BENEFICIARIO(S)

CUSPP : 591291RRSEV4 ROSELLO SILVESTRE ROCIO FROILAN

DECLARACIÓN JURADA DE CAMBIO DE FONDO AL SUSCRIBIR SECCIÓN V

CHAMBI VELASQUEZ LIZETH SHIRLEY con DNI Nº 72753798

Beneficiarios de quien fuera el afiliado VELASQUEZ ORDOÑEZ DOMITILA UBALDINA

Identificado con CUSPP 520500DVOAO0, por el presente documento declaramos bajo
juramento que:

Tenemos conocimiento que mediante el literal f del artículo Primero de la Resolución SBS N°
5540-2015, de fecha 17 de septiembre de 2015, se estableció que una vez elegida la pensión de
Jubilación, Invalidez o Sobrevivencia la AFP tiene la obligación de trasladar el capital para pensión
al Tipo de Fondo en el que se encontraba de manera previa a la obligación de trasladar el saldo
de la Cuenta Individual de Capitalización (CIC) al Fondo de Pensiones Tipo 0 o Fondo de Protección
de Capital.

Debido a la actual coyuntura del Estado de Emergencia Nacional, la Superintendencia de Banca,

Seguros y AFP´s (SBS) ha emitido la Resolución N° 13079-2020-SBS, de fecha 15 de mayo 2020,
mediante la cual ha otorgado la posibilidad de que el afiliado(a) o beneficiario(s) pueda
elegir permanecer en el Fondo de Pensiones Tipo 0 o Fondo de Protección de Capital.

Hemos sido informados por correo electrónico y vía telefónica sobre las características y la
volatilidad de los tipos de fondo de pensión 0, 1 y 2 y el impacto que podría generar en el valor
del capital para pensión.

De acuerdo a la información que hemos recibido, solicitamos a la AFP Integra que:

( ) Proceda con el retorno al Tipo de Fondo en que se encontraba el capital para pensión antes
de la obligatoriedad de trasladar dicho capital al Tipo de Fondo 0 o Fondo de Protección de Capital
en virtud del literal f del artículo primero de la resolución SBS N° 5540-2015 asumiendo el riesgo
por los efectos que se pudieran dar en el valor de nuestro fondo de pensiones debido a la actual
coyuntura de Estado de Emergencia Nacional.

(x ) Mantenga nuestro capital para pensión en el fondo Tipo 0 o Fondo de Protección de Capital
de acuerdo a la Resolución N°13079-2020-SBS con el fin de reducir los riesgos que puedan afectar
nuestro capital para pensión.

Con pleno conocimiento de cada uno de los puntos descritos en la presente declaración,
suscribimos la misma en señal de conformidad.

Barranca, 17 de Febrero de 2021

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Firma
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