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El análisis
La especificación
de lA solución
En la práctica el proceso de diseño no es tan
claro, definido y ordenado como se quisiera.
Lamentablemente, en muchas ocasiones, el diagnóstico se efectúa de una manera superficial y las causas que salen
a flote no son las que originan el problema, sino causas intermedias cuyo conocimiento sólo permitirá resolver
temporal y parcialmente el problema planteado.
El proceso de enseñanza-aprendizaje proporciona situaciones muy interesantes que son ejemplos de soluciones
imperfectas a los problemas que en esta actividad se generan. Una situación típica se presenta cuando a un grupo de
estudiantes le va mal en un examen. Los efectos visibles son las bajas notas que éstos obtienen. Es necesario conocer las
causas de este problema para que no se vuelva a presentar. El diagnóstico elaborado por un grupo de profesores apunta
a un excesivo nivel en las pruebas evaluativas; los estudiantes no estaban preparados para realizarlas adecuadamente.
La solución es obvia: reducir el nivel de dificultad de la prueba para que no se presente de nuevo el problema. Sin
embargo, más adelante, la situación se repite, aun después de haber disminuido notablemente el nivel de dificultad de la
evaluación. El diagnóstico era incompleto y la causa del problema no se detectó realmente.
El automóvil de la familia continuamente falla; todo parece indicar que el carburador es el
responsable. Al desmontarlo, se observa que los chicleurs están tapados. “La gasolina que se compra
está muy sucia” , dice algún miembro de la familia; después de soplarlos adecuadamente, el coche
funciona normalmente, unos días después vuelve a fallar. El diagnóstico inicial ya no parece tan
acertado. Hay algo más que es necesario analizar para llegar hasta la verdadera causa del problema
En relación con el accidente del vuelo TWA 800, ocurrido en 1996, en el
que un Boeing 747 con más de 200 personas se precipitó al mar cerca de la
costa este de Estados Unidos, las autoridades que investigaban las causas
del accidente buscaron afanosamente establecer una relación del accidente
con el terrorismo internacional, y dejaron a un lado causas técnicas muy
probables que, incluso, ya habían sido reportadas en situaciones con
aviones similares. Después de mucho tiempo y dinero gastado en
comprobar la presencia de una bomba inexistente en el compartimiento de
carga del avión, las investigaciones se enfilaron a una explosión de los gases
residuales en los depósitos vacíos centrales del Boeing 747. De todo lo
anterior se desprende que para tener éxito en la tarea de descubrir las
causas de un problema hay que:
Conocer bastante del tema en cuestión.
Ser un buen observador.
Usar la lógica.
1) Hacer una lista de todos los síntomas extraños observados.
2) Hacer una lista de las causas probables.
3) Relacionar las anomalías observadas con las causas probables.
4) Descartar las que no es posible establecer una relación de causa
efecto entre las anomalías y las causas.
5) Colectar datos para comprobar las posibilidades de las causas
restantes.
6) Examinar las posibilidades de cada causa restante a la luz de los
datos recogidos.
7) Eliminar las que no presenten relación causa efecto.
8) Quedarse con las restantes como posibles causas del problema.
El diagrama de espina de pescado se desarrolló a lo largo de un
proceso de investigación que se llevó a cabo en la industria
manufacturera japonesa1, en busca de una herramienta que
permitiera identificar de una manera rápida y confiable las causas
del excesivo número de piezas con defectos que salían de las líneas
de producción.
Al dueño le extraña esto, pues el negocio siempre había contado con un excelente sistema de ventilación que mantenía el local a una
temperatura adecuada; no se explica las colas tan largas y
solamente por el número elevado de fotocopiadoras fuera de servicio entiende que sólo unas cuantas funcionan, lo cual provoca
esperas innecesarias y molestias a los usuarios. Observa horrorizado cómo un empleado le dice a un cliente que se queja del mal
servicio: que “Si no le gusta vaya a otra parte”.
También advierte las copiadas de libros se hacen en otra parte, en una empresa que no es del dueño. Observa cómo en la misma cola
se atiende tanto a usuarios que van a sacar una fotocopia ó 50; cuando él atendía la agencia había una cola rápida para atender a las
personas con necesidades de fotocopiado de 10 ó menos copias, para que el tiempo de espera fuera mínimo. Después de ver toda la
grabación y una vez analizada cuidadosamente, elabora un diagrama de espina de pescado que le muestra claramente las causas del
problema que vive la agencia principal.
CASO A) Tráfico en la ciudad en donde usted reside
CASOB) Bibliotecas institucionales vacías
CASO C) Accidente provocado por un auto
CASO D) Puente vehicular colapsado
CASO E ) Retraso de entrega de un producto a un cliente
CASO F) Falla funcionamiento de un motor en un molino
CASO G ) Falla de maquinaria
CASO H) Retraso proceso de vacunación a nivel nacional.