FECHA: 21 junio de 2021

NOMBRE UNIDAD DE SERVICIO: VILLA MERCEDES

CENTRO ZONAL: Nororiental

NOMBRE DOCENTE/MADRE COMUNITARIA: AMPARO JARAMILLO MARTINEZ

DATOS DEL REMITIDO (A) DATOS DEL ACUDIENTE

1. NOMBRE DEL REMITIDO (A): MARIA JOSE VASQUEZ 4. NOMBRE DEL ACUDIENTE: YECENIA KATHERINE
POTOSI POTOSI CALDERON
2. FECHA NACIMIENTO:
5. PARENTESCO: MADRE
9 DE OCTUBRE DEL 2020
6. DIRECCIÓN:
3. REGISTRO CIVIL:
CRA 28D2 # 120B-39
1.111.705.298

7. TELÉFONO: 3154633436

MOTIVO DE REMISIÓN O CONSULTA

La niña MARIA JOSE VASQUEZ POTOSI con número de registro civil N. 1.111.705.298, la niña esta hospitalizada
ya que tiene problemas a la hora de respirar.

ESTRATEGIAS UTILIZADAS PARA LA INTERVENCIÓN DEL CASO

La niña esta hospitalizada aun

RESULTADOS OBTENIDOS
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FIRMA DE QUIEN REMITE FIRMA DE QUIEN RECIBE
CARGO CARGO

SEGUIMIENTO AL CASO
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NOTA: SE ANEXA EL HISTORIAL DEL BENEFICIARIO (A)

FECHA DE SEGUIMIENTO: ___________________________________________________________

NOMBRE QUIEN HACE EL SEGUIMIENTO: ______________________________________________