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Universidad Nacional de Trujillo

FACULTAD DE ENFERMERÍA
Av. Juan Pablo II, 3ra. PUERTA-CIUDAD UNIVERSITARIA. Telefax 044-474840-Trujillo-Perú

CASO CLÍNICO I: TEC


Adulto 35 años ingresa al servicio de emergencia por presentar un TEC por accidente de
tránsito tras impactar con un automóvil. Actualmente considera tener una salud regular tras
antecedente personal de obesidad.

Actualmente se encuentra en posición semifowler, orientada en persona, pero no en tiempo


y espacio, respuesta ocular presente al hablarle; respuesta motora hay localización al dolor,
ventilando espontáneamente, se evidencia lesión de la parte occipital izquierda con
presencia de hematoma, y la región temporal izquierda con presencia de apósitos
manchados con secreción serohemática en poca cantidad, piel y mucosas pálidas +/+++,
presenta vía periférica en M.S.D permeable para hidratación y tratamiento, abdomen
blando/depresible, genitales íntegros con sonda Foley y pañal, no realiza deposición desde
hace 4 días, micción espontánea, de características normales, miembros inferiores sin
edemas.

DIAGNÓSICO:
Hematoma epidural Contusión extracraneal
ANTECEDENTES PERSONALES:

 Antecedentes patológicos: obesidad -sobrepeso

 Antecedentes quirúrgicos: no presenta.

 Antecedentes familiares: no presenta.


EXÁMENES AUXILIARES:

 TAC de craneo sin contraste: Hematoma epidural occipital izquierdo con efecto de
masa. Trazo de solucion de continuidad en apofisis escamosa del temporal izquierdo.
Contusion extracraneal.
EXAMEN FÍSICO:
F.C: 62x’ F.R: 22 SPO2: 98% T°:36.9°C P.A: 130/90 Peso: 70Kg Talla: 1.58cm
TRATAMIENTO:
- Reposo < 30°
- NPO
- CFV +BHE cada 6 horas
- NaCl x1000cc a 30 gotas por minuto
- Omeprazol EV 40 mg c/24h
- Ceftriaxona 1g EV c/12 h
- Clonanfenicol EV 1 g c/8h
- Dimenhidrinato EV 50 g PRN
- Metamizol 1 g EV c /8h
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INSTRUMENTO DE EVALUACION DEL INFORME DEL PROCESO DE ENFERMERIA


APELLIDOS Y NOMBRES: ---------------------------------------------------------------------- FECHA: ----------
CRITERIOS A EVALUAR I R B E PUNTAJE

I.- VALORACION 0.25 0.5 0.75 1


1. Identifica datos significativos: subjetivos y objetivos en base a la
aplicación de todos los instrumentos de valoración
2. Organiza datos relevantes según la clasificación por dominios,
demostrando precisión y coherencia.
3. Clasifica los datos relevantes según dominios afectados, demostrando
precisión y eficacia.
II.- DIAGNOSTICO de ENFERMERIA 0.25 0.5 0.75 1
4. Para el análisis de los datos tiene en cuenta los datos significativos
(objetivos y subjetivos).
5. En el análisis de los datos, la fundamentación científica es por cada uno
de los diagnósticos de enfermería establecidos, de manera precisa,
coherente (enfocándose en la etiqueta diagnóstica y en el factor
desencadenante).
6. Compara los datos significativos del paciente con el sustento científico
de su análisis
7. Plantea diagnósticos de enfermería teniendo en cuenta sus componentes
(etiqueta diagnóstica, factor relacionado y evidencias)
III.- PLANIFICACION 0.25 0.5 0.75 1
8. Prioriza adecuadamente los diagnósticos de enfermería, teniendo en
cuenta por riesgo de vida / o por necesidades
9. Establece objetivos claros, precisos, evaluables y coherentes con el
diagnóstico de enfermería, teniendo en cuenta sus 4 componentes.
10. Selecciona intervenciones de enfermería independientes e
interdependientes, que conduzcan al logro de los objetivos planificados.
11. Las intervenciones de enfermería que plantea están basadas en
fundamentación científica.(porqué se realiza)
IV.- EJECUCION 0.25 0.5 0.75 1
12. Tiene en cuenta todo el material que va a utilizar durante la ejecución de
sus intervenciones
13. Ejecuta las intervenciones de enfermería planificada en su plan
priorizando diagnósticos de enfermería
14. Redacta notas de enfermería Narrativas o por SOAPIE.
15. Ejecuta las intervenciones teniendo en cuenta el logro de sus
resultados.
V.- EVALUACION 0.25 0.5 0.75 1
16. Realiza la evaluación del proceso de enfermería en cada una de las
etapas
17. Realiza evaluación de la estructura: ambiente, material y equipos que
fueron necesarios para cada una de sus intervenciones.
18. Evalúa los resultados finales en base a los objetivos planificados
VI.- ORGANIZACIÓN DE LOS CONTENIDOS 0.25 0.5 0.75 1

19. Cumple con la estructura establecida (del informe), utiliza lenguaje


técnico, la escritura guarda normas de redacción y ortografía.
20. Bibliografía actualizada según normas de Vancouver y de acuerdo al
contenido. (Por lo menos 6 referencias bibliográficas de libros y/o
revistas).
21. Anexa fisiopatología, fichas farmacológicas, instrumentos de
valoración aplicados, glosario de términos.
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NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV


10 o menos 14-11 17-15 20-18 puntos

INSTRUMENTO PARA EVALUAR LA EXPOSICIÓN DEL PROCESO DE


ENFERMERÍA
APELLIDOS Y NOMBRES: ----------------------------------------------------------------------------------

DESCRIPTORES
CRITERIO

PTJE.
4= 3= 2= 1= 0=
EXCELENTE BUEN ACEPTABLE INSUFICIENTE NULO
NIVEL
-Se percibe la introducción, No se
EXPOSICIÓN
ASPECTOS ESTRUCTUR
A DE LA

desarrollo y conclusión. Cuando no Cuando no Cuando no presenta a


-Contenido con sustento científico cumple uno cumple dos cumple tres de la
cualitativo y cuantitativo de los de los los criterios exposición
-Contenido claro, preciso. criterios criterios mencionados
-Contenido
-Se expresa con organizado con
un lenguaje formal mencionado mencionados No se
-No incurre en vicios de expresión Cuando no Cuando no Cuando no presenta a
-Emplea lenguaje verbal claro y cumple uno cumple dos cumple tres de la
con tono de inflexión de voz de los de los los criterios exposición
LINGÜÍSTIC

-Utiliza lenguaje corporal para criterios criterios mencionados


OS Y NO

- Expresa sus ideas con claridad y No se


AYUDAS DEL TEMA

precisión. Cuando no Cuando no Cuando no presenta a


DOMINIO

-Fundamenta científicamente cuali cumple uno cumple dos cumple tres de la


y cuantitativamente. de los de los los criterios exposición
-Detalla citas estadísticas para criterios criterios mencionados
-Selecciona y elabora ayudas No se
USO DE

pertinentes a su exposición. Cuando no Cuando no Cuando no presenta a


-Contenido de información cumple uno cumple dos cumple tres de la
relevante. de los de los los criterios exposición
- Utiliza el tiempo programado de criterios criterios mencionados
-Demuestra serenidad, seguridad, No se
ACTITUD

convicción, y tolerancia en la Cuando no Cuando no Cuando no presenta a


exposición. cumple uno cumple dos cumple tres de la
-Respeta la programación de de los de los los criterios exposición
tiempos. criterios criterios mencionados
PROMEDIO

NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV


10 o menos 14-11 17-15 20-18 puntos
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RÚBRICA DE EVALUACION DEL INFORME DEL PROCESO DE ENFERMERIA


APELLIDOS Y NOMBRES: ---------------------------------------------------------------------- FECHA: ----------
CRITERIOS A EVALUAR M R B E PUNTAJE

I.- VALORACION 1 2 3 4
22. Identifica, organiza y clasifica los datos significativos (subjetivos y
objetivos)
demostrando precisión y coherencia.
II.- DIAGNOSTICO de ENFERMERIA
23. Plantea y prioriza diagnósticos de enfermería teniendo en cuenta sus
componentes
(etiqueta diagnóstica, factor relacionado y evidencias) en base al
análisis (fundamentación científica) de los datos significativos.
III.- PLANIFICACION
24. Selecciona intervenciones de enfermería independientes e
interdependientes, que conduzcan al logro de los objetivos planificados
y con fundamentación científica.
IV.- EJECUCION Y EVALUACIÓN
25. Ejecuta las intervenciones teniendo en cuenta el logro de sus resultados
Y evalúa los resultados finales en base a los objetivos planificados.
V.- REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
5 . Bibliografía actualizada según normas de APA y de acuerdo al
contenido. (Por lo menos 6 referencias bibliográficas de libros y/o revistas

NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV


0 – 10 11 – 14 15 – 17 18 – 20

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