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  • Violencia y Estres Postraumático Complejo - TP

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    Violencia y estres postraumático complejo_TP

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    Las huellas de la violencia: una aproximacién al trastorno por estrés postraumatico complejo Rocio Paricio del Castillo", Amelia Franquelo Garcia”, Carmen Gonzalez de Vega”, Cristina Polo Usaola Introduccién L2uiolensi iri sobre un sr hums: .no por parte de otro es una de las cau- sas principales de trauma psiquico. Si nos centramos en los traumas producidos por violencia crénica y reiterada encontramos que son las mujeres y nifios/as las que tie nen un riesgo mayor de sufrira. El impac- to de este tipo de violencia en la vida psi- quica puede suponer una traumatizacién compleja teniendo una presentacién sin- tomatica muchas veces similar ala deseri- ta en el trastomo limite de la personali- dad. Aunque a priori esta similitud no deberia suponer un obstaculo importante en el abordlaje terapéutico, en el caso de mujeres victimas de violencia por parte de ‘su pareja suele ocasionar que se atribuyan los episodios violentos a rasgos de la per- sonalidad de la mujer sin tener en cuenta el origen de la violencia. Marielle Franco Bi Atopos 45 sud en una prime- 13 éeocncxpuso ae staba en los abusos sexuales su- fridos en Ia infarc Para muchas perso- menos doloroso de- jarlo en el limbo de lo impronunciable, porque darle v nos confronta tanto con nuestra propia rabilidad cor con el lado mas c 46 Atopos Ill En este articulo comenzamos haciendo un recorrido del desarrollo del concepto de trauma psiquico 2 lo largo de la historia te- rniendo en cuenta la influencia del pensa- miento patriarcal en el mismo. Continuamos describiendo las particularictades del trau- ma complejo y el reconocimiento en 2018 por la Organizacién Mundial de la Salud (OMS) en la CIE-11 de una categoria pro- puesta por Judith Herman y largamente es- perada:e! Trastorno por Estrés Postraumati- co Complejo (TEPT Complejo). Resaltamos la utilidad social del reconocimiento de los dafios causados por este tipo de trauma, muy relacionado con el género y el poder. Finalizamos realizando algunas reflexiones en toro a la intervencién que hacen im- prescindible un enfoque feminista Trauma psiquico: desarrollo tedrico a lo largo de la historia La historia del estudio del trauma psiquico es la de una larga serie de idas y venidas En palabras de Judith Herman: “La gente que ha sobrevivido a atrocidades a menu- do cuenta su historia de una manera alta- mente emocional, contradictoria y frag- mentada que resquebraja su credibilidad J, por Io tanto, cumple los dos requisitos imprescindlbles: decir la verdad y mante- nerel secreto”” La investigacién del trau- ma y sus efectos también ha cumplido estas normas y durante afios ha ido zigza- gueando entre deciry ocultar, ponernom- bre y callar las cosas terribles que ocurren a las personas y el grave impacto que tie- rnen sobre ellas. Para muchas personas si- gue siendo menos doloreso dejarlo en el limbo de lo impronunciable, porque darle voz nos confranta tanto con nuestra pro- pia vulnerabilidad como con el lado mas oscuro del ser humano. Este silencio im- puesto por gran parte de la sociedad y de los y las profesionales va en detrimento del bienestar de las victimes La gestacién del concepto: trauma y psicoanalisis Un trauma, desde la éptica de los tedricos de la disociacién estructural de la perso- nalidad, se traduciria como una “herida’” “dafio" © “conmocién”. La palabra, con el apellido psiquico, fue utilizada por prime- ra vez por un neurdlogo aleman, Eu- lenburg en 1878, para referirse al impacto mental de los acontecimientos estresan- tes, y pone el acento no tanto en el evento cen si como en el desbordamiento de las capacidades de afrontamiento de la per ssona que lo experimenta”, ‘Aunque hubo menciones escritas a este tipo de respuestas en la antigiiedad, la se- milla del TEPT Complejo germiné a finales del siglo XIX, con las observaciones sobre la histeria de Charcot, Janet, Breuer y Freud, Si bien Freud en una primera épo- ca expuso que el origen de las neurosis estaba en los abusos sexuales sufridos en la infancia™, a medida que avanzé el de- sarrollo de la teoria psicoanalitica descri- bié la teoria de la seduccién, relatando que el abuso no tenia por qué ser un abu- so real sino que podia ser, y en muchos casos era también, un abuso fantaseado” Esa afirmacién tuvo como consecuencia ‘que surgieran muchas criticas dentro y fuera del psicoandlisis. Estas criticas han aumenta- do enlas titimas décadas, sobre todo ame- ida que las teorias y el movimiento feminis- ta han ido encontrando un lugar importante ‘en nuestra disciplina. Algunas autoras han considerado que el cambio de postura por parte de Freud al abandonar la teorfa trau- ‘matica de la histeria fue una consecuencia de las presiones del contexto social en que vivia. En el momento histérico en que se produjo este abandone (parcial) de la teoria traumiatica, Freud estaba desarrollando el “corpus central" de la teoria psicoanalitca Haber mantenido la teoria traumatica cle la histeria, a finales del siglo XIX, hubiera su- puesto aceptar la dominacién sexual a la que se exponian las mujeres y los nfios de forma cotidiana y continuada’’ Otros autores/as describen, sin embargo, que una lectura atenta sobre la obra de Freud nos descubre que en realidad nunca abandoné del todo su primera teoria del trauma, (sobre todo, a partir del viraje de los afios 20 y, por tiltima, en "Moisés y la religidn Monotelsta"). Precisamente, el concepto de trauma es el responsable de disidencias y desafortunados encuentros dentro del movimiento psicoanaltico de la primera generacién de psicoanalistas; en este sentido, queremos recuperarla teoria del trauma seguin Sandor Ferenczi, el lla- mado “enfant terrible” del psicoanélisis Ferenczi: una teoria del trauma todavia en vigencia Para muchos autores/as, hablar de Feren- ezies hacer presente uno de los espiritus més claros y lcidos de aquella primera generacién de psicoanalistas”. Ademés del reconocimiento de su faceta clinica, fue célebre por su extrema sensibilidad hacia la poblacién marginada y por haber promovido entre sus colegas la defensa de los derechos de los homosexuales marginados y perseguidos en Europa de principios de siglo™ Sandor Ferenczi conocié a Freud en 1904 y fue su confidente amigo y compafiero de viaje, como muestra la vasta correspon- dencia mantenida entre ambos, hasta que en 1932 Ferenczi presenté su titimo escrito publicado en vida “Las pasiones de fos adultos y su influencia en el desarrollo de! carécter y la sexualidad de los nifios", des- obedeciendo las indicaciones del maestro de no presentarlo en el Xil Cangreso Inter- nacional de Wiesbaden. E! texto fue publi- cado en el 1933, afio de su muerte, con el titulo “Confusin de Lenguas entre los adultos y el niio (El lenguaye de la ternura y de la pasién)” ™. La lectura de este texto en dicho congreso le causé a Ferenczi un gran desprestigio en el mundo psicoanali- tico de la época, ya que lo veian como un Brasil Marielle Franco Bi Atopos 47 mente es traumati es el desmenti adulto sob La nocién de trauma aparece una invasién en el Yo del sujeto ck a pasion o locura, del amer 0 del odio, de otro qu le destruye la capacidad de pen- sar del sujeto Elnifo, como medi- da de supervivencia, aparta las vivencias ocurridas de su con- 48 Atopos Ill retomno a la teoriainicial de Freud. Lo que postulaba Ferenczi en dicho texto conlle- vaba repercusiones importantes en la t&- nica, lo que posiblemente originé el recha- 20 de los psicoanalistas de la primera generacién, Aunque puede considerarse segiin muchos autores como “el gran olvi- dado", y poco citado en las formulaciones posteriores de su época, sus teorias se pueden rastrear en los escritos de Klein, Winicott, Bion, Kohut y, mas recientemen- te, en las teorizaciones psicoanaliticas ac- tuales, donde la nocién de trauma aparece como una invasisn en el Yo del sujeto de la pasién o de la locura, del amor o del odio, de otro que destruye la capacidad de pen- sar del sujeto (véase las teorias de Fonagy yla escuela psicoanalitica relacional)” En “Confusién de Lenguas” Ferenczi atri- buye a los objetos externos un papel de- terminante en la estructuracién del apara- to psiquico del nifio, como consecuencia del choque entre la ternura del nifo y las respuestas “apasionadas 0 perversas” del adulto. Ferenczi afirma: “el nifio, guiado por sus necesidades de ternura, se acerca al adulto buscando proteccién y carifo; cuando el adulto, presa de su perversidad © de su inmadurez, responde con la vio- Jencia de la pasién (que corresponde a una sexualidad del adulto) pasando actos que van mas allé de las caricias tiernas y que pueden llegar hasta la violacién (0, lo que es igual de perturbadoy,rozan la linea de lo incestuoso}, responde al nifio con un Ienguaje incomprensible para él, @ impo- ne una excesiva excitacién al pequefio cuerpo del nfo, lo que le genera una con- fusidn de la realidad de tal magnitud que impregna al nifio de miedo y angustia y un fuerte sentimiento de culpabilidad.” Si, ademés, el nifio acude buscando consue- lo a otro adulto de su entomo familiar, o figura de apego, y éste desmiente o ridi- culiza, crea mayor confusién y desconsue- lo al acto violento” Segtin Martin Cabré, en la teoria de Feren- cai el trauma ocurre en dos tiempos: el he- cho en si puede no ser traumatico, lo que verdaderamente es traumético es el des- mentido del adulto sobre el hecho acacci- do, lo que genera confusién y, en muchas ‘ocasiones, sentimientos de pasividad que esconden un gran odio en la madurez". Ferenczi describe que el nfo, impregnado de confusién y angustia, introyecta en su in- terior a la figura del agresor del cual depen- de y al que no puede concebir maldad, in- tegrando en su psiquismo la violencia del ‘otro como propia de una forma inconscien- te y automitica, Asi, el peligro ya no esta fuera sino dentro, el nif ha integrado en su yo al agresor, se ha identificado con él, ge- nerando un sentimiento de culpa que mu- cchas veces lo acompafiaré toda su vida" Habria que afiadir otro proceso: ante esta situacién, que produce miedo, angustia y sentimiento de soledad (sentimientos para los que el nifio no est preparado), e! nifio, como medida de supervivencia, aparta las vivencias ocurridas de su con- ciencia, esto es, escinde una parte del yo. Asi, la parte del yo que no tiene contacto con el trauma puede progresar en su ca- pacidad para crear un vinculo de amor y puede desarrollar sus capacidades inte- lectuales (aunque la parte creativa queda bastante afectada). Con el surgimiento de ‘otros traumas o microtraumas a lo largo de la vida, reaparecen con virulencia la an- gustia, el odio y la confusién pertenecien- tes al trauma originario. Este trauma tiene las mismas repercusiones y los mismos mecanismos anteriormente descritos ‘cuando ocurre bien por exceso o bien por defecto; es decir, cuando el nifio no es bien recibido en el seno familiar, o cuando el adulto esta mas pendiente de sus nece- sidades que de las del nifio, negéndole el carifio © y atencién necesarios para un adecuado desarrollo del psiquismo™ Los aportes de Ferenczi sobre la organiza- cién en tomo al trauma nos dan pistas para mejorar a intervencién, Cuando en el espa- cio terapéutico atendemos personas en las que observamos que existe dificultad para recordar acontecimientos biograficos pasa- dos 0 actuales, 0 el discurso nos impresiona de fragmentado, “inconexo" o “desconec- tado de aspectos emocionales” siguiendo a Ferenczi deberiamos preguntamos si esta dificultad es consecuencia de una escisién, de una identificacién con el agresor 0 si se trata de una aparente pasividad por efecto traumético de su propia historia, Las neurosis traumaticas de guerra Tras los aportes psicodinémicos, siguen nos afios de desinterés porla repercusion del trauma, déndose un nuevo resurgir en la Primera Guerra Mundial debido a las consecuencias de la violencia bélica que sufrieron los soldados que participaron en ella; asi, Kardiner alumbré el concepto de “neurosis traumética de guerra”. De aqui en adelante, alin nos esperan algunos ban- dazos, coincidentes con la Segunda Gue- rra Mundial, la guerra de Vietnam, la lucha feminista y la violencia de género El papel del movimiento feminista en la visibilizacién del trauma psiquico secundario a la violencia de género Como magistralmente describe Herman en su anélisis de la conceptualizacién del trauma, hasta el surgimiento del movi- miento feminista de los afios 70 no se vis bilizé que los desérdenes postraumaticos mas frecuentes no eran los de los hom- bres tras la guerra sino los de las mujeres en la vida cotidiana'. Desde la perspectiva de género, la vio- lencia de los hombres hacia las mujeres refleja una histérica desigualdad que ha llevaco a que la mujer haya sido discrimi- nada, dominada por el hombre y que se haya obstaculizado su pleno desarro- Ho" Son muchos los trabajos que han desarrollado las consecuencias que este tipo de violencia tiene en la salud fisica y salud mental de las mujeres" pero, ademés, el hecho de viviren un ambiente en el que hay violencia hacia la madre su- pone un tipo de maltrato especifico hacia las y los menores que en muchas ocasio- nes se solapa con las otras formas de mal- trato infantil habitualmente deseritas maltrato fisico, negligencia 0 abandono, abuso sexual infantil y maltrato emocio- nal Las tres primeras, junto con psico patologia en los padres, se relacionan con un incremento de la probabilidad de de- sarrollar TEPT tras un evento traumético en la edad adulta "", con una respuesta dependiente de la dosis: a mayor canti- dad/duracién de eventos traumaticos, mayor vulnerabilidad en la salud mental futura de la persona "#2, A todo lo citado, se debe afadir que la violencia de género puede alterar la constitucién del apego. Ya sea porque el padre no propi- ciara un apego seguro, como porque la madre, inmersa en la situacién de violen- cia, puede estar distante o excesivamente pendiente de las hijas/os de un modo so- breprotector o, a veces, agresivo. Al dif cultar un apego seguro se favorece una mayor vulnerabilidad y la experiencia ma- ternal de crianza puede quedar también afectada, Durante el crecimiento, las per- sonas en formacién expuestas a violencia de género presentarén problemas de conducta, dolencias fisicas, dificultad para separarse de la madre, desconfianza hacia los adultos, autoagresividad, pro- bblemas de rendimiento escolar, dificulta- des en la relacién con sus iguales, proble- mas con la alimentacién y el suefo, modelo relacional distorsionado y disre- gulacién emocional?9222%, asta el surgimier del movimiento fe- minista 70 no se visisiies que los desé postraumaticos mas frecuentes tras la guerra sino los de las mujeres en la vida cotidiana Wi Atopos 49 peligroso, los demas resultan amenazan- tes, el si mismo pier= de valor y el futu se dibuja sombrio, riesgo de revictimi- Parecen existir algu- ras diferencias clini- cas en la pi funcién de la edad Je la victima y la na- natica en turaleza del trauma 50 Atopos Ill También se ven dafiadas la visién del mun- do, de si mismas y su confianza en las de- ms personas. El mundo se vuelve peligro so, los demas resultan amenazantes, el si mismo pierde valor y el futuro se dlibuja sombrio, aumentando asi el riesgo de re- Vietimizacin y transmisién de los patrones violentos®*. Todos estos efectos pueden ro ser inmediatos y presentarse en esta- dios posteriores de la vida segin meta- analisis de estudios longitudinales!™””, Por iltimo, se ha objetivado que sufrir al- gtin tipo de maltrato durante la infancia y la adolescencia aumenta el riesgo de su- {rir otros malos tratos con posterioridad y hasta mas de tres veces el riesgo de su- fir maltrato por parte de parejas y ex pa- rejas en la vida adulta 9", Una menor edad de inicio de exposicién a los sucesos da lugar a una sintomatologia postraumé- tica mas compleja"™™. El circulo se cierra las nifias que sufrieron la violencia ejercida en sus casas contra sus madres estén en riesgo de sufrir ds agresiones en su ado- lescencia, su vida adulta y su vejez. El trauma complejo y las clasificaciones internacionales actuales, El concepto de Trastorno por Estrés Pos- traumatico Complejo (TEPT Complejo) fue acufiado por Judith Herman en 1992, sin embargo su inclusién en las clasificaciones internacionales se ha retrasado varias dé- cadlas y ha suscitado numerosos debates, algo que no ha ocurrido en otros campos Como la autora sefiala, nunca ha side pos ble avanzar en el campo de! trauma psiqui- co sin el contexto de un movimiento social y politico. El concepto surge con el énimo de ofrecer un diagnéstico para las conse cuencias psicolégicas de las personas que han suftido una experiencia traumética abusiva, reiterada y crénica, y cuyos sinto- mas no quedan suficientemente represen- tados en la categoria de Trastorno por Es- trés Postraumético (TEPT) tal y como se han recogido clasicamente en las clasifica- ciones diagnésticas internacionales” Son muchos los autores/as que han defen- dido las particularidades respecto al TEPT (0 TEPT Simple, como lo denominan los partidarios de esta diferenciacién) del sin- drome asociado al trauma complejo, enten- dido éste como un trauma interpersonal, crénico (repetide y prolongado en el tiem- po) yfrecuentemente iniciado en la infancia, fen el que existe una importante dificultad para salir de a situacién en la que estan te- niendo lugar las experiencias traumaticas™, La exposicién a una violencia continuada, ‘a menudo producida en ambientes de ais- lamiento y coercién por parte del perpe- trador, con pérdida absoluta del poder y el control sobre la propia vida, puede pro- vocar graves alteraciones en la personali- dad y en el sistema de valores y de signifi cados, ademas de intensas perturbaciones fen las respuestas fisiolégicas de lucha y huida que ala victima le han resultado in- eficaces para escapar de la situacién traur mética, Segtin Judith Herman, estas per sonas son auténticas “supervivientes de la violencia", como es el caso de las vietimas de abuso infantil o de la explotacién se- xual organizada, de los rehenes y prisione- 108 politicos en situacién de encierro pro- longado y de muchas de las mujeres victimas de la violencia de género, Pare- cen existir algunas diferencias clinicas en la presentacién sintomatica en funcién de la edad de la vietima y la naturaleza del trauma; pero, segin Judith Herman, se trataria en todos los casos de un sindrome reconocible con caracteristicas esenciales ‘comunes, que suma alteraciones identita- rias, de las relaciones y de los significados a la constelacién de sintomas postrauma- ticos recogidos en el TEPT" Segiin Herman, este sindrome, 0 Trastor- no por Estrés Postraumatico Complejo, se caracteriza por lo siguiente: a} Alteraciones en la regulacién de las emociones: disforia persisten- te, impulsos suicidas, autolesio- nes, ira explosiva o sexualidad compulsiva y/o inhibida. b) Alteraciones de la conciencia: am- nesia de los acontecimientos trau- maticos, episodios disociativos pasajercs, despersonalizacién/ desrealizacién, revivir experien- cias tanto en la forma del TEPT, como en forma de preocupacién reflexiva ¢) Alteraciones de la percepcién del si mismo: sensacién de indefen- sién 0 pardlisis dela iniciativa, ver- gienza, culpa, sensacién de profa- nacién y estigma, sensacién de absoluta diferencia con respecto a ottos (puede incluir la sensacién de ser especial, de absoluta sole- dad, la conviccién de que nadie podria comprender ala persona, 0 Ia identidad no humana). d) Akteraciones de la percepcién del perpetrador: preocupacién por la relacién con él {incluye la preocu- pacién por la venganzal, atribuirle de forma no realista un poder to- tal, idealizacién o gratitud paradé- jica, sensacién de una relacién es- pecial o sobrenatural, aceptacién de su sistema de valores 0 de sus racionalizaciones. ©) Alteraciones en la relacién con los demés: aislamiento y distancia- miento, perturbaciones en las re- laciones intimas, busqueda cons- tante de un rescatador (puede alternarse con aislamiento y dis- ‘tanciamiento) desconfianza persis- tente, fracasos repetidos en la au- toproteccién, 1) Alteraciones en los sistemas de sig nificado: pérdida de sensacién de apoyo, sensacién de indefensin y desesperacién, Esta repercusién sintomética excede cua- litativa y cuantitativamente los items codi- ficados para el diagnéstico de TEPT, lo que ha suscitado numerosos debates res- pecto a la necesidad de diferenciar el sin- drome originado por un trauma simple de la clinica relacionada con el trauma com- plejo, y reconocer el TEPT Complejo ‘como una categoria diagnéstica propia”. A partir de la DSM-IV, se incluyé el TEPT Complejo en un apéndice bajo la denomi- nacién "DESNOS" (siglas inglesas para los Trastomnos por Estrés Extremo no Es- pecificado, "Disorder Of Extreme Stress Not Otherwise Specificed"), contemplan- dolo Gnicamente como una forma més severa de TEPT™, La decisién de no in- cluir una categoria propia para el TEPT Complejo en la DSM-IV favorecié que la investigacién sobre el trauma se centrara en los criterios diagnésticos de TEPT, y que de nuevo la DSM-5 de 2013 optara por desechar este diagnéstico'"", No obs- tante, en la recientemente publicada CIE- 11 sise le ha dado un lugar especifico™. En cualquier caso, ¢ independientemente de disquisiciones categéricas, creemos en la utilidad social y politica del reconoci- miento de la existencia de los dafios cau- sadlos por este tipo de trauma, muy rela- cionados con el género y el poder. Desde un punto de vista clinico, también resulta Util la conceptualizacién en nuestra précti- ca para ofrecer a las personas victimas de este tipo de violencia una respuesta inte- gral que no atomice sus sintomas (ansio- Bi Atopos 51 sto ron vietimas de abu- so infant) a menudo Pi tar un despliegue infructuoso de abor- fragmentadas, miitiples quejas so- maticas y serias di 52 Atopos Ill s0s, depresivos, disociativos, somatomor- fos...) y evitar un despliegue infructuoso de abordajes terapéuticos y farmacolégi- cos desligados entre si Dignéstico clinico y confusiones diagndsticas: TEPT Complejo y trastorno limite de la personalidad Dentro de los/as pacientes con TEPT Complejo, podemos hacer una diferencia- cign entre aquellos pacientes que sufrie~ ron traumas de infancia prolongados y repetidos, y los que han experimentado la situacion de violencia ya en la edad adul- tal. Un ejemplo de este segundo grupo son muchas de las mujeres vietimas de la violencia de género™. El hallazgo més frecuente en las personas adultas que han sufrido crénicamente si- tuaciones de violencia de género es la de- presién prolongada™, por lo que a los sintomas intrusivos y de hiperactivacién propios del TEPT se pueden sumar las ca- racteristicas vegetativas de la depresién, dando lugar a la “tiada del supervivien- te” (Niederland), consistente en insomnio, pesadillas y quejas psicosomaticas™. ‘Ademés, las situaciones de violencia profon- gada, que obligan ala vieima a recurrir ala disociacién y al pensamiento doble para so- brevivir a una realidad insoportable, la des- conexién social a la que su perpetrador la somete mediante el control coercitivo y el vinculo traumético que en muchas ocasio- nes genera con éste, provoca una erosién en la personaliciad de la superviviente, que puede llegara sentirsu identidad “contami- nada” o, incluso, no reconocerse como “ella misma”. Su confianza basica en el mundo ha desaparecid, el sistema de sig- rificados por el cual se regia ha podido per- der para ellael sentido, y esta pérdida de fe puede sumarse a una sensacién de indefen- sién y alaimagen devaluada de una misma por a influencia del trauma. En palabras de Herman: “La gente que ha sido sometida a tun control coercitvo sigue llevandso las cica- trices psicolégicas de la cautividad mucho después de haber sido liberada. No solo padecen un clésico sindrome postraumati- 0, sino que también tienen profundas alte- raciones en su relacién con Dios, con otras personas y consigo mismas.”" En las victimas de abuso infantil, la presen- tacién més comtin del trauma es por medio de quejas somaticas". En estos casos, ol trauma crénico no sélo erosiona la persona- lidad, sino que puede llegar conformaria: los nifios y nifias que sufren violencia a ma- nos de sus figuras de apego estén condena- dos a buscar la seguridad y la confianza en las mismas personas que perpetran los abu- sos contra ellos, Para resolver esta situacién imposible y preservarla confianza en los pa- des, los nifios y nifias suelen elaborar expl- caciones que exculpan a sus progenitores, considerando que la violencia que sufren es motivada por su propia maldad innata, Se- gin Herman, “el profundo sentido dle mal- dad interior se convierte en el nicleo alre- dedor del cual se forma la identidad de la nif abusade, y eso persiste hasta la edad adulta”, Los adultos que fueron vietimas de abuso infantil presentan a menudo identi- dades fragmentades, miltiples quejas so- maticas y serias cficultares vinculares. Diana Rusell sefala, ademés, que el riesgo de vio lacién, acoso sexual y malos tratos se dupli- ca.en las mujeres que han sido objeto de abusos sexuales infantiles, lo que propicia la revictimizacién y la retraumatizacién™. Las secuelas de las personas que sufren los estragos de la violencia pueden reme- dar la clinica del Trastorno Limite de le Personalidad (TLP), Aunque a priori esta similitud no deberia suponer un obstaculo importante en el abordaje terapéutico, en el caso de mujeres victimas de violencia por parte de su pareja, puede producir que se atribuyan los episodios violentos a rasgos de la personalidad de la mujer (por ejemplo a patrén de relaciones interper- sonales inestables, alternancia entre idea- lizacién y devaluacién, etc), lo que condu- ce a.una nueva revictimizacién de la mujer. Segtin la DSM-5, para hacer el diagnéstico de TL? el clinico debe observar la presencia de 5 de las 9 caracteristicas clinicas que se transcriben a continuacién, que deben ser intensas, persistentes en el tiempo (aos) y ‘ener una importante repercusién vital 1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real 0 imaginario. 2. Patrén de relaciones interpersona- les inestables e intensas caracterize- do porla altermancia entre los extre- mos de idlealizacién y devaluacién 3.Alteracién de la identidad: auto- imagen o sentido de si mismo acu- sada y persistentemente inestable. 4.Impulsividad en al menos dos reas que son potencialmente da- finas para si mimo (Ej. gastos, sexo, abuso de sustancias, con- duccién temeraria, atracones de comida... 5. Comportamientos intensos o ame- nazas suicidas recurrentes, 0 com- portamiento de automutilacién 6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de 4nimo (por e.: episodios de inten- sa disforia, irritabilidad o ansie- dad, que suelen durar unas horas y raras veces unos dias), 7. Sentimientos crénicos de vacio. 8, Ira inapropiada e intensa o dificul- tades para controlar la ira (por ej muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas fisicas recurrentes). 9, Ideacién paranoide transitaria rela- cionada con el estrés o sintomas disociativos graves. Si desgranamos los items que definen el TLP, comprobaremos que existen numero- sas caracteristicas comunes con el TEPT Complejo que pueden enmascarar el diagnéstico. Por ejemplo, los “esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado" pueden encontrarse en las mujeres victimas de la violencia de género ‘que, tras haber sido sometidas @ un con- trol coercitivo por parte de su maltratador, sélo son capaces de encontrar su valida cién en &l, Del mismo modo, las relaciones violentas, que pasan por las tres etapas ‘explicadas por Leonore Walker (acumula- cin de la tensidn, incidente grave y arre- pentimiento carifioso) °°, pueden confun- dirse, en una exploracién superficial, con “un patrén de relaciones interpersonales inestables ¢ intensas que oscilan entre la idealizacién y la devaluacién”, otra carac- teristica del TLP. Lo mismo sucede con la "alteracién de la autoimagen”, los “senti- mientos erénicos de vacio" yos “sintomas disociativos graves”, que forman parte de las secuelas psicoldgicas de la violencia que caracterizan al TEPT Complejo, segiin lo describié Herman, Ademés, la desregu- lacién afectiva que sufren las personas so- metidas a violencia crénica puede generar cconfusién con el item de “ira inapropiada e intensa", ¢ incluso, con el de “impulsivi- dad, en al menos dos areas, potencial- mente dafina para si misma”, ya que las personas supervivientes de violencia a me- nudo presentan alteraciones en su sexvali- dad y abusan de los téxicos para bloquear sus emociones negativas" Bi Atopos 53 54 Atopos Ill Deshaucios a pueda nartar ¢ ECHO = ATECHOS a PRECIO! Estas semejenzashan hecho que algunos au- tores defienden la existencia de un espectro que pasaria por el TEPT simple, ef TEPT Complejo y el TLP®", En el caso de que la Victima haya padecido la violencia crénica en Ia infancia, es posible que su personalidad se haya conformade siguiendo una estructura limite, y cle hecho, hay una asociacién consis- tente entre el diagnéstico de TLP yla presen- cia de abusos en la infanciat™*. Sin embargo, pra la mayoria de mujeres que han sobrevi- vido @ experiencias de violencia crénica y su- fren un desorden postraumatico de tipo EPT Complejo, el diagndstico de un TLP puede suponer una restriccién de los inten- tos terapéuticos por parte de los y las profe- sionales de la salud y una nueva forma de violencia, en cuanto a que niega a las muje- res su condici6n de vietima y aumenta su sen- sacién de pérdida de control sobre su vida"! Terapia y recuperacin en pacientes con TEPT Complejo la necesidad de incluir la perspectiva feminista Herman desenbe que la terapia a personas con TEPT Complejo se desarrolla en tres fa- ses progresivas (seguridad, recuerdo y luto,y reconexién], en las que la funcién bésica de la terapeuta consiste en ofrecer una relacién en la que lavietima pueda narrar eltrauma en Un entomo seguro para llegar a la integra- ci6n', Se trata de una tarea compleja en la ‘que el trauma y os horrores de la violencia a menudo afectan también al terapeuta ("trau- matizacién vicaria”), por lo que se recomien- da fomentar las funciones de cuidado y so- porte de los equipos terapéuticos de los que forman parte estos/as profesionales"™. Como adelantabamos al citar en paginas anteriores la influencia de Ferenczi en la conceptualiza- ‘én del trauma, en su obra podemos encon- trar miltples referencias a la necesidad de que los profesionales revisemos el tipo de apoyo que proporcionamos y reflexionemos por el efecto que tiene en nosotros los rela- tos de los/as pacientes* ¥#0#, Del mismo modo, cabe destacar que la fun-

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