la
NPT.

ÉTICA EN LA NUTRICIÓN ESPECIALIZADA

Es irrefutable que el acceso seguro a los alimentos es un derecho humano

fundamental, sin embargo cuando hablamos de un soporte nutricional
especializado y el efecto que en determinadas circunstancias tiene sobre el
paciente, la nutrición especializada puede pasar a ser un cuidado o una medida
terapéutica, lo cual hace que para el grupo médico a cargo del paciente sea
una consideración obligada donde se debe hacer un balance entre la indicación
vs contraindicación, cargas y beneficios del mismo. Y es entonces, que
considerando la nutrición especializada como una medida terapéutica entran en
juego los principios bioéticos, los cuales separan ciertos aspectos que deben
considerarse para que cada uno de estos sea cumplido en beneficio del
paciente.

Una situación realmente alarmante es la de la alta tasa de desnutrición

intrahospitalaria. es decir, pacientes que dentro del hospital entran en un
estado de desnutrición que se agrega a su patología base, repercutiendo
negativamente en el pronóstico y recuperación de su estado de salud general.
Primeramente, se debe evaluar el riesgo-beneficio, considerando que
hablamos de procedimientos invasivos, y por este mismo motivo se debe
considerar un consentimiento informado, que se entiende que, no siempre es el
paciente quien puede dar la autorización, por las condiciones en que este
pueda encontrarse, sin embargo, viene la interrogante, ¿Qué pasa si el
paciente o familiares rechazan la nutrición enteral o parenteral cuando
realmente es necesaria? Algunos autores argumentan que el soporte
nutricional parenteral y enteral (SNPE) es una forma de alimentación artificial, y
que por lo tanto se pueden aplicar las normas dispuestas para las medidas
extraordinarias de mantenimiento artificial de la vida. El paciente competente es
autónomo para decidir sobre el inicio o continuidad del SNPE y se requiere su
consentimiento para proceder.

La beneficencia es un punto también fundamental a considerar, pues se refiere

a una atención adecuada y de alta calidad especialmente en aquellos pacientes
con enfermedades crónicas como diabetes y obesidad: en aquellos con
trastornos alimentarios como anorexia y bulimia. y sobre todo en aquellos con
enfermedades carenciales producto de deprivaciones alimentarias, es claro que
cuando están en un primer nivel de atención la educación en nutrición que se
imparta al paciente y familiares tiene gran significación, pero en el momento en
que ingresa a un segundo o tercer nivel con alguna complicación, podría
considerarse una nutrición especializada para apoyar al tratamiento de su
situación aguda, acción que tendrá también efectos positivos en su
padecimiento crónico.

Sin duda es amplia la discusión de nutrición especializada en cuestión de

temas éticos, es claro que en todo momento el paciente debe ser el beneficiado
con la medida terapéutica se le proporcione.
 CONCLUSIÓN

Durante mucho tiempo se ha discutido el actuar del personal de salud en la

atención del paciente, motivo por el cual surge la ética clínica en donde se
refiere a la toma de decisiones cotidianas por parte de todos los profesionales
que atienden al paciente.

Con respecto a la alimentación parenteral/enteral (tratamiento nutricional) es

una práctica que tiene desafíos, ya que por un lado está la finalidad de
mantener o restaurar el estado de nutrición y contribuir a la mejoría clínica, lo
cual se convierte en un derecho humano; sin embargo, la aplicación de la
ciencia hace que este tipo de nutrición sea vista como deshumanizada, ya que
culturalmente hablando la comida ha representado por varios siglos una forma
de amor.

Aunado a lo anterior encontramos que las circunstancias no permiten resolver

el estado nutricional por medio de la terapia intravenosa o enteral, esto se ha
demostrado con la evidencia que es insuficiente, contradictoria e incompleta.

La deficiencia de resultados en la mejoría de la nutrición en pacientes

hospitalizados hace que los familiares desistan de la terapia, y en tal caso el
personal de la salud se encuentra imposibilitado para actuar en beneficio de la
restauración de la salud

En algunas ocasiones es difícil valorar el beneficio/riesgo que se tiene al utilizar

la terapia nutricional por tal motivo nosotros debemos de tener en cuenta las
siguientes recomendaciones con respecto al uso de la terapia nutricional
  Si no se espera obtener beneficio fisiológico, el profesional de la salud
no tiene la obligación de ofrecer un tratamiento enérgico (como podría
ser una terapia nutricional), aunque éste sea solicitado.
 Si se espera obtener sólo un efecto fisiológico sin efecto positivo sobre
la calidad de vida, el profesional debe aconsejar en contra del mismo.
 Si se espera que la actuación terapéutica tenga efectos beneficiosos
positivos, incluso si son subjetivos, debe ofrecerse y recomendarse

De igual manera debemos tener presente en todo momento la respuesta

sistémica existente en el organismo ante el ayuno prolongado o bien ante una
deficiente alimentación. Esto es importante ya que los alimentos están
directamente relacionados con los estados de salud. Lo podemos ver
claramente en sujetos o pacientes que se encuentran con enfermedades
crónicas y degenerativas como lo es la diabetes y la hipertensión, situaciones
que pueden mejorar con una adecuada alimentación. En pacientes
hospitalizados se agrega el estrés el cual libera citosinas, interleucina y otros
mediadores de la respuesta metabólica, interviniendo en procesos inflamatorios
que intervienen de manera perjudicial en el estado de salud, produciendo fallas
metabólicas en los lípidos, electrólitos y de la glucosa que conlleva a una falta
de recuperación del estado de salud.

Es por eso que como personal de salud debemos de mantener siempre en

mente la importancia de la terapia nutricional, sin olvidar que muchos pacientes
no presentan mejoría clínica, y que la aplicación de esta tiene connotaciones
éticas difíciles de resolver; sin embargo, el uso de una adecuada terapia
nutricional en el momento adecuada puede ser beneficiosa para el paciente y
no debemos de deshumanizarnos olvidando las implicaciones culturales y
morales que representa la alimentación, ya que esta ha sido por mucho tiempo
sinónimo de respeto, amor y felicitación.