MINISTERIO DE EDUCACIÓN

EDUCACIÓN TÉCNICO PRODUCTIVA

FICHA DE MATRICULA

CODIGO DE INSCRIPCION

1. NOMBRE DEL CETPRO ESPECIALIDAD TURNO

2. UBICACIÓN DEL CENTRO DE EDUCACIÓN TÉCNICO PRODUCTIVO

Dirección Regional de Educación
UGEL
Provincia Distrito
Lugar Dirección

3. DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo
H M
Nacimiento
Lugar Distrito
Día Mes Año
Prov. Dpto.
Edad País
Estado Civil Documento de Identidad Grado de Estudio Ocupación

DOMICILIO
Provincia Distrito
Lugar Calle N°
Teléfono E-Mail

4. DATOS ACADEMICOS
Ciclo
Módulo
Duración Inicio Término
Requisitos de acceso
Enumerar los Módulos aprobados y certificados a la fecha
Módulos
Nº de horas

Fecha:_____/____200__

ESTUDIANTE SECRETARIA / DIRECCION

(Firma, sello, post firma)