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AUTORIZACIÓN LABORATORIO CLINICO

No. Autorización 11198-2123247151 Fecha y Hora: 24 May 2021 11:55 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 14213980
Nombre : JOSE ARIAS Fecha Nacimiento : 20 Dic 1952
Dirección : MZ C CR 13 B CIUDAD LUZ Telefono :2657732
Departamento : TOLIMA Municipio : Ibague
Telefono Celular : 3024622868 E-Mail : claudiadannayabril@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : IDIME IBAGUE Nit : 800065396 Código : 11198
Dirección : CL 33 4 C 29 Telefono : 2704594
Municipio : Ibague Departamento : TOLIMA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - FOMENTO - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 20 Nov 2021
Diagnosticos :I10X-E11.9 Nap Anterior : 02068-2107981436
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 05242021077786
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

9038181500 1 PERFIL LIPIDICO

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 361 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : Carlos.CC Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
AYUNO DE 8 A 10 HORAS, NO TOMAR MEDICAMENTOS NI AGUA, NO FUMAR NO TRASNOCHAR.

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