Suicidio, Asistencia Clinica

SUICIDIO
Asistencia clínica
Guía práctica de psiquiatría médica

José Carlos Mingote Adán
Miguel Ángel Jiménez Arriero
Ricardo Osorio Suárez
Tomás Palomo
SUICIDIO
Asistencia clínica
Guía práctica de psiquiatría médica
DIAZ DE SANTOS
© José Carlos Mingote Adán, Miguel Ángel Jiménez Arriero, Ricardo Osorio Suárez,
Tomás Palomo, 2004
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Diseño de cubierta: Ángel Calvete

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Impresión: Edigrafos, S. A.
Encuadernación: Rústica-Hilo
IMPRESO EN ESPAÑA
Autores
José Carlos Mingote Adán

Jefe de Sección de Interconsulta Psiquiátrica
del Hospital Universitario 12 de Octubre.
Miguel Ángel Jiménez Arriero
Jefe de Servicio de Salud Mental de Arganzuela.
Hospital Universitario 12 de Octubre.
Ricardo Osorio Suárez
MIR de Psiquiatría Hospital Universitario
12 de Octubre.
Tomás Palomo
Jefe de Servicio de Psiquiatría. Coordinador.
Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid.
Índice
ÍNDICE ............................................................................................................. IX
1. INTRODUCCIÓN .................................................................................... 1
2. TIPOS DE CONDUCTAS SUICIDAS .................................................... 5
1. CONCEPTO ........................................................................................... 5
2. SÍNDROME PRESUICIDAL ................................................................ 11
3. EPIDEMIOLOGÍA .................................................................................. 15
4. FACTORES DE RIESGO DE SUICIDIO .............................................. 19
1. FACTORES SOCIODEMOGRÁFICOS ............................................... 20
2. FACTORES BIOLÓGICOS .................................................................. 26
3. FACTORES FAMILIARES ................................................................... 28
4. FACTORES PSICOPATOLÓGICOS ..................................................... 30
5. PACIENTES QUE PRESENTAN PROBLEMAS ESPECIALES ....... 35
1. CONDUCTA SUICIDA EN ADOLESCENTES ................................... 35
2. CONDUCTA SUICIDA EN ANCIANOS ............................................. 38
3. CONDUCTA SUICIDA Y ENFERMEDAD ORGÁNICA ................... 40
4. CONDUCTA SUICIDA Y ALCOHOL ................................................. 43
5. OTROS ................................................................................................... 45
6. EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SUICIDIO....................................... 47
1. EVALUACIÓN CLÍNICA ..................................................................... 48
2. EVALUACIÓN PSICOMÉTRICA ........................................................ 52
7. MANEJO DEL PACIENTE CON CONDUCTA RELACIONADA
CON EL SUICIDIO .................................................................................. 57
1. DECISIÓN DE HOSPITALIZACIÓN ................................................... 57
2. TRATAMIENTO HOSPITALARIO....................................................... 60
3. DECISIÓN DE SEGUIMIENTO AMBULATORIO ............................. 63
4. ¿QUIÉN DEBE VALORAR A LOS PACIENTES QUE
INTENTAN SUICIDARSE? .................................................................. 65
5. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL ENFERMO SUICIDA ............... 66
6 SUICIDIO EN EL HOSPITAL GENERAL ........................................... 66
IX
X SUICIDIO: ASISTENCIA CLÍNICA
8. PREVENCIÓN ........................................................................................ 71
1. ¿EL TRATAMIENTO EFICAZ DE LA DEPRESIÓN
REDUCE LAS TASAS DE SUICIDIO? .............................................. 75
9. CONCLUSIONES ................................................................................... 77
10. CASOS CLÍNICOS ................................................................................. 79
11. ANEXO ..................................................................................................... 85
I. ESCALA DE RIESGO SUICIDA DE PLUTCHIK ........................... 87
II. ESCALA DESESPERANZA (HS) (BECK, 1974) ............................ 89
III. SUICIDE IDEATION SCALE (SSI) (ESCALA PARA LA
IDEACIÓN DE SUICIDIO) ............................................................... 91
IV. CUESTIONARIO HAD ..................................................................... 95
V. LISTA DE CRITERIOS DE PÖLDINGER PARA LA
EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SUICIDIO, 1969 ........................... 98
LECTURAS RECOMENDADAS ........................................................... 99
BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................... 101
Capítulo 1
Introducción
Según estimaciones recientes de la Organización Mundial de la

Salud (OMS), cada año se suicidan en el mundo un millón de per-
sonas, por lo que el suicidio constituye la primera causa de muerte
violenta en la actualidad, susceptible de prevenirse si se identifican
y controlan los factores de riesgo que determinan la conducta suici-
da. Esta es una de las conductas humanas asociadas de forma más
directa con el sufrimiento, la enfermedad mental severa, y con la
limitación de los recursos económicos y humanos. Los prejuicios
acerca de la enfermedad mental, los trastornos afectivos, las adic-
ciones y el resto de trastornos mentales que median en la conducta
suicida, hacen que esta siga aumentado de forma dramática, sobre
todo en varones entre 15 y 24 años. En los países occidentales el sui-
cidio es la segunda causa de muerte en los adolescentes tras los
accidentes de tráfico, lo que cuestiona los supuestos logros del esta-
do del bienestar y obliga a reflexionar sobre la crisis de modelos tra-
dicionales de familia y de valores morales, así como sobre el
aumento del abuso de sustancias adictivas.
Toda conducta suicida produce un fuerte impacto personal en los
profesionales sanitarios que tratan a estos pacientes, con respuestas
emocionales tales como miedo, culpa, ira, vergüenza y hasta senti-
mientos de traición. Estos hechos condicionan la práctica profesio-
1
2 SUICIDIO: ASISTENCIA CLÍNICA
nal a menudo de forma defensiva o negativa, en forma de rechazo a

aceptar otros pacientes suicidas o negando el riesgo suicida en sus
pacientes por la amenaza narcisista que inducen en uno mismo. En
definitiva, los profesionales sanitarios que tratan a estos pacientes
experimentan una llamativa ambivalencia emocional hacia ellos,
que puede condicionar cierto grado de negligencia perceptiva o ins-
trumental para la seguridad del paciente.
Es por ello que este libro está destinado a todo el personal sani-
tario, auxiliares, enfermería, médicos psiquiatras y no psiquiatras.
Se recomienda que esté siempre a disposición del personal en los
controles de cada servicio. La necesidad de esto se justifica ade-
más por la detección de un déficit asistencial importante en los
pacientes que han cometido intentos de suicidio, lo que se traduce
en un seguimiento inadecuado de estos pacientes durante su ingre-
so hospitalario y tras su alta del centro, con una tendencia general
al riesgo de suicidio a corto plazo. Esta situación conlleva una
clara responsabilidad legal y deontológica.
Los profesionales sanitarios juegan un papel esencial en la pre-

vención del suicidio, por lo que es importante identificar los grupos de
riesgo, determinar las causas y considerar las medidas prácticas
de prevención. En un estudio de Cattell y Jolley (1995), se diagnosti-
caron cuadros depresivos entre un 60-90% de los suicidios consuma-
dos. En los meses previos, una mayoría de su muestra había consul-
tado con su médico generalista, lo que constituye una buena
oportunidad para desarrollar estrategias de prevención diseñadas para
mejorar el diagnóstico y tratamiento de los trastornos depresivos.
De un estudio de revisión realizado por los autores sobre

Historias Clínicas (HC) de intentos de suicidio seleccionadas alea-
toriamente en centros hospitalarios, se constató que ninguna cum-
plía los requisitos recomendados y establecidos por la Comisión de
HC. Solo en algunas HC existía informe de alta, muchos episodios
de suicidio no estaban documentados debidamente y los comenta-
rios de evolución eran en general muy escasos, incluso en algunos
INTRODUCCIÓN 3
de ellos no existía documentación que probara que estos pacientes

habían sido evaluados por el Servicio de Psiquiatría.
Asimismo, se comprobó que en contadas ocasiones se había

contactado con el dispositivo de Psiquiatría, ya que habitualmente,
la información al alta de estos pacientes no se había facilitado a las
Unidades de Salud Mental. En muchos casos, la descripción del
episodio únicamente aparecía archivado en el servicio que trató ini-
cialmente el caso, sin dar cuenta de ello al Archivo General, donde
deben constar todos los datos del paciente. En los intentos suicidas
que no precisaron hospitalización, el informe de urgencias no se
incorporó a la HC del paciente (en el caso de que el paciente la
tuviese abierta en este hospital).
Los intentos o muertes por suicidio no son atendidos habitual-

mente en el contexto del Servicio de Psiquiatría, sino que suelen
atenderse en los Servicios de Urgencias, en la Unidad de
Cuidados Intensivos y en el Servicio de Medicina Interna, donde
son evaluados mayoritariamente estos pacientes. Esta asistencia
corresponde aproximadamente al 70% de todos los intentos rea-
lizados, por lo que ahí se encuentra una buena herramienta de
detección de los mismos. Desde estas unidades pueden ser deri-
vados nuevamente a su domicilio o ser evaluados por Psiquiatría.
Esta decisión suele ser tomada por el médico que ha atendido al
paciente en función de la severidad del intento y a la presencia o
no de patología psiquiátrica asociada. A la hora de tomar esta
decisión debe tenerse en cuenta que el mejor predictor de con-
ducta es la conducta previa, y que en concreto el intento de suici-
dio en un paciente psiquiátrico es el mejor predictor futuro de sui-
cidio consumado. Es decir, que el paciente que ha hecho un
intento de suicidio puede repetirlo y consumarlo. Si bien la gran
mayoría de las personas que hacen un intento de suicidio no aca-
ban suicidándose, un 10% de los intentos de suicidio se consuman
después, a razón de un 1% cada año.
Los objetivos de este trabajo son:
1. Que exista un instrumento escrito sobre las intervenciones a

realizar para detectar y prevenir la conducta suicida en el
Hospital General y en los dispositivos de la red asistencial
pública general.
2. Mejorar la detección del riesgo autolítico y la gravedad del
intento suicida.
3. Facilitar el aprendizaje de mecanismos de control interno que
maximicen la eficacia de las intervenciones.
4. La puesta en marcha de mecanismos institucionales de con-
trol externo, que aseguren la implantación del procedimiento
operativo de seguridad del enfermo con alto riesgo de suici-
dio y del personal sanitario.
Capítulo 2
Tipos de conductas
suicidas
1. CONCEPTO
Las primeras descripciones clásicas consideraron suicido e
intento de suicidio como parte de un mismo acto cuya única dife-
rencia sería el resultado o no de muerte. Pronto aparecieron, sin
embargo, trabajos que cuestionaban este modelo (Hendin, 1965) y
dudaban incluso de la intencionalidad última de las conductas de
muchas víctimas. Investigaciones epidemiológicas posteriores
confirmaron esto último, ya que las poblaciones de pacientes que
fallecían por actos suicidas y aquellos que sobrevivían a los mis-
mos resultaban muy distintas, tanto desde el punto de vista psi-
quiátrico como demográfico (Stengel, 1980). La incidencia de
conductas suicidas no fatales era extraordinariamente frecuente en
comparación con la forma más rara de suicidio consumado. Una
gran mayoría de estas personas que hacían un intento de suicidio
no acababan consumándolo, lo que demostraba la diferencia entre
ambos tipos de conducta.
Estas tesis llevaron a muchos autores a considerar los intentos
como conductas totalmente distintas del suicidio, llegando a utili-
5
zarse términos diferenciadores específicos: parasuicidio, autolesio-

nes, pseudosuicidio, etc. Un concepto muy aceptado en Europa es el
de parasuicidio (Kreitman, 1969) que excluía en su definición la
orientación psicológica hacia la muerte:
• Parasuicidio: acto sin desenlace fatal en el que el individuo de

forma deliberada inicia una conducta no habitual, sin inter-
vención de otros, en la que se autolesiona o ingiere sustancias
en dosis mayores a las terapéuticas y cuyo objetivo es produ-
cir cambios que el sujeto desea por medio de las consecuen-
cias actuales o esperadas de su acción.
O’Carroll et al (1996) proponen una nomenclatura para los epi-

fenómenos más básicos de la suicidiología. El objetivo de esta pro-
puesta es minimizar la confusión entre aquellos que trabajan para
entender y prevenir el suicidio, mediante una nomenclatura opera-
cional que defina claramente y sin ambigüedad una serie de térmi-
nos básicos de la conducta suicida. Por tanto, es especialmente ade-
cuada para la investigación y define los siguientes conceptos:
Esta terminología ha sido adaptada por el NIH estadounidense

(National Institute of Mental Health) para financiar proyectos de
investigación en suicidio.
Los intentos de unificar la terminología llevaron a la OMS a pro-

poner unos términos muy concretos y útiles como base común para
la designación, equiparando el suicidio a las causas externas de mor-
talidad y homicidios, clasificándolo entre los códigos X60-X84
(CIE-10):
— Acto suicida: se entiende por tal la acción mediante la cual el

sujeto se causa una lesión, independientemente de su inten-
ción y del conocimiento de sus motivos.
— Suicidio: aquella muerte que resulta de un acto suicida.
— Intento de suicidio: un acto suicida cuyo resultado no fue
la muerte.
TIPOS DE CONDUCTAS SUICIDAS 7
Tabla 2.1.
Conducta suicida Intención Instrumen- Resultado
de morir talizado Sin lesiones Lesiones Muerte
Sin
lesiones No Sí X
Conductora Con
instrumentalizadora lesiones No Sí X
Muerte No Sí X
Intento de
suicio
Sin
lesiones Sí ⫾ X
Actos suicidas Con
lesiones Sí ⫾ X
Suicidio
consumado Sí ⫾ X
Otros autores definen ambos conceptos, intento y suicidio, como

fenómenos que se originan de una misma situación: el intenso sufri-
miento por la inadaptación al entorno y la incapacidad para ver otra
solución alternativa. Conviene tener claro cuáles son los perfiles epi-
demiológicos específicos de los suicidios consumados y de los
intentos suicidas, pero resulta poco adecuado para la prevención de
los mismos. Epidemiológicamente son distintas poblaciones, pero
ello no implica que no exista relación entre ellas. La prevalencia de
intentos de suicidio es mayor en estudios retrospectivos de población
con suicidios consumados. A la hora de abordar la prevención del
suicidio no se pueden establecer diferencias entre ambas situaciones,
cualquier aviso de intención suicida es un suicidio en potencia.
1.1. Suicidio
Suele acontecer en un varón, de edad superior a 45 años, que uti-
liza un método efectivo, rápido, premeditado y realizado en soledad.
Es frecuente que no presente desencadenantes externos importantes,

aunque a veces pueden argumentar razones afectivas (principalmente
las mujeres) o profesionales (principalmente los hombres). En su
ambiente destacan el aislamiento, la soledad y los antecedentes depre-
sivos o suicidas. Manifiestan habitualmente una clara anhedonia, apa-
tía, abulia e inhibición, sin deseos de pedir ayuda.
En el 93% de los suicidas se detecta patología psiquiátrica en el

momento suicida. Principalmente depresión (65%), alcoholismo
(25%), trastorno de la personalidad (5%) y esquizofrenia (3%).
Los métodos suicidas que destacan son en primer lugar los trau-
máticos (precipitación, atropello, armas blancas o de fuego), a con-
tinuación los tóxicos (farmacológicos en primer lugar) y finalmen-
te la asfixia (principalmente ahorcamiento). Este último pasa a ser el
primer método en ambientes culturales rurales. Igualmente, por
sexo se ve una predilección específica: los hombres utilizan más a
menudo todos los métodos traumáticos, mientras que las mujeres
prefieren los tóxicos como método suicida.
1.2. Intento suicida
Suele ser de predominio en mujeres menores de 35 años, se rea-

liza de modo impulsivo, no premeditado, público, y con un método
no letal. Como desencadenante habitual suelen referir frustraciones
afectivas, y no se detectan trastornos psiquiátricos importantes; pero
sí una afectividad inestable, ansiosa, con baja tolerancia a la frus-
tración y con una marcada hiperreactividad somática. Su ambiente
lo describen como conflictivo, frustrante y no receptor de sus
demandas de ayuda.
Un porcentaje importante lo repiten (30%) y finalmente terminan

suicidándose (10%), constituyendo el 25% de todos los suicidios
consumados. Especial precaución debe tomarse en aquellas situa-
ciones de intentos de suicido repetidos, de frecuencia o intensidad
crecientes. El mayor riesgo, en la repetición, lo representan las per-

sonas solitarias, de nivel socioeconómico alto, con abuso de alcohol
o drogas, y profesionalmente las mujeres médicos.
Normalmente se les diagnostica de trastorno adaptativo (71%), y

como motivos principales refieren sentimientos de frustración y
conflictos por inmadurez afectiva o inseguridad personal. En estos
pacientes es frecuente encontrarnos con los rasgos de personalidad
que habitualmente se han utilizado para describir las personalidades
histéricas o borderline: inmadurez, egocentrismo, dependencia,
hostilidad, ansiedad, impulsividad y baja tolerancia a la frustración.
El método principal en los intentos suicidas es el tóxico, princi-

palmente el farmacológico, seguidos de los traumáticos y final-
mente de la asfixia. Las intoxicaciones medicamentosas suelen
representar el 2-3% de las urgencias, ocurren durante el día y tienen
una mortalidad baja. Es frecuente que sean mujeres jóvenes (un
90% son de sexo femenino entre los adolescentes), solteros y sepa-
rados. Los fármacos utilizados son principalmente los sedantes, y
frecuentemente están mezclados con otras medicaciones y alcohol.
Suelen ser derivados a casa en su mayor parte.
Tabla 2.2. De Mann, 1987 (modificado).

Suicidio Intento de suicidio
– Mayores – Jóvenes
– Varones – Mujeres
– Conflicto intrapersonal – Conflicto interpersonal
– Actos planeados – Actos impulsivos
– Aislamiento de los demás – Comunicación con otros
– Método de alta letalidad – Método de baja letalidad
– Intención moderada/alta – Intención baja/moderada
– Baja probabilidad de ayuda – Alta probabilidad de ayuda
– Menor hostilidad – Mayor hostilidad
– Menor psicopatología del carácter – Mayor psicopatología del carácter
De Mann, 1987 (modificado).
Muchos de estos casos deberían haberse considerado inicial-

mente como suicidios frustrados y formar parte del primer grupo
antes descrito.
También conviene diferenciarlos de conductas de simulación o

manejo consciente y premeditado del entorno, o de conductas de
descontrol impulsivo ante situaciones de frustración afectiva tras las
cuales entran en pánico y piden ayuda para evitar morirse.
Los intentos de suicidio podrían clasificarse, según el conflicto

básico que está presente, en cuatro grandes grupos:
1. El primer grupo, que se podría resumir como «Escúchame»,

es aquel en el que se pretende dar importancia y transmitir un
estado de desesperación personal que los demás ignoran.
2. En el segundo grupo existe la pretensión de movilizar los re-
mordimientos del otro para que modifique su actitud. Se
podría resumir como «Tienen la culpa».
En estos dos primeros, los más frecuentes en los intentos suici-

das, la muerte surge accidentalmente en un intento de transmitir
algo como finalidad en sí misma.
3. En el tercer grupo: «No quería hacerlo», destaca el suicidio

como castigo a un acto avergonzante, o ante profundas viven-
cias de culpabilidad.
4. Es en el cuarto grupo, que se podría resumir como «No quie-
ro vivir, soy un estorbo», donde frecuentemente nos encon-
tramos con los pacientes más críticos. Bien por sufrir graves
alteraciones de la personalidad o por ser manifestaciones de
auténticos cuadros depresivos, a veces, aún en fase subclínica.
En los dos últimos tipos de intentos suicidas, la muerte sí surge

como finalidad en sí misma.
1.3. Ideación suicida
Es la forma más común de conducta suicida. Se habla de idea-

ción suicida cuando un sujeto persistentemente piensa, planea o
desea cometer suicidio. En estudios de población general se encuen-
tra que un 20% de personas reconocen haber tenido al menos un epi-
sodio de ideación suicida moderada o severa, definida como ideas
persistentes de suicidio que duran al menos dos semanas, haciendo
algún plan e identificando los medios necesarios.
2. SÍNDROME PRESUICIDAL
Desde hace años se acuñaron términos como suicidalidad, esta-

do presuicidal o síndrome presuicidal.
— Suicidalidad: entendemos por tal la integral de cuantas

ener-gías y funciones psíquicas actuales tienden al acto
suicida, o lo que es lo mismo, los factores personales o
ambientales que predisponen a una conducta autodestruc-
tiva episódica o recurrente.
— Estado presuicidal: nos referimos a la situación de riesgo
inminente de suicido, con un funcionamiento psicológico
caracterizado por: angostamiento y reducción de la vida psí-
quica, aislamiento e inhibición de la agresividad y vuelta
contra sí mismo de la misma; y además por la presencia de
deseos y fantasías de muerte o autodestrucción.
El síndrome presuicidal explica de forma muy acertada las eta-

pas por las que pasa el paciente suicida antes de intentarlo. Se di-
vide en tres estados.
1. El suicidio aparece como posibilidad para resolver los proble-

mas reales o aparentes, surgiendo e inducido por noticias de
suicidios impactantes y facilitado por esa inhibición y vuelta
contra sí de la agresividad, que referíamos anteriormente.
2. Aparece una intensa ambivalencia entre las tendencias cons-

tructivas y destructivas que han surgido. La persona sufre
tensa angustia y hace repetidas llamadas y avisos, que la
mayor parte de las veces no son atendidas ni entendidas.
3. La decisión ya está tomada. A veces se acompaña de una sor-
prendente mejoría de ánimo. La llamada «tranquilidad sinies-
tra», en la que el futuro suicida se desinteresa por todo, incluso
por su propio sufrimiento, y se dedica exclusivamente a realizar
los preparativos y conseguir los medios para realizar su suicidio.
Gráfica síndrome presuicidal
FASE 1 FASE 2 FASE 3

(surge (lucha ante (decisión ante
la idea) la idea) la idea)
–%
Suicidio
SUICIDIO
impulsivo
(Fase 2 es corta, en
cortocircuito)
+%
Suicidio –%
ambivalente
SUICIDIO
(Fase 2 es larga,
y con periodos
a favor o en contra
de la idea suicida) +%
Suicidio finalista –%
SUICIDIO
(Fase 2 intermedia,
y con clara evolu-
ción hacia la identi-
ficación de la idea
suicida) +%
En función de las diferentes situaciones clínicas, sociales o per-

sonales, podemos observar que el desarrollo del proceso suicida a lo
largo de estas tres fases es muy diferente. La fase 2ª diferencia
mediante su curso tres tipos diferentes de actos suicidas:
Así, en las personalidades inmaduras, infantiles, explosivas o

impulsivas, igual que en los estados de embriaguez o en los brotes
psicóticos de la esquizofrenia, el desarrollo surge en forma de cor-
tocircuito, pasando de la ocurrencia al acto, casi sin fase de ambi-
valencia. En este tipo de suicidio casi no se nos da tiempo para evi-
tar el intento y únicamente podemos actuar a posteriori, si ha
fracasado, mediante la contención de su impulsividad.
En los suicidios generados por procesos neuróticos, lo frecuente

es que la fase central sea más larga, y que la lucha ambivalente
entre sus deseos, a favor o en contra del suicidio, nos permita actuar
preventivamente ayudándoles en la elaboración psicológica de los
conflictos, si hemos tenido una actitud de escuchar sus avisos y lla-
madas de socorro.
Es en los problemas depresivos más biológicos y en la psicosis,

donde más frecuentemente nos encontramos con que el síndrome
presuicidal parece avanzar con independencia de lo que hagamos y
más en función del curso clínico de la enfermedad. Esta situación
nos obliga, en muchas ocasiones, al ingreso psiquiátrico breve como
única alternativa para evitar el suicidio consumado.
Capítulo 3
Epidemiología
Todos los años fallecen por suicidio un millón de personas en el

mundo, de los que el 17% ocurren en personas mayores de 65 años
y el 20% en adolescentes y adultos jóvenes. En España, en 2003
fueron unas 3.500. Los intentos de suicidio son 10 veces más fre-
cuentes y la mayoría se producen antes de los 35 años. Como causa
de muerte, el suicidio se sitúa en la mayoría de países entre las diez
primeras, llegando a ser la segunda o tercera causa de muerte vio-
lenta en la adolescencia, y la primera en determinados grupos de
pacientes psiquiátricos. Alrededor del 1% de la mortalidad global en
los países occidentales es consecuencia de actos suicidas, en clara
relación con la existencia de uno o varios trastornos mentales habi-
tualmente no diagnosticados ni tratados de forma adecuada.
Se calcula que por cada persona que fallece por suicidio otras 22
acuden a los servicios de urgencias por conductas suicidas (ver
Tabla 2.1). Estas conductas suponen un enorme impacto sanitario en
los servicios asistenciales de los países occidentales; así, en el total
Europa se estima cercano al millón de urgencias hospitalarias. De
hecho se ha estimado que la conducta suicida está presente en el
38% (95% CI, 33-43%) de las urgencias psiquiátricas. La conexión
entre las conductas y el suicidio es clara: el 50% de los suicidas tie-
15
nen antecedentes de conducta suicida previa, aproximadamente el

1% de estos pacientes atendidos en el medio hospitalario fallecen
por suicidio al año siguiente, y entre un 3-5% en los siguientes 5-10
años. También se ha comprobado cómo la mortalidad prematura,
tanto por causas naturales, accidente o suicidio, está elevada en
pacientes con conducta suicida.
El coste económico en EE UU es de 111.000 millones de dóla-

res frente a los 48.000 que se le atribuyen a la depresión. En el
periodo que va de 1994 a 2000, en este país se produjeron 30.027
suicidios anuales de media, con un total de 1.096.075 años poten-
ciales de vida perdidos, cuyo coste es de 19.000 millones de dólares
por año. El impacto sobre la sociedad puede medirse con un indica-
dor, el DALY (disability-adjusted life years). De acuerdo con el
mismo, el suicidio era responsable en 1998 del 1,8% del total del
impacto de las enfermedades en el mundo. En los países desarrolla-
dos se incrementaba hasta el 2,3%. Estas cifras equivalen a la carga
que suponen los homicidios y el doble de la diabetes.
Su incidencia es muy variable y está en función de múltiples facto-

res sociales, culturales, religiosos o económicos, y aunque su cifra
parece haberse mantenido estable durante los últimos 30 años, no
sucede lo mismo con la incidencia entre los diversos grupos de riesgo.
Así, se ha observado un incremento en la adolescencia, una disminu-
ción en la edad adulta y se sospecha igualmente un importante incre-
mento en la vejez, sobre todo en los pacientes de mayor edad. El sui-
cidio en adolescentes y adultos jóvenes y en la población anciana
constituye un verdadero problema de salud pública, ya que entre los
primeros es una de las primeras causas de muerte y entre los segundos
comienza a ser acuciante debido al elevado número que representan.
El promedio mundial se sitúa alrededor de un 8/100.000 habi-

tantes. Pero en los llamados países del «Cinturón Suicida» alcan-
za un 25/100.000 (nórdicos, germánicos, Japón). En los EE UU
se sitúa en un 12/100.000, y en los países mediterráneos y católi-
cos de Europa está próximo al 10/100.000. En España, según se
EPIDEMIOLOGÍA 17
utilicen cifras oficiales o trabajos de campo, se recogen inciden-

cias del 3,3 o del 9/100.000. Parece que en el medio rural estas
cifras son uno o dos puntos inferiores a las del medio urbano.
Pero en las diferentes poblaciones de riesgo nos podemos encon-
trar con cifras muy diferentes a las cifras promedio, alcanzando,
por ejemplo, en mayores de 64 años, hasta un 24/100.000. Estas
cifras están muy condicionadas por los métodos y actitudes ante
la recogida de la infor-mación. Hay muchos países del Tercer
Mundo en los que simplemente no se recoge la información y
otros, en los que por razón religiosa o económica, se tiende a
ocultar los suicidios como moti-vo de la muerte.
Capítulo 4
Factores de riesgo
de suicidio
Los modelos explicativos actuales de la conducta suicida son de

tipo multidimensional y recogen diferentes factores de riesgo o de
vulnerabilidad que interaccionan a lo largo del desarrollo vital, como
puede ser padecer un trastorno mental o la existencia de anteceden-
tes familiares psiquiátricos o suicidas; junto con factores de protec-
ción o de resistencia como autoeficacia o recursos personales, según
las capacidades de afrontamiento de las demandas adaptativas,
estrés, etc. Cada uno de los factores de tipo biológico, socioambien-
tal y/o psicológico tiene su propio peso específico, pero ninguno de
ellos es suficiente para explicar tales conductas. Desgraciadamente,
aunque podemos reconstruir la etiopatogenia después del acto, aún
no disponemos de los conocimientos suficientes para poder predecir
con exactitud estas conductas (Pokorny, 1983).
La identificación de factores de riesgo específicos es compleja,

debido a la elevada concurrencia de otras patologías psiquiátricas, y
especialmente de cuadros depresivos.
19
1. FACTORES SOCIODEMOGRÁFICOS
El suicidio, si bien es un hecho personal, solo puede compren-

derse dentro de la sociedad a la que pertenece. La sociedad influ-
ye sobre el individuo induciéndole al suicidio ante determinadas
situaciones: afrenta al honor, fracasos económicos, desengaños
amorosos, etc.
1.1. Edad
La tasa de suicidio consumado se incrementa con la edad, encon-

trándose las cifras más elevadas entre los sujetos mayores de 65
años, siendo extremadamente raros los casos de suicidio en meno-
res de 12 años. La tasa de suicidio alcanza su pico máximo a los 50-
60 años en mujeres y 60-70 años en varones.
El intento de suicidio es mucho más frecuente entre los jóvenes,

sobre todo mujeres. En un estudio realizado por la OMS entre 1989
y 1992 se vio que las tasas más elevadas estaban entre los 15-24
años para las mujeres y los 25-34 para los varones. Ese mismo estu-
dio muestra cómo la tasa de intentos disminuye a medida que se
incrementa la edad, de modo que el número de intentos es mucho
menor a partir de los 55 años. Sin embargo, los intentos suicidas en
ancianos deben tomarse con absoluta seriedad, ya que poseen unas
características más parecidas a las del grupo de suicidio consumado,
siendo mucho mayor el riesgo.
1.2. Sexo
Aproximadamente el 80% de los suicidios consumados son

varones, con una mortalidad por suicidio de 2 a 3 veces superior a
la de las mujeres, si bien se está produciendo un incremento paula-
tino de suicidios consumados entre las mujeres, sobre todo en algu-
nos países entre los que se encuentra España.
FACTORES DE RIESGO DE SUICIDIO 21
Por el contrario, son las mujeres las que con más frecuencia lle-
van a cabo intentos de suicidio.
1.3. Estado civil
El suicidio es un hecho más frecuente en las personas solteras,

separadas, divorciadas o viudas. Parece que el matrimonio protege
del suicidio, tanto en varones como en mujeres, pero está relaciona-
do con otras variables como la edad, el sexo y el aislamiento social.
El suicidio es más frecuente entre los divorciados y los viudos,

seguidos a gran distancia por los solteros, casados sin hijos, y final-
mente los casados con hijos. El suicidio en la mujer está menos
influenciado por el estado civil. La asociación con el divorcio es
compleja, dado que su significado social se está modificando.
Además, la ruptura de la relación de pareja puede expresar también
psicopatología en la persona divorciada. La protección que el
matrimonio confiere sobre el suicidio va mermando con la edad,
especialmente en mujeres.
Por otro lado, el matrimonio tiene un efecto negativo en los adul-

tos más jóvenes (15-19 años) incrementando el riesgo suicida, lo
cual puede interpretarse como que el matrimonio fue un acto no sufi-
cientemente meditado que llegó a producir situaciones familiares
insatisfactorias. De cualquier modo, como todos aquellos factores
psicosociales que conducen al aislamiento, la ruptura de la estructu-
ra familiar facilita el desarraigo, favoreciendo así el suicidio.
En lo que respecta a los intentos de suicidio, las tasas más eleva-

das suelen presentarse en mujeres adolescentes y jóvenes, tanto sol-
teras como divorciadas (25-35 años) y entre varones solteros (30-40
años). Cuando los intentos de suicidio acontecen en personas casa-
das, lo más frecuente es que se haya producido una ruptura en el
matrimonio recientemente.
1.4. Situación laboral
El desempleo es por desgracia un factor tan frecuente en deter-

minados países que su papel como factor precipitante de suicidio ha
ido disminuyendo, siendo sobre todo importante en los casos de
elevado tiempo de desempleo, trastornos mentales asociados y difi-
cultades en las relaciones interpersonales o sociales. La relación
desempleo-acto-suicida es más significativa si se asocia con el
tiempo de desempleo (más prolongado, mayor riesgo). Parece estar
implicado de varias maneras en la conducta suicida ya que favorece
la depresión y disminuye la autoestima entre otras causas.
La profesión médica se ha relacionado con una alta tasa de sui-

cidio, en el estudio de De la Cruz (1988) se recogen las siguientes
conclusiones:
• Las mujeres estudiantes de medicina presentan una tasa de sui-

cidio superior a la de la población general.
• Los médicos residentes tienen una tasa de suicidio similar a la de
la población general e inferior a la de los médicos en general.
• Los médicos, sobre todo mujeres, en ejercicio, tienen mayor
tasa de suicidio que la población general, y en particular los
psiquiatras, otorrinos, cirujanos, anestesistas y dentistas.
• Los médicos que se suicidan suelen tener un trastorno men-
tal de tipo afectivo o de dependencia de tóxicos. Habi-
tualmente han sufrido recientes dificultades familiares o pro-
fesionales. La disponibilidad de acceso a drogas es un
importante factor mediador.
1.5. Clase social y nivel cultural
Parece que el suicido consumado es más propio de las clases

sociales altas y los intentos de suicidio son más frecuentes en indi-
viduos de clase social baja (Schmidtke, 1996). Este hecho fue espe-
cialmente llamativo en un estudio de EE UU, donde las tasas de sui-
cidio eran especialmente elevadas en el grupo social más bajo
(desempleo, altas cotas de miseria, tóxicos, enfermedad mental) y
entre ejecutivos de clases más elevadas (estrés, múltiples responsa-
bilidades, búsqueda del éxito). Los resultados son de todos modos
imprecisos por estar relacionados con otras variables.
En cuanto al nivel educativo, cuanto mayor es éste, mayor resul-

ta el riesgo de suicidio consumado y menor el riesgo de intento de
suicidio. Según Costa (1977) existe un grupo especial de riesgo for-
mado por los estudiantes universitarios.
1.6. Distribución geográfica
Encontramos una mayor tasa de suicidios en países desarrolla-

dos, grandes ciudades, núcleos con alta densidad de población,
clase social alta y elevado nivel cultural. Por el contrario, la tasa más
baja se encuentra en los países subdesarrollados, medio rural, per-
sonas con creencias religiosas y clase social baja.
No se conoce con exactitud si el suicidio es más frecuente en el

medio rural o en el urbano. En las ciudades se registra un mayor
número de intentos pero al final la letalidad es mucho más baja que
en el medio rural, posiblemente debido a un mejor acceso a los
medios sanitarios. La existencia de tasas de suicidio más elevadas
en las ciudades puede ser achacada al aislamiento social y anoni-
mato de las mismas. Dentro de las ciudades, es en los barrios más
pobres donde se observan las tasas de suicidio más altas, lo que
parece estar en concordancia con las peores condiciones de vida y
los problemas de adaptación, de abuso de alcohol y otras sustancias.
La importancia del aislamiento social parece que es más psicológi-
ca que geográfico o físico. Es un factor de riesgo importante, sobre
todo en las personas mayores y los enfermos.
1.7. Religión
Durkheim llevó a cabo varios estudios en los que observó que el

suicidio consumado era tres veces más frecuente entre los protes-
tantes que entre los católicos y judíos. Sin embargo, los intentos de
suicidio son aproximadamente igual de frecuentes en todas las
creencias religiosas. Según estos trabajos, la religión sería un factor
protector frente al suicidio, debido a la integración social que pro-
porciona al sujeto que la profesa y la anulación de las tendencias
individualistas. Sin embargo no debemos olvidar que, por ejemplo,
para la religión católica el suicidio es un pecado, lo que también
podría influir negativamente en la recogida de datos.
1.8. Factores climáticos y época del año
El viento, muy posiblemente, ejerce una clara influencia sobre el

suicidio. En determinadas zonas donde éste es muy intenso se ha
objetivado un mayor número de conductas suicidas. También se
ha relacionado con la temperatura, la humedad y las fases lunares,
aunque los resultados suelen ser contradictorios.
En diversos estudios se objetiva una mayor frecuencia de suici-

dios consumados e intentos en primavera y al inicio del verano, des-
cendiendo en invierno, y en otros, el incremento se observa en otoño.
En cuanto al día de la semana (Martí y Corbella, 1988), los suicidios
eran menos frecuentes durante el fin de semana. Ros y Rodríguez
(1993) encontraron un mayor número de suicidios los viernes.
1.9. Estrés y acontecimientos vitales
Los estudios realizados confirman la existencia de aconteci-

mientos vitales estresantes de tipo negativo en los meses anterio-
res al intento o al suicidio consumado (Adam, 1990; Yufit y
Bongar, 1992). El estrés suele ser crónico y lentamente acumula-
tivo. Además, los factores estresantes deben situarse en el contex-

to de una determinada estructura de la personalidad y de capacidad
de adaptación al estrés.
Entre los varones, son estresores comunes la enfermedad somá-

tica, los conflictos interpersonales y la separación. Entre las muje-
res predomina la enfermedad mental, los conflictos interpersonales
y la pérdida de un ser querido.
1.10. Emigración
La emigración supone un desarraigo afectivo y cultural, además

de las posibles dificultades de integración económica y social en el
nuevo país. Todo ello propicia el aislamiento e incrementa el riesgo
suicida (Chandrasena, 1991; Ferrada-Noli, 1995). El riesgo es
menor cuando emigra toda la familia, en los jóvenes, en los que
emigran por voluntad propia, y en aquellos casos en que se mantie-
nen las tradiciones y costumbres originales.
Tabla 4.1.
Grupos con un riesgo de suicidio Aumento de riesgo
superior al de la población general
Varones vs, mujeres x 2-3
Antecedentes personales psiquiátricos x 10
4 semanas de alta de un hospital psiquiátrico x 100-200
Historia personal de autolesiones x 10-30
Alcoholismo x 5-20
Abuso de sustancias x 10-20
Presos x5
Médicos x2
Parados x 2-3
Divorciados x 2-5
Clases socioeconómica baja x4
(National electronic Library for Mental Health).
1.11. Medios de comunicación
La propaganda sobre el suicidio puede inducir al mismo, mediante

un proceso de identificación en aquellos pacientes con una ideación sui-
cida relativamente estructurada. Son conocidas las llamadas «epide-
mias de suicidios» entre adolescentes y población geriátrica, sobre todo.
2. FACTORES BIOLÓGICOS
La mayor parte de los estudios sobre factores biológicos se ha

llevado a cabo mediante necropsia en los casos de suicidio consu-
mado, pero también existen estudios sobre pacientes con intentos de
suicidio. De todos los neurotransmisores relacionados directa o
indirectamente con las conductas suicidas, la serotonina es la que ha
recibido una mayor atención por parte de los investigadores, debido
a las numerosas evidencias que vinculan a este neurotransmisor con
manifestaciones de tipo suicida, así como otros actos de naturaleza
impulsiva y violenta.
2.1. Niveles de 17-hidroxicorticoides
Varios autores han puesto de manifiesto la existencia de niveles

elevados de esta sustancia (por encima de 10 mg/24 h) en días pre-
vios al suicidio. Estos niveles serían consecuencia de la hiperactivi-
dad del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal.
2.2. Niveles de serotonina
La hipótesis serotoninérgica ha sido más apoyada que la noradre-

nérgica. Se basa en la relación que existe entre la depresión y la dis-
minución de los niveles de serotonina (Lapin, 1969). Así, se han
encontrado niveles bajos de serotonina en sangre en casos de suicidio
consumado. Además, se han encontrado niveles bajos de su metabo-
lito, el ácido 5-hidroxiindolácetico (5-HIAA) en el tronco cerebral y

otros núcleos subcorticales, así como en LCR de pacientes suicidas.
2.3. Niveles de colesterol
En un estudio llevado a cabo en EE UU (Engelberg, 1992), se vio

que la disminución de las concentraciones séricas de colesterol
mediante tratamiento farmacológico o dietético se asociaba a un
incremento de las muertes atribuibles a violencia o suicidio. La
explicación a este fenómeno podría ser que los niveles bajos de co-
lesterol en la membrana sináptica provocan una disminución de los
receptores serotoninérgicos, con lo que se reduce la concentración
de serotonina a nivel cerebral.
2.4. Noradrenalina
No se han evidenciado modificaciones significativas en la nora-

drenalina ni en su metabolito 3-metoxi 4-hidroxifenilglicol (MHPG).
2.5. Dopamina
Las determinaciones postmortem de la dopamina y el ácido homo-

valínico (HVA) dan resultados contradictorios, aunque parece que
hay una disminución de ambos en los cerebros de pacientes suicidas.
2.6. Otras sustancias
Widdowson (1992) encuentra una disminución significativa del

neuropéptido Y y en el córtex frontal (14%) y núcleo caudado
(27%). Arato (1988) observó un incremento de CRF en LCR de
pacientes suicidas, con una disminución de densidad de receptores
CRF en el córtex frontal.
2.7. Actividad plaquetaria
La captación plaquetaria puede estar disminuida en la depresión

y en la tentativa de suicidio (Kaplan, 1982; Castrogiovanni, 1992).
Además, la actividad MAO plaquetaria se correlaciona positiva-
mente con la concentración de 5-HIAA en LCR. Van Kempen
(1992) sugiere que la actividad MAO plaquetaria podría comportar-
se como un marcador de rasgo, mientras que la tasa de serotonina
sería un marcador de estado.
3. FACTORES FAMILIARES
Numerosos estudios han confirmado el destacado papel que

desempeñan las conductas suicidas en la familia como factor de
riesgo. Una historia familiar de suicidios incrementa el riesgo con
independencia del diagnóstico, de la misma manera que la ausencia
de antecedentes familiares disminuye la probabilidad del mismo.
Las explicaciones propuestas pueden agruparse en dos categorías
fundamentales: los factores genéticos de transmisión de las conduc-
tas suicidas y los fenómenos psicológicos adquiridos en la familia.
La historia familiar positiva de suicidio violento debería, por

tanto, ser considerada como un fuerte predictor de conducta suicida
dentro de un trastorno depresivo mayor. Por desgracia, en numero-
sas ocasiones los propios familiares esconden la existencia de cier-
tos suicidios consumados, negando el conocimiento de un riesgo
genético cierto a sus descendientes, e impidiendo toda forma de
intervención preventiva posible.
3.1. Factores familiares hereditarios
Un estudio acerca del suicidio en la población general descubrió

que el 6% de los sujetos que lo habían consumado tenían un parien-
te suicida. Tsuang (1983) observó que los familiares de primer grado
de pacientes suicidas tienen un riesgo ocho veces mayor de suicidio

que las familias con controles normales. El riesgo es significativa-
mente mayor entre los familiares de primer grado de pacientes depri-
midos que entre familiares de pacientes esquizofrénicos o bipolar.
En 1965, Haberlandt descubrió por primera vez la concordancia
de conductas suicidas entre gemelos homocigotos, siendo mucho
menor entre los heterocigotos. En 1979, Schulsinger encontró que
los familiares biológicos de un grupo de pacientes suicidas con tras-
torno afectivo, realizaron un mayor número de suicidios que sus
familiares adoptivos. En los familiares biológicos de adoptados que
cometieron suicidio había un 4,5% de incidencia, frente al 1% de los
familiares de los controles. No hubo suicidio en los familiares adop-
tivos de ningún grupo.
Respecto al carácter hereditario de las conductas suicidas, este
podría deberse a la transmisión genética de un trastorno psiquiátri-
co de tipo afectivo o a la existencia de un factor genético directa-
mente asociado al comportamiento suicida. Kety (1986) sugiere que
el factor genético del suicidio podría producirse por una incapacidad
para controlar las conductas impulsivas, con independencia de la
existencia o no de un trastorno psiquiátrico. Los trastornos afectivos
o el estrés ambiental serían mecanismos potenciadores de esa con-
ducta impulsiva de base, dirigiéndola hacia el acto suicida.
3.2. Factores familiares no hereditarios

Algunos estudios destacan la importante influencia del medio
sociofamiliar, de manera que la ausencia durante la infancia de una
relación segura con una de las figuras parentales provocaría una dis-
torsión de las imágenes paterna o materna, y consiguientemente ten-
dencia al aislamiento, soledad y suicidio. Por lo general, los adoles-
centes que cometen intentos de suicidio se caracterizan por vivir
bajo un estrés considerable y haber experimentado muchas pérdidas
parentales tempranas por muerte, separación o divorcio de los
padres, así como cambios significativos dentro de su núcleo familiar.
Por otra parte, los trastornos afectivos en los familiares más cerca-
nos, especialmente en la madre, podrían contribuir al desarrollo de
síntomas depresivos en adolescentes y adultos jóvenes, lo cual aumen-
taría el riesgo de comportamientos suicidas en ellos (Gould, 1996).
4. FACTORES PSICOPATOLÓGICOS
El comportamiento suicida es una de las formas extremas de

conducta evitativa o de escape de una realidad insoportable sobre la
que se ha perdido la posibilidad de ejercer control personal y en el
que predominan los sentimientos de desesperanza. Este estilo de
afrontamiento de tipo evitativo predice varios tipos graves de tras-
tornos mentales en general y de conducta suicida en particular.
Las conductas suicidas pueden tener distintos significados indi-

viduales, sea como acto autodestructivo, como autocastigo o como
intento de solución de problemas para los que no se cree contar con
otra respuesta. Se han reconocido varios factores psicopatológicos
que pueden determinar la conducta suicida: desesperanza, depre-
sión, alcoholismo, aislamiento social, impulsividad, cuadros confu-
sionales, psicosis, entre los más importantes. Así, con independen-
cia del diagnóstico, la enfermedad psiquiátrica se convierte en el
factor de riesgo más importante de suicidio. Los trastornos menta-
les más relacionados son los trastornos afectivos, trastornos de la
personalidad, esquizofrenia y alcoholismo.
La prevalencia de trastornos mentales es similar en suicidios

consumados e intentos de suicidio (Beautrais, 1996). Generalmente,
los diagnósticos de trastornos psicóticos se asocian a suicidio con-
sumado, mientras que los intentos son más frecuentes en los tras-
tornos de personalidad, distimia y trastornos adaptativos. La con-
ducta suicida se asocia con todos los trastornos mentales, de forma
que la prevalencia vida del suicidio consumado fluctúa entre el 5-
15%, sobre todo en pacientes con trastornos comórbidos.
4.1. Trastornos afectivos
Los trastornos afectivos constituyen el grupo con mayor riesgo

de conductas suicidas. El riesgo de suicidio consumado en un
paciente depresivo a lo largo de su vida es de un 15% (25 veces
mayor que la población general; Murphy, 1982; Paykel, 1974), y
depende más de la evolución de la enfermedad que de sucesos coti-
dianos de la vida. Si las depresiones tienen sintomatología deliran-
te alcanzan la mayor probabilidad suicida (Rose, 1983). Otros auto-
res consideran que la severidad del intento está más relacionada con
la vivencia de desesperanza y hostilidad que con la intensidad
depresiva (Weissman, 1973; Minkoff, 1973; Beck, 1985). Los tras-
tornos bipolares son los que tiene un menor número de intentos y un
mayor número de suicidios consumados, siendo así el trastorno
mental con mayor riesgo de suicidio consumado.
La farmacología antidepresiva produce inicialmente la desapari-

ción de las inhibiciones que hasta ese momento protegían al enfermo
del suicidio, por lo que el intento se da en muchos casos cuando, apa-
rentemente, el riesgo suicida es menor. Los tres primeros meses tras
el comienzo de un episodio depresivo, y los cinco primeros años tras
el comienzo del cuadro, son los periodos de mayor riesgo de intento
suicida. Existe múltiple evidencia que señala que la comorbilidad
entre trastorno afectivo y otra alteración psiquiátrica aumenta la pro-
babilidad de intento de suicidio y de suicidio consumado.
El paciente depresivo con frecuencia da numerosos avisos de su

ideación suicida, de hecho, según Barraclough (1974), un 53% de
los suicidas con diagnóstico previo de depresión habían avisado
antes de sus intenciones en el mes previo de su muerte. Es por lo
tanto obligado evaluar siempre la existencia de enfermedad depre-
siva en toda persona con ideas, intentos y/o planes de suicidio.
4.2. Trastorno de la personalidad
Por lo general, los trastornos de personalidad se asocian más a

actos suicidas no fatales que a suicidio consumado, siendo los tras-
tornos de personalidad límite y antisocial donde existe una mayor
evidencia de relación con la conducta suicida.
4.3. Esquizofrenia
El riesgo de suicidio consumado en un paciente esquizofrénico a

lo largo de su vida es de un 10-15% (15-25 veces mayor que en la
población general Tsuang y Bleuler, 1978). El mayor riesgo apare-
ce en los hombres menores de 30 años durante los primeros 4 años
de enfermedad (Walter, 1984). También es mayor la prevalencia de
intentos suicidas, que algunos autores cifran en un 30%. Se trata
de una población que no suele comunicar sus intenciones suicidas y
que utiliza métodos muy letales (Breiery y Astrachan, 1984). Se
han identificado varios posibles factores de riesgo en pacientes
esquizofrénicos: varón, joven, aislado socialmente, soltero, desem-
pleado, en los meses posteriores a una hospitalización, con recien-
tes pérdidas o rechazo social e intentos previos. Se ha observado que
se incrementa a mayor nivel educativo y de conciencia de enferme-
dad (Stevenson, 1988). Estos pacientes suelen ser ingresados en un
hospital general debido a sus intentos de suicidio.
En algunos estudios se ha encontrado además, que en los esqui-

zofrénicos con intento de suicidio hay trastornos afectivos con
mayor frecuencia que en los esquizofrénicos sin antecedentes de
intentos suicidas. Para su prevención se debe reconocer de forma
precoz la existencia de sintomatología depresiva, e intervenir
combinando la psicoterapia con un adecuado tratamiento farmaco-
lógico de la esquizofrenia y de la patología afectiva.
Tabla 4.2
Factores de riesgo Intento suicida Suicidio
Mujer; <30 años; interés en Varón; >60 años; viudos o

relaciones de pareja; vivir separados; vivir solo; de-
Epidemiológicos solo; desempleado; proble- sempleado; problemas fi-
mas financieros; eventos vita- nancieros; eventos vitales
les adversos recientes (pérdi- adversos recientes; (pérdi-
da laboral, interpersonal...) da laboral, interpersonal...)
Depresión; esquizofrenia;
abuso de sustancias; ataques
de pánico (sobre todo en
combinación de depresión);
Depresión; trastorno de per- desesperanza; anhedonia
Clínicos sonalidad; abuso de sustan- severa; insomnio; trastorno
cias mental orgánico; enferme-
dad somática; enfermedad
psiquiátrica (depresión, es-
quizofrenia, abuso de sus-
tancias, cluster B)
Intentos de suicidio pre-

Antecedentes
vios; antecedentes familia-
personales clínicos
res de suicidio
Antecedentes Abuso infantil; pérdida pa-

personales sociales rental precoz
Biológicos Hipofunción serotonérgica Hipofunción serotoninér-

gica
4.4. Duelo por viudedad
La muerte del cónyuge aumenta el riesgo suicida en los siguien-

tes cuatro años, sobre todo en los varones que han hecho un duelo
complicado o patológico. Si los síntomas depresivos y ansiosos
duran más de dos meses, producen un deterioro psicosocial severo,
con ideas de suicidio, síntomas psicóticos, ideas patológicas de
culpa (no solo por enfermedad) y lentitud psicomotora, el cuadro
será el de un duelo complicado con un cuadro depresivo. Los senti-
mientos patológicos de culpa y la hipocondría son manifestaciones
de duelo complicado, que se puede facilitar por los siguientes fac-
tores de riesgo: alta ambivalencia y elevada dependencia en la rela-
ción con el fallecido, problemas económicos, pérdida significativa
de soporte social y antecedentes personales médicos y psiquiátricos
que al agravarse provocan frecuentes hospitalizaciones médicas.
Capítulo 5
Pacientes
que presentan
problemas especiales
1. CONDUCTA SUICIDA EN ADOLESCENTES
El suicidio en el adolescente es un grave problema de salud

pública. Forman parte del 20% del total de los suicidios y son la
tercera causa de muerte entre los 15-24 años (Pfeffer, 1983). En
España el grupo de edad con mayor incidencia de suicidios entre
los jóvenes es el de los 15 a los 19 años, siendo sensiblemente
inferior entre los 10 y 14 años y poco o nada apreciable antes de
esa edad. Existen casos descritos en niños por debajo de los 7
años, pero en edades tan tempranas habitualmente está en rela-
ción con entornos familiares negligentes y con violencia sexual.
El 70% de los suicidios consumados ocurren en varones y el 80-
90% de los intentos de suicidio en mujeres. Constituyen el 40%
de los ingresos en psiquiatría infantil, si bien siguen siendo insu-
ficientemente diagnosticados.
35
Casi todos los autores dan una gran importancia a la desorgani-

zación del medio familiar y las pérdidas parentales como factores
predisponentes. Con frecuencia tiene lugar en el escenario de fami-
lias conflictivas e inestables, tras cambios de residencia, dificultades
escolares, divorcio de los padres, etc. Las familias con conflictos
crónicos, aisladas socialmente, con roles rígidos, desadaptadas, con
padres ausentes y con una comunicación insuficiente pueden favo-
recer estas conductas.
Es muy posible que unos días antes del suicidio hayan avisado de
alguna forma mediante amenazas, hablando del suicidio o con algún
intento frustrado. Los desencadenantes inmediatos suelen estar rela-
cionados con problemas normales en la vida diaria de un adoles-
cente. En la mayoría de los casos, más que la intensidad de los fac-
tores de estrés, lo que les lleva a la conducta suicida es la falta de
buenos mecanismos de defensa para afrontarlos. Los jóvenes que
comenten suicidio suelen tener más factores estresantes que los
jóvenes que padecen cuadros depresivos (Cohen, 1982). Son muy
sensibles a los conflictos de unos padres donde el suicidio, alcoho-
lismo, separaciones e indiferencia son frecuentes (Fine, 1986;
Angle, 1975). La cuarta parte de los suicidios acontecen durante la
semana siguiente al cumpleaños del joven.
La adolescencia es una etapa de la vida que puede facilitar la
conducta suicida debido a que:
— Hay propensión a tener sintomatología depresiva y cuadros
de abatimiento agudos o larvados que a veces no son perci-
bidos por los adultos. Están relacionados con la situación de
duelo que supone conseguir la separación individuación
de las figuras paternas.
— Los cambios corporales pueden situar al adolescente en un
sentimiento de descontrol y focalizar hacia él sus tendencias
agresivas y destructivas.
— Tienden a reaccionar impulsivamente ante situaciones que
les frustran o decepcionan.
PACIENTES QUE PRESENTAN PROBLEMAS ESPECIALES 37
Tabla 5.1. Factores de riesgo suicida en adolescentes

— Trastornos afectivos.
— Síntomas depresivos aislados.
— Conducta antisocial (la hostilidad y conducta antisocial correlacionan más con
el suicidio que la intensidad depresiva).
— Contacto con drogas, alcohol.
— Dificultad en las relaciones interpersonales.
— Ruptura de relaciones amorosas.
— Familias incompletas o fragmentadas.
— Padres con enfermedad mental.
— Vivir en hogares protegidos o en adopción.
— Antecedentes de malos tratos físicos y/o abuso sexual.
— Tentativas y/o amenazas previas.
— Enfermedad crónica o debilitante.
— Otras enfermedades mentales.
1.1. Manejo en adolescentes
En el tratamiento de adolescentes es importante mejorar su auto-

estima, como objetivo prioritario y casi universal de este grupo de
pacientes. Con los adolescentes que han hecho un intento de suicidio
grave, la pauta de actuación más segura es la hospitalización. Un
ingreso breve dará tiempo para una evaluación física y psíquica
completas y en los casos que se determinen iniciar una terapia y segui-
miento. Las entrevistas al adolescente deben realizarse en privado y
siempre hay que entrevistarse con la familia o adultos encargados.
El estado actual de conocimiento sobre el suicidio infanto-juve-

nil nos induce a pensar que cualquier intento de suicidio es en sí un
hecho grave que pone de manifiesto una reacción de evitación o
huida, así como la necesidad de ayuda y búsqueda de apoyo, inde-
pendientemente de la mayor o menor intencionalidad de morir pues-
ta por el sujeto en dicho intento.
Los padres, profesores, y en muchos casos el médico de cabecera

pueden ser de gran ayuda en la prevención de muchas conductas sui-
cidas. En ese sentido se debe estar atento a los siguientes síntomas:
A. Quejas físicas múltiples: dolores abdominales, cefaleas, alte-

raciones en el sueño y/o en el apetito y que a veces son obje-
to de consulta a su médico o a la enfermería del colegio.
B. Cambios en el ritmo escolar: aburrirse en clase, absentismo
escolar, malos resultados cuando previamente había ido bien.
C. Uso de alcohol y drogas.
D. Conducta agresiva o muy impulsiva. Fugas del domicilio o
verbalizar este deseo.
E. Regalar a alguien próximo objetos o animales de compañía
que son suyos.
F. Escribir cartas de despedida.
Estrategias preventivas de intervención en población adolescente:
1. Información y entrenamiento a profesores, médicos y perso-

nas de importancia en la vida de los adolescentes, acerca de
los signos de alerta y del riesgo que representan las amenazas
o las tentativas previas.
2. Desarrollo de planes que den apoyo a los jóvenes.
3. Posibilitar una buena atención en los centros donde acude el
adolescente por la tentativa.
4. Restringir el acceso a armas de fuego, y a la excesiva dispo-
nibilidad de fármacos
2. CONDUCTA SUICIDA EN ANCIANOS
A medida que avanza la edad existe un mayor riesgo de suicidio.

Las personas ancianas son el grupo con mayor incidencia de suici-
dio de todos los rangos de edades. Forman el 17% del total de los
suicidios y es la décima causa de muerte. Los estudios describen un

mayor riesgo en los varones, mientras que no se ha encontrado una
evidencia semejante en las mujeres. Algunos autores defienden la
creación de un subgrupo de «pacientes mayores» dentro de los
ancianos, que suele establecerse entre los 75 y los 85 años. Es en
este grupo de edad donde se ha observado que persisten las tasas
más elevadas de suicidio, rompiendo con la tendencia a la disminu-
ción de las mismas de las últimas décadas. En los ancianos de
mayor edad es donde la pérdida de los roles sociales y el declive
físico se hacen más patentes, y parece que el matrimonio deja de
ejercer su mecanismo protector, al igual que la calidad de vida y los
cuidados médicos, que sí parecen tener este efecto preventivo a eda-
des más tempranas. Son también estos pacientes aquellos en cuyos
intentos de suicidio se utilizan métodos de letalidad creciente, por lo
que conviene considerarlos como suicidios frustrados a efectos de
manejo práctico. En el anciano, muchos estímulos que activan la
conducta suicida son cambios ambientales sobre los que tiene bajo
grado de control y que deterioran su calidad de vida, a la vez de su
mayor vulnerabilidad psicobiológica.
La depresión tiene una gran importancia en el suicidio de los

ancianos. Se calcula que cada año se suicidan un 0,5% de los enfer-
mos depresivos mayores de 60 años, lo cual resulta aún más grave
si se tiene en cuenta que la frecuencia de los síndromes depresivos
aumenta con la edad. En estos cuadros depresivos son fundamenta-
les ciertos factores sociales:
1. Fallecimientos.
2. Jubilación.
3. Aislamiento.
4. Rechazo familiar.
5. Situación económica precaria.
6. Impacto psicológico de los trastornos somáticos invalidantes.
7. Enfermedades en el círculo familiar.
Las enfermedades físicas son muy importantes, siendo un ante-

cedente personal común en muchos de estos pacientes, aunque las
cifras de prevalencia oscilan de modo poco homogéneo según los
estudios (34-94%). La depresión en el anciano con frecuentes limi-
taciones físicas agrava la morbilidad médica y la mortalidad, así
como la frecuencia de la conducta suicida. Además, el anciano suele
tolerar mal consultar los servicios de Psiquiatría, pero no así con
otros tipos de especialidades. Varios estudios han descrito cómo
muchos de los ancianos que cometieron suicidio consultaron por
quejas somáticas días antes de su muerte. En este sentido Waern
(1999) señaló cómo dos terceras partes de los pacientes suicidas de
su muestra habían expresado a sus familiares ideas de suicidio
durante el último año de vida, pero tan solo un 10% de los mismos
se las había comunicado a su médico durante la última consulta.
2.1. Manejo en ancianos
El factor terapéutico más importante es el desarrollo de un sopor-

te social eficiente orientado a la resolución de problemas y hacia un
aumento de la sensación de utilidad, a través de los grupos de auto-
ayuda y de iguales. También será importante la disminución de los
factores médicos concurrentes, con principal atención a los que dis-
minuyen la autonomía y problemas locomotores. Especialmente, la
corrección en lo posible de los trastornos sensoriales
3. CONDUCTA SUICIDIA Y ENFERMEDAD ORGÁNICA
En la necropsia de suicidas se ha encontrado la presencia de

alguna patología orgánica entre el 25-75% de los casos, aunque se
acepta que interviene en la conducta suicida entre el 11-51%, sobre
todo en varones y ancianos.
Puede decirse que cualquier enfermedad que curse con dolor,

alteración de la imagen corporal, restricción funcional, y dependen-
cia de otras personas para su cuidado, puede incrementar de forma

importante el riesgo de suicidio. La relación entre el suicidio y la
enfermedad médica no se limita únicamente al suicidio racional de
aquellas personas que tienen conciencia clara de que su enfermedad
es irreversible y que están en los últimos momentos de su vida, sino
que puede venir mediatizada por otra serie de enfermedades como el
SIDA, enfermedad de Cushing, epilepsia, esclerosis múltiple, cán-
cer de páncreas y del tracto urogenital, úlcera péptica, cirrosis alco-
hólica, enfermos renales en diálisis e hipotiroidismo, entre otras.
Las alteraciones provocadas por los traumatismos craneoencefálicos
u otras lesiones del SNC como déficit sensoriales, suelen acompa-
ñarse de alteraciones del humor, trastornos de conducta y alteracio-
nes de las relaciones sociales.
Otros estudios han señalado que el incremento de la prevalencia

de conductas suicidas en pacientes tributarios de patología médica
parece deberse a la interacción de la propia patología junto a la
acción de determinados fármacos sobre el estado de ánimo del
paciente. Los fármacos de la siguiente tabla han de ser manejados
con precaución en pacientes con ideación suicida o riesgo autolítico.
Todos estos elementos pueden contribuir al riesgo suicida a tra-

vés de los siguientes mecanismos: precipitar o exacerbar una enfer-
medad psiquiátrica; desencadenar un trastorno mental orgánico
como el delirium; actuar sobre otros factores como la capacidad de
juicio y la impulsividad.
3.1. Cuadros confusionales
El diagnóstico de depresión en el enfermo con pluripatología

puede ser especialmente difícil, siendo en un 26% de los casos en
realidad cuadros de delirium. Este trastorno se sospechará sobre
todo en varones de más de 40 años, sin antecedentes personales
psiquiátricos, con infección respiratoria o urinaria, hipoalbumi-
nemia, proteinuria y leucocitosis. Son pacientes que sufren un
Tabla 5.2. Fármacos que han de manejarse con precaución.

Grupo Tipo
Antihipertensivos Metildopa, reserpina,
betabloqueantes, clonidina.
Corticoides Cortisona.
Benzodiacepinas Todas.
Fármacos antineoplásicos Vincristina, vinblastina,
procarbazina, L-asparraginasa,
anfotericina B, interferón.
Antiparkinsonianos Levodopa, carbidopa, amantadina.
Antituberculosos Cicloserina.
Contraceptivos orales Estrógenos, progesterona.
Antagonistas de receptores Cimetidina, ranitidina.
histaminérgicos
deterioro cognitivo que media en la pérdida de control conduc-

tual, con una alteración grave del juicio de realidad y alto riesgo
de paso al acto de impulsos autodestructivos. En casi la mitad de
los suicidios de pacientes hospitalizados en el hospital general
puede diagnosticarse un cuadro confusional con la ayuda del
EEG y la escala de Trezepack.
3.2. Cuadros depresivos y padecimiento somático
En todos los pacientes se debe prestar una especial atención a los

antecedentes de mal cumplimiento terapéutico como forma de con-
ducta autodestructiva indirecta, sobre todo en diabéticos, hiperten-
sos o en el enfermo cardiovascular que no deja de fumar.
La mayor parte de suicidios se producen en el seno de una depre-

sión clínica. Existen varias posibilidades o modelos patogénicos que
explican la alta prevalencia de depresión en algunos padecimientos,
según Derogatis y Wise (1989):
— Modelo 1. Depresión de etiología médica, como el hipotiroi-

dismo, déficit de vitamina B12 y en intoxicación por mercurio.
— Modelo 2. Depresión con prominencia de síntomas somáticos.
— Modelo 3. Depresión precipitada por un trastorno médico
como estresante mayor.
— Modelo 4. Depresión concomitante con el trastorno médico.
4. CONDUCTA SUICIDA Y ALCOHOL

El alcohol es responsable de más casos de agresión y violencia
que cualquier otra droga y su asociación con el suicidio es muy sig-
nificativa. El riesgo de suicidio consumado en un paciente alcohóli-
Tabla 5.3. Enfermedades orgánicas que producen aumento del riesgo

del suicidio
1. Enfermedades neurológicas: epilepsia, esclerosis múltiple, enfermedad de

Parkinson, enfermedades vasculares, enfermedad de Huntington, lesiones
traumáticas en médula espinal, traumatismos craneoencefálicos, tumores
cerebrales, demencia.
2. Enfermedades cardiovasculares: IAM, hipertensión.
3. Enfermedades reumatológicas: artritis reumatoide, dolor crónico mal trata-
do.
4. Enfermedades gastrointestinales: úlcera péptica, gastrectomías, enfermedad
de Crohn, cirrosis hepática.
5. Cáncer.
6. Enfermedades renales: insuficiencia renal crónica, diálisis.
7. Enfermedades urogenitales: infecciones, cirugía.
8. Enfermedades endocrinas: alteraciones tiroideas, diabetes mellitus, enfer-
medad de Cushing, hiperparatiroidismo, hiperprolactinemia.
9. Enfermedades respiratorias: asma, bronquitis crónica.
10. SIDA.
11. Enfermedades hematológicas: anemia, porfiria aguda intermitente.
12. Enfermedades ginecológicas: S. premenstrual, S. Klinefelter.
13. Enfermedades de los órganos de los sentidos.
14. Síndrome de fatiga crónica.
co a lo largo de su vida es de un 15% (25 veces mayor que la pobla-

ción general; Frances, 1987). Durante los cinco años siguientes a un
ingreso psiquiátrico el riesgo aumenta hasta 75 veces (Roy, 1982).
El riesgo depende más de sucesos externos en el alcohólico que en
el depresivo; como la ruptura de pareja o fallecimiento familiar
(Calentes y Castaneda 1985); o crisis económica, legal, profesional
o física en el ultimo año (Murphy, 1979; Fox, 1975). También, debe-
mos tener en cuenta que muchos actos suicidas se llevan a cabo
bajo la influencia del alcohol debido a la disminución del control de
los impulsos que produce.
En el Estado español se han constatado cifras de prevalencia de

alcoholismo del 30%; 15,6% para alcoholismo confirmado y 14,3%
para sospecha de alcoholismo (Humbert, Vilarta y Trasserra, 1988)
con el cuestionario Cage de Ewing (1984) y determinaciones bioló-
gicas. El Cage tiene un alto poder discriminativo, habiéndose cons-
tatado que con las siguientes cuatro preguntas se puede identificar al
80% de los alcohólicos:
1. ¿Ha tenido usted alguna vez la impresión de que debería

beber menos?
2. ¿Se ha irritado usted alguna vez por los reproches que le han
hecho acerca de la cantidad de alcohol que toma o le ha
molestado la gente en algún momento criticándole su forma
de beber?
3. ¿Se ha sentido alguna vez mal o culpable por haber bebido?
4. ¿Bebe usted por las mañanas a primeras horas para calmar
sus nervios o para mejorar su estado, por haber bebido la
noche anterior?
Tabla 5.4. Riesgo de suicidio consumado a lo largo de la vida

• 15% en pacientes depresivos.
• 15% en pacientes esquizofrénicos.
• 15% en pacientes alcohólicos.
Dos o más respuestas afirmativas confirma la presencia de alco-

holismo y una permite la sospecha de alcoholismo.
5. OTROS
5.1. Otras sustancias tóxicas
El abuso de sustancias puede facilitar la conducta suicida y

puede ser una forma de conducta suicida crónica. Los mecanismos
por los que el consumo favorece la aparición de conductas suicidas
son la disminución del juicio, cambios del humor, aumento de la
impulsividad y la exacerbación de estados psicopatológicos previos.
Se asocian con frecuencia en las personas con los trastornos psi-

quiátricos más graves, de peor pronóstico y con mayor riesgo auto-
destructivo. Se trata de pacientes especialmente difíciles de explorar
y de tratar, para los que la anticipación de la crisis suicida es
compleja. En ocasiones se producen en respuestas a cambios del
estado de ánimo asociados a la deprivación de la sustancia tóxica, al
comienzo de los periodos de desintoxicación y de la rehabilitación.
5.2. Pacientes no colaboradores
Pacientes que se niegan a ser entrevistados, sea como fenómeno

comprensible por la angustia y la culpa que siente, o bien como fenó-
meno de conducta explicable por un trastorno mental orgánico como
un cuadro confusional (delirium). Es esencial entrevistar a otros infor-
madores, que pueden mediar facilitando la relación con el enfermo.
5.3. La medicación en el paciente suicida
Muchos pacientes psiquiátricos son tratados con fármacos que

tienen un elevado potencial autolítico en caso de sobredosificación
y sobre todo en combinación. Así el problema más grave de los

antidepresivos tricíclicos es que la dosis de dos o incluso uno sema-
na puede ser letal a causa de su cardiotoxicidad. Cuando estos fár-
macos estén indicados es importante asegurarse de que el número de
comprimidos dispensados no alcance la dosis letal, que será inferior
a 1.500 o 2.000 mg.
La polifarmacia debe de ser evitada siempre que sea posible y

con frecuencia se debe a varios procesos irracionales, como la exce-
siva indicación de medicaciones en lugar de técnicas psicoeducati-
vas tales como una adecuada higiene de sueño, el control de esti-
mulantes, y un eficiente entrenamiento en capacidades orientadas a
la resolución de problemas.
5.4. Familiares
Las consecuencias deletéreas del suicidio pueden estudiarse a

nivel económico, pero es en el ámbito familiar donde se sufren las
repercusiones más devastadoras y dolorosas. Por ello es fundamen-
tal destinar los recursos suficientes para realizar un trabajo psicote-
rápico para el cuidado de los familiares de pacientes suicidas.
Capítulo 6
Evaluación del riesgo
de suicidio
Todos los pacientes atendidos en un hospital por conductas sui-

cidas deben ser valorados por un psiquiatra, de cara a identificar los
motivos del acto así como los trastornos mentales subyacentes
potencialmente tratables. Solo deben ser dados de alta si han sido
valorados y se ha fijado un plan de atención posterior.
Al valorar una conducta suicida se deben fijar tres objetivos:
1) Diagnosticar la comorbilidad psiquiátrica tanto aguda como

crónica.
2) Conocer las circunstancias y motivaciones de la conducta.
3) Evaluar los factores de riesgo de suicidio a corto plazo (a
menudo ligado a psicopatología potencialmente tratable).
El paciente debe ser valorado tan pronto como se encuentre en

condiciones. Un paciente somnoliento o confuso es improbable
que nos proporcione información fiable. Los efectos farmacológi-
cos de una sobredosis pueden persistir después de que un paciente
parezca haberse despejado. Por otro lado, la valoración precoz per-
47
mite una clara comprensión de las circunstancias y motivos aso-

ciados con el acto. Posteriormente pueden ser racionalizados o
hacerse socialmente aceptables.
Es obligado que exploremos la ideación suicida en toda situación

de sospecha. Debe investigarse, en cualquier edad y sexo, cuando
existan antecedentes de intentos previos junto con enfermedad men-
tal, alteraciones severas de la personalidad o enfermedades orgáni-
cas, crónicas, dolorosas, terminales o incapacitantes. Se debe valo-
rar, además, la calidad y consistencia de los recursos subjetivos de
que disponga el paciente para enfrentarse a esas situaciones descri-
tas sin desarrollar un síndrome presuicidal. Principalmente el grado
de madurez psicológica y la capacidad de crítica y de elaboración de
su situación. También es necesario averiguar si existen conflictos
familiares que puedan entorpecer los recursos de ayuda de los que
pueda disponer el paciente.
Es importante detectar si existen soportes afectivos que le estén

defendiendo de la realización del suicidio, por ejemplo: hijos, padres,
cónyuge, proyectos vitales, religiosidad, etc.; ya que será muy
importante contar con ellos e intentar potenciar su efecto protector.
En la Tabla 6.1 se resumen los datos necesarios para realizar la

correcta valoración del intento de suicidio.
1. EVALUACIÓN CLÍNICA
Se realiza a través de la entrevista clínica del paciente y sus fami-

liares, a los que con frecuencia el paciente ha comunicado sus ideas
de suicidio. Es importante valorar la existencia de acontecimientos
vitales estresantes y el papel de ayuda que se le puede proporcionar.
Se estudiarán también las estrategias habituales de afrontamiento
que utiliza el paciente para intentar resolver sus dificultades así
como de los recursos y ayudas disponibles al alta.
EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SUICIDIO 49
Tabla 6.1
Aspecto a valorar Preguntas
Factores sociodemográficos Hombres, tercera edad, solteros, blancos, sole-
dad y falta de red social.
Estresantes ¿Cómo van las cosas con su familia / en el
trabajo…?
Salud, situación económica, laboral, legal, fami-
liar y relación de pareja.
¿Has notado/experimentado en las dos últimas
semanas…?
Depresión, ansiedad o • Concentración, insomnio, apetito, astenia,
agitación tristeza, anhedonia, desinterés, autoestima,
inquietud.
• Ansiedad, angustia, agitación, nerviosismo.
Impulsividad • Rasgos de impulsividad y/o agresividad.
• ¿Ha tenido alguna vez la sensación de que
alguna vez tenía que dejar de beber?
Abuso de alcohol (CAGE) • ¿Le han criticado de los demás por lo que
drogas bebe?
• ¿Ha tenido sentimientos de culpa por haber
bebido?
• ¿Ha tenido que beber por la mañana para cal-
mar sus nervios?
• Intoxicación aguda.
Fisiológicos • Trastornos mentales orgánicos.
• Enfermedades somáticas.
• Pérdida de la principal razón para vivir el
paciente.
Desesperanza • Pérdida de la capacidad de afrontamiento.
• Vulnerabilidad al sufrimiento (soledad, enfer-
medad...).
• Expectativas negativas.
• ¿Ha tenido pensamientos sobre la muerte o el
suicidio? (pregunta de corte)
• Finalidad del suicidio (escapar, venganza,
resolver problemas).
(Continúa)
Aspecto a valorar Preguntas

• Significado del suicidio para el paciente (rena-
cer, reunirse).
• Planes.
Ideación suicida • Medios disponibles, letalidad, violencia.
• Ensayos preliminares.
• Impulsividad.
• ¿Puede resistir los impulsos?
• Voces que le inducen al suicidio.
Antecedentes personales • Historia de autolesiones (¿en qué medida se
y familiares tranquilizaba?)
• Intentos previos, intencionalidad, circunstan-
cias (¿similares al actual?)
• Conducta suicida en la familia y círculo
social.
• Letalidad y consecuencias médicas.
Autolesión • Aislamiento.
• Arrepentimiento.
Competencia y • Capacidad y competencia del paciente para
colaboración participar en el tratamiento.
• Capacidad para desarrollar una alianza tera-
péutica.
Recomendaciones generales:
a) Abordar de forma abierta con el sujeto su intencionalidad, ya que

no se favorece el paso al acto, sino todo lo contrario.
b) Cuidar la relación médico-paciente, manteniendo un estilo tera-
péutico flexible y de respaldo, es decir, mantener una actitud firme
pero comprensiva hacia sus preocupaciones y problemas explicán-
doles el carácter temporal y pasajero de sus sentimientos negativos.
c) Explicarles la finalidad de las medidas que se adopten. Tratar de
ayudar a conseguir objetivos a corto plazo, negociar un plan
de acción en colaboración individual y social.
d) Tratar farmacológicamente el trastorno psicopatológico de base.
Para la valoración del riesgo de suicidio, Hawton y Catalan

(1981) han descrito un esquema de entrevista semiestructurada que
incluye la valoración de los diversos factores que ayudan a determi-
nar el grado de riesgo de suicidio, la presencia de trastorno psicoló-
gico, y la naturaleza de los problemas actuales del paciente. La entre-
vista prosigue en fases que se resumen a continuación. En el modelo
desarrollado por Hawton y Catalan se emplea un enfoque orientado
al problema con preferencia al puramente diagnóstico. El paciente
asume un papel activo en definir sus problemas junto con el profe-
sional que le valora, para ayudarle a comprender sus dificultades
actuales y a desarrollar estrategias de afrontamiento adaptativas. Tras
un intento de suicidio se tratarán de comprender las razones del
mismo y las consecuencias buscadas, obteniendo una detallada expo-
sición de los hechos que han precedido y seguido al intento.
1. Establecer el informe:
— Introducción por el nombre y explicación de la finalidad
de la entrevista.
2. Comprender el intento:
— Informe detallado de los hechos en las 48 horas previas al
intento.
— Circunstancias que rodearon al acto: grado de planificación,
aislamiento, nota suicida, motivos, acciones después del
intento, ingesta de alcohol.
— Intentos previos.
3. Aclaración de las dificultades actuales:
— Naturaleza de los problemas, su duración, y recientes cambios.
— Facetas a cubrir: problemas psicológicos y físicos, relación
con su pareja y con otros miembros de la familia, hijos, tra-
bajo, amigos y consumo de alcohol.
4. Antecedentes:
— Historia familiar y personal relevante.
— Personalidad habitual.
5. Recursos:
— Recursos actuales para enfrentarse con su problema, recursos
personales y recursos externos (tales como amigos, agencias
sociales y médico de cabecera).
— Formas previas de hacer frente a las dificultades.
6. Valoración del estado mental en la entrevista:
— En especial estado de ánimo y estado cognoscitivo.
7. Lista de problemas actuales:
— Formulados junto con el paciente.
8. Establecimiento de más ayuda en caso necesario:
— Qué desea el paciente y qué está preparado a aceptar.
— Quién más debe estar implicado (por ejemplo, la pareja u
otros parientes).
9. Pacto:
— Los términos de una más amplia implicación del asesor o de
otras agencias son explicitados y acordados.
2. EVALUACIÓN PSICOMÉTRICA
La valoración del riesgo de conducta suicida es difícil debido a

las dificultades propias de anticipar el riesgo de actos de estas ca-
racterísticas en personas concretas. Debido a estas dificultades se

intentaron utilizar escalas que permitieran evaluaciones más fiables
de la posibilidad de suicidio de los pacientes. La recomendación es
que para la valoración del riesgo suicida las escalas se utilicen como
complemento de la valoración clínica, que sigue siendo el instru-
mento más útil de diagnóstico. Las escalas que se utilizan para la
valoración del riesgo suicida en los pacientes se pueden clasificar en:
1. Escalas no específicas que valoran síntomas o síndromes aso-

ciados al suicidio: ansiedad, depresión, desesperanza.
2. Escalas específicas que valoran directamente ideas o conduc-
tas suicidas.
2.1. Escalas no específicas

1. La conducta suicida del paciente deprimido es mediada por
distorsiones cognitivas típicas, por las que este malinterpreta
sistemáticamente sus experiencias y situación personal, anti-
cipando resultados negativos a cualquier intento que pueda
realizar para conseguir sus metas. La persona depresiva se
considera desvalorizada e inútil y hace una evaluación nega-
tiva extrema de su futuro hasta encontrarse en un estado en el
que el suicidio llega a ser la conclusión lógica a su situación.
El constructo «desesperanza», como es operativizado por
Beck y otros colaboradores, está más asociado con el suicidio
que la depresión, y es un buen predictor de conducta suicida
para cualquier trastorno mental, aunque presenta muchos fal-
sos positivos. Escala de Desesperanza (Beck, 1974; de 20
preguntas, son juicios estimativos del tipo verdadero o falso).
En un estudio prospectivo Beck y colaboradores (1990) cons-
tatan que esta escala puede utilizarse como un mediador sen-
sible del potencial suicida, con un punto de corte de igual o
superior a nueve.
2. Escala de ansiedad y depresión para enfermos médicos (Zig-
mond y Snaith, 1983), es una escala autoadministrada que es
un instrumento fiable para detectar estados de ansiedad y

depresión en el medio hospitalario. Las subescalas de ansie-
dad y depresión son también medidas válidas de la severidad
del estado emocional. Su uso puede facilitar la tarea de detec-
ción y tratamiento de los trastornos de ansiedad y de depre-
sión en pacientes médicos y quirúrgicos. Se utiliza un punto
de corte de 11 para la subescala de ansiedad y de depresión.
Puntuaciones iguales o superiores a 18 se asocian de forma
significativa con la existencia de depresión mayor.
2.2. Escalas específicas
1. Escala de ideación suicida de Beck, consta de 19 times, y ha

sido diseñada para evaluar y cuantificar la intención suicida
teniendo en cuenta los factores de intensidad y duración del
deseo de morir de la persona, grado en que este deseo supera
el de vivir, grado de formulación concreta del deseo de matar-
se, y grado en que el individuo ha sido capaz de superar impe-
dimentos de su deseo suicida. Esta escala tiene tres factores:
deseo activo de suicidio (10 ítem), preparación (3 ítem) y
deseo pasivo de suicidio (3 ítem).
2. Cuestionario de riesgo suicida de Plutchik, está validado en
nuestro país y recoge 15 estados frecuentemente asociados
con el riesgo del intento suicida; es de gran ayuda para reali-
zar una exploración estructurada del riesgo suicida del
paciente durante la consulta (Rubio, 1998).
3. Lista de criterios de Pöldinger (1969) para la evaluación del
riesgo de suicidio, es hetereoaplicado, no precisa tener al
paciente delante y proporciona un nivel de gravedad ante la
tendencia al suicidio. Puntuaciones superiores a 100 indican
riesgo muy elevado de suicidio y aconsejan el ingreso del
paciente; puntuaciones entre 50 y 100 indican suicidabilidad
patente, dependiendo el ingreso de circunstancias ambienta-
les; puntuaciones inferiores a 50 indican escaso riesgo suici-
da, pudiéndose llevar un tratamiento ambulatorio. Dicha lista

utiliza como predictores los síntomas psicopatológicos, fac-
tores sociológicos y psicodinámicos que se correlacionan con
el suicidio. Su utilidad consiste en que toma en consideración
algo tan obvio como que el mayor riesgo lo representa la
coexistencia simultánea de los diferentes factores de riesgo.
55
56
Capítulo 7
Manejo del paciente
con conducta
relacionada con el
suicidio
1. DECISIÓN DE HOSPITALIZACIÓN
Cuando se valora a un paciente en un servicio de urgencias por

una conducta suicida, la decisión fundamental que hay que tomar es
si se hospitaliza al paciente. En la Tabla 7.1 se resumen algunos
indicadores útiles para tomar esta decisión. Siempre hay que tener
presente que es imposible predecir el riesgo individual de suicidio,
pero cuando estan presentes determinadas características (Tabla 7.2)
deben adoptarse medidas más activas.
La decisión de hospitalización debe ser cuidadosamente sopesa-

da. La hospitalización del paciente suicida se utiliza en exceso, y a
menudo se produce por razones erróneas. La opinión pública otor-
ga al hospital un papel excesivo y no justificado en relación con el
paciente suicida. No se ha demostrado que la hospitalización reduz-
57
Tabla 7.1. Indicadores para decidir la hospitalización de un paciente con

conducta suicida.
Considerar hospitalización Considerar tratamiento ambulatorio
Intentos previos de alta letalidad No intentos previos letales
Plan detallado Falta de plan/Tener familia colaboradora
Acceso a medios letales No acceso a medios letales
No comunicativo Comunicativo
Pérdida reciente
Aislamiento social Buen soporte social y familiar
Desesperanza
Historia de conductas impulsivas
y de alto riesgo
Abuso de sustancias
Trastorno mental sin tratamiento
ca el potencial suicida. Cada vez más, la hospitalización por el ries-

go de suicidio deriva de preocupaciones legales a fin de evitar un
posible juicio por mala práctica. Se deben llevar a cabo las medidas
protectoras más eficaces cuando se considere la existencia de un
riesgo inminente de suicido.
Chiles y Strohal (1995) proponen tres criterios que pueden utili-

zarse en la decisión de hospitalización:
1. La presencia de un trastorno psiquiátrico grave.

2. La necesidad de un espacio seguro a corto plazo.
3. El uso de la hospitalización para modificar la conducta suicida.
Si se trata de un paciente que padece graves trastornos psiquiátri-

cos, o alto riesgo de repetición inmediata, por ejemplo: depresivos,
alcohólicos, esquizofrénicos, alteraciones de la personalidad o trastor-
nos mentales orgánicos, no se debe dudar el ingreso, ya que después de
una breve estancia suele solucionarse el riesgo inmediato y surgir un
periodo en el que se puede continuar un tratamiento preventivo ambu-
latorio. La planificación coordinada del alta y transferencia del pacien-
MANEJO DEL PACIENTE CON CONDUCTA RELACIONADA CON EL SUICIDIO 59
te a otra institución posibilitará la continuidad integrada de la asisten-

cia. El objetivo de la intervención efectiva en la crisis no es el de impe-
dir el suicidio, sino el de ayudar al paciente a aprender cómo resolver
problemas y tolerar los afectos negativos, dentro del modelo de reso-
lución de problemas con objetivos posibles a corto plazo. En caso de
ser preciso el ingreso, pero ser este rechazado por el paciente, se debe
realizar con carácter involuntario.
Según Bongar (1992) existen tres problemas asociados a la deci-

sión de hospitalización del paciente suicida:
1. Nunca hay suficientes camas para ingresar a todos los suici-

das potenciales que acuden a los Servicios de Urgencias.
Tabla 7.2. Factores que condicionan una decisión terapéutica

más activa
1. Gravedad de la tentativa (bien por dosis letales o métodos violentos, que no
han sido eficaces por haberse evitado casualmente por una tercera persona).
2. Circunstancias que rodean a la tentativa (realizado en soledad, sin haber avi-
sado antes o después, y habiendo dejado un escrito para su hallazgo posterior).
3. Actitud ante el fallo suicida (enfado consigo mismo, tristeza, frialdad y deci-
sión de nuevo intento).
4. Trastornos mentales.
5. Intentos previos (repetidos y recientes, sobre todo intentos secretos que fra-
casaron por ignorancia del método o de la letalidad de la dosis. Muy fre-
cuentes en adolescentes de alto riesgo).
6. Soporte social (soledad, desempleo, crisis económica, pérdidas afectivas,
rupturas conyugales, inestabilidad familiar y ausencia de religiosidad).
7. Biografía (pérdidas parentales en la infancia o alta incidencia en los padres
de alguna de las siguientes situaciones: divorcios, confictos graves, suicidios,
alcoholismo, depresión o esquizofrenia).
8. Crisis vital (como la senectud o la adolescencia).
9. Sexo (ya que la mayor proporción de intentos de suicidio que se consuman
corresponden a hombres y en cualquier edad).
10. Estado civil (no casados, viudos o divorciados).
2. Repetidamente se ha demostrado que los profesionales de

salud mental no son capaces de predecir futuros actos suici-
das, por lo que la predicción del suicidio no es perfecta.
3. La hospitalización puede que no sea el tratamiento más eficaz
para determinados sujetos suicidas, pudiendo incluso inter-
poner barreras para un tratamiento eficaz.
2. TRATAMIENTO HOSPITALARIO
El tratamiento se basará en abordar correctamente el trastorno

psiquiátrico subyacente, habitualmente la depresión, con las técni-
cas más recomendables, no siendo descartable la utilización de tera-
pia electroconvulsivante. Los pilares del tratamiento del paciente
con alto riesgo suicida son: el diagnóstico y tratamiento agresivo de
los trastornos psiquiátricos asociados, seguridad ambiental y la
constante observación del paciente.
2.1. Aspectos terapéuticos
Se debe tratar la patología psiquiátrica subyacente con aque-

llos fármacos que tengan el menor riesgo potencial suicida.
También se debe estudiar la relación existente entre la medicación
utilizada en su patología médica y la ideación autolítica, por si
hubiera algún tipo de asociación.
2.2. Acogida
Junto a la evaluación inicial en Urgencias, el equipo médico

responsable del caso tiene que poner en marcha los mecanismos
tendentes a minimizar los riesgos (PIC a Psiquiatría, medidas
para su vigilancia, etc.).
2.3. Vigilancia
Aunque en algunos casos de pacientes agitados pueda ser nece-

saria la utilización de habitaciones de aislamiento, en general es
mejor la observación abierta. El paciente gravemente suicida debe
permanecer bajo constante observación, incluso mientras está en el
aseo. Aunque los controles ambientales no puedan impedir el suici-
dio, cuidar estos detalles reduce el riesgo. La prevención del suici-
dio debe incluir el cuidado de las botellas de cristal de los sueros
intravenosos y de las sondas con los que podría cortarse o asfixiar-
se, así como vendas, mecheros, medicaciones (Betadine), psicofár-
macos, colonias y champús, etc. Las indicaciones de vigilancia pue-
den exigir los siguientes niveles de supervisión:
1. Nivel de observación uno a uno, donde hay una persona que

atiende, observa y acompaña a un paciente.
2. Nivel de atención, donde se cumplimenta una lista de obser-
vación cada 15 minutos.
3. Nivel de atención, donde se cumplimenta una lista de obser-
vaciones cada 30 minutos.
4. Nivel de atención no especializada. En estos casos el enfermo
tiene que estar a la vista del personal, su habitación ha de ser
fácilmente observable desde el control de enfermería, y como
regla general, debe evitarse que esté solo. Es importante limi-
tar el acceso a métodos potencialmente peligrosos (cuchillas,
cinturones, etc.).
2.4. Equipo
El equipo que atiende a estas personas debe mantener una rela-

ción fluida, de forma que las decisiones se tomen con un buen nivel
de información sobre la evolución del paciente. En las órdenes
médicas debe constar:
1. El nivel de observación que se considere oportuno.

2. El uso de limitaciones o de aislamiento.
3. La existencia o no de privilegios, como el lugar donde puede
comer, o si puede o no recibir visitas.
4. Otras recomendaciones: como la vigilancia de que se tome
su medicación o de que no almacene fármacos con poten-
cial de riesgo.
2.5. Recomendaciones generales para la atención de

estos pacientes
1. Abordar de forma abierta con el sujeto su intencionalidad, ya

que ello no favorece el paso al acto, sino todo lo contrario.
2. Cuidar la relación médico-paciente, manteniendo un estilo
terapéutico flexible y de respaldo, es decir, mantener una acti-
tud firme pero comprensiva hacia sus preocupaciones y pro-
blemas, explicándole el carácter temporal y pasajero de sus
sentimientos negativos. Explicarles la finalidad de las medi-
das que se adopten.
3. Tratar farmacológicamente el trastorno psicopatológico de base.
4. Evitar los «errores de manejo» más frecuentes (Tabla 7.3).
Tabla 7.3. Errores comunes en el manejo.
• Temor a explorar la suicidalidad por pensar que con ello se puede inducir la
ideación suicida.
• Descalificar los intentos o amenazas suicidas, lo que puede provocar que se
recurra a otro método más eficaz (30% lo repiten y 10% lo consuman).
• Creer que el paciente que verbaliza ideas suicidas no las llevará a cabo (80%
de suicidios consumados habían avisado antes).
• Olvidar que el suicidio es un síntoma de una enfermedad o de un desarrollo
psíquico anómalo.
• Sentirse incómodo y desear que la consulta acabe cuanto antes.
El plan terapéutico debe constar de siete puntos:
I. Iniciar el tratamiento indicado para el trastorno psiquiátrico

actual.
II. Reconocer el dolor emocional del paciente.
III. Explorar su ambivalencia.
IV. Proporcionar apoyo afectivo.
V. Desarrollar un plan para resolver sus problemas actuales.
VI. Conseguir involucrar a una persona responsable el mayor
tiempo posible.
VII. Mejorar el soporte social del paciente.
3. DECISIÓN DE SEGUIMIENTO AMBULATORIO

En ocasiones los sujetos que realizan un intento autolítico se que-
jan de desatención psíquica cuando son atendidos en el hospital, ya
que tras realizarles un lavado gástrico e ingerido carbón activado, se
les remite a su domicilio como alguien molesto, por lo que vuelven a
su medio con el impacto emocional del intento, añadido a la sobre-
carga de toda la manipulación y trasiego de la urgencia. Es obligado
por ello, una vez resuelta la situación somática del paciente, proceder
a su evaluación y atención psicológica. Es muy importante el aborda-
je de la conducta suicida en las próximas horas tras el intento, muchas
veces depende de esta actuación la evolución posterior. Se debe trans-
mitir que se está dispuesto a prestar la ayuda que necesita y a organi-
zar el seguimiento inmediato en el sistema asistencial correspondien-
te, involucrando al contexto familiar como factor terapéutico o incluso
como otro receptor más de la actuación terapéutica.
La intervención psiquiátrica de urgencia se centra en dos actua-

ciones. La primera con el paciente, para intentar solucionar el con-
flicto psicológico agudo que ha provocado el intento suicida; y la
segunda con la familia, la cual suele estar inicialmente preocupada
por la situación orgánica, para a continuación oscilar entre los senti-

mientos de rechazo o de culpa ante lo sucedido. A la hora de derivar
a un paciente a su domicilio para seguimiento ambulatorio el pro-
blema básico del clínico es valorar si el sujeto realizará o no un inten-
to de suicidio a corto plazo, habitualmente en las próximas 24-48
horas. La cuestión es cómo diferenciar los pacientes que piensan en
el suicidio de aquellos otros que lo simulan. Se debe, de igual modo,
valorar con exactitud el apoyo y la red sociofamiliar del paciente.
Constituyen indicaciones de tratamiento ambulatorio:
1. No-existencia de plan suicida concreto.

2. No presencia de enfermedad psiquiátrica relevante.
3. Bajo nivel de ansiedad.
4. Apoyo familiar y social adecuado.
5. Compromiso de «no suicidio» y de «sí a la vida».
6. Aceptación por el paciente del tratamiento ambulatorio.
En los casos de seguimiento ambulatorio se debe:
I. Tomar medidas para mejorar la seguridad del paciente al nivel

óptimo posible.
II. Diagnosticar y tratar los trastornos mentales subyacentes
(prácticamente el 90% de los pacientes con conducta suicida
presentan alguna enfermedad psiquiátrica).
III. Valorar la medicación que se indica. Se debe recomendar el
control familiar de ella y, si es posible, recurrir a los antide-
presivos de riesgo letal mínimo.
Las ventajas del tratamiento ambulatorio según Bongar (1992)

son las siguientes:
1. Puede aumentar la autodeterminación del individuo al res-

taurar en el sujeto potencialmente suicida un funcionamiento
adulto responsable.
2. Minimiza la ruptura en su vida personal, con lo que se
mantienen los contactos interpersonales que pueden ser
beneficiosos.
3. Se minimiza el estigma atribuido a la enfermedad mental,
ampliado a menudo por el ingreso.
4. El tratamiento ambulatorio permite movilizar sistemas de
apoyo que, de otra forma, no podrían ser de ayuda para los
impulsos autodestructivos.
En los adolescentes y en los adultos sin patológica psiquiátrica

muy intensa, es conveniente intentar que el tratamiento se realice
siempre a nivel ambulatorio, sobre todo cuando existe un contexto
familiar suficientemente contenedor. Si es necesario el ingreso,
también es preferible que este sea lo más breve posible e incluso que
se pudiera realizar en una unidad específica no manicomial.
4. ¿QUIÉN DEBE VALORAR A LOS PACIENTES

QUE INTENTAN SUICIDARSE?
En general se acepta que todos los que hacen un intento de sui-

cidio deben ser evaluados por un psiquiatra antes de ser dados de
alta del hospital general, aunque por la considerable sobrecarga de
los servicios psiquiátricos en algunos centros se han introducido
enfoques alternativos que incluyen a personal no psiquiátrico. Se ha
demostrado que los trabajadores sociales (Newson-Smith y Hirsh,
1979) y el personal de enfermería (Catalan, 1980) pueden con segu-
ridad y fiabilidad valorar el riesgo autolítico en los que lo han inten-
tado previamente si son entrenados para ello.
Estos pacientes despiertan a menudo hostilidades en el perso-

nal sanitario a causa de la ansiedad que induce la conducta suici-
da, por miedo a que el acto pueda ser repetido en la sala, y por la
creencia errónea de que se trata de una «enfermedad» de natura-
leza autoinducida.
Proponemos un modelo multidisciplinario integrador que inclu-

ya al personal de enfermería, trabajador social, equipo médico, psi-
cólogo y psiquiatra, dada la necesidad de combinar diferentes habi-
lidades psicosociales y médico-psiquiátricas para atender las
demandas asistenciales de estos pacientes y de sus familiares.
5. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL ENFERMO SUICIDA
1. Acción inmediata y continua que asegure la integridad física

del enfermo a través de retirar objetos de riesgo autolítico y
de la observación del estado del paciente.
2. Escucha activa y con interés del paciente, a la vez que se le
facilita la libre expresión de emociones para detectar posibles
ideas suicidas y la evolución de las mismas.
3. Reforzar las conductas adaptativas para resolver los problemas.
4. Asegurar la ingesta medicamentosa.
5. Ayudar al paciente a comprender la crisis suicida y a reinser-
tarse de forma adecuada a su medio social.
6. SUICIDIO EN EL HOSPITAL GENERAL
El suicidio de un paciente constituye un importante aconteci-

miento vital estresante para el equipo terapéutico y sus miembros
suelen afrontar el impacto de la pérdida como vivencias de incapa-
cidad y fracaso por no haber podido evitarlo. Se trata de una proba-
bilidad estadística cierta para todo el personal sanitario, pues un
32% de las personas que fallecen por suicidio habían buscado la
atención médica en los 6 meses previos.
La comunicación del suicidio desencadena en todos los mi-

embros del equipo terapéutico un complejo proceso de reacciones
vivenciales que ha sido revisado por Acero (1990). Transcurre de
forma habitual en varios estadios, en primer lugar, la reacción inme-
diata de «shock» o de impacto agudo con sentimientos de incredu-
lidad, negación, despersonalización y aislamiento emocional, o bien
de angustia y sentimientos de culpa. Después tienen lugar diferen-
tes reacciones de duelo tanto a nivel personal como profesional, que
van a depender de múltiples factores, como son la calidad de la rela-
ción previa con el paciente, variables de personalidad y experiencia
profesional individual, así como la calidad de las relaciones inter-
personales dentro del equipo o soporte social profesional.
El duelo personal acontece como un proceso privado aunque
trascienda en la relación con los demás compañeros y con los pro-
pios familiares. El duelo profesional puede facilitarse a través de
ciertas prácticas institucionales, como son las sesiones clínicas
de revisión de un caso y la consulta con un supervisor o con otros
compañeros, que facilitan la elaboración del trabajo de duelo perso-
nal, mejoran la comunicación, competencia y soporte del equipo, y
mejoran la calidad asistencial y del trabajo de prevención del suici-
dio de pacientes con riesgo autolítico.
Tabla 7.4. George E. Murphy, (1975).

Responsabilidad del médico por el suicidio 1, errores de comisión
• Una mayoría de los suicidas por sobredosis tóxica de medicamentos han esta-
do en reciente tratamiento médico, en comparación con los que se han suici-
dado por otros medios (91% frente al 71%).
• En la mitad de los casos el médico facilitó la forma completa para cometer
suicidio en una única prescripción.
• Aproximadamente 1/4 de los suicidios son realizados por ingestión de medi-
cación, habitualmente hipnóticos, en su mayoría mujeres.
• El médico debería preguntar a cada paciente depresivo o alcohólico sobre pen-
samientos de suicidio.
• Y considerar la prescripción de psicotropos como un frecuente medio autolítico
Tabla 7.5. George E. Murphy, 1975, a propósito de 60 casos de suicidio

consumado.
Responsabilidad del médico por el suicidio 2, errores por omisión
• Más de dos tercios de los pacientes que cometieron suicidio lo comunicaron

antes. Solo el 39% de los médicos que les trataban eran conscientes de tales
señales de aviso.
• Existe evidencia de enfermedad depresiva en 3/4 de los pacientes que lo habí-
an consumado.
• La mitad de los médicos reconocieron el humor depresivo de sus pacientes,
pero raramente habían continuado su exploración para llegar a establecer la
existencia del cuadro depresivo.
• Menos de la mitad de los que habían sido considerados depresivos por sus
médicos estaban recibiendo tratamiento antidepresivo.
• «La enfermedad depresiva puede ser la más frecuente en la consulta del médi-
co, así como la más frecuentemente pasada por alto».
El proceso de elaboración de un duelo normal incluye senti-

mientos de ansiedad y tristeza, pero la autoestima permanece
indemne, sin sentimientos generales de desvalorarización, deterio-
ro de las relaciones interpersonales ni de los estándares asistencia-
les. El duelo normal es un proceso autolimitado que media en el
logro de una adecuada recuperación personal y reorganización fun-
cional, con posibilidad de aprender de la experiencia y de mejorar
la práctica asistencial.
A pesar de la aparente «baja» tasa media de suicidio en el hospi-

tal general (5-15 por 100.000 admisiones), el número de pacientes
ingresados que tienen riesgo autodestructivo es bastante mayor, y
solo constituye el 1% de todos los suicidios actuales, por lo que
resulta necesario protocolizar los procedimientos asistenciales
estandarizados más adecuados para:
1. Determinar el potencial suicida en cada paciente.

2. Establecer los estándares asistenciales que permitan preservar
la vida del paciente y proteger a la institución de responsabi-
lidades legales.
3. Reducir el estrés del personal sanitario a través de potenciar
sus recursos psicosociales para el diagnóstico precoz y el tra-
tamiento eficaz de los pacientes con riesgo suicida.
Capítulo 8
Prevención
La prevención del suicidio se puede enfocar en dos sentidos:
1) Estrategias para poblaciones de alto riesgo, tales como casos

psiquiátricos con antecedentes personales de conductas sui-
cidas, trastornos afectivos, alcoholismo, etc. En estos casos se
propone.
a) Optimizar el tratamiento de los trastornos mentales y ase-

gurar la integridad personal del paciente.
b) Mejorar la continuidad asistencial y la coordinación socio-
sanitaria en relación con los pacientes de alto riesgo suici-
da, una vez que hayan sido dados de alta de una unidad de
hospitalización psiquiátrica, sobre todo sin interrumpir el
contacto terapéutico.
c) Mejorar la formación psiquiátrica de los médicos de aten-
ción primaria para conseguir la atención precoz y el trata-
miento eficaz de los pacientes afectados de los trastornos
mentales que median en conductas suicidas.
71
2) Estrategias orientadas a la población general, tales como:
a) Informar al público sobre las conductas suicidas: preva-

lencia, factores de riesgo, alteraciones del comportamien-
to, etc.
b) Recomendaciones a los medios de comunicación para
prevenir el efecto de la imitación, sobre todo entre jóve-
nes.
c) Psicoeducación en centros cívicos, escolares, de trabajo,
sobre mejora de la calidad de vida y promoción de la
salud, aprendizaje de recursos de afrontamiento del estrés,
habilidades sociales, etc.
d) Reestructuración de la disponibilidad de medios para la
realización del suicidio y medidas de seguridad en lugares
utilizados por los suicidas.
e) Actuaciones sobre el consumo de alcohol y drogas.
Existe una fuerte evidencia acerca de la limitada efectividad y

eficacia de las intervenciones médicas y psicosociales propuestas
hasta la actualidad para la prevención del suicidio, a pesar de la
indudable mejora de recursos terapéuticos en los últimos 25 años.
Para explicar esta discrepancia se han propuesto varias hipótesis,
tales como que la conducta suicida de los pacientes es relativamen-
te independiente de los trastornos mentales que la producen, el insu-
ficiente cumplimiento terapéutico, la falta de consideración de los
factores psicológicos a lo largo del desarrollo, así como del escaso
uso de la psicoterapia en la psiquiatría actual.
En la Tabla 8.1 se resumen las principales medidas preventivas

propuestas y el grado de evidencia que las soportan. No existe evi-
dencia suficiente pare recomendar o desechar una rutina de scree-
ning de la conducta suicida, o para detectar riesgo suicida en perso-
nas asintomáticas en Atención Primaria. Sí se recomienda adiestrar
a los médicos generales en el diagnóstico y tratamiento de los tras-
PREVENCIÓN 73
Tabla 8.1. Medidas preventivas adoptadas en la prevención de la

conducta
Estrategia Efectividad Recomendación
Evaluación de rutina Hasta el momento no se Opinión de experto. No exis-
del riesgo suicida ha evaluado en médicos te evidencia suficente que
si el paciente per- generales aconseje esta medida (C)
tenece a un grupo
de riesgo
Adiestramiento de Alguna evidencia de que Leve evidencia de un benefi-
médicos para reco- disminuye el índice de cio de los programas de
nocer y tratar pa- suicidios educación para médicos,
cientes en riesgo así como para la reducción
del índice de suicidios en
grupos determinados (B)
Programas de preven- Programas poco compa- Estudios de cohortes parea-
ción en la escuela rables. Alguno de ellos dos y descriptivos
con efectos potenciado- No existe evidencia suficien-
res de la conducta suici- te que aconseje esta medi-
da da (C)
Programas comuni- Programas poco compa- Estudios descriptivos. No evi-
tarios basados en rables dencias a favor o en contra
centros de atención de estos servicios
en crisis y teléfo-
nos de ayuda
Tratamientos médi- Alguna evidencia de la Cohortes
cos para disminuir disminución del riesgo Leve evidencia de su afecti-
la ideación suici- suicida vidad (B)
da. Tratamientos Descriptivos
médicos trastor- Evidencia de eficacia cuan-
nos afectivos do se aplica el tratamiento
de forma adecuada al diag-
nóstico (A)
Tratamientos psico- No existen evidencias de Estudios de seguimiento de
farmacológicos y disminución de riesgo casos. No existe evidencia
psicosociales para suficiente que aconseje una
prevenir la repeti- medida en particular (C)
ción
tornos afectivos de cara a prevenir el suicidio. En este sentido, un

50-70% de las personas que fallecen por suicidio visitan al médico
de cabecera un mes antes, y un 10-40% en la semana precedente.
Nivel de evidencia:
• Nivel de evidencia I: grandes estudios aleatorizados con poco

riesgo de error tanto para falsos positivos (alfa) como para fal-
sos negativos (beta).
• Nivel de evidencia II: estudios aleatorizados pero con casuís-
tica insuficiente para alcanzar significación estadística y, por
tanto, con riesgo de error alfa o beta, o estudios aleatorizados
pero discutibles y con riesgo de error moderado o grande.
• Nivel de evidencia III: trabajos no aleatorizados, en los que se
comparan los pacientes que recibieron o no un tratamiento en
una misma época.
• Nivel de evidencia IV: estudios históricos, no aleatorizados,
que comparan resultados entre los pacientes que recibieron o
no un tratamiento en diferentes épocas, o los comparan con
datos de la bibliografía.
• Nivel de evidencia V: series de casos sin controles.
Grado de recomendación:
• Grado de recomendación A: apoyado al menos por un trabajo,

preferiblemente más, del nivel I.
• Grado de recomendación B: basado al menos en un trabajo del
nivel II.
• Grado de recomendación C: apoyado por estudios del nivel
III, IV o V.
PREVENCIÓN 75
1. ¿EL TRATAMIENTO EFICAZ DE LA DEPRESIÓN

REDUCE LAS TASAS DE SUICIDIO?
Dada la ausencia de estudios prospectivos controlados respecto a

placebo, Isacsson y cols. (1996) revisaron los estudios epidemiológi-
cos realizados con antidepresivos frente a placebo y concluyeron que
la utilización de antidepresivos reducía 1,8 veces el riesgo de suicidio
consumado, respecto a los pacientes no tratados, utilizando una
población de unos 20.000 enfermos con cuadros depresivos en
Suecia. Posteriormente, estos mismos centros han demostrado de
forma consistente una asociación estadísticamente significativa entre
el incremento en el uso de antidepresivos y la disminución en las
tasas de suicidio en Suecia (Isacsson, 2003). Además, en el conocido
estudio realizado por Rutz y cols. (1989), en el que se aplicó un pro-
grama de formación y sensibilización para los médicos de cabecera
sobre el suicidio, se redujo la incidencia del mismo en un 20% en la
isla de Götland (Suecia), cifra que volvió a crecer en cuanto se aban-
donó el programa. Los resultados de Khan y cols. (2000) sin embar-
go, cuestionan estos resultados por lo que cabe esperar que en un
futuro se publiquen nuevos estudios acerca de estas variables.
Aunque sigan existiendo aspectos en discusión, se admite que

dado que la depresión es el principal precursor del suicidio consu-
mado, el tratamiento eficaz de la misma y la prevención de recaídas
constituyen la principal estrategia preventiva de la conducta suicida.
El riego de suicidio es inherente a las fases agudas de las enfer-

medades depresivas y frecuentemente implica una sobredosifica-
ción intencionada de diferentes fármacos, incluso de alcohol, lo que
supone un mayor riego de desenlace fatal. Debido a ello se debe
considerar especialmente el tratamiento farmacológico a utilizar.
Según Barbey los ISRS son más seguros que los tricíclicos. Los
datos sobre seguridad de uso de los ISRS, en comparación con los
tricíclicos y los IMAO, muestran que los casos de intoxicaciones
fatales y muertes son significativamente inferiores con los ISRS res-
pecto a los ATC. Esto se debe a que el margen de seguridad de los
ISRS es mucho mayor, necesitándose dosis claramente superiores

de ISRS que de tricíclicos para alcanzar toxicidad. Debido a ello el
riesgo de muerte por sobredosis sea mucho mayor en los ATC que
en los ISRS. De forma especial, citalopram y escitalopram presen-
tan un perfil favorable en cuanto al riesgo de suicidio en compara-
ción con otros antidepresivos. Gottfries (1992) demostró que el
grupo tratado con citalopram tuvo menos ideas suicidas que con
placebo, de forma similar y respecto a escitalopram, se observó una
reducción de los pensamientos suicidas así como de los síntomas de
depresión y ansiedad asociados desde la primera semana de trata-
miento (Wade et al 2002, Gorman et al 2002).
Capítulo 9
Conclusiones
1) Aunque el fenómeno del suicidio rebase el ámbito estricta-

mente sanitario, se trata de un importante problema de salud
pública, asociado con intenso sufrimiento y malestar social
que ha de ser motivo prioritario de prevención en todo el
ámbito de la red asistencial y de psicoeducación en la pobla-
ción escolar y laboral general.
2) El suicidio consumado se sitúa entre la quinta y décima causa
de muerte en los países desarrollados, lo que depende de:
a) Factores sociales: desintegración de la estructura familiar,

desempleo, violencia social y falta de soporte social.
b) Factores individuales: edad, enfermedades médicas gra-
ves e incapacitantes, clínica dolorosa, abuso de sustancias,
enfermedad mental.
c) Factores genéticos y familiares.
3) El médico de familia ocupa un lugar prioritario en el recono-

cimiento de los pacientes con alto riesgo de suicidio a través
de un diagnóstico precoz y un tratamiento eficaz de los tras-
tornos mentales que median en la conducta suicida.
77
4) La principal medida preventiva factible en el ámbito de

Atención Primaria es la capacitación de los profesionales
sanitarios en cuanto al diagnóstico precoz y al tratamiento
eficaz de los trastornos depresivos, el alcoholismo, los tras-
tornos graves de la personalidad y la esquizofrenia; casos de
alto riesgo suicida en los que es recomendable un seguimien-
to compartido con el Equipo de Salud Mental.
Capítulo 10
Casos clínicos
Dolores, 39 años
Mujer de 39 años casada, sin hijos, ama de casa. Paciente deri-

vada a nuestro servicio por duelo complicado con cuadro depresivo,
asociado al reciente suicidio de su padre de 59 años hace dos meses.
Cuando acude a nuestra unidad se encontraba desde hace cuatro
meses en seguimiento por una psicóloga privada.
Padre fallecido por ahorcamiento, diagnosticado hacía tres

años de demencia senil tipo Alzheimer. En los meses previos al
suicidio había padecido alteraciones de conducta graves, irritabi-
lidad, peleas con transeúntes, fallos en el lenguaje, etc. Por estos
motivos la paciente se había alejado considerablemente de su
padre antes de su fallecimiento.
«Llevaba los 6-7 últimos meses con la mente débil como su

madre, y le desesperaba darse cuenta de ello, se confundía con los
nombres, nos confundía a las hijas, conducía mal, lo trastocaba
todo, se enfurecía, tendría que haberle hablado cuando le veía mal
pero no sabía qué decirle y todo le sentaba mal, muy negativo, se
alteraba mucho por todo».
79
En la primera cita presenta un cuadro de nerviosismo, tristeza,

ánimo bajo, apatía, astenia, irritabilidad, con empeoramiento ves-
pertino, hiperorexia con aumento de peso, insomnio de conciliación
en tratamiento con diazepam; sentimientos de culpabilidad, de iden-
tificación con el fallecido, sentimiento de ira hacia su padre, deseos
de realizar conductas de riesgo e ideas de suicidio.
«Me acuerdo de él todo el día, ¿él lo hizo conscientemente, con

todo lo que le queríamos?, ¿por qué lo hizo? No acepto haberle
perdido, hay días que necesito verle, no aguanto el no ver a mi
padre, ayer me noté muy furiosa, como mi padre, sin ningún aguan-
te, tengo muchos cambios de humor a lo largo del día sin motivo
aparente y me pongo más triste o de peor humor, me enfado mucho
y no controlo, aunque la psicóloga me dice que controle; pero no,
no lo controlo y me siento peor: me da mucha rabia no poder con-
trolarme... es muy raro: a veces pienso que va a aparecer, aunque sé
que ha muerto, creo que ya tendría que haberme mentalizado, aún
no he podido ir al cementerio porque no puedo imaginarme que allí
esté el cuerpo de mi padre, es tan difícil aceptar que ya nunca le voy
a tener conmigo».
Se inicia tratamiento con antidepresivos y seguimiento psiquiá-

trico. Se solicita control familiar. Tras las primeras consultas,
comienza a elaborar el duelo y se muestra capaz de acudir al cemen-
terio, reincorporarse a su actividad profesional y familiar. Poco a
poco la ideación autolítica fue remitiendo.
«He ido cuatro o cinco veces después al cementerio, la primera

vez, le fui a pedir perdón, me acuerdo de él todo el día, pero ya tam-
bién de cosas buenas, y he soñado que estaba conmigo a mi lado, el
otro día vi el vídeo de mi boda y me alivió verle allí, nervioso, verle
como era. Se encontraría tan mal, se vería cada vez peor y se daba
cuenta de lo que le esperaba».
CASOS CLÍNICOS 81
Duelo complicado en familiar de paciente suicida:
1. Intensa dependencia emocional.

2. Ambivalencia respecto al familiar suicida.
3. Preocupaciones dolorosas e intrusivas en relación con el
familiar.
4. Búsqueda intensa del fallecido.
5. Síntomas de evitación de los recuerdos en relación con el
difunto.
6. Sentimientos de pérdida de sentido y de futilidad hacia el
futuro.
7. Dificultad e incredulidad para reconocer la muerte.
8. Dificultad para imaginar una vida satisfactoria sin el fallecido.
David, 36 años
Paciente ingresado en la UHB de Psiquiatría por suicidio frus-

trado con alcohol e insulina subdérmica, sin secuelas graves y buen
recuperación funcional tras el mismo.
Se trata de un varón de 36 años casado con un hijo de un año.

Convive con su mujer e hijo. Desempleado. El paciente refiere ante-
cedentes de múltiples cuadros depresivos, con un primer ingreso
psiquiátrico a los 23 años por un intento suicida. Diagnosticado pre-
viamente de Trastorno Depresivo Recurrente de inicio a los 18 años
de edad y enolismo severo episódico con periodos de abstinencia
prolongados de hasta 3 años. Desde hace unos meses padece un
nuevo episodio depresivo similar a cuadros previos, que cursa con
tristeza, apatía, anhedonia franca, alteraciones del sueño y del ape-
tito. Justifica el cuadro depresivo como fruto de su reciente diag-
nóstico de diabetes mellitus. Junto a esta situación, se produce un
consumo excesivo de alcohol con episodios de embriaguez diarios
en cuyo contexto se han producido dos intentos autolíticos además

del actual, siendo este último el de mayor letalidad.
«Me sentía mal por todo, lo de la diabetes parece que fue la

guinda… empecé a beber para intentar entonarme un poco debido
a lo mal que me sentía.»
Ingresa en la unidad durante un mes. En ese periodo se inicia tra-

tamiento con venlafaxina 225 mg, día y naltrexona 50 mg/día con
buena tolerancia a ambos fármacos. Se produce un inicio de la mejo-
ría de los síntomas depresivos con normalización del apetito y del
sueño, además de mejoría parcial del estado anímico. En el momen-
to del alta el paciente se muestra con una conciencia plena del pro-
blema que supone el consumo abusivo de alcohol y su relación con
los intentos autolíticos, que ahora critica de forma completa.
• Escala de Pöldinger: 195.

• Escala de desesperanza de Beck al ingreso: 14.
Perfil de suicido frustrado.
1. Varón.
2. Alcoholismo.
3. Conducta suicida previa.
4. Rechazo de ayuda.
5. Depresión mayor.
6. Desempleo.
7. Enfermedad somática.
Carolina, 20 años
Paciente ingresada a cargo de medicina interna por intento de

suicidio y esofagitis en relación con ingesta de cáusticos, sin secue-
las graves, durante una discusión de pareja. Se trata de una mujer de
CASOS CLÍNICOS 83
20 años de edad, soltera, natural de Ecuador, reside en España desde

hace seis meses, trabaja como camarera. Como antecedentes psi-
quiátricos conocidos tan solo una visita al servicio de Urgencias por
un cuadro disociativo, presentado en el contexto de conflictos sen-
timentales. Antecedente de un gesto autolesivo hace un año,
mediante ingesta medicamentosa y alcohólica en el seno de otra
discusión sentimental con una pareja previa.
La paciente relata que nació en Ecuador, con abandono materno

y paterno y crianza con sus abuelos. A su llegada a España convive
inicialmente con dos tías, trabajando en el negocio familiar. A los
cuatro meses de residir en España inicia una relación sentimental, y
pronto se producen problemas relacionales, en un primer lugar con
sus tías, y más tarde con su pareja, con el que comenzaba a convi-
vir. En aquella época, tras una discusión con éste sufrió el episodio
disociativo antes descrito. Inicia entonces fluctuaciones del estado
de ánimo reactivas directamente con periodos de crisis en la rela-
ción, así como alteraciones de conducta consistentes en ingesta abu-
siva de alcohol, irritabilidad y relaciones sexuales promiscuas.
Se inició un tratamiento ansiolítico con benzodiacepinas de

potencia moderada, y una terapia de apoyo psicológico breve con la
que se pretendió que la paciente asumiera un papel activo en definir
sus problemas, para ayudarle a comprender sus dificultades actuales
y a desarrollar estrategias de afrontamiento adaptativas. Se preten-
dió en todo momento que la paciente tratará de comprender las razo-
nes de la conducta suicida y las consecuencias buscadas. Al alta la
paciente decidió voluntariamente regresar a su país de origen con
sus abuelos, realizando una crítica completa del intento.
• Escala de Pöldinger: 75.

• Escala de desesperanza de Beck al ingreso: 6.
Perfil de intento de suicidio.
1. Mujer.
2. Menor de 35 años.
3. Soltera.
4. Intentos de suicido previos.
5. Problemática interpersonal.
6. Desarraigo familiar.
7. Emigración.
8. Rasgos de personalidad: inmadurez, egocentrismo, dependen-
cia, ansiedad, impulsividad y baja tolerancia a la frustración.
Capítulo 11
Anexo
I. ESCALA DE RIESGO SUICIDA DE PLUTCHICK
II. ESCALA DE DESESPERANZA (HS) (BECK,1974)
III. SUICIDE IDEATION SCALE (SSI). (ESCALA PARA LA IDEA-

CIÓN DE SUICIDIO)
IV. CUESTIONARIO HAD
V. LISTA DE CRITERIOS DE PÖLDINGER PARA LA EVALUACIÓN

DEL RIESGO DE SUICIDIO, 1969
85
Escala de riesgo suicida de Plutchik (Risk of Suicide, RS):
• La RS es una escala diseñada para evaluar riesgo suicida.

• Permite discriminar entre individuos normales y pacientes con
intentos de suicido o con antecedentes de ellos.
• Es un instrumento autoaplicado.
• Incluye cuestiones relacionadas con intentos de suicidio pre-
vios, intensidad de la ideación actual, sentimientos de depre-
sión y desesperanza y otros aspectos relacionados con los
intentos.
• Cada respuesta afirmativa evalúa 1 punto y cada respuesta
negativa 0 puntos.
• En la versión española, los autores proponen un punto de
corte de 6.
ANEXO 87
I. Escala de riesgo suicida de Plutchik
01. ¿Toma de forma habitual algún medicamento como aspirinas

o pastillas para dormir? sí/no
02. ¿Tiene dificultades para conciliar el sueño? sí/no
03. ¿A veces nota que podría perder el control sobre sí mismo? sí/no
04. ¿Tiene poco interés en relacionarse con la gente? sí/no
05. ¿Ve su futuro con más pesimismo que optimismo? sí/no
06. ¿Se ha sentido alguna vez inútil o inservible? sí/no
07. ¿Ve su futuro sin ninguna esperanza? sí/no
08. ¿Se ha sentido alguna vez tan fracasao que solo quería meterse
en la cama y abandonar todo? sí/no
09. ¿Está deprimido ahora? sí/no
10. ¿Está usted separado, divorciado o viudo? sí/no
11. ¿Sabe si alguien de su familia ha intentado sucidarse alguna vez? sí/no
12. ¿Alguna vez se ha sentido tan enfadado que habría sido capaz
de matar a alguien? sí/no
13. ¿Ha pensado alguna vez en suicidarse? sí/no
14. ¿Le ha comentado a alguien en alguna ocasión que
quería suicidarse? sí/no
15. ¿Ha intentado alguna vez quitarse la vida? sí/no
(Sensibilidad y especificidad del 88%, con punto de corte 6, para detectar inten-
tos previos).
Escala de Desesperanza de Beck (Hopelessness Scale, HS):
• La HS es una escala diseñada para evaluar, desde un punto de

vista subjetivo, las expectativas negativas que una persona
tiene sobre su futuro y su bienestar, así como su habilidad para
salvar las dificultades y conseguir éxito en su vida.
• Las puntuaciones obtenidas en desesperanza son un predictor
útil de posible suicidio.
• Las respuestas señaladas como verdadero en los ítems 2, 4, 7,
9, 11, 12, 14, 16, 17, 18 y 20 valen 1 punto y las señaladas
como falso en esos ítems 0 puntos. Las respuestas señaladas
como falso en los ítems 1, 3, 5, 6, 8, 10, 13, 15 y 19 valen 1
punto y las señaladas como verdadero en esos ítems 0 puntos.
• Es un instrumento autoaplicado.
• Proporciona una puntuación total, y puntuaciones en tres fac-
tores diferentes:
• Factor afectivo (sentimientos sobre el futuro).
• Factor motivacional (pérdida de motivación).
• Factor cognitivo (expectativas sobre el futuro)
• La puntuación total se obtiene sumando todos los ítems. Esta
puntuación puede oscilar entre 0 y 20.
• La puntuación en el factor afectivo se obtiene sumando los
ítems 1, 6, 13, 15 y 19. Puede oscilar entre 0 y 5.
• La puntuación en el factor motivacional se obtiene sumando
los ítems 2, 3, 9, 11, 12, 16,17 y 20. Puede oscilar entre 0 y 8.
• La puntuación en el factor cognitivo se obtiene sumando los
ítems 4, 7, 8, 14 y 18. Puede oscilar entre 0 y 5.
• En función de la puntuación total se recomiendan los siguien-
tes puntos de corte:
• 0-8: riesgo bajo de cometer suicidio.
— 0-3: ninguno o mínimo.
— 4-8: leve.
• 9-20: riesgo alto de cometer suicidio.
— 9-14: moderado.
— 15-20: alto.
ANEXO 89
II. Escala desesperanza (HS) (Beck, 1974)
Se pide contestar Verdadero (V) o Falso (F)
1. Miro hacia el futuro con optimismo y esperanza. V/F

2. Debería darme por vencido, puesto que yo solo no puedo hacer
mejor las cosas. V/F
3. Cuando las cosas van mal, me anima saber que no pueden
continuar así mucho tiempo. V/F
4. No puedo imaginarme cómo será mi vida dentro de 10 años. V/F
5. Tengo todo un futuro para realizar lo que más deseo en la vida. V/F
6. En el futuro, espero triunfar en lo que realmente deseo. V/F
7. Veo mi futuro con pesimismo. V/F
8. Espero que la vida me ofrezca más que al resto de la gente. V/F
9. No consigo que la vida me sonría, y no creo que el futuro
pueda cambiarlo. V/F
10. El pasado me ha enseñado a afrontar satisfactoriamente el futuro. V/F
11. Todo a mi alrededor es más negativo que positivo. V/F
12. No creo que consiga lo que realmente quiero. V/F
13. Espero que en el futuro sea más feliz de lo que lo soy ahora. V/F
14. Nunca consigo que las cosas me salgan como quiero V/F
15. Tengo fe en el futuro. V/F
16. Es absurdo que desee algo, pues nunca consigo lo que quiero. V/F
17. Difícilmente conseguiré algo bueno en mi vida. V/F
18. El futuro me parece vago e incierto. V/F
19. Espero con entusiasmo que en mi vida haya más momentos
buenos que malos. V/F
20. Es inútil que luche por lo que quiero, porque lo más
(pues es muy) probable es que no lo consiga. V/F
Escala de Ideación Suicida (Scale for Suicide Ideation, SSI):
• La SSI es una escala diseñada para evaluar los pensamientos

suicidas.
• La escala mide la intensidad de los deseos de vivir y de morir,
además de otros elementos que deben tenerse en cuenta como
la letalidad del método considerado, la disponibilidad de éste,
sensación de control sobre la acción, o el deseo y la presencia
de «frenos» (disuasores).
• Es un instrumento heteroaplicado.
• Los diferentes ítems se hallan distribuidos en 4 apartados:
— Actitud hacia la vida y la muerte (ítems A-E).
— Características de la ideación o del deseo de muerte (ítems
F-K).
— Características del intento planeado (ítems L-O).
— Actualización del intento (ítems P-S).
• Proporciona una cuantificación de la gravedad de la ideación
suicida.
• La puntuación total se obtiene sumando todos los ítems. Esta
puntuación puede oscilar entre 0 y 38.
• No existen puntos de corte propuestos. A mayor puntuación,
mayor gravedad.
ANEXO 91
III. Suicide ideation scale (SSI).

(Escala para la ideación de suicidio)
Por favor, lea cuidadosamente cada grupo de afirmaciones indicadas abajo y

haga un círculo alrededor de la afirmación en cada grupo que describa mejor
cómo se ha sentido durante la semana pasada, incluyendo hoy. Lea todas las afir-
maciones de cada grupo antes de contestar.
A. 0. Tengo de un moderado a un fuerte deseo de vivir.
1. Tengo un débil deseo de vivir.
2. No tengo deseo de vivir.
B. 0. No tengo deseo de morir.
1. Tengo un débil deseo de morir.
2. Tengo de un moderado a fuerte deseo de morir.
C. 0. Mis razones para vivir tienen mayor peso que mis razones para morir.
1. Mis razones para vivir o morir son casi las mismas.
2. Mis razones para morir tienen mayor peso que mis razones para vivir.
D. 0. No tengo deseo de poner fin a mi vida.
1. Tengo un débil deseo de poner fin a mi vida.
2. Tengo un moderado a un fuerte deseo de poner fin a mi vida.
E. 0. Intentaría salvar mi vida si hallo que mi persona se encuentra bajo una
amenaza de muerte.
1. Optaría por vivir o morir si hallo que mi persona se encuentra bajo una
amenaza de muerte.
2. No intentaría salvar mi vida si hallo que mi persona se encuentra bajo
amenaza de muerte.
F. 0. Tengo breves periodos de tiempo en que pienso acerca de poner fin a
mi vida, aunque pasa rápidamente.
1. Tengo moderados periodos de tiempo en que pienso acerca de poner
fin a mi vida.
2. Tango largos periodos de tiempo en que pienso acerca de poner fin a
mi vida.
G. 0. Raramente u ocasionalmente pienso acerca de poner fin a mi vida.
1. Tengo frecuentes pensamientos de poner fin a mi vida.
2. Constantemente pienso acerca de poner fin a mi vida.
H. 0. No acepto la idea de poner fin a mi vida.

1. Ni acepto ni rechazo la idea de poner fin a mi vida.
2. Acepto la idea de poner fin a mi vida.
I. 0. Me puedo mantener alejado de la idea de cometer suicidio.
1. No me encuentro seguro de que pueda mantenerme alejado de la idea
de cometer suicidio.
2. No puedo mantenerme alejado de la idea de cometer suicidio.
J. 0. No pondría fin a mi vida por mi familia, amigos, religión, posible daño
a causa de cometer un fracasado intento de suicidio, etc.
1. Me encuentro algo preocupado acerca de poner fin a mi vida por mi
familia, amigos, religión, posible daño a causa de cometer un fracasa-
do intento de suicidio, etc.
2. No estoy, o solo un poco, preocupado acerca de poner fin a mi vida por
mi familia, amigos, religión, posible daño a causa de cometer un fra-
casado intento de suicidio, etc.
K. 0. Mis razones para cometer suicidio son principalmente influir a otras
personas, conseguir tener junto a mí algunas personas, hacer a algunas
personas más felices, llamar la atención de algunas personas, etc.
1. Mis razones para cometer suicidio no es tan solo para influir sobre otras
personas, sino también es una manera de solucionar mis problemas.
2. Mis razones para cometer suicidio se deben principalmente a una
medida para escapar de mis problemas.
L. 0. No tengo ningún plan acerca de poner fin a mi vida.
1. He considerado la posibilidad de poner fin a mi vida, pero sin ningún
plan en concreto para llevarlo a cabo.
2. Tengo un plan específico para poner fin a mi vida.
M. 0. No he tenido ni el medio ni la oportunidad de poner fin a mi vida.
1. El medio que podría usar para cometer suicidio toma tiempo, y no
tengo realmente una buena oportunidad para usarlo.
2. He accedido al medio para cometer suicidio y tengo o tendré la opor-
tunidad para llevarlo a cabo.
N. 0. No tengo el coraje o la habilidad para cometer suicidio.
1. Estoy inseguro de que tenga el coraje o la habilidad para cometer sui-
cidio.
2. Tengo el coraje y la habilidad de cometer suicidio.
O. 0. No espero cometer un intento de suicidio.
1. Estoy inseguro de que sí cometeré un intento de suicidio.
2. Estoy seguro de que cometeré un intento de suicidio.
ANEXO 93
P. 0. No he realizado ningún preparativo para cometer suicidio.

1. He realizado algún preparativo para cometer suicidio.
2. Casi he finalizado o completado los preparativos para cometer suici-
dio.
Q. 0. No he escrito ninguna nota de suicidio.
1. He pensado acerca de escribir una nota de suicidio o he comenzado a
escribir una, pero no la he completado.
2. He escrito una nota de suicidio.
R. 0. No he realizado ningún arreglo para lo que sucederá después de que
haya cometido suicidio.
1. He pensado acerca de realizar algunos arreglos para lo que sucederá
después de que haya cometido suicidio.
2. He realizado definitivamente algunos arreglos para lo que sucederá
después de que haya cometido suicidio.
S. 0. No he escondido mi deseo de poner fin a mi vida.
1. He revelado mi intención de poner fin a mi vida.
2. He intentado esconder, he encubierto o he mentido acerca de mi inten-
ción de cometer suicidio.
Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (Hospital Anxiety

and Depression scale, HAD):
• La HAD fue diseñada con la intención de crear un instrumen-

to de detección de trastornos depresivos y ansiosos en el marco
de los servicios hospitalarios no psiquiátricos, que no estuvie-
ra contaminado por la sintomatología física que presenta el
paciente, y que diferenciara claramente entre los trastornos de
tipo depresivo y de tipo ansioso.
• Se recomienda que se utilice como instrumento de detección y
cribado; en el caso de que puntúe como positivo, la evaluación
ha de complementarse con otras escalas más específicas.
• Los ítems impares incluyen la subescala de ansiedad. Los
ítems pares incluyen la subescala de depresión.
• Se trata de una escala autoaplicada, aunque uno de sus autores
(Snaith, 1987) recomienda que sea heteroaplicada.
• La escala oscila entre 0 (nunca, ninguna intensidad) y 3 (casi
todo el día, muy intenso).
• En ambas subescalas la puntuación se interpreta de acuerdo a
los siguiente criterios:
— 0-7: rango de normalidad.
— 8-10: caso probable.
— 11-21: caso de ansiedad o de depresión.
ANEXO 95
IV. Cuestionario HAD
Este cuestionado tiene el objetivo de ayudarnos a conocer cómo se siente usted.

Lea cada frase y marque la respuesta que mejor describa sus sentimientos en
estos últimos días, poniendo una cruz en el círculo delante de la frase que mejor
refleje su situación.
No piense mucho sus respuestas, seguramente su primera reacción ante cada
frase será más exacta que una respuesta largamente meditada.
1. Me siento tenso/a y nervioso/a.

— La mayor parte del tiempo.
— Bastantes veces.
— A veces.
— Nunca.
2. Sigo disfrutando de las cosas que siempre me han gustado.

— Como siempre.
— No tanto como antes.
— Solo un poco.
— Nada.
3. Tengo una sensación de miedo como si algo horrible me fuera a suceder.

— Sí, y además es muy fuerte.
— Sí, pero no es muy fuerte.
— Un poco, pero no me preocupa.
— No.
4. Puedo reírme y ver el lado divertido de las cosas.

— Igual que siempre lo hice.
— Un poco menos ahora.
— Bastante menos ahora.
— Ahora ya no.
5. Tengo mi cabeza llena de preocupaciones.

— Casi todo el tiempo.
— Bastantes veces.
— A veces, aunque no muy a menudo.
— Solo en ocasiones.
6. Me siento alegre.
— Nunca.
— No muy a menudo.
— A veces.
— Casi siempre.
7. Puedo estar sentado/a tranquilamente y sentirme relajado/a.

— Siempre.
— Normalmente.
— Nunca.
8. Siento como si cada día hiciera las cosas más despacio.

— Casi siempre.
— Muy a menudo.
— A veces.
— Nunca.
9. Tengo una sensación extraña, como de «aleteo» en el estómago.

— Nunca.
— Ocasionalmente.
— Con bastante frecuencia.
— Muy frecuentemente.
10. He perdido interés por mi aspecto personal.

— Totalmente.
— No me preocupo tanto como debiera.
— Podría tener un poco más de interés.
— Me preocupa igual que siempre.
11. Me siento inquieto/a, como si no pudiera parar de moverme.

— Mucho.
— Bastante.
— No mucho.
— Nada.
12. Veo con optimismo el futuro.

— Igual que siempre.
— Menos que lo que acostumbraba.
— Mucho menos de lo que acostumbraba.
— Nunca.
ANEXO 97
13. Me asaltan sentimientos repentinos de pánico.

— Muy frecuentemente.
— Bastante a menudo.
— Nunca.
14. Puedo divertirme leyendo un buen libro o con un programa de radio y tele-
visión.
— Frecuentemente.
— A veces.
— Muy pocas veces.
— Rara vez.
V. Lista de criterios de Pöldinger para la evaluación del riesgo de suicidio, 1969
Gráfica Pöldinger: 98
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1. Hombre 0 0 0 0 0 2 1 1 1 2 2 1 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 0 0
2. Mujer 0 0 0 0 1 2 1 2 2 1 1 2 2 2 0 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 1 0 0
3. Menos de 45 años 0 0 1 2 0 1 1 1 1 0 1 2 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 0 0
4. Más de 45 años 0 0 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 0 0
5. Soltero 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 0 0
6. Casado 1 2 1 1 1 0 1 1 0 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 0 0
7. Viudo 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 0 0
8. Divorciado/separado 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 0 0
9. Ausencia de religiosidad 2 2 0 0 2 1 1 1 2 1 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10. Dificultades familiares 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 0 1 1 1 1 2 1 2 2 2 1 2 1 1
11. Problemas amorosos, conyugales y sexuales 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 1 2 1 0 1
12. Dificultades profesionales 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2
13. Dificultades financieras 2 1 1 1 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 0 0 0
14. Enfermedad o delirio de enfermedad, dolores crónicos 2 2 1 2 2 2 1 2 0 2 1 1 0 2 1 1 2 2 0 1 1
15. Crisis biológicas (pubertad, climaterio, gravidez) 2 1 2 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 0 1
16. Aislamiento, desgana de vivir 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 1
17. Aislamiento/Prisión 2 2 2 1 2 2 2 0 0 0 0 2 0 2 2 0 0 1
18. Tentativas anteriores de suicidio 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
19. Amenazas de suicidio/ideas suicidas 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
20. Fantasías y sueños en torno a la muerte 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
21. Suicidios en la familia o en el ambiente inmediato 0 0 0 0 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0
SUICIDIO: ASISTENCIA CLÍNICA
22. Angustia 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
23. Inhibición de agresiones 2 2 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2
24. Insomnio rebelde 1 1 2 2 2 2 1 2 1 1 1
25. Abusos alcohólicos 2 2 1 2 1 2 1 2 2
26. Abusos de medicamentos 2 1 2 1 2 0 1 1
27. Depresión determinada por las circunstancias ambientales (psicógena) 2 2 2 2 2 2 2 2
28. Depresión no determinada por circunstancias ambientales (endógena) 2 2 2 2 2 2 2
29. Personalidad psicopática 2 2 2 2 2 2
30. Desarrollo anómalo neurótico 2 2 2 2 2
31. Alcoholismo crónico 2 2 2 2
32. Toxicomanía 1 2 1
33. Esquizofrenia 1 1
34. Enfermedad cerebral orgánica 0 = ninguna correlación o correlación escasa
35. Oligofrenia 1 = correlación patente 2 = correlación muy elevada
Lecturas
recomendadas
1. Julio Bobes García, Juan Carlos González Seijo, Pilar Alejandra Sáiz
Martínez. Prevención de las conductas suicidas y parasuicidas. Barcelona.
Masson, 1997.
2. Tony Kendrick, Andre Tulee y Paul Freeling (ed.). The prevention of mental
illness in primary care. Cambridge. Cambridge University Press, 1996.
3. John A. Chiles, Kirk D. Strosahl. The suicidal Patient. New York. APA, 1995.
4. Durkheim. Suicide. A study in sociology. London, Routledge Classics. 1951.
5. Pöldinger. La tendencia al suicidio. Estudio médico-psicológico y médico-
sociológico. Madrid, Ed. Morata, S. A., 1969.
99
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SUICIDIO

Guía práctica de psiquiatría médica

Guía práctica de psiquiatría médica

Reservados todos los derechos

«No está permitida la reproducción total o parcial de este libro,

Ediciones Díaz de Santos, S. A.

Diseño de cubierta: Ángel Calvete

José Carlos Mingote Adán

Según estimaciones recientes de la Organización Mundial de la

nal a menudo de forma defensiva o negativa, en forma de rechazo a

Los profesionales sanitarios juegan un papel esencial en la pre-

De un estudio de revisión realizado por los autores sobre

de ellos no existía documentación que probara que estos pacientes

Asimismo, se comprobó que en contadas ocasiones se había

Los intentos o muertes por suicidio no son atendidos habitual-

Los objetivos de este trabajo son:

1. Que exista un instrumento escrito sobre las intervenciones a

zarse términos diferenciadores específicos: parasuicidio, autolesio-

• Parasuicidio: acto sin desenlace fatal en el que el individuo de

O’Carroll et al (1996) proponen una nomenclatura para los epi-

Esta terminología ha sido adaptada por el NIH estadounidense

Los intentos de unificar la terminología llevaron a la OMS a pro-

— Acto suicida: se entiende por tal la acción mediante la cual el

Otros autores definen ambos conceptos, intento y suicidio, como

Es frecuente que no presente desencadenantes externos importantes,

En el 93% de los suicidas se detecta patología psiquiátrica en el

1.2. Intento suicida

Suele ser de predominio en mujeres menores de 35 años, se rea-

Un porcentaje importante lo repiten (30%) y finalmente terminan

crecientes. El mayor riesgo, en la repetición, lo representan las per-

Normalmente se les diagnostica de trastorno adaptativo (71%), y

El método principal en los intentos suicidas es el tóxico, princi-

Tabla 2.2. De Mann, 1987 (modificado).

Muchos de estos casos deberían haberse considerado inicial-

También conviene diferenciarlos de conductas de simulación o

Los intentos de suicidio podrían clasificarse, según el conflicto

1. El primer grupo, que se podría resumir como «Escúchame»,

En estos dos primeros, los más frecuentes en los intentos suici-

3. En el tercer grupo: «No quería hacerlo», destaca el suicidio

En los dos últimos tipos de intentos suicidas, la muerte sí surge

1.3. Ideación suicida

Es la forma más común de conducta suicida. Se habla de idea-

Desde hace años se acuñaron términos como suicidalidad, esta-

— Suicidalidad: entendemos por tal la integral de cuantas

El síndrome presuicidal explica de forma muy acertada las eta-

1. El suicidio aparece como posibilidad para resolver los proble-

2. Aparece una intensa ambivalencia entre las tendencias cons-

Gráfica síndrome presuicidal

FASE 1 FASE 2 FASE 3

En función de las diferentes situaciones clínicas, sociales o per-

Así, en las personalidades inmaduras, infantiles, explosivas o

En los suicidios generados por procesos neuróticos, lo frecuente

Es en los problemas depresivos más biológicos y en la psicosis,

Todos los años fallecen por suicidio un millón de personas en el

nen antecedentes de conducta suicida previa, aproximadamente el

El coste económico en EE UU es de 111.000 millones de dóla-

Su incidencia es muy variable y está en función de múltiples facto-

El promedio mundial se sitúa alrededor de un 8/100.000 habi-

utilicen cifras oficiales o trabajos de campo, se recogen inciden-

Los modelos explicativos actuales de la conducta suicida son de

La identificación de factores de riesgo específicos es compleja,

El suicidio, si bien es un hecho personal, solo puede compren-

La tasa de suicidio consumado se incrementa con la edad, encon-

El intento de suicidio es mucho más frecuente entre los jóvenes,