PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA VALORACION

I . DATOS GENERALES:
Nombre Del paciente: NNN
Fecha de nacimiento: 6 agosto de 1986
Edad: 25 años
Grado de instrucción: Contador
Persona de referencia: Esposa
Forma de llegada: Silla de ruedas
Peso: 65 kilogramos
Estatura: 1.60 Centímetros
Control de signos vitales: FC: 140 X MIN. FR: 32 XMIN. T: 35.8 º C P/A :
80 / 50 mmHg
II. ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD:
Hipertensión (no)
Diabetes Mellitus (no)
Gastritis ulceras (no)
Asma (no)
Tuberculosis (no)
ANTECEDENTES QUIRURGICOS
Cirugías no se realizó hasta la fecha
ANTECEDENTES ALERGICOS:
Fármacos no ha sido reacción a ningún fármaco hasta el momento.
Alimentos no refiere alergias.
III. CUADRO CLINICO ACTUAL:
Se trata de paciente de 25 años de edad, quien acude al servicio de
emergencia del hospital La Paz refiriendo haber tenido un accidente
automovilístico en el cual fue afectado su pierna izquierda la misma que sufrió
un impacto el dolor es insoportable la hemorragia es continua aparentemente
una fractura de tibia y peroné.
MOTIVO DE ADMISION:
Fractura expuesta de tibia y peroné
VI. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO:
Cabeza: Normo cefálo, simétrico, no se palpan eminencias ni depresiones,
cabellos secos quebradizos, piel y mucosas pálidas e levemente hidratadas.
Paciente refiere tener dolor intenso en pierna izquierda.
Boca: dentadura completa
Cuello: Movilidad conservada, no se palpan ganglios, sin molestia alguna
Tórax: Cilíndrico, simétrico Se ausculta murmullo vesicular en ambos campos
pulmonares, movimientos respiratorios conservados, corazón con ruidos
cardiacos rítmicos.
Abdomen: blando sin presencia de anormalidades
Genitales: sin anormalidades
Extremidades superiores: tono y trofismo conservado, sin edemas ni
laceraciones, no se evidencia cianosis periférica.
Extremidades Inferiores: Presencia de Fractura expuesta de tibia y peroné
izquierda con presencia de hemorragia profusa.

VALORACION DE EMERGENCIA SEGÚN DOMINIOS SERVICIO DE

EMERGENCIA

- LISTADO DE PROBLEMA ENCONTRADOS

- PRIORIZACION DE TRES DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA